如何快速识别心理障碍

第四章　心理因素相关生理障碍

第一节　进食障碍

进食障碍是一组以进食行为异常为主的精神障碍，主要包括神经性厌食、神经性贪食及神经性呕吐。本病主要发生于青年人，且以女性为主，可单独表现为神经性厌食、神经性贪食及神经性呕吐，也可表现为两种或三种障碍的混合。

一、神经性厌食

爱美怕胖超常规，过度节食体重降；

营养不良代谢乱，月经不来头发落；

虽已消瘦骨如柴，仍旧嫌胖拒进食。

【概述】

神经性厌食（anorexia nervosa）是一种患者自己故意造成和/或维持低体重为特征的进食行为异常。特征为故意限制饮食，并常采取过度运动、引吐、导泻等方法以减轻体重，使体重降至明显低于正常的标准。常有过分担心发胖，或已经明显消瘦仍自认为太胖等体象障碍；有的患者可有间歇发作的暴饮暴食；常有营养不良、代谢和内分泌紊乱。这一障碍最常见于青少年女性，极少见于男性青少年，临近青春期的儿童和将到绝经期的妇女也偶可罹患。女性可出现闭经，男性可有性功能减退，青春期前的患者性器官常呈幼稚型。神经性厌食的终生患病率为0．25%～1．0%，90%以上的患者是女性。疾病的发生有两个高峰，一个高峰出现在青春早期（12～15岁），另一个高峰在青春晚期和成年早期（17～21岁），平均年龄为17岁，在青春期前和40岁以后很少出现。

【可能病因】

1．生物学因素　患者的同胞中的同病率为6%～10%，高于普通人群，提示遗传因素起一定的作用。可能存在神经内分泌、去甲肾上腺素（NE）及5-羟色胺（5-HT）功能异常。

2．社会文化因素　与追求苗条的审美文化有关。

3．家庭心理因素　本病与家庭关系、父母态度、支持与期望等有关。

4．性格特征　多数患者有追求完美、不成熟、依赖性强、追求与众不同、自我评价差等特点。

【预警症状】

开始时具有害怕发胖而有意节食的心理和行为，继而过分有意地限制饮食，使体重下降，有的患者可有间歇发作的暴饮暴食；常有营养不良、代谢和内分泌紊乱。常有焦虑、抑郁、恐惧及冷漠、亢奋等，情感稳定性较差。可有敏感、多疑及认为自己过胖等超价观念，部分患者可有自我认同障碍、过分自尊等。

【问诊关注】

1．主要症状是什么，临床是否以故意限制进食为主要表现，是否逐渐起病。

2．有无明显消瘦、体重低于正常标准。

3．女性是否出现月经紊乱、闭经，男性有无性功能减退。

4．是否过分担心发胖，或已经明显消瘦仍自认为太胖等，是否追求时尚。

5．有无间歇发作的暴饮暴食。

6．有无应激事件，与父母的情感交流及父母的养育方式如何。

7．患者个性如何，有无强迫、多疑敏感、情绪不稳、应对方式具有冲动性等特点。

【诊断依据】

1．多见于青年女性。

2．病程至少已3个月。

3．明显的体重减轻比正常平均体重减轻15%以上，或者Quetelet体重指数为17．5或更低，或在青春期前不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育延迟或停止。

4．自己故意造成体重减轻，至少有下列一项：①回避“导致发胖的食物”；②自我诱发呕吐；③自我引发排便；④过度运动；⑤服用厌食剂或利尿剂等。

5．常可有病理性怕胖　指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且患者给自己制订一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。

6．常可有下丘脑—垂体—性腺轴的广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经（停经至少已3个连续月经周期，但妇女如用激素替代治疗，可出现持续阴道出血，最常见的是用避孕药），男性表现为性兴趣丧失或性功能低下。可有生长激素升高，皮质醇浓度上升，外周甲状腺素代谢异常及胰岛素分泌异常。

7．可有间歇发作的暴饮暴食（此时只诊断为神经性厌食）。

【说明】

正常体重期望值可用身高厘米数减105，得正常平均体重千克数；或用Quetelet体重指数＝体重千克数/身高米数的平方进行评估。

【处理原则】

1．与患者建立良好的治疗关系，确立治疗目标。治疗目标包括体重标准、饮食计划等。为保证治疗计划的贯彻执行，需要适当地监督和管理。

2．积极心理治疗，包括家庭治疗、认知行为治疗及小组治疗等。家庭治疗可通过所有成员都参加，以改善家庭成员的关系，消除不利影响。认知行为治疗可改变患者对体形、体重及进食的态度和行为。此外，小组治疗及患者自助小组也有一定的疗效。

