第二章 神经症性障碍
恐惧对象很明确，明知不必无法控
极力回避恐惧事，焦虑烦躁心发慌
【概述】
恐惧症（恐怖症）是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。患者明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。患者极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。恐惧症主要包括场所恐惧症、社交恐惧症和特定恐惧症。国外报道在普通人群中的患病率为6‰左右，而我国为0．59‰，相差10倍，原因待究。国外报道精神科门诊中以恐惧为主诉者占2．5%，而在我国神经症专科门诊中，恐惧症占6．7%。
【可能病因】
1．遗传因素 恐惧症具有较明显的家族聚集性。
2．素质因素 患者病前性格多为胆小、羞怯、被动、依赖、高度内向、容易焦虑、恐惧，并有强迫倾向。
3．生理因素 恐惧症患者神经系统的警醒水平增高。
4．心理社会因素。
【预警症状】
场所恐惧症 患者不敢进入商店、公共汽车、剧院、教室等公共场所和人群集聚的地方，担心忍受不了那种场合下将要产生的极度焦虑。
社交恐惧症 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己做出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）。
特定恐惧症 害怕的对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等。
【问诊关注】
1．首次产生场所或特定恐惧的时间、地点和情景。
2．发生恐惧时的感受。
3．如不离开特定物体或情境，认为会发生什么后果。
4．产生恐惧的场所或特定事物主要有哪些。
5．离开恐惧场所或特定事物症状是否立刻消失。
6．在什么情况下能减轻恐惧症状。如家人的陪伴，带上写有自己姓名、地址和电话号码的卡片等。
7．产生焦虑的社交场景有哪些。
8．何时开始出现社交困难，有无回避社会交往。
9．在社交时焦虑和恐惧的表现有哪些，如脸红或手抖等。
10．以前是否患过精神障碍，是否患有其他躯体疾病。
【诊断依据】
1．患者大多数起病于17～30岁；
2．存在预警症状中的某一类症状；
3．病程至少已3个月；
4．对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；
5．体格检查和辅助检查一般无特殊异常发现。
【处理原则】
1．可短期使用苯二氮
类药物、SSRIs、SNRIs等。
2．心理治疗 采用行为治疗的暴露疗法和、或认知行为疗法。
【典型病例】
一般情况：患者张某某，女性，26岁，未婚，专科毕业，公司职员。
主诉：与人交往时紧张、脸红，回避交往10年。
现病史：10年前患者上高中时对一男教师有好感，偶然发现该老师上课时自己会脸红，担心被老师和同学看到，努力克制脸红，但无济于事，逐渐发展为上课不敢抬头看黑板，不愿与同学交往，半年后好转。但又开始担心别人知道自己是被收养的，而不愿与人交往，总感觉村里人背后指指点点，认为喜欢老师、见人脸红是勾引男人的肮脏、下流行为，为此内疚、自责，在学校不敢面对同学，害怕被人发现自己曾有“卑劣、下流”的行为。上课时无法再像以前那样认真听讲，学习成绩逐渐下降，高考成绩不理想。上大学时，所在班级另一宿舍某同学丢失100元生活费，因为担心自己会脸红，其他同学会怀疑自己是小偷，努力控制不脸红，但越控制越脸红，在学校不敢和同学交往，不敢正视别人的目光，这种恐惧在男性面前尤为严重。患者自己知道焦虑和紧张没有必要，但难以克制，因而尽量回避与别人的交往，日益变得自卑，每逢不得不和别人说话时，总是紧张地直冒汗，当感觉到对方的目光在注视着自己的脸，就更是手足无措。毕业后进入一家公司工作，与男性交往仍是她最大的困难，多次拒绝别人介绍男朋友，在公司与男性同事交往时很紧张，害怕别人看出自己脸红，担心同事误解自己对对方有意思，她越是想表现得自然一点，就越是紧张。慢慢发现，与同性朋友的交往中也易紧张焦虑，害怕与别人目光接触，怕被别人注视，极力回避交往，多次以各种借口回避参加公司的集体活动，工作一年来，感到自己活得很疲惫，本来工作表现都不错，但患者要求辞职。
