第一节 阿尔茨海默病
病理改变有特点，神经缠结老年斑。
记忆减退最常见，近事遗忘早出现，
失认失用与赘述，执行功能也损害，
精神行为有异常，夜间更讨家人嫌。
神经体征要检查，重度病人有异常。
【概述】
阿尔茨海默病（AD）是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病，常起病于老年前期或老年期，潜隐发病，病程缓慢进展，临床上以不可逆的智能损害为主要表现。分为老年前期痴呆及老年期痴呆，起病于老年前期者多有同病家族史。20世纪80年代以来，国外流行病学调查发现，65岁以上的老年人中痴呆的患病率为4%～7%，80岁以上老年人的患病率可达20%以上，女性较男性多见。我国AD的患病率与西方国家资料相近，65岁以上老年人AD患病率男性为3．4%，女性为7．7%，总患病率为5．9%。
【可能病因】
1．遗传因素 是起主要作用的因素之一。目前确定与AD相关的基因有4种，分别是位于21号染色体的淀粉样前体蛋白（APP）基因、位于14号染色体的早老素1基因、位于1号染色体的早老素2基因和位于19号染色体的载脂蛋白E。
2．神经病理因素 大脑中存在神经嗜银性斑。
3．神经生化因素 脑内乙酰胆碱、去甲肾上腺素及5-羟色胺减少。
【预警症状】
1．轻度 近记忆障碍常为首发及最明显的症状，计算能力减退，很难完成简单的计算。思维迟缓，思考问题困难，特别是对新的事物表现出茫然难解，可伴有轻度的焦虑和抑郁。缺乏主动性，活动减少，孤独，自私，对周围环境兴趣减少，对周围人较为冷淡，甚至对亲人漠不关心，情绪不穏，易激惹。
2．中度 不能独自生活，记忆障碍日益严重。患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳。可伴有幻觉、妄想，幻觉可表现为幻视或幻听，最常见的妄想是被窃妄想，其次是偏执。睡眠障碍，行为紊乱。
3．重度 记忆力、思考及其他认知功能皆严重受损。患者活动逐渐减少，并逐渐丧失行走能力，甚至不能站立，最终只能终日卧床，大小便失禁。
【问诊关注】
1．起病时间、年龄，总病程多长，首发表现是什么。
2．记忆力怎么样，有无刚刚做过的事或说过的话转身就忘，有无想不起熟悉的人的名字，有无迷路或不认家门，有无时间、地点、人物定向障碍，有无性格改变，日常生活自理能力怎么样。
4．有无痴呆家族史。
【诊断依据】
1．起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
2．日常生活和社会功能明显受损，严重者生活不能自理。
3．以记忆损害为主的全面性智能损害。
4．无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征．
5．无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致。
【处理原则】
1．提高记忆，改善认知功能 可使用胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀和石杉碱甲等。
2．促进脑代谢 药物如阿米三嗪/萝巴新（都可喜）、吡拉西坦（脑复康）等。
3．扩张脑血管 脑血管扩张剂如尼莫地平等。
4．神经保护治疗 如维生素E等。
5．对症治疗精神症状 焦虑者可给予阿普唑仑，抑郁者可给予抗抑郁药，有幻觉、妄想者可给予抗精神病药，失眠者可给予镇静催眠剂。
6．因患者智能减退，生活能力受损，故应嘱家属加强监护，严防意外、走失等。
【典型病例】
