心理治疗中的错误应用可能伤害患者，加重病情

第十四章　心理治疗

第一节　概　述

【概念】

心理治疗是指治疗者借助心理学的方法（语言的和非语言的）改变患者的心理状态，解决患者的情绪、认知及行为等问题的一类治疗方法。心理治疗的基本特征：治疗者应为经过培训的专业人员，治疗者与患者（或求助者）之间是一种职业性联系；治疗应遵循心理学的理论和原则，采用心理学的方法或特殊的治疗技术；治疗是一种有意识、有目的的治疗者与患者之间相互作用的过程。

【适应证与禁忌证】

凡是有交往能力的人均可接受广义的心理治疗，狭义的或专门的心理治疗主要适用于各类神经症、癔症、人格障碍、神经性厌食、性障碍、适应障碍、恶劣心境、成瘾行为、儿童和青少年的情绪与行为障碍等，专门的心理治疗也适用于心身疾病以及某些重性精神病的非急性期或康复期。

心理治疗的错误应用（未把握好适应证）不但不能帮助患者，反而可伤害他们或加重病情。

【治疗目标】

心理治疗的目标主要有：减轻或消除症状，缓解痛苦体验；改变不良的行为方式，提高对环境的适应能力；改变人格系统，促进个性的成熟。

治疗者与患者在治疗目标上应取得共识，即要有共同的目标。应结合治疗目标，选择治疗方法或制订治疗计划，不是让患者去适应自己所偏爱的某一技术，而是应灵活地选用适合于患者的方法。

【作用方式】

1．支持与安慰　在感情上理解和接受患者，认真对待他们的主诉或病苦，对积极的方面予以肯定和鼓励，由此使患者得到心理支持与安慰。

2．探索自我　帮助患者探讨或分析自我，搞清被压抑的本能愿望和追求，解决好心理冲突，去掉自卑，用较为成熟的态度面对自己。

3．宣泄　促使患者把内心的痛苦和压抑的情感释放或排解出来，减轻内在压力和负担，缓解紧张焦虑情绪。

4．学习　指导患者逐步学习新的行为方式和认知方式，消除不良的行为和情感。

5．教育　治疗者可通过自己的言行、自信及乐观的态度对患者产生影响，起到示范和榜样的作用。

6．暗示　利用暗示和自我暗示的心理过程使患者接受治疗者的意图，进而达到治疗目的。

第二节　精神分析治疗

精神分析治疗以弗洛伊德精神分析理论为基础，探讨患者的深层心理，了解患者潜意识的动机、欲望和精神动态；针对患者的内在精神的结构、功能与存在问题，协助其对自身心理的深入了解，认识对挫折、冲突或应激的反应方式，体会病理症状的心理意义；通过对感情与动机的分析，经治疗者指导与解释，使患者了解有关心理问题和采用的心理防卫机制及其真正的来源，从而改善适应困难的心理机制，消除患者内心的异常情结。

【适应证与禁忌证】

1．适应证

（1）成年人的症状性神经症；

（2）强迫性、癔症性、回避性、自恋性及自我挫败性人格障碍；

（3）不能建立亲密关系、不受人信任、缺乏判断、回避倾向等治疗性咨询的心理卫生问题。

2．禁忌证

（1）存在妨碍建立稳定、有效的移情关系的因素，如无充足治疗时间、居住过远、动机不足、不能耐受分析过程中的焦虑和挫败等；

（2）超我发展欠成熟者；

（3）智力及言语能力差者。

【治疗技术】

1．自由联想　就是让病人将一切都说出来，不加审查、阻抗地说出来，不能有任何隐瞒，包括可耻的、令人难堪的、痛苦的或非理性的。

自由联想常与节制技术一同使用，即在病人对治疗过程有了大概的了解之后，治疗者就应该少讲话，更多地倾听病人有关内心世界的描述，这种技术就称为“节制”。

2．释梦　弗洛伊德认为，梦是潜意识内容的象征性表达，具有给本我提供满足又不至于给自我造成威胁。释梦是自由联想的进一步延伸，鼓励患者说出往日所做过的梦，找出梦的“弦外”之音，深入探掘“潜台词”，以确定梦的真正含义。

