第九章 躯体疾病所致精神障碍
第一节 躯体感染所致精神障碍
【概述】
躯体感染所致的精神障碍是指由病毒、细菌、螺旋体、真菌、原虫或其他微生物、寄生虫等所致的全身感染，如败血症、钩端螺旋体病、恶性疟疾、血吸虫病、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染等所致精神障碍，颅内无直接感染证据。常见有流行性感冒、肺炎、疟疾、急性菌痢、伤寒、副伤寒、流行性出血热等疾病所致的精神障碍。
【可能病因】
各种急、慢性感染。
【预警症状】
1．意识障碍 如意识模糊、谵妄。
2．幻觉症 如幻听。
3．躯体或精神虚弱 常感身体不适，情绪不稳定和抑郁。
4．记忆障碍 定向障碍。
5．人格改变。
【问诊关注】
1．首发症状是什么，起病形式有何特点，有无体温升高、腹泻等躯体感染的证据，症状有何特点。
2．有无意识障碍，程度如何；有无幻觉、妄想等精神性症状，有何特点；有无智力减退、人格改变。
3．精神障碍的发生发展与躯体感染在发生、发展、转归、病情严重程度等方面的关系。
4．是否存在导致精神症状的其他原因，如应激性事件、精神药物滥用。
【诊断依据】
1．有明显的感染史。
2．在体检或细菌学检查中可发现与感染相关的症状、体征与实验室检查所见。
3．精神症状的发生、发展及病程与原发性感染相关。
【处理原则】
1．病因治疗 控制感染是最根本的措施。根据感染病原体的种类和感染性质，给予相应的抗感染治疗。抗感染治疗要及时，药量要充分。
2．对症治疗 对于兴奋、躁动不安的患者，往往会出现自伤、伤人等危险行为，可给予地西泮、氯硝西泮、氟哌啶醇肌肉注射控制兴奋。对有明显幻觉妄想或有较长时间兴奋的患者，可进行抗精神病药物治疗。抑郁状态可应用抗抑郁药。意识障碍患者应避免使用精神药物。
3．营养与支持治疗 注意纠正酸碱平衡和水电解质紊乱；补充营养、B族维生素和维生素C；还可给予神经营养代谢药物，以促进脑神经细胞功能的恢复，如谷氨酸、三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C或能量合剂。
4．心理治疗 给予解释、安慰等，解除患者的心理负担。
5．护理 环境要安静，尽量避免不良刺激，对幻觉妄想丰富、恐惧兴奋的患者要设专人护理，以免发生自伤、伤人等意外事故。
【典型病例】
一般情况：患者刘某，女，30岁，初中文化，农民，已婚。
主诉：发热10天，乱语、行为凌乱2天。
现病史：患者于2周前吃生藕等食物，10天前突然出现畏寒、发热、头痛、头昏、咳嗽、面部潮红。随即到当地卫生院就诊，测腋表体温39℃，作为“感冒”给予“泰诺”口服及青霉素静脉注射治疗3天，病情无明显好转，持续发热，体温波动在38～39．5℃之间。七天前患者渐起出现腹痛，腹泻三次，为稀便，伴黏液少量脓血。其后患者表现不思饮食，精神萎靡不振，嗜睡。两天前患者突然出现精神异常，表现无故紧张、恐惧，怀疑有人要害他，夜间不眠，吵闹，常胡言乱语，有时称“看到有天兵天将从天上下来要杀他”，有时又称“看到空调里喷出毒气”，并冲动发脾气，拿茶杯砸人，常自言自语，家人与其讲话不予理睬。家人感其病情严重，送入医院治疗。
既往史：患者平素体健，5年前曾行“剖宫产术”。
个人史：患者生于母第1胎，母孕期正常，足月平产，体格与智力发育均正常，童年无不良遭遇。7岁上小学，成绩一般，初中毕业跟人学习缝纫，工作能力尚可，人际关系一般。
个性特征：温和、少语。
家族史：否认两系三代有精神异常史。
体格检查：T 39℃，P 75次/分，BP 120/70 mm Hg，R 22次/分。神志欠清，胸、腹、背部有散在玫瑰疹，两肺呼吸音粗，未闻明显干、湿性啰音，心律整齐，腹部平坦柔软，右下腹轻压痛，脑膜刺激征可疑阳性，四肢肌张力正常，腱反射活跃对称，病理反射未引出。
