快速识别精神药副反应

第十二章　精神药物严重副反应

第一节　急性肌张力障碍

【概述】

急性肌张力障碍常在治疗一周或第一次用药后发生，以儿童和青少年较多见，男性多见于女性，主要表现为突然发生的个别肌群的持续痉挛，如眼上翻、斜颈、颈后倾、眼睛上翻、吐舌、张口困难、角弓反张、步态不稳等。常就诊于急诊，需与癔症、癫痫、破伤风相鉴别。

【可能病因】

为传统抗精神病药物，尤其是哌嗪类和丁酰苯类药物引起的常见不良反应。

【预警症状】

使用精神药物后出现突然发生的个别肌群的持续痉挛，如斜颈或颈后倾、动眼危象（仰视症）、角弓反张、牙关紧闭（锁颌症）等，同时伴有焦虑、烦躁及心率增快、出汗等自主神经症状。

【问诊关注】

1．患者开始发作时的表现，有无昏迷、抽搐、大小便失禁现象，已发作多长时间。

2．患者曾患什么疾病，尤其是神经、精神疾病。

3．目前所服药物名称、剂量、用药时间以及肌张力障碍出现的时间。

4．有无高烧、抽搐、昏迷、药物过敏史。

5．以前有没有类似发作，发作前有无明显的刺激因素，有无身体及头部外伤史，有无头痛、大小便失禁现象。

【诊断依据】

1．患者多为青少年和儿童。

2．有精神疾病史并有服用抗精神病药物史，且多为氯丙嗪、奋乃静等传统药物。

3．多为首次用药，注射或口服，用药后一周发生。

4．临床表现为个别肌群突然发生的持续性痉挛，以面、颈、唇和舌肌多见，表现各种奇怪动作或姿势。具体有：①面颈舌肌受累，表现口眼歪斜、眼球向上凝视、斜颈、伸舌卷舌、张口、扮相等；②喉肌受累，下颌不能闭合；③喉肌受累，语言和吞咽障碍；④四肢、躯干受累，出现角弓反张、扭转痉挛、步态不稳等，患者常固定于一定的姿势，伴情绪紧张、恐惧。