3．日常生活中的心理病理学分析　打开潜意识大门的另一种重要方法就是对失误行为（日常生活中的心理病理学）进行分析，如：口误、遗忘、失约等。

4．阻抗　阻抗系指病人抵制痛苦的治疗过程的各种力量，其中包括：①安于现状，惧怕任何的变化；②害怕引起良心上过分的谴责；③不肯放弃那些形成情感疾病的幼稚的冲动。在心理治疗中，病人的防御机制是造成阻抗的重要的原因。治疗者应首先要指出病人的阻抗，让病人注意到自己的阻抗，以后，在适当的时机，治疗者再探索病人为什么要采取阻抗，以及病人想防御的是什么。

5．移情　患者在潜意识中把分析者看成是自己童年或过去的某一重要人物的再现或化身，结果把用于原型（主要是父母）的感情和反应转移到分析者身上，这就是移情。分正移情和负移情。移情的作用有两方面：一方面，它具有无可替代的治疗的价值；另一方面，它又是重大危险的根源，因为，在消极移情占上风的情境中，分析者将会发现，患者以前治疗的收获、进步，对精神分析的理解和对分析功效的信赖，转眼间消失殆尽。

6．反移情　反移情是治疗者对病人的情感反应，是治疗者对病人的移情，是治疗者对病人移情的反应。这种“反相的移情”会扰乱治疗者的判断，影响治疗的正常进行。如果治疗者善于处理自己的反移情，则可以作为治疗的最有力手段，对病人的症状进行解释。所以，治疗者需要精神分析和督导，因为治疗者在成长中也会经历许多创伤，这些创伤会在潜意识里沉淀，经过精神分析和督导，可以使沉淀的情感得以净化。这样，在治疗过程中，在治疗师与来访者双方的移情和反移情的相互作用中，治疗者才能分辨出某种情感的来源，以更清晰地了解病人的情感和潜意识里的活动及冲突。

7．解释　解释是揭示思想和行为的潜意识含义的一种方法。更广义地讲，解释能使病人用不同的方式看待自己的思想、行为、情感以及欲望，这种方法可以使病人从认知事物的旧框框里解脱出来，它也是带来领悟的基本方法之一。

解释的原则：①要在病人有接受解释的准备再进行解释。②解释要根据病人以前的评论和描述进行。③要少量解释。

第三节　认知疗法

认知疗法就是指通过改变人的认知过程和观念来纠正病人的适应不良的行为或情绪的方法。在当代认知治疗领域，A．Ellis（艾利斯）的合理情绪法和A．T．Beck（贝克）的认知疗法比较著名。

【适应证与禁忌证】

1．适应证　认知治疗广泛用于治疗多种疾病或精神障碍，如抑郁症、焦虑障碍（包括惊恐发作、恐怖症、广泛性焦虑症、创伤后应激障碍）、自杀及自杀企图、强迫症、成瘾行为、非急性期精神分裂症、睡眠障碍、心身疾病、进食障碍、人格障碍、婚姻冲突及家庭矛盾、儿童的品行及情绪障碍、性功能障碍及性变态等。

2．禁忌证　认知治疗无绝对禁忌证。对存在精神病性思维障碍、偏执人格特征的对象应慎用认知治疗。

【基本技术】

改变不适应的思维模式是认知治疗的核心目标。艾利斯直接矫正患者的非理性观念，而贝克通过苏格拉底式的对话来激发患者自我发现与那些不正常的心境和行为有关的被歪曲思想。认知疗法对心理障碍的治疗重点在于减轻或消除功能失调性活动，同时帮助建立和支持适应性功能；鼓励患者监察导致障碍的思想、行为和情感因素。

