呼吸机应用与维修：容量控制通气模式

第二节　容量控制通气模式

一、控制呼吸（CV）

（一）控制呼吸的特点

控制呼吸（Controlled Ventilation，CV）又称为强制控制呼吸（Controlled Mandatory Ventilation，CMV）或常规机械呼吸（Conventional Mechanical Ventilation，CMV），即间隙正压通气（IPPV）。它的特点是：完全由呼吸机控制呼吸参数（潮气量、频率、压力、流速、I：E等），患者没有自主呼吸或者有意抑制患者的自主呼吸，让自主呼吸不触发呼吸机通气，属于时间切换模式。对I：E的设置很重要，合适的设置能够减少机械通气对血流动力学的干扰。

（二）控制呼吸的调节

CV的调节十分简单，只需将触发灵敏度调高，阻止患者的自主触发，呼吸机就能按照设定的参数进行工作。

在采用容量控制通气时，应调节潮气量，使气道峰压控制在35cmH2O以内。在采用压力控制通气时，应调节压力，保证足够的潮气量和可以接受的血气水平。

（三）控制呼吸的优点

（1）保证通气量。

（2）能最大限度地减轻呼吸肌的负担。

（四）控制呼吸的缺点

（1）如患者存在较强的自主呼吸，则容易产生人机对抗。

（2）呼吸参数设置不当，容易发生通气不足或通气过度。

（五）控制呼吸的适应证

（1）无自主呼吸或呼吸能力微弱（无法触发呼吸机机通气）的患者。

（2）心肺功能严重衰竭的患者。

（3）自主呼吸频率不规则，需要加以抑制的患者。

二、辅助呼吸（AV）

（一）辅助呼吸的特点

辅助呼吸（AssistedV entilation，AV）模式是于20世纪60年代开始应用于临床。辅助呼吸的频率由患者控制，吸气由患者触发，由触发灵敏度决定控制程度。但送气量（潮气量、I：E、吸气时间、吸气流速、流速波形等参数）由机器控制。

有压力辅助通气和容量辅助通气两种。压力辅助通气可防止气道压力过高，但如果参数设置不当，就难以保证合适的通气量。容量辅助通气能够保证通气量，但如果参数设置不当，可造成压力过高，损害气道。

（二）辅助呼吸的优点

使用辅助呼吸，容易实现同步呼吸，有利于呼吸功能的锻炼。

（三）辅助呼吸的缺点

（1）触发灵敏度设置不当，可导致过度通气或通气不足。

（2）自主呼吸不稳定时，不能保证通气量。

（四）辅助呼吸的适应证

辅助呼吸适用于有自主呼吸，而且呼吸频率较为稳定，呼吸强度能触发呼吸机，但通气不足者。

三、辅助/控制呼吸（A/C）

（一）辅助/控制呼吸的特点

辅助/控制呼吸（Assisted/Controlled Ventilation，A/C，也写成AC，或A- C）结合了AV和CV的特点，通气靠患者的自主呼吸触发，触发通气的量（容量或压力）由机器来决定，并以CV的预设频率为后备频率，如果患者自主呼吸触发的通气频率低于预设频率，则由机器按预设频率自动补上，后备通气的量（容量或压力）由机器来决定（等于触发通气的量）。

如果患者没有自主呼吸或者自主呼吸没有触发通气，则通气方式变为控制通气（CV）。如果患者自主呼吸触发的通气频率高于预设频率，则通气方式变为辅助通气（AV）。如果存在患者自主呼吸触发的通气，但通气频率低于预设频率，则通气方式就是A/C模式。吸气向呼气的切换实际为时间切换。

现代呼吸机一般采用A/C模式，而极少再单纯使用CV和AV。A/C有压力控制通气和容量控制通气两种。在IMV方式未出现以前，它是最常用的模式，也是目前呼吸机最基本的通气模式，所有的中高档呼吸机都具备这一模式。

（二）辅助/控制呼吸的优点

（1）易与患者的自主呼吸同步。

（2）有效防止过度通气或通气不足。

（三）辅助/控制呼吸的缺点

触发灵敏度（压力触发或流速触发）设置不当，可导致过度通气或通气不足。

（四）辅助/控制呼吸的适应证

A/C模式没有绝对的禁忌证。适合用于呼吸中枢的指令功能正常，但呼吸肌或肺组织发生功能障碍，无法完成正常的呼吸做功的患者。适当降低预设频率，可以让患者自主控制呼吸频率。