5．患者有强烈的不自主感，十分痛苦，积极要求治疗。

6．患者可有出汗、心率加速、血压升高等自主神经紊乱症状。

7．以往没有类似发作，无意识障碍，无大小便失禁，无抽搐史。

8．脑电图及常规的辅助检查没特殊的阳性结果。

【处理原则】

1．要求患者放松，消除紧张情绪。

2．可立即用盐酸东莨菪碱肌肉注射，也可口服盐酸苯海索。

3．如患者躯体情况较差，可以补充能量合剂等。

4．如症状缓解，继续用原抗精神病药物，可以维持用药1～3个月，然后停药。

5．如症状缓解不好，可以停用原抗精神药物，改用锥体外系作用较小的药物如氯氮平、奥氮平等。

第二节　静坐不能

【概述】

静坐不能在治疗后1～2周最常见，发生率约为20%，表现为不可控制的烦躁不安、不能坐定、来回走动、焦虑、易激惹等。容易被误诊为原有的精神症状加剧而给予错误治疗。

【可能病因】

是常见的抗精神病药物所致的锥体外系不良反应。

【预警症状】

使用精神药物后出现双腿的一种强烈的不自主感，患者感到身不由己地受驱动，如躺着想坐、坐着又想走、走着又想躺，如此反复。

【问诊关注】

1．症状出现的时间、强度、持续时间，有无变化。

2．患者曾患什么疾病，正在用什么药物治疗，剂量是多少。

3．患者的表现如何，以前有无类似发作。

4．患者的主观感觉如何，情绪反应如何，有无求治的主观愿望。

5．现在的表现和以前的疾病表现是否相同，有什么联系。

【诊断依据】

1．患者近期曾使用抗精神病药物，多为近一个月内。

2．主要表现不可控制的烦躁不安、不能坐定、来回走动、双脚不能安静、反复挪动。

3．情绪非常紧张不安，注意力不能集中，不能放松，有时易激惹，十分痛苦。

4．症状的出现和以前的疾病表现无关，没有加重或变化。

5．近期也没有明显的心理刺激因素。

6．患者可有心跳加快、出汗等自主神经失调症状。

7．辅助检查及体格检查无异常体征。

【处理原则】

1．停药、减药或换用其他品种的药物。

2．口服普萘洛尔或地西泮，也可口服盐酸苯海索。

第三节　药源性帕金森氏综合征

【概述】

药源性帕金森氏综合征是最常见的锥体外系反应，发生率可高达30%～56%，多发生在治疗初期的1～2个月内，女性更常见。表现与震颤麻痹类似，有运动迟缓、肌张力增高、手足震颤、慌张步态、面具脸、躯干僵硬，伴汗多、流涎、皮脂分泌过多等。老人容易被误诊。

【可能病因】

抗精神病药物，尤其是吩噻嗪类和丁酰苯类药物的不良反应。

【预警症状】

使用精神药物后出现肌肉僵直，肢体肌张力呈齿轮样增高，动作减少或减慢，小步态，静止性震颤，面具脸，流涎，构音困难，吞咽困难，嘴唇快速震颤（兔唇综合征）等。

【问诊关注】

1．症状出现的时间、主要表现、强度和变化、起病情况等。

2．患者以前有无类似发作，正在服用什么药物，曾患何病。

3．患者的病情严重程度如何，自理生活能力受多大影响。

4．患者的情绪如何，原来的病情有无变化。

5．曾经采取过什么措施，进行过什么治疗。

6．有无主动求治的愿望。

【诊断依据】

1．患者正在使用抗精神病药物，一般已服用1～4周。

2．服用的药物多为传统的药物，且剂量已不小。

3．患者逐步出现帕金森综合征表现，如运动不能、肌张力呈齿轮样增高、静止性震颤、面具脸、动作笨拙、迟缓、曳行步态，及流涎、多汗、皮脂分泌增多等植物神经紊乱症状。

4．患者表现反应迟钝、思维迟缓、认知能力下降、情感淡漠。

5．原有的疾病无很大变化，无情绪低落、自责自罪等症状。

6．无其他的阳性体征，辅助检查无特异性阳性结果。

【处理原则】

1．减少原来的药量或者换用锥体反应比较小的药物。

2．加用抗胆碱能药物盐酸苯海索。

第四节　迟发性运动障碍

【概述】

迟发性运动障碍为长期治疗中出现的不自主症状群，多见于用药几年后，用药时间越长则发生率越高。女性、老人和合并躯体疾病者多见。以不自主、有节律的刻板运动为特征，最常见为颊-舌-咀嚼综合征，表现吸吮、舔舌、鼓腮、躯干或四肢舞蹈或指划样运动。症状波动不定，可在服药、减药或停药时出现。较为严重，无有效治疗药物，关键在预防。