3．对存在焦虑、抑郁和体象障碍者，小剂量给予抗焦虑、抗抑郁药或抗精神病药有助于治疗。

4．患者常常存在明显的消瘦，可能存在负氮平衡及电解质紊乱等，需加强支持性治疗。

【典型病例】

一般情况：王某某，女，21岁，大学生。

主诉：过度节食、身体消瘦5个月。

病史：患者在外地上大学二年级，一直自认为长得漂亮，并对身材沾沾自喜。约5个月前，一女同学无意中同她讲的一句话“你小腿还是蛮粗的嘛！”，让她大受震动，仔细察看自己双腿，认为确实是太粗，从此开始减肥，将原来的主食压缩了一半以上，不吃含糖、油食物，肉几乎不沾，米面也大为减少，每餐以蔬菜、水果等为主，偶吃些鱼类、菇类，甚至一日只吃两餐，水也喝得少，称喝了会浮肿，服用多种减肥药和泻药，体重明显减轻，月经不规则，近4个月未来月经。患者情绪不稳定，常和家人、同学争执，骂人口不择言，近几月基本不正常进主食，仅以水果等度日，也常有间隙性的暴饮暴食，短时间吞食大量的饭菜及点心，事后十分后悔、自责，并服用泻药、催吐等，以免体重“迅速反弹”，每次暴饮暴食后均自责自己是头猪，一点人性都没有了，曾为贪食等至无锡某医院服用“百优解，40 mg/d”治疗，约半月后自行停药，并哀叹自己的情况好不了。三个月前被家人带回老家修养。尽管目前形销骨立，患者仍认为体形偏胖，仍有潜力可挖，偶尔进食家人做的食物，也称油放得太多了，是家里人存心不让自己减肥，为此经常发火。家人因担心其体重进一步减轻而要求住院治疗。

既往史：体健。

个人史：足月顺产，幼时各项发育如常。家长对其管教和保护较多，7岁上小学，19岁至外地读大学，成绩良好，平素人际、学习可。月经初潮13岁，已停经4个月。

病前个性：追求完美，好胜，依赖性强。

家族史：否认两系三代精神疾病家族史。

体格检查：神志清，Bp 95/60 mm Hg，心率62次/分，身高162 cm，体重42 kg，体瘦，皮下脂肪菲薄，贫血貌，余正常。

精神检查：神志清楚，定向力正常，未查及幻觉、妄想。存在体象障碍，虽然已经十分消瘦，仍认为自己偏胖，采用各种办法减轻体重。存在抑郁、焦虑情绪，易激惹，无自知力，认为自己无病，不需治疗。

辅助检查：血：Hb 79/L；尿常规、粪常规、肝功能均正常；影像学检查：头颅CT、胸片、胃肠钡透均（-）；心电图、脑电图均（-）。

心理量表测评：HAMD17：18分，提示有轻度抑郁。

诊断：神经性厌食。

二、神经性贪食

摄食欲望难抗拒，暴食完后又怕胖

催吐导泻又禁食，常与厌食交替现

【概述】

神经性贪食是一种以反复发作和不可抗拒的摄食欲望，及暴食行为为特征的进食障碍。患者有担心发胖的恐惧心理，常采取引吐、导泻、禁食等方法以消除暴食引起发胖的极端措施。可与神经性厌食交替出现，两者具有相似的病理心理机制及性别、年龄分布，但发病年龄稍晚一些。多数患者是神经性厌食的延续者，发病年龄较神经性厌食晚。反复呕吐会导致机体电解质紊乱和躯体并发症（手足搐搦、癫痫发作、心律失常、肌无力），及随后体重的严重下降。本症并非神经系统器质性病变所致的暴食，也不是癫痫、精神分裂症等精神障碍继发的暴食。女性患病率为1%～3%，男性患病率约为女性的1/10，平均起病年龄在18～20岁。

【可能病因】

1．生物学因素　患者血和脑脊液中去甲肾上腺素和5-羟色胺的异常变化明显，家族中抑郁症患病率较高。

2．社会文化和家庭因素　患者多为完美主义者，追求体形的苗条，追求成就感；家庭中的冲突、被抛弃、被忽视多见。

【预警症状】

暴食发作时，患者的食量为常量的数倍，暴食中进食速度很快，患者摄入的多为平时严格控制的“发胖”食物。一旦开始吃，患者很难主动停止，常至腹部胀满疼痛结束。继之，因恐惧暴食带来的体重增加而自己诱发呕吐。情绪波动性大，易产生不良情绪，如愤怒、焦虑不安、抑郁、孤独感。

