施工现场安全风险预测新方法-多米诺骨牌理论的发展

1) 经典的多米诺骨牌理论

事故原因的五因素理论［12］，是最早的系统化研究安全事故产生机理的理论之一，如图2.1所示，将事故的原因总结为一个五因素的序列：固有因素及社会环境(ancestry and social environment)，人员过失(human error)，不安全行为及危险源(unsafe act and／or mechanical and physical hazard)，安全事故(accident)，人员伤亡(injury)。

图2.1　事故原因的多米诺骨牌理论

人员伤亡的发生，是一系列因素的发生而导致的，而这些因素有着固定的和逻辑上的顺序。这些因素中，前面因素的发生是导致后面因素发生的原因，后面因素的发生是前面因素发生的结果，这正类似于多米诺骨牌的原理(图2.2)。由图可见，安全事故只是这个多米罗骨牌中的一个因素。

图2.2　多米诺骨牌效应示意

如果这个序列中的任何一个因素被阻断的话，就可以避免人员的伤亡。不安全行为及危险源构成了这个序列的中间部位，阻止事故发生的原理由图2.3所示。(www.xing528.com)

图2.3　阻止多米诺骨牌效应示意

2) 改进的多米诺骨牌理论

对经典的多米诺骨牌理论的一次重要改进［69］是将五因素更新为：缺乏控制—管理因素(lack of control-management)，初始原因—根源因素 (basic cause-origins)，即时原因—征兆(immediate causes-symptoms)，安全事故—接触(accident-contact)，伤亡—破坏—损失(injury-damage-loss)。

其中，“控制”指的是管理的职能，这里广义地代表一般的规章制度、限制和减少损失等。管理上没有解决的问题则会进一步导致初始原因，例如由于工人的缺乏经验和缺乏技术造成的。即时原因则是一直被人们称为最重要的、需要着手解决的问题之一。

这个改进的多米诺骨牌理论将管理的失误加入了安全事故序列中，强调了管理的重要性，而且这个观点在后来也越来越被各个行业所接受，后来发展的很多原因模型也都包含了管理的因素。