贝克的认知治疗基本技术有：

1．识别自动性想法　患者在认识过程中首先要学会识别自动性想法，尤其是识别那些在愤怒、悲观和焦虑等情绪之前出现的特殊想法。治疗医生可以采用提问、指导患者想象或角色扮演来发掘和识别自动性想法。

2．识别认知性错误　大多数患者一般比较容易学会识别自动性想法，但要他们识别认知错误却相当困难。为了识别认知错误，治疗医生应该听取和记下患者诉说的自动性想法以及不同的情景和问题，然后要求患者归纳出一般规律，找出其共性。

3．现实性检验　识别认知错误以后，接着同患者一起设计严格的现实性检验，即检验并诘难错误信念。这是认知治疗的核心，非此不足以改变患者的认知。在治疗中鼓励患者将其自动性想法作假设看待，并设计一种方法调查、检验这种假设，结果他可能发现，95%以上的调查时间里他的这些消极认知和信念是不符合实际的。

4．摆脱注意　大多数抑郁和焦虑患者感到他们是人们注意的中心，他们的一言一行都受到他人的“评头论足”，因此，他们一致认为自己是脆弱的、无力的。治疗计划要求患者做日常活动时记录不良反应发生的次数，让患者发现几乎很少有人会注意他的言行。

5．认识焦虑的特点　焦虑有一个开始、高峰和消退过程，鼓励患者对自己的焦虑水平进行自我监测，促使患者认识焦虑波动的特点，增强抵抗焦虑的信心。

第四节　行为疗法

行为治疗是以学习心理学为根据，通过对学习的适当奖惩，调控患者的行为，达到消除不良行为、建立良好行为的目的。行为治疗主要以巴甫洛夫的经典条件反射和斯金纳的操作性条件作用学说为理论基础，认为环境中反复出现的刺激，包括人自己的行为所造成的结果，通过奖赏或惩罚的体验，分别“强化”或“弱化”某一种行为。

【适应证与禁忌证】

1．适应证

（1）发育障碍：伴有不正常的行为（如自伤、侵犯和破坏行为）的发育障碍个体。

（2）精神疾病：行为治疗可用于慢性精神病患者的日常生活技能训练，社会行为的矫正。

（3）教育：行为治疗可用于改进教育方法，控制患者的不正常行为，改进其社会行为和让其进行自我管理。

（4）康复治疗：在康复治疗中，教给患者新的技能，减少其不正常行为，通过行为治疗可减少患者的慢性病痛，提高记忆功能。

（5）群体治疗：行为治疗可用社会心理学理论对群体社会行为进行干预。

（6）其他：如工商业、预防医学、运动心理学等领域都可采用行为治疗治愈适应不良者。

2．禁忌证

（1）患者存在复杂的内心冲突的神经症以及明显的人格障碍，属于行为治疗的相对禁忌证。

（2）冲击疗法引起患者强烈的心理不适，部分患者不能耐受，须慎用，尤其对有心血管疾病的患者和心理适应能力脆弱者，要避免使用冲击疗法。

（3）厌恶疗法的负性痛苦刺激对患者可能有严重的副作用，应该用，而且用前需征得患者及其家属的知情和同意。

【常用的行为治疗方法】

1．系统脱敏　治疗医师采用深度肌肉放松技术拮抗条件性焦虑，先同病人一起制订一份与恐怖、害怕有关的导致焦虑的境遇等级表，然后在治疗中将习得的放松状态来抑制焦虑的反应，这一过程又称交互抑制。系统脱敏包含了三个步骤：放松训练、等级脱敏表及这两者的配合训练。

（1）放松训练：放松可以产生与焦虑反应相反的生理效果，如心率减慢、外周血流的增加、呼吸的平缓以及神经肌肉的松弛。渐进性放松技术让病人身体上的肌肉按照一固定的顺序先紧张后放松的过程来进行，通常由头面部开始，逐步放松。