【问诊关注】

1．主要症状是什么，是否有反复发作不可抗拒的摄食欲望与行为。

2．有无暴食后采取引吐、导泻等方式以免发胖。

3．发病前有无过分抑制进食、控制体重等情况，有无神经性厌食症史。

4．营养状况如何，女性月经周期是否紊乱。

5．有无应激事件，教养方式如何，个性怎样，有无多疑敏感、情绪不稳等。

【诊断依据】

1．多为年轻女性。

2．存在一种持续的难以控制的进食和渴求食物的优势观念，并且患者屈从于短时间内摄入大量食物的贪食发作。

3．至少用下列一种方法抵消食物的发胖作用：①自我诱发呕吐；②滥用泻药；③间歇禁食；④使用厌食剂、甲状腺素类制剂或利尿剂。如果是糖尿病患者，可能会放弃胰岛素治疗。

4．常有病理性怕胖。

5．常有神经性厌食既往史，二者间隔数月至数年不等。

6．发作性暴食至少每周2次，持续3个月。

【说明】

有时本症可继发于抑郁症，导致诊断困难或在必要时需并列诊断。

【处理原则】

1．恢复正常进食规律。同神经性厌食一样，也需要适当地监督和管理。

2．积极行心理治疗。认知行为治疗是最主要的治疗方法，主要包括认知重建、纠正歪曲的信念和贪食行为、自我监督、解决问题的技能和放松训练等。小组治疗及患者自助小组也有一定的疗效。

3．由于在一定程度上患者可能存在抑郁障碍，小剂量给予抗抑郁药有助于治疗。

4．由于患者常常存在明显的消瘦，可能存在负氮平衡及电解质紊乱等，需加强支持性治疗。

【典型病例】

一般情况：张××，26岁，大学，未婚，机关干部。

主诉：发作性不能自控大量进食两年。

现病史：患者自17岁开始认为自己偏胖而受到有些同学嘲笑，那时即开始减肥、节食或少睡觉，服用多种减肥药品，体重明显减轻约15斤，但病人仍嫌自己胖，继续上述减肥行为。约两年前出现阵发性的不可抑制的进食欲望，并有紧张和坐立不安，常一次进食大量饭菜、面包、蛋糕、饮料、饼干、面条等，进食量约为普通人的2～3倍，但病人无饱食感，直至进食至肚疼方止，随即自行催吐并且当日不再进食其他食物，服用泻药等，并有自责、内疚，但往往次日又出现上述经历，如此不断循环，并称看到超市和冰箱中的食品更容易出现进食的冲动，精神上拼命抵抗这种冲动，但往往经过思想斗争后以失败告终。患者进食或催吐时常有意回避他人，自称像做贼一般。患者情绪不稳定，经常紧张、坐立不安、自责、情绪低落，为此十分烦恼。家人观察到异常，带其到内科求诊无效，来精神科就诊。

既往史：正常。

个人史：足月顺产，幼时各项发育如常。家教较严格，父母已离婚10年，和母亲生活在一起，7岁上小学，20岁读大学，成绩良好，平素人际、工作均佳。无烟酒物质依赖，月经正常。

病前个性：追求完美、好胜、敏感。

家族史：否认两系三代精神疾病家族史。

体格检查：无明显的阳性体征。

精神检查：神志清楚，定向力正常，接触主动，未查及幻觉、妄想，情绪稍低落，兴趣减退，明显焦虑，烦躁不安，发作性暴食及进食后催吐行为，自知力存在，痛苦感明显。

辅助检查：血、尿、粪常规、肝肾功能、电解质等均正常。头颅CT、胸片、腹部彩超（-）。心电图、脑电图均（-）。

心理量表测评：

汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD17）：20分，提示有轻中度抑郁。

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：22分，提示有明显的焦虑。

诊断：神经性贪食症。

三、神经性呕吐

个性应激有关联，反复呕吐进食物(www.xing528.com)

虽有怕胖减重念，体重下降不明显

【概述】

神经性呕吐是一种以自发或故意诱发反复呕吐为特征的精神障碍，呕吐物为刚吃进的食物，不伴有其他明显的症状。可有害怕发胖和减轻体重的想法，但体重无明显减轻。无器质性病变基础。女性发病多于男性，常常发生于成年早期。常有癔症样个性特征。