既往史：否认有严重躯体病史，无药物过敏史。
个人史：母亲孕产情况不详，患者出生后不久就被一普通农民夫妇收养，后又有一个弟弟。养父是老实厚道的农民，待人随和、宽厚，养母脾气暴躁，偏爱男孩。适龄上学，学习成绩一般。11岁时从同村人的议论中得知自己的身世。专科毕业后在某公司就职。
病前性格：内向、胆怯、自卑、过分敏感，不好交往，过分仔细，注重细节，对自己要求严格。
家族史：养父母均为农民，家庭条件一般，家族精神疾病遗传史不详。
体格检查：无异常。
精神检查：意识清楚，定向力完整，衣着整洁，对答切题，接触主动。无思维松散，无幻觉、妄想；情感反应协调，情绪轻度焦虑、抑郁，有社交期待性焦虑及回避性行为（害怕与人谈话、对视，害怕别人看自己，逃避与人交往、与人见面的场合）；自知力完整，对自己的行为能够客观认识，患者自感非常痛苦，求治愿望迫切。
辅助检查：血常规：正常；尿常规：正常；生化全套：正常；心电图：正常心电图；脑电图：正常；头颅MRI：平扫未见明显异常；胸片：未见明显异常。
90项症状自评定量表（SCL-90）：强迫症状（轻）；人际关系敏感（极重）；忧郁（轻）；焦虑（重）；敌对（轻）。
诊断：社交恐惧症。
第二节 焦虑症
焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，分为惊恐障碍和广泛性焦虑症两种。焦虑情绪并非由现实实际威胁引起，紧张不安及恐慌程度与现实处境不相称。焦虑症的症状是原发的，继发于脑器质性、躯体疾病、精神活性物质和非成瘾物质及其他精神疾病如抑郁症、精神分裂症等，都不应诊断为焦虑症。据1982年全国12个地区流行病学调查统计，我国焦虑症的患病率为1．48‰，国外报道为5‰左右，差异较大。在神经症专科门诊中，焦虑症占神经症总数的16．8%。
一、广泛性焦虑症
紧张担心无缘由，坐立不安心难定
植物神经功能亢，病程持续达六月
【概述】
广泛性焦虑症是指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张及运动性不安。患者因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
【可能病因】
1．可能存在一定的遗传因素。
2．与危险性生活事件有关。
【预警症状】
1．无明确对象的游移不定的紧张、焦虑、烦恼；
2．经常提心吊胆，似乎将要发生不幸事件一样，遇事好往坏处想；
3．过分警觉，易惊，易激惹，注意力不集中；
4．运动性不安：来回走动，坐立不安，搓手顿足，颤抖、肌肉紧张；
5．植物神经功能亢进：出汗、口干、颜面潮红、尿频、尿急、心悸、胸闷、气促。
【问诊关注】
1．何时起病，是持续性还是发作性。
2．是否有焦虑情绪、警觉性过高，有无抑郁症状。
3．有无躯体症状，主要是植物神经功能失调症状。
4．以前是否患过精神障碍，是否患有其他躯体疾病，如高血压病、甲状腺功能亢进等。
5．个性特征，如是否为焦虑性人格。
【诊断依据】
1．往往在社会心理应激下起病，以焦虑情绪、好担忧及躯体植物神经功能失调为主要表现。
2．病期6个月。
3．存在上述预警症状。
4．既往无其他精神障碍史，也无特殊的个人史。可有精神障碍家族史。
5．排除甲状腺功能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑。
【处理原则】
1．药物治疗
（1）苯二氮
类药物：此类药物对躯体症状效果好，起效快，但易形成耐受，并有可能造成依赖，故不主张长期使用。
（2）抗抑郁药：此类药物对负性情绪及认知症状疗效较好。
（3）丁螺环酮：起效较苯二氮
类慢，但无依赖性。
（4）β受体阻滞剂：抗焦虑药短期治疗无效的严重心悸可用此类药物来控制。
2．心理治疗 支持性心理治疗、认知行为治疗、生物反馈治疗均有效。
二、惊恐障碍
恐惧紧张阵发作，心慌气急濒死感