（2）等级脱敏表：治疗医师将诱发病人焦虑的条件列出来，按照产生焦虑严重程度的顺序列一份10～20个有关场景的等级表。

（3）脱敏：让病人在深度放松的状态下，生动逼真地想象自己身临等级表上的每一场景，从而完成对接触每一组情景所致焦虑的去条件化。去条件化的过程是从轻到重一步一步进行的。一般来说，在进入下一场景想象以前，病人对现在给予的场景应该只有很轻微的焦虑，而每一场景的想象可能需要重复数次才能使焦虑降到轻微水平。预期的结果是：当病人能够生动地想象身临等级表中诱发焦虑程度最高或最重的场景时仍旧很镇静，那么他们在身临现实生活中的情境时，就可以很少再发生焦虑。

系统脱敏适用于恐惧症、口吃、强迫症、心理生理障碍以及某些性问题等。一般来说，如果能够确定引起焦虑的诱因，而这种焦虑又可引起适应不良性行为的话，就可以采用系统脱敏。

2．暴露疗法

（1）满灌疗法：满灌法是让病人面临能产生强烈焦虑的环境或想象之中，并保持相当时间，不允许病人逃避，从而消除焦虑和预防条件性回避行为发生。整个治疗一般约5次左右，每次1～2小时，很少有超过20次的。其疗效取决于每次练习时病人是否能坚持到心情平静和感到能自制为止，不能坚持到底实际上就等于逃避治疗。

禁忌证：近期曾有冠状动脉血栓形成的病人，在高焦虑情境下发生心律失常的病人，以及心理素质过于脆弱的病人。

（2）逐级暴露：逐级暴露法可避免突然发生强烈的焦虑反应。基本过程与满灌法相似，不同的是焦虑场景是通过由轻到重逐级进行的；但又不像系统脱敏，它没有特别的放松训练，且治疗往往是在实际生活环境中进行，而非想象训练。

（3）参与示范：参与示范是让病人通过模仿来学习，即通过观察他人的行为和行为后果来学习。治疗有时可以是以一次长疗程便告结束，也可以是分几次疗程。为了预防症状反复，在等级表的后几项练习中需要延长间歇期，反复训练几个疗程。

3．厌恶疗法　在某一特殊行为反应之后紧接着给予一厌恶刺激（如电击、催吐剂、体罚等），最终会抑制和消除此行为。厌恶疗法常用于治疗酒依赖或药瘾、性欲倒错（如同性恋、恋物癖、窥阴癖等），以及其他冲动性或强迫性行为障碍。如对性欲倒错病人，可采用手淫厌腻和隐匿性强化伴嗅、味觉厌恶技术（如口含黄连素片）。应该注意，给予的厌恶刺激必须要有足够的量，使得病人产生痛苦（尤其是心理上的，而非生理上的），且持续时间较长，否则难以见效。

4．阳性强化　根据操作条件反射理论，如果在一种行为之后得到奖赏，那么这种行为在同样的环境条件下就会持续和反复出现。如果行为之后得到的是惩罚或者是根本就没有反应，那么这种行为就会在同样的环境条件下减弱或不再出现。目前已将这一规律用于临床，如代币法。

所谓代币治疗，就是给病人一定数量可以代币的筹码来奖赏其适应性行为，如保持整洁、按时起居等。一旦病人出现这些适切的社交性行为时就可以获得额外的筹码，然后他可以用这些筹码来换取自己需要的东西或得到一些享受，如看电影和外出游玩等。如果病人出现了不良行为，如吵闹、毁物等，将被罚扣除或交出筹码。代币法不但可用于长期住院的精神病人，而且还可用于急性精神病人、精神发育迟滞、儿童孤独症，以及少年管教犯、罪犯的改造。

第五节　个人中心疗法

个人中心疗法（person-centered therapy）也称患者中心疗法、来访者中心疗法，是由美国人本主义心理学家卡尔·罗杰斯（C．Rogers）于20世纪40年代创立的一种心理治疗与咨询方法。