（五）辅助/控制呼吸的使用方式

（1）当患者自主呼吸逐步加强时，由控制呼吸过渡到辅助呼吸。

（2）当使用容量控制方式时，需要设定潮气量、控制通气频率、吸气流速、触发灵敏度等参数。

（3）当使用压力控制方式时，需要设定压力水平、控制通气频率、吸气时间、触发灵敏度等参数。

四、同步间隙指令性通气（SIMV ）(www.xing528.com)

（一） 同步间隙指令性通气的原理

同步间隙指令性通气（Synchronous Intermittent Mandatory Ventilation，SIMV），有的呼吸机上称为间隙按需通气（Intermittent Demand Ventilation，IDV），有的呼吸机上称为间隙辅助通气（Intermittent Assisted Ventilation，IAV）。SIMV模式于1973年开始应用于脱机患者的过渡模式，是临床上的常规模式。

SIMV是一种混合通气模式，可以看成是自主呼吸和辅助通气的结合，或者说，结合了机械指令通气和自主呼吸。分钟通气量由呼吸机的指令通气和患者的自主通气两部分组成。可作容量控制，也可作压力控制。

在SIMV模式下，呼吸机按照设置好的参数给予患者指令通气，在触发窗内出现自主呼吸，则触发指令通气；在触发窗内没有出现自主呼吸，则在触发窗结束时，机器自动给予患者指令通气（当患者没有自主呼吸时，就变成控制通气）。触发窗一般为指令通气呼吸周期的25%。 自主呼吸触发指令通气的方式可以是压力触发，也可以是流量触发。

在SIMV下，患者可以在两次指令呼吸之间自主呼吸。机器上有一个按需阀（Demand-flow valve），一旦患者的自主呼吸达到预置的压力或流量灵敏度，机器就将按需阀打开，将气体送入气道供患者呼吸，这时患者呼吸的参数不由机器来定，而是由患者自己控制。

总之，SIMV是全部或部分支持患者，在两次指令通气间允许患者自主呼吸。这是SIMV与A/C模式的区别。若在等待触发期间，患者有吸气努力，则同步给予指令通气；若无吸气努力，则呼吸机自行提供预设的指令通气。间隙期间的自主呼吸由患者自己决定潮气量和呼吸频率。

（二） 同步间隙指令性通气的优点和应用

SIMV通常与PS模式结合使用，单独使用的较少。有很多医生用SIMV （15～20次/min）和PS（15～20cmH2O）结合使用，来代替A/C模式。可作为主要的通气方式，也是主要的撤机手段。由于患者的自主呼吸要通过呼吸机实现，因此增加了呼吸阻力，增加了患者呼吸功的消耗。

（1）由于自主呼吸与机械控制通气相结合，保证了患者的有效通气。

（2） SIMV已经成为呼吸机撤机的常用方法。医生根据患者的自主潮气量、呼吸频率和分钟通气量的变化，适当调节SIMV的频率和潮气量，有利于患者呼吸肌的锻炼。

（3） SIMV和CPAP联用治疗ARDS，效果较好。

（4）呼吸衰竭早期，患者易于接受SIMV通气，避免人机对抗。

（5）在缺乏血气监测的情况下，使用SIMV通气，当PaCO2过高或过低时，患者可以通过自主呼吸加以调整，减少了通气不足或通气过度的发生机会。

应用SIMV进行通气时，如果患者病情恶化，自主呼吸突然停止时，可能发生通气不足或缺氧，所以最好将分钟通气量的报警下限设置在预期的控制通气的分钟通气量之上，除了维持患者的需要之外，还便于及早发现和处理。

五、容量控制通气（VCV ）

容量控制通气（Volume Control Ventilation，VCV）模式可为患者提供控制性通气（即完全的辅助呼吸），提供恒定的通气量（分钟通气量），不受胸肺顺应性、气道阻力的影响。

