呼吸机应用与维修：ASV模式的自动调节和支持通气

第四节　复合通气模式

机械通气模式分为定压和定容两大类，定压型的优点是有利于肺内的气体交换，防止气压伤发生，缺点是不能直接控制潮气量，容易产生通气过度或通气不足。定容型的优点是可以精确控制潮气量，可保证有足够的通气量，缺点是压力、流速等不恒定，设置不当会造成气压伤。

如果将定压和定容两种方式结合起来使用，即进行压力和容量双重控制，通气效果就很理想。但根据物理学的规律，同时对压力和容量进行控制是无法实现的。 目前出现的一些复合模式，采取的是控制其中的一个量，而对另一个量进行限制。

一、 自动模式（Auto Mode）

自动模式（Auto Mode）是Servo-i呼吸机的独特功能，在此模式下，呼吸机根据患者不同的通气量，运用其所设定的固定组合呼吸模式，自动在控制模式和支持模式之间相互转换。机器设置了3种不同的组合形式（可互相转换）：容量控制/容量支持、压力控制/压力支持、PRVC/容量支持。

如果患者连续两次自主触发呼吸机，呼吸机就自动由控制模式转为支持模式。如果患者在一定时间（成人12s、小儿10s、新生儿 5s）内，没有自主触发呼吸机，呼吸机就自动由支持模式转为控制模式。这种方式尽量进行支持通气（压力支持或容量支持），控制通气（压力控制或容量控制）只是作为后备方式来保证通气安全。因此设置合适的触发灵敏度是非常重要的。

二、容量保证压力支持通气（VAPSV）

（一）概念

容量保证压力支持通气（Volume Assured Pressure Support Ventilation， VAPSV）是压力支持通气（PSV）和容量切换型辅助通气的组合，由两个流速系统组成，一个流速系统提供PSV，另一个流速系统提供辅助通气，以补充PSV的潮气量不足部分，避免了在使用PSV时可能发生的肺功能恶化和肺泡萎缩现象。这是Bird系列呼吸机推出的专利技术模式。

在此模式下，患者触发吸气后，呼吸机以较高的气流速度，达到预设的压力支持水平，然后吸气流速逐渐下降，一直下降到预设的、恒定的流速水平，并以此流速继续送气，直到吸气气量达到预设的目标潮气量，再终止吸气。

（二）特点

VAPSV是一种新的通气模式，有待进一步研究。它的优点是具有PSV和容量切换型辅助通气的共同特点。

（1）能保证每一个呼吸周期的潮气量的恒定，保证患者能得到预设的通气量。

（2）降低患者的通气负荷（吸气阻力）和呼吸驱动力，减少呼吸肌的吸气做功，改善自主呼吸和强制通气的协调性和人机协调性。

（3）动态弹性系数和潮气容积都显著增加。

三、压力调节的容量控制通气（PRVCV）

压力调节的容量控制通气（Pressure Regulated Volume Control Ventilation， PRVCV）是SIMENS SERVO 300推出的模式。在Venturi呼吸机上称为可变压力控制（Variable Pressure Control）。在Hamilton的伽利略呼吸机上称为适应性压力通气（Adaptive Pressure Ventilation，APV）。在Drager公司的Evita 4呼吸机上称为自动流量（Auto Flow）。在PB-840上称为容量控制（Volume Control）。(www.xing528.com)

PRVCV是一种压力控制，时间、流速或压力触发，压力限制，时间切换的通气模式。它的特点是压力切换和容量控制的结合，没有自主呼吸做功。机器连续测定呼吸系统的顺应性（顺应性受肺、胸廓、气道阻力等因素的影响），根据患者肺的容量—压力的关系， 自动计算出下一次通气要达到预设的潮气量所需要的吸气压力，根据计算值自动调节吸气压力水平（一般调节到计算值的75%），使实际送出的潮气量值与设定值相等。通过连续的调整，使实际的潮气量始终与设定值相等。