【可能病因】

精神科药物不良反应。

【预警症状】

使用精神药物后出现以不自主、有节律的刻板运动为特征，最常见为颊-舌-咀嚼综合征，表现吸吮、舔舌、鼓腮、躯干或四肢舞蹈或指划样运动。

【问诊关注】

1．出现异常症状的时间、形式，有无波动。

2．患者躯体形态如何，有无不自主运动及不自主运动所在身体部位。

3．面部表情有无变化，咀嚼功能如何，有无四肢的舞蹈样动作。

4．病情加重或缓解与服药、情绪激动等是否有关。

5．正在服用什么药物，剂量是多少，已服用多长时间了。

6．既往有无类似情况。

【诊断依据】

1．患者患有精神疾病且正在服用抗精神病药物，尤其是传统的药物如氯丙嗪、奋乃静等。

2．已经服用了很长时间，通常为几年时间，大多在减药或停药时出现异常情况。

3．主要表现异常的不自主运动综合征，常见为颊-舌-咀嚼综合征，表现吸吮、舔舌、鼓腮、躯干或四肢舞蹈或指划样运动，是一种不自主的、有节律的刻板式运动。

4．多在情绪激动时加重，睡眠时消失，也有少数人在放松时明显。

5．多发生在老人和有躯体疾病者，缓慢发展，最终可导致残疾。

6．无其他特异性阳性体征和检查结果。

【处理原则】

1．由于目前无特效药，故一旦确诊必须停用原来服用的药物，换用其他品种的药物。

2．给予苯二氮类药物如地西泮、阿普唑仑等，维生素E也可减轻症状。

3．给予抗组胺类药物，如异丙嗪25～50 mg，口服，一日三次，连用2周。(www.xing528.com)

4．如上述药物无效，可收住院行电休克治疗。

第五节　恶性综合征

【概述】

恶性综合征临床表现为显著的帕金森综合征和植物神经功能紊乱，常在治疗早期出现。病理生理机制不明，可能与药物的锥体外系反应和体温调节障碍有关，发生率占服用抗精神病药物者的0．5%，可出现意识障碍、急性肾衰，死亡率高达20%。

【可能病因】

使用高效价的抗精神病药物，或多种药物联合应用。

【预警症状】

使用精神药物后出现持续高热、肌肉僵硬、吞咽困难及明显的自主神经症状，如心动过速、出汗、排尿困难和血压升高等；严重者出现意识障碍、大汗、虚脱、呼吸困难，甚至死亡。

【问诊关注】

1．患者出现症状的时间，主要表现是什么，有无肌肉强直、吞咽困难、高热、多汗。

2．患者曾患什么疾病，尤其是何种神经或精神疾病。

3．抗精神病药服用史，包括服药的种类、时间、剂量等，是否换用新药或增加剂量过快。

4．有无抽搐、昏迷、药物过敏史。

5．以前有没有类似发作，发作前有无明显的刺激因素，有无身体及头部外伤史，有无感冒、头痛、大小便失禁现象。

【诊断依据】

1．患者男性多于女性，可见于各个年龄段。

2．有精神疾病史并有服用抗精神病药物史，且多见于氟哌啶醇、氯丙嗪、氟奋乃静等传统药物。

3．多在开始一种新抗精神药物治疗10天内或剂量增加时出现。

4．临床表现为显著的帕金森综合征（肌肉僵直、运动不能、木僵、缄默、构音或吞咽困难）和植物神经功能紊乱（多汗、流涎、血压不稳、心动过速、体温增高），可出现意识障碍、急性肾衰。

5．辅助检查可见白细胞增高、转氨酶增高、磷酸肌酸激酶和肌红蛋白也可增高。

【处理原则】

1．停用所有抗精神病药物。

2．给予补液、降温、预防感染等支持治疗。

3．给予多巴胺激动剂如溴隐亭口服。

4．重新使用抗精神病药物可能是安全的，但必须在恶性综合征症状缓解两周以后。

第六节　粒细胞缺乏症

【概述】

几乎所有抗精神病药都对白细胞有一定程度的抑制，但仅极少数出现粒细胞缺乏症（粒细胞计数＜500/mm3），以氯氮平、氯丙嗪较多见。发病可急可缓，多在治疗头6～12周出现，与剂量无明显关系。老年妇女、基础白细胞计数较低、同时服用其他潜在骨髓抑制药或伴有其他内科病者较易发生。如早期诊断，及时停药，一般2～3周恢复。如出现继发感染才诊断，死亡率较高。