精神检查：患者意识模糊，时间、地点定向有误，不认识陪床的亲人，神情漠然，表情呆板，反应迟钝，交谈检查困难，经常答非所问，胡言乱语，思维联想不连贯，有时喃喃自语，无故发笑，情感不协调，双手对空挥舞，行为怪异，不能进行简单的计算。
辅助检查：血常规：WBC 4．1×109/L，嗜酸粒细胞消失。
肥达氏反应阳性，（O）1∶320，（B）1∶80，（H）1∶40。
脑电图：广泛轻度异常脑电图。
头颅CT：平扫未见明显异常
诊断：①躯体感染所致精神障碍；②伤寒。
第二节 人类免疫缺陷病毒（HIV）所致精神障碍
【概述】
艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征（AIDS），是人类因为感染人类免疫缺陷病毒（HIV）后导致免疫缺陷，并发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡的综合征。HIV病毒感染从休眠状态到高度活动状态，使疾病表现不同的临床相，包括带毒期、艾滋病相关综合征期、艾滋病期，从感染病毒到最后发展成艾滋病的各期时间均为10年左右。截至2009年底，我国现存活艾滋病病毒感染者和患者估计为74万，其中异性传播占44．3%，男男性传播占14．7%，静脉吸毒传播占32．2%，既往有偿采供血、输血或使用血液制品传播占7．8%，母婴传播占1．0%。本节仅阐述与精神科有关的方面。
【可能病因】
人类免疫缺陷病毒感染所致。
【预警症状】
1．心境障碍 如快感缺失、无价值感、自责内疚、轻生观念等。
2．焦虑性障碍 如惊恐障碍、广泛性焦虑等。
【问诊关注】
1．首发症状是什么，有无HIV感染症状，如慢性发烧可伴微寒、反复易患感染、慢性腹泻、体重明显减轻、消瘦多汗、疲乏无力以及淋巴结肿大，也可表现为低热，嗜睡、精神抑郁、表情淡漠。
2．有无精神症状，有何特点。如亚急性脑炎，表现为身体不适、社会性退缩、昏睡、性冲动减少，有的患者因厌食和腹泻而体重明显下降，数周或数月后出现进行性痴呆症状，如精神运动性迟滞、记忆力受损、注意力下降、二便失禁、精神错乱，偶有幻觉或出现癫痫发作、缄默症和昏迷。
3．有无冶游史、输血史或明确的HIV感染的病史。
4．精神障碍的发生发展与HIV感染在发生发展、转归等方面有无密切关系。
5．是否存在导致精神症状的其他原因，如应激性事件、精神药物滥用。
【诊断依据】
1．在血液中查到抗HIV抗体或分离出HIV。
2．具有一种或几种表明有细胞免疫缺陷的机会性感染及少见的恶性肿瘤，排除已知的其他能引起细胞免疫缺陷和机体抵抗力降低的原因。
3．存在至少1项预警症状。
4．发病的高危人群 同性恋者、静脉药物成瘾者、血友病患者及与艾滋病毒携带者有性接触者。
【处理原则】
1．尚未找到根治方法。对艾滋病的治疗主要是抗病毒、抗机会感染及提高机体免疫力三方面。
2．精神症状可应用小剂量抗焦虑或抗抑郁药物。治疗要慎重，要比一般用药量小，同时要注意缓慢加药。
第三节 内脏器官疾病所致精神障碍
【概述】
内脏器官疾病所致精神障碍是指由重要内脏器官如心、肺、肝、肾等严重疾病导致脑供血、供氧不足，或代谢产物积累，或水与电解质平衡紊乱，继发脑功能紊乱所引起的精神障碍。常见的内脏器官疾病所致的精神障碍包括肝脑综合征、肺脑综合征、心脑综合征、肾脏综合征等。
【可能病因】
1．躯体疾病产生的生物因素直接造成精神障碍。
2．身心障碍 患者对躯体疾病产生心理反应。
大部分病例中，往往是上述两者共同作用。
【预警症状】
1．肺性脑病 意识障碍；朦胧状态；谵妄状态或错乱状态；躁狂状态；抑郁状态；幻觉妄想状态；扑翼样震颤、痉挛发作、肌阵挛、视乳头水肿、视网膜出血和眼底静脉扩张。
2．冠状动脉硬化性心脏病伴发的精神障碍 焦虑抑郁状态；幻觉妄想状态；失神、晕厥；癫痫样痉挛发作、脑卒中等表现。
3．心律失常所致的精神障碍 兴趣减少、记忆降低、联想困难等症状。