罗杰斯认为，自我实现是每个人天生的、固有的内在倾向，这种倾向不仅要维持自己，而且要不断地发展自己。只要有一个适宜的环境，一个人就能自我引导、自我调整、自我控制，从而达到良好的主观选择与适应。如果一个人自我实现受阻，人性被扭曲，就将出现心理问题。来访者中心疗法的基本原理就是排除各种阻碍，从而使患者沿着自我实现的方向发展。

【适应证】(www.xing528.com)

人本主义心理治疗是通过医生的媒介作用，帮助患者弄清自己的问题，引导其增强自我了解与适应的能力，以达到治疗的目的。由于这种方法能在较短的时间内产生人格与行为的显著改变，所以得到了广泛应用，被称为心理治疗史上第三座里程碑。来访者中心疗法主要适用于神经症和一般心理问题等。

【个人中心疗法的核心】

罗杰斯相信通过让来访者在接纳而共情的气氛中自由坦率地谈话，个人成长与改变就会开始发生。治疗者无条件的积极关注，表面如一与恰当共情的表达构成了积极的个人成长与治愈的必要因素。

1．表里如一　表里如一意味着真诚、真实、自然，但不等于过分坦白。

2．接纳或尊重　治疗者以这种态度去倾听患者叙述，就起到了对其各种情感无条件接纳的作用。治疗者应努力营造一种有利于患者坦露自我而不感到自己一无是处的气氛，而不是让他们按照别人认为是好的方式去感受、思考或行为。无条件的积极关注能使患者产生更为积极的自我观念。

3．共情　即治疗者感受患者目前体验的能力。罗杰斯认为共情是理解到、意识到、感受到或替代性体验到另一个人现在或过去的情感、想法和体验的行为，而不以客观明确的方式充分传达出这种情感、想法和体验的行为。

【治疗过程】

罗杰斯将心理治疗定义为一个有潜能的个体将已有的能力释放出来的过程，而不是让患者被动地熟练操作由治疗者提供的技巧。主要技术有：

1．情感回应（reflection of feelings）　治疗者接受患者的情感，并通过重述的方式与患者交流对其所述内容的实质理解。

2．情感阐明（clarification of feelings）　随着患者对自我探索的不断深入，他们的思维和情感表达会出现混乱和杂乱，这就要求治疗者去整体地感受和注意，这样才能理解患者试图表达的内容，进而帮助患者清晰地表达自己的情感。

3．治疗者的情感表达（expression of the therapist’s feelings）　罗杰斯指出，治疗者作为真诚纯正的人，在恰当的时候应当对患者正在表达的内容作出反应。

这些技术常可抵消患者在治疗情境中难以避免的恐惧，帮助患者无防御地正视自我，让以前否定的情感显露出来，并开始接纳这些情感。随着防御心减弱，患者会进一步地剖析自我，从前感到恐惧的情感也能被接受，就会不太依赖与别人的价值观念保持一致以获得安全感。随着治疗的进行，患者学会信任自己的情感和行为倾向，逐步接近他们真实的自我。

随着自我意识的不断觉醒，自我就会在更现实的水平上重组，随着自我的重组，行为会变得更适应，更少焦虑，更为有效驱动患者实现基本倾向——自我实现。

第六节　家庭治疗

家庭治疗（family therapy）是以家庭为单位，通过会谈、行为作业及其他非言语技术消除患者的心理病理现象，促进患者和家庭功能协调的心理治疗方法。家庭治疗主要可分为：解决家庭问题（如策略式或行为家庭治疗）、中间形式（结构式家庭治疗）和重塑家庭（如精神分析、系统式家庭治疗及家庭系统治疗）。

家庭治疗不只注重患者与家庭的关系，而且将家庭本身也视为治疗对象。家庭治疗除了涉及伴侣之外，还包括子女，有时还涉及第三代人，如祖父母。家庭治疗方法多种多样，如各种认知治疗、行为治疗等。家庭治疗的治疗者可以是一个，也可是多个。家庭治疗的治疗形式有长期、短期和危机干预等。