使用时需要预设潮气量、呼吸频率、PEEP、吸气时间（有的还需要暂停时间）、吸入氧浓度、触发灵敏度。

适应证有各种原因（尤其是神经）引起的肌源性呼吸功能不全。

当患者出现自主呼吸时，呼吸机将切换到压力支持模式，以满足患者对流量的需求。

六、容量支持通气（VSV）

容量支持通气（Volume Support Ventilation，VSV）最早为SIMENS SERVO 300推出的模式，用于辅助性通气。在Venturi呼吸机上称为可变式压力支持（Variable Pressure Support）。 VSV是一种压力控制，压力或流量触发，压力限制，流量、时间或容量切换的通气方式。它用于有自主呼吸但功能较差的患者，也用于脱机的过程。

呼吸机在PSV模式的基础上，通过由流量传感器实际测量的潮气量值，与设定值比较后， 自动调节吸气压力，使实际送出的潮气量值与设定值相等。通常需要3次呼吸，呼吸机就能将支持压力调整到满足正确的潮气量的水平。当机器与患者脱离，再次连接后机器会自动重复测量和调整压力的过程，以获得正确的压力支持水平。当患者的情况发生变化时，机器同样能及时调整压力支持水平。它具有PSV的特点，并保持潮气量的恒定，可看作是PRVCV和PSV的结合。

VSV的优点有：

（1）减少镇静剂和肌松剂的用量；

（2）患者感觉舒适；

（3）保持比较低的气道峰压；

（4）改善机械通气对循环系统的不良影响；

（5）以辅助通气代替控制通气；

（6）缩短撤机时间；

（7）减少气压伤等并发症。

七、分钟指令性通气（MMV）

（一）MMV的原理

MMV （ Minute Mandatory Ventilation， MMV）模式于1977年被首次应用于临床。当时的目的是为了解决传统的指令通气在脱机期间所遇到的困难。目前在临床上也主要用于撤机期间，通常又称为“保值通气”。它是一种自主呼吸与机械通气相结合，以保证达到预设的分钟通气量的通气模式。Hamilton、Veolar、Bear、Ohmeda等呼吸机上均有此功能。在Engström呼吸机上有类似的扩大分钟指令性通气（Extended Minute Mandatory Ventilation，EMMV）

医生设置患者的MMV水平，当单位时间内患者的自主呼吸通气量达到预设的水平，呼吸机不作指令通气，只提供持续气流供患者自主呼吸。当单位时间内患者的自主呼吸通气量没有达到预设的水平，呼吸机自动增加指令通气，以机器预设的潮气量或吸气压力进行机械通气补偿，最终使患者的通气量达到MMV的水平。如果患者的自主呼吸停止，实质上就变成了IPPV通气，通气量就是所设定的MMV值。

（二）MMV的优点

（1）使用MMV模式后，由于由机器自动检测，自动补偿，大大减少了人工的检测和调节。

（2）有利于患者呼吸功能的锻炼。

（3）对于存在呼吸暂停或呼吸不稳定的患者，可以提供安全的、足够的通气量，提高了脱机的安全性。特别是对于因情绪不稳定或人机不协调而使用镇静剂、止痛剂的患者，如果发生急性通气不足或呼吸暂停时，可避免发生急性缺氧和高碳酸血症。

（三）MMV的缺点

（1）对于胸肺顺应性降低（见于肺充血、肺水肿、肺纤维化、肺不张、肺炎、腹胀等）或呼吸肌力量不足、 自主呼吸比较浅和快的患者，尽管总的通气量能够保证，但由于自主呼吸的潮气量太小，仅能满足无效腔通气，而呼吸机将无效腔通气量也计入分钟通气量，致使无效腔通气量增加，造成肺泡的有效通气量下降，容易引起低O2和CO2潴留，因此要注意观察，不能疏忽大意。对于这类患者，“总呼吸频率”报警的上限值要适当降低，为了保证呼吸安全，要降低到危险性最小的水平。

（2）如果患者在通气量大大超过设定的MMV水平后，突然出现呼吸暂停，呼吸机要在下一次的通气量测量值与设定的MMV水平进行比较后才能发现患者的呼吸暂停，因此容易导致患者窒息。

（四）MMV的计算

MMV值的计算方法：MMV＝适当的潮气量×适当的频率。

只有当MMV的设定值大于机器设定（潮气量×频率）的值，才会有MMV补偿通气，否则，MMV功能不起作用。