4．风湿性心脏病伴发的精神障碍 神经衰弱综合征；癔病样症状；幻觉和妄想状态；躁狂或抑郁状态；木僵状态；意识障碍；脑梗塞、癫痫样痉挛发作或脑梗塞合并疼痛、蛛网膜下腔出血等。
5．心内膜炎所致的精神障碍 幻觉妄想状态；精神分裂样精神病表现；意识丧失发作；脑栓塞、脑出血、脑脓肿等。
6．肝性脑病 抑郁状态；兴奋状态；意识障碍；幻觉或错觉；智力障碍；发音不清、扑翼样震颤、眼球震颤、痉挛发作、肌阵挛、肌张力增高、病理反射等。
7．肾脏疾病所致的精神障碍 神经衰弱综合征；抑郁状态；意识障碍；痴呆状态；痉挛发作。
【问诊关注】
1．首发症状、起病形式，围绕各种内脏疾病可能导致的临床症状提问，包括神经系统症状。
2．有无意识障碍，有无幻觉、妄想等精神性症状，有无智力减退、人格改变。
3．精神障碍与内脏疾病在发生发展、转归、病情严重程度等方面的关系。
4．是否存在导致精神症状的其他原因，如应激性事件、精神药物滥用。
【诊断依据】
有脏器病变的证据，精神症状随原发疾病的严重程度变动。(www.xing528.com)
【门急诊处理】
1．治疗原发疾病，控制感染，调节水、电解质平衡。
2．其他对症处理 如肝脑综合征者降低血氨、调整饮食；肾脑综合征者应用血透、腹透等。
第四节 内分泌疾病所致精神障碍
【概述】
由内分泌疾病引起内分泌功能亢进或减退所致的精神障碍，精神障碍随原发疾病的严重程度而变动。
【可能病因】
内分泌疾病导致。
【预警症状】
1．甲状腺功能亢进症。
2．甲状腺功能减退症（黏液性水肿）。
3．甲状旁腺功能减退症引起的精神症状 智力降碍、意识障碍及“假性神经症”，如神经质、易激惹、社会退缩等。
4．甲状旁腺功能亢进症引起的精神症状 意识障碍、神经衰弱综合征，如抑郁、精力不足等。
5．肾上腺皮质增多症引起的精神症状 以抑郁最常见。
6．肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）引起的精神症状 抑郁、违拗、淡漠、记忆困难、倦怠失眠、意识障碍等。
7．垂体前叶功能亢进引起的精神症状 人格改变、抑郁状态及智能减迟。
8．垂体前叶功能减退引起的精神症状 精神淡漠、记忆减退、抑郁状态及意识障碍等。
9．经前期紧张综合征引起的精神症状 心境改变。
10．更年期综合征引起的精神症状 以负性情感改变为主。
【问诊关注】
1．首发症状、起病形式。围绕各种内分泌疾病可能导致的临床症状提问，如怕热多汗、多食易饥、体重下降、疲乏无力等，神经系统症状如肌无力和肌萎缩、肌麻痹等。
2．有无意识障碍，有无幻觉、妄想等精神性症状，有何特点；有无智力减退、性格改变。性格改变可能表现为情感不稳、易激惹、冲动、攻击、紧张、多疑、过敏等，情感方面可表现为兴奋多语、忙忙碌碌，也可转为抑郁、寡言少动、淡漠、动作缓慢、言语减少，甚至发展为木僵或昏迷。少数患者可有视、听幻觉，迫害、关系妄想。
3．精神障碍与内脏疾病在发生、发展、转归、病情严重程度等方面的关系。
4．是否存在导致精神症状的其他原因，如应激性事件、精神药物滥用。
【诊断依据】
有内分泌疾病及内分泌功能亢进或低下的证据，精神症状的发生和病程与内分泌功能障碍的严重程度相关。
【处理原则】
1．根据精神症状可采用少量镇静药、抗抑郁药等。
2．给予安慰、支持、解释、暗示等方法改善其精神症状。
3．激素替代治疗，对于甲状腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症、垂体后叶功能减退、更年期综合征等，均应用相应激素作替代治疗。
4．甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增多症等可掌握适应证，采用手术治疗或放疗。
第五节 营养代谢疾病所致精神障碍
【概述】