【可能病因】

使用抗精神病药物，尤其是氯氮平等药物。

【预警症状】

使用精神药物后出现外周血象的粒细胞少于2．0×109/L，且中性粒细胞小于50%。同时有高热、畏寒、咽痛、乏力等。

【问诊关注】

1．是否有精神病史，并服用抗精神病药物特别是氯氮平，以及服药的时间和剂量。

2．有无同时服用有潜在骨髓功能抑制的药物，如卡马西平等。

3．近期有无发热、咽炎或其他感染症状，有无无原因的疲乏、无力、头晕、食欲不振等。

4．既往有无白细胞减少的情况。

5．近期精神状态如何，病情是否平稳或有波动。

6．有无检测血象及其结果如何。

【诊断依据】

1．有精神病史并在服用抗精神病药物，特别是氯氮平。

2．可能同时服用其他有潜在骨髓功能抑制的药物如卡马西平等。

3．近期出现发热、咽炎等感染症状或无明显原因的疲乏、无力。

4．血常规及白细胞分类计数示白细胞及粒细胞计数减少。①白细胞减少：白细胞计数＜3　500/mm3；②粒细胞减少：粒细胞计数＜1　500/mm3；③粒细胞缺乏：粒细胞计数＜500/mm3。

【处理原则】

1．服用抗精神病药物的患者应定期进行血常规及白细胞分类检查，特别是服用氯氮平治疗的头18周，需每周血象监测，以后每月查一次。

2．避免同时应用其他潜在骨髓功能抑制药物。

3．白细胞轻度减少的患者，可在监测血象的同时继续原治疗，并予以升白细胞药物治疗。

4．白细胞计数＜3　000/mm3或粒细胞减少时，应停用一切抗精神病药物和可疑药物，予以升粒细胞药物治疗，每日监测血象。同时需注意预防感染，尽量减少出入公共场所的机会，注意保持皮肤和口腔卫生。

5．粒细胞缺乏患者，应建议其到血液科做进一步专科检查。

第七节　5-羟色胺综合征

【概述】

5-羟色胺综合征，又称血清素综合征，是一种中毒性5-羟色胺能亢进状态，是5-羟色胺能药物和单胺氧化酶抑制剂类合用的典型结果，主要表现为精神状态改变、肌痉挛、反射亢进、出汗、寒战、腹泻和运动失调等，其发病率、发病年龄尚不明确。

【可能病因】

通常是5-羟色胺能药物和单胺氧化酶抑制剂类合用产生的不良反应。

【预警症状】

使用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）后出现激越、轻躁狂或精神状况多变、精神错乱、高热、坐立不安、颤抖、抽动、肌阵挛、肌强直、反射亢进、腹泻等，严重者可出现昏迷。

【问诊关注】

1．患者出现症状的时间、主要表现是什么，有无精神状态变化（如意识模糊、轻躁狂）、神经肌肉兴奋性异常（如肌阵挛、反射亢进、共济失调等）及自主神经运动功能障碍（如畏寒、发热、腹泻、心动过速、出汗等）。

2．患者曾患什么疾病，尤其是何种神经或精神疾病。

3．抗精神病药服用史，包括服药的种类、时间、剂量等，尤其是是否在原用药基础上联合使用或增加了5-羟色胺能药物剂量。

4．有无抽搐、昏迷、药物过敏史。

5．以前有没有类似发作，发作前有无明显的刺激因素，有无身体及头部外伤史，有无感冒、头痛、大小便失禁现象。

6．有无感染、代谢性疾病、药物滥用和撤药反应。

【诊断依据】

1．有精神疾病史并有服用精神药物史，多见于5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、MAOIs和三环类抗抑郁药（TCAs）、MAOIs和色氨酸、MAOIs和哌替啶（度冷丁）的联合应用或增加药物剂量。

2．一般在用药12小时内出现，停药24小时内可消失。

3．临床表现　①精神状态改变，以意识模糊或兴奋、焦虑、轻躁狂为主；②神经症状，以肌阵挛、反射亢进、抽搐、共济失调为主；③自主神经运动功能障碍，以畏寒、发热、腹泻、出汗、心动过速及血压升高或降低等为主。