一般情况：患者王某，男，60岁，初中文化，已婚，退休工人。
主诉：渐起记忆减退、生活自理能力下降两年。
病史：两年前患者无明显诱因渐起记忆减退，初时表现为记不住客人的名字，常忘记刚做过的事和刚讲过的话，刚刚收拾好的东西转眼就忘记放在哪里了，常在家到处找东西。家人以为是年老所致，未予特殊处理。随着时间的推移，记忆减退日渐严重，经常重复购买相同的东西，吃完饭后不久又称没有吃东西，有时一天能进食十几次。同时王某的生活自理能力下降，原来会做的饭菜不会做了，常一人呆坐，不知冷热，夏天穿几件衣服，冬天不知加衣，看完电视也无法讲出所看的内容。近半年患者的病情进一步加重，渐出现不认识家人，也不认识镜中的自己，常对着镜中的自己大骂，称有人到自己家，甚至砸坏镜子。家人也不敢让患者独自外出，担心患者会迷路走失。
既往史：无特殊。
个人史：患者为第1胎，母孕期正常，足月平产，体格与智力发育均正常，童年无不良遭遇。7岁上学，成绩一般，初中毕业参加工作，工作能力强，人际关系好。60岁退休在家。育有一子两女均已工作成家，关心患者。患者平时无特殊兴趣爱好，不嗜烟酒。
病前个性：内向少语。
家系精神病史：无两系三代精神疾病家族史。
体格检查：意识清晰，生命体征正常，心肺（-），神经系统（-）。
精神检查：多人协助下进入诊室，头发花白，面容憔悴，衣衫不整，坐不住，小动作多，对新环境不知所措，看到家人稍安静。表情幼稚，交谈费力，理解判断能力差，不能领会提问者的意思，经常答非所问。计算力、记忆力差。
辅助检查：血常规、尿常规、生化全套均正常范围。头颅MRI：脑萎缩。心电图：未见明显异常。脑电图：广泛中度异常。
心理量表测评：简易智力状态检查（MMSE）：4分。
诊断：阿尔茨海默病。
第二节 血管性痴呆
认知损害较局灶，阶段波动是特点
【概述】
血管性痴呆（VD）是因脑血管疾病所致的智能及认知功能障碍综合征，是仅次于阿尔茨海默病的第二位常见的痴呆。过去曾称为多发性脑梗死型痴呆。血管性痴呆发病率与年龄有关，多在中老年起病，男性略多于女性。在65及65岁以上人群中，VD患病率男性为1．4%，女性为1．2%，总患病率为1．3%。病程多波动，呈阶梯式恶化，常可伴有局限性神经系统症状及体征。
【可能病因】
导致VD的危险因素尚不清楚，但通常认为与卒中的危险因素类似，如高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、既往卒中史等。
【预警症状】
1．有脑中风病史。
2．起病相对较急，病程波动或呈阶梯性进展。
3．主动性下降及轻度记忆下降，躯体不适，注意力不集中。
【问诊关注】
1．起病时间及起病形式。
2．起病最初有哪些体征，有无偏瘫，有无言语障碍。
3．既往有无高血压、冠状动脉疾病、房颤、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、卒中史。
4．记忆力怎么样，有无刚刚做过的事或说过的话转身就忘，有无想不起熟人的名字，计算力如何，理解判断力如何，语言能力怎样。
5．有无迷路或不认家门，有无时间、地点、人物定向障碍，有无性格改变，日常生活自理能力怎么样。
【诊断依据】
1．认知缺陷分布不均，某些认知功能受损明显，另一些相对保存，如记忆明显受损，而判断、推理及信息处理可只受轻微损害，自知力可保持较好。
2．人格相对完整，但有些患者的人格改变明显，如自我中心、偏执、缺乏控制力、淡漠或易激惹。
3．至少有下列一项局灶性脑损伤的证据：脑卒中史、单侧肢体痉挛性瘫痪、伸跖反射阳性，或假性球麻痹。
