第四节 呼吸力学监测
压力、容量和流速是呼吸力学的三要素。三要素本身和它们之间的相互关系，是呼吸力学监测的基本内容。精确的呼吸力学监测，有利于进行个体化通气治疗。
一、气道压力
（一）气道压力指标
常用的压力指标有：峰值压力（吸气峰压）、平台压力、平均气道压力、呼气末正压等。这几个参数都由呼吸机直接测量或计算出来。
还有一个压力参数——胸腔内压力，是通过测量食道的压力而间接测量。
（二）监测的临床意义
当峰值压力增大，而平台压力没有改变时，提示气道阻力增高，应检查气管导管是否堵塞，是否存在支气管痉挛。解决的措施有吸痰、雾化吸入支气管扩张剂等。
当峰值压力和平台压力同时升高，提示胸肺扩张受限，可能存在以下情况：腹胀、肺不张、气胸、肺水肿、ARDS、严重的肺炎、人机对抗等。
当峰值压力降低时，应检查是否有管道漏气，应检查管道的连接是否存在松动、气囊处是否漏气。
二、容 量
（一）直接测量指标
常用的容量指标有：吸入潮气量、呼出潮气量这两个呼吸机直接测量得到的指标。
对潮气量的监测有助于了解通气情况，及时发现管路的漏气。
（二）间接测量指标
呼气末肺容积、可压缩气体的量、分钟通气量、功能残气量等，是呼吸机间接计算出来的指标。
三、流速（流量）
常用的流速指标有：最大吸入流量、最大呼出流量。实际上， 目前的高端呼吸机都有流量测量装置，能够描绘出整个的流量动态曲线。根据气体的流量和气道的压力，可以计算出呼吸功的值。
四、气道阻力
气道阻力分为吸气阻力和呼气阻力。对气道阻力影响最大的是气管导管的管径和长度，特别是管径，因此应注意选择合适的导管。
气道阻力越大，则消耗在气道上的压力越大，传送到肺泡内的压力就降低，结果输送到肺泡内的气体就少，同时肺泡内的气体交换也不足。因此要适当提高压力和流速。
五、肺顺应性(www.xing528.com)
肺顺应性分为静态顺应性和动态顺应性。
静态顺应性描述的是肺和胸壁的弹性。测量的方法是于吸气末阻断气流，压力变化用平台压力-PEEP来计算。
动态顺应性反映的是气道的非弹性阻力和呼吸的弹性阻力的特征，在测量时有气流存在，压力变化用峰值压力-PEEP来计算。气道阻力可明显影响动态顺应性。
在临床表现上，导致静态顺应性发生变化的各种疾病，在大多数情况下可同时引起动态顺应性的改变。一般来说，只有描述出肺顺应性的变化情况，才可能给临床提供有意义的参考。
六、特殊监测
（一）压力—容积曲线
压力—容积曲线（P-V曲线）是指导调整呼吸参数的重要呼吸力学指标，曲线上吸气支上的“低拐点”是代表使闭陷肺泡全部张开的临界点，而“高拐点”是代表使肺泡过度充气的临界点。分析P-V曲线是急性肺损伤和ARDS患者重要的呼吸监护内容。
P-V曲线的正确描记方法，是在患者完全放松进行控制通气的情况下，测量气道的近端压力和流量，应使用低流量和大潮气量。现代的高端呼吸机能够自动描记P-V曲线，但所描记的曲线反映的是呼吸系统的动态顺应性，其中有阻力成分，而阻力成分与流速相关，此外，胸廓顺应性的改变也会影响P-V曲线的形态。因此，要精确测量机械通气患者的P-V曲线，应使用镇静剂或肌松剂，使患者保持充分的放松。直接测量P-V曲线的方法有吸气阻断法、大注射器法、持续气流法等，但测量P-V曲线的操作十分复杂，操作不当有可能加重患者的病情。
ARDS患者的肺顺应性降低，P-V曲线明显右移，选择呼吸参数时，PEEP应略低于“低拐点”，潮气量水平应低于“高拐点”，以防止肺泡的反复闭陷和复张，避免出现正常肺泡的过度充气。
（二） 内源性PEEP
1.内源性PEEP
内源性PEEP主要出现于COPD和重症哮喘患者，几乎所有的重症COPD和重症哮喘患者，在自主呼吸状态和机械通气状态，都不同程度地存在内源性PEEP。产生内源性PEEP的原因是动态肺过度充气。
2.内源性PEEP对机体的影响
内源性PEEP对机体的影响有：胸内压增高、静脉回心血量降低造成低血压和肺气压伤；在应用触发性通气时，患者须先克服内源性PEEP后才能产生吸气负压，增加呼吸功的消耗。
3.内源性PEEP的临床表现
如果出现以下的问题，应考虑内源性PEEP的存在：不能解释的心动过速、低血压，特别是在机械通气刚开始时；患者主动触发呼吸非常费力，出现不能触发的机会较多；下一次吸气开始后，呼气的喘鸣音仍然存在；呼气末压力曲线不能回到零位。
4.内源性PEEP的检查方法
（1）呼气末阻断气流法：利用呼吸机上的暂停键，在呼气末阻断呼吸，观察压力表的指示值。
（2）吸气末肺容积（VEI）法：VEI可以反映FRC以上的肺过度充气程度，测量时需要肌松和容量测量装置，一般情况下难以进行常规测量。如果VEI<18～20ml/kg，则发生内源性PEEP，引起并发症的机会将大大降低。
（3）食道内压测定法：食道内的压力与内源性PEEP正相关，因此能够间接地反映出内源性PEEP的存在及严重程度。
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