4．上述症状、体征出现前没有使用抗精神病药或没有增加剂量。

5．排除其他病因（如感染、代谢性疾病、精神活性物质滥用或撤药反应）。

6．鉴别诊断　与抗精神病药诱发的恶性综合征相鉴别：这两种综合征均可引起高热、出汗、肌阵挛、动作不协调、反射亢进、易激动、自主神经功能障碍和意识改变等，但5-羟色胺综合征是5-羟色胺神经元功能紊乱所致，主要以肌阵挛、动作不协调、反射亢进、易激动常见；而恶性综合征是多巴胺神经元功能紊乱引起，以僵直、自主神经功能障碍和意识改变更为突出。

【处理原则】

1．5-羟色胺综合征是一种自限性疾病。立即停用所有可疑药物，症状一般在24小时内可缓解。

2．支持和对症治疗　体温高者一般给予物理降温，效果不显时可结合药物降温；痉挛者给予镇静药物；同时维持水、电解质酸碱平衡，加强营养。

3．药物治疗　目前尚未取得实质性进展。非特异性的5-羟色胺受体拮抗剂，如赛庚啶、美西麦角及普萘洛尔有一定效果。

4．预防　合理用药，注意避免SSRIs和MAOIs、MAOIs和TCAs、MAOIs和色氨酸、MAOIs和度冷丁等可诱发本综合征的药物互相配伍使用。临床上特别强调MAOIs不能与氟西汀、西肽普兰、帕罗西汀、氯丙咪嗪一起服用。一般在MAOIs停用2周后才可用氟西汀，在氟西汀停用5周后才可用MAOIs。

第八节　戒断综合征

【概述】

因停用或减少精神活性物质所致的综合征，由此引起精神症状、躯体症状或社会功能受损。早期常先出现焦虑、不愉快、抑郁情绪和睡眠障碍，同时伴有恶心、呕吐、食欲不振、恶寒、出汗、心悸、高血压等植物神经症状。这些症状往往是轻度戒断症状或戒断的早期症状。随着病程进展，可出现意识障碍、四肢抽搐、震颤和幻觉等表现。总之，其症状及病程与停用以前所使用的物质种类和剂量有关。

【可能病因】

长期和（或）高剂量使用某种精神活性物质后，减量或停药。

【预警症状】

停用精神药物后出现焦虑、不愉快、抑郁情绪和睡眠障碍，同时伴有恶心、呕吐、食欲不振、恶寒、出汗、心悸、高血压等植物神经症状。可出现意识障碍、四肢抽搐、震颤和幻觉等表现。

【问诊关注】

1．有无使用精神活性物质，使用方法、使用量及频度如何。

2．最近是否停用或减少精神活性物质。

3．有无心动过速、多汗、血压升高等植物神经症状。

4．有无大小便失禁、抽搐、昏迷。

5．以前是否患过精神障碍，是否患有其他躯体疾病，个性特征是内向还是外向，文化程度如何。

【诊断依据】

1．有长期使用精神活性物质的历史。

2．停用或减少精神活性物质后出现戒断症状。

3．有明显的植物神经症状如心动过速、多汗、血压升高等。

4．体格检查可见针尖样瞳孔，全身皮肤尤其是前臂、臀部或腿部色素沉着、针眼瘢痕及皮肤破损。

5．血液或尿液中测出精神活性物质或其代谢产物。

6．排除其他躯体或精神疾病。

【处理原则】

1．戒断精神活性物质最好在戒毒中心或精神科住院进行。

2．为避免突然停药产生严重的戒断症状，可采用两种方法：一种是逐渐递减患者所用的精神活性物质；另一种是用与患者所用精神活性物质有类似效应但作用较弱的代用品，并逐渐递减代用品。

3．轻度戒断症状的患者，劝其休息，可饮果汁或其他饮料，应避免饮大量含咖啡的饮料。严重戒断症状的患者，可给予苯二氮类如地西泮口服，剂量逐渐减少，并于5～7天内停用。如以前有过惊厥发作，应给予苯妥英钠预防，剂量为150 mg，每日2次或3次。此外，还应给予支持疗法如补液、纠正电解质紊乱等。