4．病史、检查或化验有脑血管病证据。
5．日常生活和社会功能明显受损。
6．精神症状的发生、发展及病程与脑血管疾病相关。
【处理原则】
1．治疗躯体疾病，控制血压、血糖、血脂及心房纤颤。
2．改善脑循环 如尼莫地平等。
4．促进脑代谢 药物如阿米三嗪/萝巴新（都可喜）、吡拉西坦（脑复康）等。
5．提高记忆、改善认知功能 可使用胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、重酒石酸卡巴拉汀和石杉碱甲等。
6．神经保护治疗 如维生素E等。
7．对症治疗精神症状 焦虑者可给予阿普唑仑，抑郁者可给予抗抑郁药，有幻觉、妄想者可给予抗精神病药，失眠者可给予镇静催眠剂。
8．应预防和治疗VD的危险因素，对患者加强看护，避免患者单人独处，适当认知功能训练及肢体功能训练。
第三节 急性病毒性脑炎所致精神障碍
病前多有感冒史，起病常常比较急
意识障碍和头痛，精神症状比较乱
首先治疗原发病，支持治疗也重要
精神症状对症治，长期预后差异大
【概述】
病毒性脑炎系指病毒所致的脑实质性炎症。急性病毒性脑炎中经病毒及血清学证实的有：单纯疱疹病毒性脑炎、带状疱疹病毒性脑炎、流行性乙型脑炎、森林脑炎、巨细胞病毒性脑炎、柯萨奇病毒性脑炎、腺病毒脑炎及狂犬病毒脑炎等，其中以单纯疱疹病毒性脑炎最为常见。本节主要介绍单纯疱疹病毒性脑炎所致精神障碍。本病多发生于青壮年，男女性别无差异。
【可能病因】
1．病毒或其他感染后的变态反应。
2．多发性硬化的初次发病。
【预警症状】
1．头痛，可伴脑膜刺激征。(www.xing528.com)
2．可有意识障碍、精神症状、癫痫发作和肢体瘫痪。
【问诊关注】
1．病前有无呼吸道感染、头痛、发热、恶心、呕吐、乏力等症状。
2．起病形式是急性还是亚急性。
3．有无昏迷、癫痫发作、肢体瘫痪及其他神经系统症状。
4．有无精神异常、精神异常的表现及其持续时间。
5．发病后的治疗及转归情况。
【诊断依据】
1．急性或亚急性起病。
2．病前常有呼吸道或消化道感染症状。
3．有神经症状、癫痫发作，可有颅神经损害、脑膜刺激征、轻偏瘫等体征。
4．精神症状以精神运动性抑制较多见，也有的表现为精神运动性兴奋，可有视听幻觉、各种妄想。
5．脑脊液多有压力增高，细胞数与蛋白增高，糖正常或稍低，血清和脑脊液中疱疹病毒抗体滴度升高。
6．脑电图检查显示两半球弥漫性或在弥漫性基础上出现双侧或单侧颞叶2～3次/秒的高波幅尖波或慢波。
7．CT或MRI颞叶或额叶异常信号。
【处理原则】
1．抗病毒药物阿昔洛韦是目前治疗单纯疱疹病毒脑炎的首选药物，10～14天为一个疗程。肾功能损害者剂量应当调整。起病4天内开始治疗者疗效明显。
2．降低颅内压。
3．控制癫痫发作，可应用卡马西平、苯妥英钠等。
4．免疫治疗，可予转移因子肌肉注射。
5．加强护理，注意营养、水和电解质的平衡，保持呼吸道通畅，物理降温等。
6．对有精神症状者，使用抗精神病药应慎重，因脑器质性病患者对抗精神病药敏感，以小剂量缓慢加药为宜。
第四节 脑瘤所致精神障碍
【概述】
脑瘤所致精神障碍是由于脑瘤侵犯脑实质，压迫邻近的脑组织或脑血管，造成脑实质破坏或颅内压增高所致的精神障碍。脑瘤患者约有20%～40%出现精神症状。脑瘤所致精神障碍的形式基本上可分为五种：肿瘤本身直接或间接引起；肿瘤所致精神运动性癫痫发作；患者对肿瘤和/或手术所发生的精神病性反应；对素质不良者诱发精神分裂症、情感性障碍等；对器质性损伤的补偿。
【可能病因】