【可能病因】

与心理社会因素有关，常在遇到不良刺激后，在紧张或不快的情绪下发病。以后可在类似情况下反复发作。

【预警症状】

与神经性厌食有部分重叠，但神经性呕吐患者体重无显著减轻，且无控制体重的动机和行为。患者常有自我中心、易受暗示、易感情用事、好夸张做作等癔症样个性特征。

【问诊关注】

1．是否主要表现为自发或者故意自我诱发反复呕吐。

2．呕吐物是什么，有无反酸、胃部烧灼疼痛感。

3．是否类似场景下反复发作呕吐。

4．营养状况如何，体重是否明显减轻，女性月经周期是否紊乱。

5．病前有无应激事件，有无自我中心、易受暗示、易感情用事、好夸张做作等癔症样个性特征。

6．发病前有无过分抑制进食、控制体重等情况。

【诊断依据】

1．神经性呕吐常常发生于成年早期，不伴有其他的明显症状。女性多于男性。可有癔症样个性特征。呕吐常与心理社会因素有关，可在类似情况下反复发作。无器质性病变基础。体重无明显减轻。

2．病程至少已1个月。

3．自发的或故意诱发的反复发生于进食后的呕吐，呕吐物为刚吃进的食物；体重减轻不显著（体重保持在正常平均体重值的80%以上）；可有害怕发胖或减轻体重的想法；这种呕吐几乎每天发生，并至少已持续1个月。

4．排除躯体疾病导致的呕吐，以及癔症或神经症等。

【处理原则】

1．药物治疗可用小剂量抗焦虑剂和抗精神病药。

2．心理治疗可采用行为治疗等。

第二节　非器质性睡眠障碍

一、失眠症

夜间失眠白日乏，焦虑抑郁不明显

担心睡眠反恶化，持续一月能诊断

【概述】

失眠症是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠浅、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起患者焦虑、抑郁或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。失眠症的发病率为10%～20%，男女差别不大。

【可能病因】

1．心理因素　各种因素引起的焦虑、恐惧、悲观、抑郁、思虑过度。

2．社会因素　社会适应能力差，人际关系紧张，个人工作、生活方面的挫折和失败。

3．环境因素　睡眠环境差。

4．药物或物质因素　睡前饮用浓茶、咖啡、兴奋剂及滥用安眠药物等。

5．躯体因素　躯体不适、过饥、过饱、疼痛、慢性躯体疾病。

6．继发于某些精神障碍。

【预警症状】

以入睡困难最多见，其次是睡眠浅表和早醒。对失眠产生越来越多的恐惧和对失眠所致后果的过分担心。就寝时，紧张、焦虑、担心更加明显。清晨感到身心憔悴、疲乏无力。

【问诊关注】

1．有关失眠的表现，可以询问下列问题：

（1）晚上上床时间，上床后一般多久才能入睡，一周能有多少次入睡困难（超过30分钟）。

（2）入睡后有无经常觉醒，一晚能有几次，醒后能否入睡或多久才能入睡，

（3）有无多梦或常有噩梦，是否认为这是睡眠不好的原因。

（4）早晨几点醒转，早醒后能否再入睡。

（5）每夜总的睡眠时间有多少。

（6）白日有什么不适感觉，早上醒来是否总是觉得很疲劳，白天的情绪如何（觉得紧张、烦躁和抑郁），缺少睡眠对白天工作是否影响（注意力不集中、记忆力差、认知能力差）。这些症状是否相互关联，交替出现。

2．了解是一过性失眠、短期失眠还是慢性失眠。如系慢性失眠，有无好转时候，好转或加重的原因。

3．询问失眠症的原因。

（1）精神压力过大。

（2）滥用安眠药或兴奋药。

（3）不健康的生活方式。

（4）饮食因素：睡前吃得过饱或饥饿；睡前饮用浓茶、咖啡或其他兴奋性饮料。

（5）睡眠环境因素：睡眠中有强光、噪声；卧室内温度过高或过低；吸血昆虫的骚扰；不舒服的床铺、被褥；对睡眠环境缺乏安全感，如对自然灾害的恐惧、害怕鬼神等。

（6）对睡眠持有不正确的态度：如认为每晚必须有8小时睡眠，当自己睡眠不足此量时，便担心睡眠不够。对个体的性格特征、既往经历、对失眠的易感性和应付能力以及身体状况等，也应详细了解。

【诊断依据】

1．几乎以失眠为唯一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒，或醒后不易再睡，醒后不适感、疲乏，或白天困倦等；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。