本节主要介绍糖尿病所致的精神障碍，是指由于胰岛素分泌不足引起糖、蛋白质、脂肪等代谢紊乱所致的精神障碍和神经症状。糖尿病是一种常见病、多发病，在发达国家发病率达5%～10%，据调查我国目前发病率约为2%左右，且有逐年增加的趋势，约每年递增0．1%。男女发病率无明显差异，40岁以后发病率远高于40岁以前，肥胖者高于正常体重者，脑力劳动者高于体力劳动者。糖尿病所致精神障碍者也越来越多。
【可能原因】
1．微血管改变。
2．心理因素，特别是酸中毒或昏迷常被认为是由情绪的激发所致。
3．糖尿病引起的酮症酸中毒及合并的动脉硬化、微血管改变与精神障碍的发生也有关。
4．神经系统改变。
5．维生素缺乏和代谢障碍。
【预警症状】
1．精神症状 神经衰弱、抑郁、焦虑、幻觉、意识障碍。
2．神经症状 感觉障碍、运动反射改变、自主神经改变。
【问诊关注】
1．首发症状、起病形式，有无多饮、多食、多尿和体重减少等糖尿病的症状。
2．有无幻觉、妄想等精神性症状，有何特点；有无意识障碍，程度如何；有无智力减退、人格改变。
3．有什么神经症状，糖尿病所致的神经症状多以植物神经症状和多发性神经炎较多见，可见跟腱反射减弱或消失、脑卒中等。
4．精神症状和神经症状的发生与糖尿病病情严重程度方面有无相关关系。
5．是否存在导致精神症状的其他原因，如应激性事件、精神药物滥用。
【诊断依据】
有营养代谢疾病的证据，精神症状随原发疾病的严重程度变动。
【处理原则】
1．迅速控制血糖水平，纠正营养失调，必须防止昏迷的发生和各种应激。
2．胰岛素治疗 要掌握胰岛素剂量，不可中断。
3．精神症状的处理 可酌情给予抗焦虑药或抗抑郁药。抗精神病药物如奥氮平、氯丙嗪等药物具有高糖反应，慎用。
第六节 系统性红斑狼疮所致精神障碍
【概述】
系统性红斑狼疮是—种自体免疫性疾病，好发于青壮年，男性发病少于女性，40%左右的患者伴发精神障碍。系统性红斑狼疮大多起病缓慢，亚急性和慢性复发性病程。其精神障碍起病较急，可出现在各个疾病阶段，通常约在6周消失，常见的猜神障碍按其发生率由高至低的顺序依次为器质性精神病、神经症综合征、躁郁综合征、分裂样精神障碍。
【可能病因】
1．遗传 有明显的遗传倾向，同卵双生中同病率为69%，远高于异卵双生的3%，HLA-D位点可能与本病有关。
2．感染 可能与C型病毒感染有关。
4．内分泌紊乱。
5．环境 日光、寒冷、强电光照射、创伤或精神紧张亦可诱发或加重此病。
【预警症状】
1．头痛、失眠、无力、记忆力减退等类神经症。
2．幻觉或妄想等类精神分裂症症状。
3．抑郁状态 话语减少，情绪低落，恐惧等。
4．类定向力障碍、意识障碍等。
5．痉挛发作、颅内压增高、偏瘫、失语等。
【问诊关注】
1．首发症状是什么，起病形式和病程有何特点，有哪些系统被累及。
2．有无精神症状和神经症状，有何特点。
3．精神障碍的发生发展与系统性红斑狼疮病程有何关系。
【诊断依据】
1．存在至少一项预警症状。
2．精神症状的发生、发展及病程与原发的系统性红斑狼疮相关。
3．至少有下列一项神经系统症状或病变：癫痫发作、眼球震颤、眼肌麻痹、视神经萎缩、面瘫、球麻痹、偏瘫、重症肌无力、舞蹈样运动、蛛网膜下腔出血、横贯性脊髓病变等。
4．血象检查可见红斑狼疮细胞、抗核抗体（ANA）90%～99%阳性。
5．起病较急，呈进行性、波动性病程。
【处理原则】
1．皮肤避免日晒，防止感染，使用非甾体类抗炎药。
2．对意识障碍疗效明显，在治疗时出现其他精神症状不必停用激素，可合用小剂量抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇。当活动期控制后，患者又出现欣快、兴奋等精神症状，应考虑为激素所致精神障碍，可降低激素剂量。
3．激素治疗无效或有严重副反应者，可合并用免疫抑制剂如环磷酰胺。
4．根据精神症状可采用少量镇静药、抗抑郁药等。
5．心理治疗给予安慰、支持、解释、暗示等方法改善其精神症状。
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