脑肿瘤侵犯脑实质，压迫邻近的脑组织或脑血管，造成脑实质破坏或颅内压增高所致的精神障碍。
【预警症状】
1．智能障碍 注意力不集中、记忆减退或思维迟缓，严重者可出现类似痴呆的表现。
2．幻觉。
3．其他精神症状 包括焦虑、抑郁、躁狂、分裂样或神经症性症状。
4．局限性症状。
【问诊关注】
1．患者是否有头痛，头痛的首发时间，疼痛的性质、发作形式、部位，每天发作次数，疼痛性质及发作次数是否逐步进展。
2．有无呕吐，是否喷射性呕吐，呕吐后是否头痛减轻，每天呕吐的时间。
3．有无视物模糊，有无肢体瘫痪、感觉异常及大小便失禁等。
4．有何精神症状，发生时间及演变情况，病前有无精神应激。
【诊断依据】
1．有颅内压增高的症状，如头痛、呕吐和视乳头水肿；可有局灶性神经体征。
2．存在至少一项预警症状。
3．辅助检查（脑电图、头颅CT或MRI）有脑部肿瘤存在的证据。
4．多表现慢性进行性病程，且精神障碍的发生、发展及病程与脑瘤相关。
【处理原则】
1．确诊脑瘤的患者，应及时转入神经外科进行手术治疗。
2．对于颅内压升高的患者应及时控制颅内压，可予20%甘露醇250 ml或10%甘油果糖250 ml静脉滴注。
3．对焦虑、抑郁、兴奋、易激惹、木僵等症状，应给以适当的精神药物，但剂量不宜过大。
第五节 癫痫所致精神障碍
【概述】
癫痫所致精神障碍是指一组反复发作的脑异常放电导致的精神障碍，且是指原发性癫痫所致的精神障碍。由于累及的部位和病理生理改变不同，导致的精神症状各异，可分为发作性和持续性精神障碍两类。前者为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂精神分裂症样发作，发作具有突然性、短暂性及反复发作的特点；后者为分裂症样障碍、人格改变或智能损害等。癫痫患者有较高的精神方面问题，大约1/4的癫痫患者具有躁狂、抑郁、人格障碍以及性欲降低等问题。
【可能病因】
1．脑内颞叶、额叶、顶叶、扣带回的癫痫灶容易引起精神症状。
2．反复发作引起的脑组织损害、抗癫痫药物的毒副反应也起到一定的作用。
【预警症状】
1．人格改变 人格改变无特定形式，可表现为易激惹、挑剔、凶狠、固执、敌视、敏感、刻板、拘泥于小节和自我中心，也可以表现为过分客气、温顺、亲切等。常因琐事而冲动，攻击行为，思维粘滞。
2．智能障碍 首先出现近记忆减退，后逐渐有远记忆力损害、理解、分析、计算、判断力均受影响。往往与人格改变相伴随。
3．慢性精神病性障碍 以慢性偏执、幻觉多见，幻觉以评论性幻听最为常见。
4．情感障碍 表现为波动性的抑郁和焦虑，患者有情感高涨和低落，高涨时出现思维奔逸、欣快、行为轻率。
5．神经症样表现 可见焦虑抑郁发作、恐怖症，也可表现为神经衰弱症，反复出现的无器质性基础的躯体不适。
6．发作性精神障碍 主要表现为自动症、神游症、朦胧状态。
【问诊关注】
1．首次癫痫发作的年龄，发作情况及以后的发作频度，发作的时间、场合。
2．癫痫发作有无先兆，哪一部位首次出现症状，发作时有无意识障碍、口吐白沫、面色青紫、瞳孔散大、病理反射、自伤、外伤、失禁、精神症状等，发作后有无肢体瘫痪、无力、神经系统体征等。
3．服用抗癫痫药物的种类、服用方法，服药是否规律。
4．工作环境和家庭环境，癫痫发作和精神异常有无关系，近期是否接触有毒物品。
5．近期饮食、睡眠如何，是否疲劳，是否有精神刺激，和癫痫发作有无关系。
6．既往病史，是否有头颅外伤、脑炎、脑膜水、脑寄生虫史及心、肺、肾、肝等其他脏器疾病。
【诊断依据】
1．病史中有癫痫发作，并且经体检、实验室及器械检查确诊为原发性癫痫。
