呼吸机:通气模式和功能选择

第七节　通气模式和功能的选择

一、通气模式的选择原则

在呼吸机通气模式的选择上，应根据患者的病因、临床及病理生理特点、 自主呼吸状况来进行选择，使人机协调达到最佳状态。同时，应注意最大限度地发挥患者的自主呼吸能力，减少肺损伤，锻炼患者的呼吸能力，为尽早撤机创造条件。

（一）为患者提供恰当的呼吸功

要确定是完全通气支持，还是部分通气支持，二者的适用通气模式不同。完全通气支持使用控制性通气。部分通气支持：使用AC、SIMV、MMV、PAV、VSV等模式。

（二）维持适当的氧合

要维持适当的氧合，就要掌握使用理想的PEEP和Auto-PEEP。

（三）减轻或避免通气所致的肺损伤

在选择通气模式时，实施肺保护是必须考虑的。

（四）减轻对其他功能的影响

应充分考虑机械通气对人体的不良影响，选择通气模式时应尽可能减轻损害，如对血压、血流动力学、心功能、颅内压、休克等的影响。

二、通气模式的选择要点

（一）完全控制通气或部分控制通气

根据患者自主呼吸的能力来确定通气的支持程度。患者没有自主呼吸，或者患者的自主呼吸在节律和强弱方面不稳定，容易形成人机对抗，需要抑制患者的自主呼吸，则需要选择完全控制通气模式。患者存在自主呼吸，而且能触发通气，则应选择部分控制通气模式。

能提供完全控制通气的模式有容量控制或压力控制模式。能提供部分控制通气的模式有SIMV、PSV、MMV、VSV、PRVC等。

（二） 同步或非同步通气

对于呼吸衰竭而需要完全控制通气支持的患者，一般选择非同步的CV通气模式。对于存在自主呼吸或病情好转的患者，应选择同步通气模式，如AC、 SIMV、 PSV、 BiPAP。

（三）正压通气的方式

目前最常用的是正压通气模式，对于呼吸功能衰竭者，可选择IPPV模式。对于低氧血症患者，可选择CPAP模式，也可在选择其他模式时加用PEEP。呼吸功能不全患者，可选择BiPAP模式。

（四）切换方式

（1）呼吸机由吸气相向呼气相的切换方式有时间切换、压力切换、流量（流速）切换、容量切换。

（2）呼吸机由呼气相向吸气相的切换，结合患者的自主呼吸，有3种切换方式：患者的自主呼吸触发（设置触发灵敏度）、强制的时间切换、人工干预切换。

三、通气模式的选择方式

（一）根据患者的情况

对于无自主呼吸或呼吸能力微弱的患者，开始时选择CV模式；对于存在自主呼吸，但呼吸能力较差的患者，开始时常用AC或高频率SIMV，让患者的呼吸肌得到休息。随着情况好转，患者自主呼吸功能的增强，改用让患者做部分通气功的模式，如SIMV、PSV。

（二）根据呼吸衰竭发生的原因

1.通气动力不足

（1）呼吸中枢抑制患者：对于呼吸中枢抑制、 自主呼吸不存在或不稳定的患者，通常选择CV模式，进行全部通气支持。对于存在自主呼吸，但呼吸频率较低或吸气能力不足的患者，常用AC、SIMV、PSV等模式。

（2）呼吸肌力量减退患者：对于呼吸肌力量减退的患者，开始时选择CV模式，随着患者自主呼吸功能的增强，再改用让患者做部分通气功的模式。

2.通气负荷增加

（1）对于气道阻力增加的患者，不宜选择压力转换型通气模式，不宜使用IRV。应设法解除小气道痉挛所引起的气道阻力增加，除用支气管扩张药物以外，可加用低水平的PEEP。

（2）对于胸肺顺应性降低的患者，可加用PEEP，改善气道阻力。

3.肺弥散功能损害(www.xing528.com)

对肺弥散功能损害的患者，可利用PEEP、吸气末屏气、吸气延长等加以改善。

（三）根据呼吸衰竭的类型

1.I型呼吸衰竭患者

I型呼吸衰竭患者以单纯缺氧为主，可在常规通气的基础上，加用PEEP、CPAP等纠正低氧血症。

2. Ⅱ型呼吸衰竭患者

Ⅱ型呼吸衰竭患者，缺O2和CO2潴留同时存在，一般采用容量切换模式，保证通气量，以纠正CO2潴留和低氧血症。

（四）根据肺功能的情况

1.肺功能未受损害的患者

如果患者在发生呼吸衰竭前肺功能正常，而且发生呼吸衰竭后肺组织结构和功能也未受损害，则对于无自主呼吸或呼吸能力微弱的患者，开始时选择CV模式，对于存在自主呼吸，但呼吸能力较差的患者，可用辅助通气时模式。

2.呼吸衰竭直接由肺结构和功能损害而引起的患者

有的患者在发生呼吸衰竭前肺功能正常，但发生呼吸衰竭是直接由肺组织结构和功能受到损害而引起，则开始时选择CV模式，必要时加用PEEP，进行充分的通气支持。

3.呼吸衰竭前肺功能就已经不正常的患者

有的患者在发生呼吸衰竭前，肺功能就已经不正常。这类患者往往肺顺应性降低，缺O2和CO2潴留同时存在，并且难以纠正。可在常规通气的基础上加用PEEP。为了防止脱机困难，应注意锻炼患者的自主呼吸能力，一般认为应尽早使用PSV、SIMV等模式，以锻炼呼吸肌。

（五）特殊患者

（1）休克患者：应选择自主呼吸触发，气道压力较低的模式，如PSV、PCV等。

（2）急性肺水肿患者：采用辅助通气，加用PEEP。如果人机对抗无法消除，则应选择CV模式。

（3）哮喘患者：采用IPPV辅助通气模式，加用低水平PEEP（3～5cmH2O）。

（4）COPD患者：采用IPPV辅助通气模式，也可采用PSV＋SIMV。

（5）急性心肌梗死患者：采用IPPV辅助通气模式，一般不用PEEP，以防止心排量下降。

（6）严重低氧血症患者：在常规通气的基础上加用PEEP或IRV。

（7）ARDS患者：采用IPPV加用PEEP，或采用IRV模式。

（8）气胸、纵隔气肿患者：在胸腔引流减压的基础上，选择PCV、PSV、压力控制型SIMV、PRVC等模式。

四、多种通气模式联用

（一）CV与PEEP的联合使用

用于在CV下仍然存在严重低氧血症患者。

（二）AV与PEEP联合使用

用于存在自主呼吸，但自主呼吸能力较弱，可触发呼吸机的患者，可缓解低氧血症。

（三）SIMV与PSV联合使用

目前临床上最常用的方法。能充分发挥患者自主呼吸的功能，并给予适当的压力支持。

（四）SIMV、PSV、CPAP联合使用

在SIMV与PSV联合使用的基础上，加用PEEP，可解决低氧血症和扩张气道。