【适应证与禁忌证】

1．适应证　家庭治疗的指征较广，适用于儿童、青少年的各种心理障碍，各种心身障碍，夫妻与婚姻冲突，躯体疾病的调适，精神病性障碍恢复等。

家庭治疗的适应证具体为：①家庭成员有冲突，经过其他治疗无效；②“症状”在某人身上，但反映家庭系统有问题；③在个别治疗中不能处理的个人冲突；④家庭对于患病成员的忽视或过分焦虑；⑤家庭对个体治疗起到了阻碍作用；⑥家庭成员必须参与某个患者的治疗；⑦个别心理治疗没有达到预期在家庭中应有的效果；⑧家庭中某人与他人交往有问题；⑨家庭中有一个反复发作、慢性化精神疾病患者。

2．禁忌证　家庭治疗的禁忌证是相对的，只有在重性精神病发作期等疾病患者中，才不首选家庭治疗。

【操作方法与程序】

1．治疗原则

（1）家庭治疗的目标：是以行为矫正治疗为开端，使家庭成员能相互友好相处，协助一个家庭消除异常或病态的情况，以便执行健康的家庭功能。

（2）家庭治疗的原则：个体的异常心理及行为，不仅是发生于个体内部的过程，还受到人际系统内互动模式的影响，或者其本身就是对系统过程的反应进行干预调节。家庭治疗时，不仅是关注患病的个体，而是把个体作为家庭一员放在家庭中进行观察，注意家庭系统的异常现象，这便是家庭治疗的原则。

2．一般治疗程序　对患者进行家庭治疗时，心理治疗师一般在专用治疗室与患者及其家庭成员进行1～1．5小时的会谈。治疗室的布置应优雅、安静，且备有玩具，治疗师与患者及其家庭成员的座位应舒适且位置无主次之分，心理治疗师不穿白工作服。

（1）澄清转诊背景：评估与明确治疗对象的家庭背景，评估患者及其家庭之间的各种病理关系，即患者个人的症状与其家庭之间的相互关系，即澄清转诊背景。

（2）规划治疗目标与任务：规划治疗目标与任务可引起家庭系统的变化，创造新的交互作用方式，促进个人与家庭的成长。

①打破恶性循环：努力消除使问题或症状维持的动态平衡环路，建立适应良好的反馈联系，以便使症状消除。

②重建家庭结构系统：消除家庭中回避冲突的惯常机制，引入良好的应对方式，改善代际关系与家庭成员间的相互交流。

③引发家庭中可见的行为变化：优先于患者及其家庭成员对问题的领悟。

④提高解决问题、应对挑战的能力：给“问题”家庭提供新的思路、新的选择，发掘和扩展家庭的内在资源。

（3）实施治疗：实施家庭治疗措施时，要注重家庭目前需要改善的迫切问题，促进患者及其家庭成员主动着手改正存在的问题。治疗师既要了解家庭内问题发生的过程，又不能过于追究往事，以免增加家人之间的矛盾。这一阶段治疗的关键在于缓解家庭内成员行为关系发生改变的阻力，调整家庭系统的失衡状态。

（4）治疗结束阶段

①通过一系列的家庭访谈和治疗作业，如果家庭已经建立起合适的结构，成员间的交流已趋明晰而直接，发展了新的、有效的应对机制或解决问题的技术，家庭内的凝聚力、成员中独立自主的能力得到了完善和发展，或是维持问题（症状）的动态平衡已被打破，这时即可结束家庭治疗。