2．至少一项预警症状。
3．脑电图检查是诊断癫痫极为有价值的辅助手段，间歇期检查其阳性率可达50%以上。若重复检查，并适当选用过度换气、闪光刺激、睡眠及药物等诱发试验，其异常率可增加到90%。主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。
4．患者的发作性和/或持续性精神障碍的发生、发展及病程与原发癫痫及其病程相关。
【处理原则】
1．精神运动性发作，首选卡马西平，也可用苯妥因钠、苯巴比妥、氯硝西泮；朦胧状态伴冲动，可选用氯硝西泮或苯巴比妥肌肉注射；当患者处于兴奋状态时，可给予地西泮、氯硝西泮、氟哌啶醇肌肉注射控制兴奋。
2．对具有分裂症状患者，在给予抗癫痫药物治疗的同时，可合用适量抗精神病药物；对伴有抑郁的患者可选用抗抑郁药；对伴有焦虑的患者可选用抗焦虑剂。
3．对于癫痫性人格改变患者，目前尚无有效药物。
4．对于痴呆患者，目前尚无有效药物，可试用石杉碱甲片和多奈哌齐等。
5．对药物治疗无效者，有明显攻击行为者，可收住院考虑手术治疗。
6．定期复查肝肾功能、心电图。
7．对患者及家属进行有关癫痫及精神卫生知识的健康教育。
【典型病例】
一般情况：查某某，男，54岁，已婚，大专文化，退休干部。
主诉：发作性抽搐24年，多疑冲动半年。
病史：患者于24年前一次情绪激动后，突然倒地，当时四肢抽搐，口吐白沫，呼之不应，口唇紫绀，持续2～3分钟后自然缓醒，对倒地的过程不能回忆。此后，每月均有1～2次类似发作。一年后发作频度增加，每周有1～2次发作，持续时间都在2～3分钟，发作多数在夜晚，之前无明显先兆，发作形式类似。体表多处跌伤，醒复后感觉全身无力，余无大碍。曾来神经科门诊，脑电图中度异常，前额和顶叶阵发性棘波，诊断症状性癫痫，服用大仑丁、氯硝安定治疗后上述发作停止。但性格变得倔强，脾气暴躁，且多疑敏感，难与人友好相处，工作能力下降。半年前单位一领导（平时与其关系不睦）犯错误被降职，患者渐出现多疑，认为该领导会误会降职与自己有关，怀疑领导为此要找人报复自己。其后疑心逐步加重，觉得周围邻居，甚至对面楼都有该领导安排的人。称经常听到这些人讲自己的坏话，看别人讲话认为是故意讲给自己听的。出门时感觉有人跟踪，监视自己的一举一动，怀疑楼下摩托车、轿车也是单位领导派来的。随身带棍子防身，常一人自语谩骂，并曾到单位找该领导对质，扬言要下领导大腿。近日其住宅楼前搞道路施工，噪音较大，患者认为是单位派来的人在故意干扰自己，把空酒瓶往外扔，站在阳台上谩骂，怀疑楼下工人要绑架他，下楼吵闹，与人打架，收住入院。
既往史：体健，无高血压、糖尿病史。
个人史：第5胎，母孕期正常，足月平产。婴幼期体格发育正常，智力发育良好，童年无不良遭遇。8岁上小学，成绩良好，21岁于某海运学校毕业后在一家外运公司工作，工作能力可，人际关系早年良好，30岁后渐恶化。
病前性格：合群开朗，待人随和。
家族史：两系三代无精神异常史。
体格检查：生命体征正常，浅表淋巴结未扪及肿大，心肺听诊无异常发现，腹平软，肝脾肋下未触及，神经系统检查未见明显异常。
精神检查：神志清楚，定向力正常，接触主动。幻听（听到周围有人在讲自己坏话，实际上没有人），被害妄想（怀疑有人跟踪、监视自己），关系妄想（看到别人讲话也认为是在说自己坏话），否认有病，无自知力。
辅助检查：血常规、生化全套正常。脑电图：中度异常脑电图。头颅MR：平扫未见异常。
诊断：癫痫所致精神障碍。
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