吸气压力水平可在PEEP值到预设吸气压力上限以下5 cmH2 O的范围内自动调节，每次调整幅度不超过3cmH2O。需预设呼吸频率、压力等参数，患者没有自主呼吸时，由机器按设定值工作。可用于自主呼吸功能不良的患者。

在SIMENS SERVO 300上，机器首次送气的压力为5cmH2O，然后自动计算在该压力下所能获得的潮气量，在随后的 3次通气中，呼吸机逐步调整压力水平，达到预设的潮气量的75%，此后，呼吸机根据前一次通气计算出来的顺应性， 自动调节吸气压力，以达到预定的潮气量。每次调整的压力差不超过3cmH2O，最大压力不超过预定压力上限——5cmH2O的水平。

PRVCV适用于呼吸功能不良的患者，也可用于控制通气。它的优点有：①减少镇静剂和肌松剂的用量；②患者感觉舒适；③保持比较低的气道峰压；④改善机械通气对循环系统的不良影响；⑤以辅助通气代替控制通气；⑥缩短撤机时间；⑦减少气压伤等并发症。

四、适应性支持通气（ASV）

适应性支持通气是瑞士Hamilton公司的Galileo呼吸机特有的通气模式，它能自动适应患者的通气需求。

适应性支持通气（Adaptive Support Ventilation， ASV）能以最低的气道压力、最佳的呼吸频率来提供通气。它能提供安全的最低分钟通气量，维持最佳的通气方式， 自动引导患者走向脱机。

ASV的设置方式很简单，首先在报警窗以内设置压力上限（通常为45cmH2O），则通气时的最大吸气压力为所设置压力上限值以下10cmH2O；其次，设置患者的体重、每分钟通气百分数（% Min-Vol） 、 PEEP等参数，选择自主呼吸的触发方式和触发灵敏度，机器就能够自主完成大部分患者的通气治疗。

ASV的工作原理是：在整个通气过程中，ASV持续监测患者呼吸系统的顺应性、气道阻力和自主呼吸状况，然后根据测得的数据，重新计算出满足患者需要的潮气量的最佳气道压力和通气频率，根据计算结果调整相应的压力和频率。这样，随着患者呼吸系统的顺应性发生改变，ASV自动通过改变气道压力和通气频率来维持所需要的潮气量。

ASV能自动调节患者的通气需求，可用于自主呼吸和指令性通气，当患者的自主呼吸停止时，ASV自动进入指令性通气，而一旦患者的自主呼吸恢复，ASV就自动进入支持通气。所以，ASV能够自动引导患者走向脱机。

五、适应性压力通气（APV）

适应性压力通气（Adaptive Pressure Ventilation， APV）模式是瑞士Hamilton公司的Galileo呼吸机特有的通气模式，它改善了压力控制模式容易造成通气不足或过度的缺点，适用于术后呼吸功能不稳定的患者。

APV是ASV的简化形式，基本工作原理与ASV相似，也与PRCV模式相类似。它的工作方式是在压力控制期间，通过监测患者的呼吸力学指标，来自动调节压力支持水平。由操作者设置目标潮气量，再由呼吸机自动测算每一次的呼吸状况，根据患者胸肺的动态顺应性，来确定压力控制的吸气压力和流速，以最低的压力来完成目标潮气量的供给，以减少气压伤的发生。

六、指令频率通气（MRV ）

指令频率通气（MRV）是法国Taema公司独创的智能化脱机模式。这是一种自主呼吸模式，需要由操作者设置一个目标呼吸频率（范围为20～25次/min），机器通过调整压力支持水平，以维持患者的实际呼吸频率与目标呼吸频率相一致（±3次/min）。如果患者的实际呼吸频率超过目标呼吸频率3次/min，则压力支持水平自动增加1cmH2O。如果患者的实际呼吸频率低于目标呼吸频率3次/ min，则压力支持水平自动降低1cmH2O。如果机器监测到连续4个周期，患者的实际呼吸频率超出目标呼吸频率±3次/min的范围，压力支持水平才自动调整。

该模式主要应用于患者撤机，在这种压力支持模式下获得的部分通气，使患者没有呼吸肌疲劳的危险，还能够训练呼吸肌，提高撤机率。