②应使家人能自行审查、改进家庭行为和习惯，并维持已经纠正的行为。在家庭治疗中要善于运用家庭原有的正性情感，用好家庭中的各种心理资源，以解决家庭成员的各种问题。

（5）随访：家庭治疗的时间一般为6～8个月。家庭治疗如果仅仅以解决症状为主，疗程较短，而如果希望重新塑造家庭系统，则需要加长疗程，并随治疗。

【注意事项】

1．治疗师需同时处理多重的人际关系，保持中立位置或与家庭成员多边结盟非常重要。

2．干预对象和靶问题不一定就是作为患者的家庭成员症状，因此，首次访谈时要对其予以澄清，并合理使用关系技术中的结构和引导方法。

3．部分干预技术有强大的激化作用，治疗师应在治疗关系良好的基础上使用，否则易于激起阻抗，甚至导致治疗关系中断。

第七节　森田疗法

森田疗法是由日本人森田正马自20世纪20年代发展起来的，融合了东西方文化的医学哲学思想与技术的一种心理治疗方法。

森田疗法关于神经质症的形成机理可概括为：由于疑病素质的存在，在偶然事件的诱因影响下，通过精神交互作用而形成神经质症状。造成神经质症的根本原因则在于想以主观愿望控制客观现实而引起的精神拮抗作用的加强。此类患者表现出内省、敏感、认真、仔细、追求完美、胆小、谨慎、做事按部就班等特点。

【适应证与禁忌证】

1．适应证　森田疗法对强迫症、焦虑症、恐惧症、神经衰弱、疑病症等神经症，尤其是对于具有“森田神经质”者有肯定的疗效。森田疗法还可应用于心身疾病、抑郁症、精神分裂症、酒依赖的治疗和危机干预中。

2．禁忌证　有以下情况者，不宜采用森田疗法。

（1）对焦虑的耐受性差，常借用药物或酒精来解决问题。

（2）处于急性期的严重抑郁状态。

（3）频繁的自杀企图和严重的自杀倾向。

（4）对冲动的控制力差，曾有过暴力和犯罪以及性变态等行为。

（5）由于症状的存在，日常生活不能自理需依赖家属的。

【操作程序与方法】

1．准备　开始森田疗法以前，选择具有神经质个性特点的患者作为对象。用森田疗法的原理对患者的症状是如何产生的作一些解释，获得患者的理解和共鸣，建立起良好的医患关系。告之患者及其亲属森田疗法的要求，允许其保留疑问。

2．实施　对患者进行住院式森田疗法可分为绝对卧床期、轻作业期、重作业期和社会康复四个阶段，共40天，在家庭式的环境中进行住院治疗。

（1）绝对卧床期：1周，要求患者一个人在一个病室内，除吃饭、洗脸和大小便外，其余时间均卧于床上，禁止其与外界接触，禁止看书、听音乐等娱乐活动。主治治疗师每天查房一次，每次约为5分钟，不过多地询问症状，只是鼓励和支持患者坚持下去。

（2）轻作业期：约1周，仍然对患者的活动有所限制，禁止患者与他人交谈和外出，以及过多的活动。患者白天可以到户外呼吸新鲜空气和晒太阳，并观察周围的环境，晚上要求其写日记，临睡让其前阅读一些枯燥的书。

（3）重作业期：约2周，要求患者做一些较重的体力活，并可以阅读一些内容轻松的书籍，继续让其记日记，仍然禁止交际、游戏、无目的散步等活动。在不知不觉中让患者养成对工作的持久耐力，在患者有了信心的同时，让其反复体验工作成功的乐趣。

（4）社会康复期：约1～2周，允许患者外出进行一些有目的的活动，在实际环境中巩固前三期获得的体验，为其回归社会做准备。

森田疗法要求治疗师需每周1～2次与患者交谈，让患者修改日记，针对现时的治疗目标及存在的问题，让患者进一步深化体验，鼓励其继续行动。

【注意事项】

经典的森田疗法是在家庭式医院环境中进行的住院治疗。在我国现有条件下，可以按照该疗法的主要原则和基本程序，针对患者情况，适当进行灵活处理，如在治疗时间上进行变通、安排患者在门诊接受治疗等。

第八节　团体心理治疗

团体心理治疗（group therapy）是指在团体情境中提供心理帮助的一种心理治疗的形式。通过团体内人际交互作用，促使个体在互动中通过观察、学习、体验，从而让其认识自我、探讨自我、接纳自我，调整和改善与他人的关系，学习以新的态度和行为方式待人接物，以发展良好的生活适应的过程。