2．对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。

3．至少每周发生3次，并至少已1个月。

＊说明：如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一个组成部分，不另诊断为失眠症。

【处理原则】

1．适当的睡眠卫生宣教　应给予患者正确的睡眠卫生知识，如养成规律的作息时间，避免在床上做不应在床上做的事。养成适当的运动习惯及避免睡前从事除了性爱以外的剧烈运动。很重要的一点是，不要把情绪带到床上。一般而言，失眠患者总是对睡眠有着某些不切实际的期待，如认为最好躺上床立刻入睡，一觉到天亮，明天一早起来立刻生龙活虎、神清气爽，以应付明天的重要公事。如此一来由于期待性焦虑的影响，要想睡好觉也不容易了。对于一个刚开始有失眠抱怨的患者，用接纳及支持的态度给予正确的睡眠卫生教育，同时督促其养成良好的睡眠态度，往往会有相当良好的效果。

2．心理及行为治疗　许多失眠的患者都有着完美主义倾向、自我压抑、慢性焦虑及低自信心及低自我肯定。心理治疗着重于让患者了解自我内心冲突与失眠的关系而加以修正。行为治疗的技巧包括有渐进性肌肉松弛法、自我催眠法、超觉静坐及生物反馈法等。行为训练包括刺激控制、放松训练、暗示及自我暗示。用这些方法可使心情平静、身体及肌肉松弛而改善睡眠。

3．药物治疗　可短期使用苯二氮类药物。

4．非药物治疗　音乐疗法、气功疗法、体育疗法、生物反馈、水疗、光疗、电治疗磁疗、针灸、按摩等。

【典型病例】

一般情况：田××，女，44岁，大学，已婚，教师。

主诉：入睡困难、眠浅、易醒两年。

现病史：患者两年前因工作劳累出现一两个晚上的入睡困难，患者对此非常担心，入睡困难逐渐加重，夜间一两点钟才能入睡，梦多，易醒，醒后不能再次入睡，晨起感头昏、全身疲乏感。患者每天就寝前都非常紧张，担心夜间睡眠差影响第二日工作，越担心越睡不着，躺在床上辗转反侧。曾服用安神补脑液治疗，效果时好时差。近一月患者入睡困难、早醒加重，睡眠时间为2～3小时，患者时有烦躁，觉得睡不好觉干什么都没精神。患者平时坚持工作，无凭空闻声、疑人害己，食欲如常，体重无下降。

既往史：体健，无特殊病史。

个人史：患者系第二胎，母孕期正常，足月平产，体格、智力发育良好，童年无不良遭遇。适龄上学，成绩较好，大学毕业后在学校教书，工作勤奋认真，与同事关系融洽。

个性特征：内倾、要强、追求完美。

家族史：否认两系三代精神疾病家族史。

体格检查：正常。

精神检查：神志清楚，定向力正常，接触主动。无幻觉妄想，无明显情绪低落，轻度焦虑，睡眠障碍（入睡困难、早醒、眠浅），无明显意志及行为异常，自知力存在，主动求治。

辅助检查：血、尿、粪常规正常；心电图、脑电图正常；头颅CT正常。

诊断：失眠症。

二、嗜睡症

日夜睡眠均增加，并非器质疾病致

影响生活及工作，振奋药物有效果

【概述】

嗜睡症主要表现为白天睡眠过多，并非睡眠不足所致，也不是药物、脑器质性疾病或躯体疾病所致，也不是某种精神障碍（如神经衰弱、抑郁症）症状的一部分。即使在增加夜间睡眠量后，仍不能缓解白日嗜睡的症状。

【可能病因】

病因不明。

【预警症状】

患者并无夜间睡眠时间减少，但白天睡眠过多；有时有睡眠发作，睡眠持续时间较长。

【问诊关注】

1．首发症状是什么，患者有无夜间睡眠减少，有无白天睡眠过度或睡眠发作，是否醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长。

2．症状和病程的特点。

3．是否存在导致嗜睡症状的原因。

4．患者的社会功能是否受损。

【诊断依据】

1．存在白天睡眠过多或睡眠发作。

2．不存在睡眠时间不足，不存在从唤醒到完全清醒的时间延长，或睡眠中呼吸暂停。

3．无发作性睡病的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪，入睡前幻觉、醒前幻觉等）。

4．病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。

5．几乎每天发生，并至少已1个月。

【处理原则】

1．低剂量的精神振奋药有较好的治疗效果。

2．给予患者及时、适当的解释、指导，避免因对该症缺乏了解引起更多的紧张、恐惧，最好对其家庭成员一起指导。