在实践过程中，不同的治疗师将个体心理治疗的理论运用到治疗中，形成了侧重点不同的集体治疗流派，如：精神分析性的集体治疗，行为主义的集体治疗，认知疗法的集体治疗，人际关系分析的集体治疗，交友集体，心理剧等。现代的团体心理治疗与个体心理治疗一样，趋于多种理论与技术的整合。

【适应证与禁忌证】

1．适应证　现代团体心理治疗主要有三种：心理治疗、人际关系训练和成长小组。心理治疗的重点是补救性、康复性的，组员可以是患者，也可以是有心理问题的正常人。社交行为障碍明显者，以及治疗师担心个别治疗会加剧患者依恋的情况，比较适合采用集体治疗的方法。以人际关系训练和成长小组方式进行的团体心理治疗是成长和发泄性的，参加者是普通人。这两种团体心理治疗广泛应用在医院、学校、企业、军队、监狱等领域，适于不同的人参加。

2．禁忌证　有以下情况者不宜纳入团体心理治疗小组：①有精神病性症状；②有攻击行为；③社交退缩但本人缺乏改善动机；④自我中心倾向过分明显、操纵欲强烈。这些情况有可能显著影响集体心理动力学过程。如果小组形成前治疗师无法仔细挑选，则应在治疗中加以注意、矫正。

【操作程序及方法】

1．形式　由1～2名组长主持，根据组员问题的相似性，组成治疗小组，通过共同商讨、训练、引导，解决组员共有的发展课题或相似的心理障碍。团体心理治疗组的规模少则3～5人，多则10余人，总计活动几次或十余次。其活动频率为每周1～2次，每次活动时间为1．5～2小时。

2．组长的职责　组长的职责是调动集体组员参与的积极性，适度参与团体心理治疗过程并引导组员积极治疗，提供恰当的解释，创造融洽的气氛。

3．治疗目标

（1）一般目标：团体心理治疗的一般目标为减轻症状，培养与他人相处及合作的能力，加深自我了解，提高自信心，加强集体的归属感和凝聚力等。

（2）特定目标：每个治疗集体要达到的具体目标为团体心理治疗的特定目标。

（3）每次会面目标：每次会面目标为相识、增加信任、自我认识、价值探索信息、问题解决等。

4．治疗过程　团体心理治疗患者经历起始、过渡、成熟、终结的发展过程。集体的互动过程会出现一些独特的治疗因素，产生积极的影响机制。

（1）起始阶段：起始阶段为定向和探索的时期，基本任务是接纳与认同。通过沟通让集体组员之间相识，确定集体契约或规范，逐渐形成集体合作互助的气氛。

（2）过渡阶段：过渡阶段为集体的转型时期，组长协助组员处理他们面对的焦虑、抗拒、担忧以及矛盾冲突，以便减少防卫，促进彼此的信任和建立友好关系，让组员学习如何表达自己、主动投身集体过程。

（3）工作阶段：工作阶段为探讨问题和采取有效行为的时期，以促成组员行为的改变。随着集体凝聚力的增加，组员之间彼此信任接纳，坦诚自由地自我表露，直率地讨论自己关心的问题，学习承担责任。因为感受到其他组员的支持理解，个体愿意采取积极的行动，改变自己。

（4）终结阶段：终结阶段为总结经验、巩固成效，处理离别情绪的时期。组长协助组员整理总结个人在集体中的改变与收获，评估团体心理治疗的效果。治疗师应鼓励他们将学习到的适应行为迁移到日常生活中，以及处理组员因集体即将结束而产生的失落感、孤独感。

【注意事项】

团体心理治疗对人际关系适应不佳的人有特殊用途，但其局限性在于：①个人层次的问题不易暴露；②个体差异难以照顾周全；③有的组员可能会受到伤害；④在集体讨论过程中获得的关于某个人的隐私可能在事后无意中给泄露人带来不便；⑤不称职的组长带领集体会给组员带来负面影响。因此，团体心理治疗并不适合所有的人。