担心再发无人助，不敢出门需人陪
【概述】
惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。发作时的主要表现为显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状，伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果等。发作并不局限于特定的情景，具有不可预见性。
【可能病因】
1．可能存在一定的遗传因素。
2．与危险性生活事件有关。
【预警症状】
1．突然感到一种突如其来的惊恐体验，伴濒死感或失控感。
2．出现严重的自主神经功能失调：胸痛、心动过速、心跳不规则、呼吸困
难、头痛、头晕等。
【问诊关注】
1．何时起病，发作前是否有诱因，发作是否有规律。
2．发作时的躯体症状，主要是植物神经功能失调症状，表现形式如何。
3．有无严重的精神性焦虑，发作的持续时间、发作间隙的表现。
4．以前是否患过精神障碍，是否患有其他躯体疾病，如高血压病、甲状腺功能亢进等。
5．个性特征，如是否为焦虑性人格。
【诊断依据】
1．往往是突如其来的、发作性的，以惊恐情绪、严重的躯体植物神经功能失调为主要表现。
2．病期至少1个月。
3．发作时表现 不明原因的突然惊慌、恐惧、紧张不安、濒死感、窒息感、压榨感、失控感、不真实感或大祸临头感，可出现心悸、呼吸困难、胸闷、心前区压榨感、喉头堵塞感、头晕、出汗、不稳、便意频频等。每次持续时间5～20分钟，很少超过1小时。可自行缓解。
4．预期焦虑，发作的间隙期常担心再次发作。
5．求助和回避行为 发作时因为恐惧常常求助急诊。发作间隙期，因为担心发作无人帮助或“失面子”而不敢出门或要他人陪伴。也有患者自认为在某些特殊的场合会犯病而回避一些场所。
6．既往无其他精神障碍史，也无特殊的个人史。可有类似或其他精神障碍家族史。
7．患者因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。
8．可排除躯体疾病，如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。
【处理原则】
1．抗抑郁药物常作为一线药物，苯二氮
类药物可短期使用。
2．支持性心理治疗和认知行为治疗，如暴露疗法、认知重构、放松疗法等均有效。
【典型病例一】
一般情况：患者，刘某某，男性，32岁，大学本科，教师。
主诉：持续性担心、紧张伴心慌、出汗、手抖两年余。
现病史：患者近半年来感工作压力大，加之一些家庭矛盾，常莫名其妙地感到紧张、担心。担心小孩会出事，担心自己会得病，担心会发生不好的事情，时时刻刻提心吊胆，做事时心烦意乱，没有耐心，伴有心慌、胸闷、出汗多、手抖。睡眠差，以入睡困难为主。自觉工作能力不如以前。间断服用安定类药物治疗，病情一直反反复复。近半月以来症状更加明显，几乎通宵不能入睡，坐立不安，心慌心悸，情绪不稳。患者认为自己可能要“发疯”了，整天感乏力，对原来感兴趣的事情都提不起精神，不能很好地完成工作。
既往史：有哮喘病史，余无特殊。
个人史：患者系第1胎，足月顺产，幼年生长发育正常，童年期无不良遭遇。适龄入学，学习成绩好，大学毕业后在本地某中学任教。工作能力可，人际关系一般。
病前性格：敏感，少语，对自己要求严格，做事追求尽善尽美。
家族史：否认两系三代有精神异常史。
体格检查：意识清楚，心、肺、腹部查体无异常。神经系统（-）。
精神检查：神清，定向力完整，衣着整洁，对答切题，接触主动。精神性焦虑（持续性烦躁、紧张、担心、害怕），躯体性焦虑（心慌、胸闷、出汗），运动性不安（坐立不安、肢体颤动），兴趣减退（因身体不适对以前感兴趣的事情也不感兴趣了），自知力完整，承认有病，求治迫切。
辅助检查：血尿常规、生化、甲状腺功能正常；心电图、胸片正常。
心理量表：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）31分。
诊断：焦虑症（广泛性焦虑）。
【典型病例二】
一般情况：姚某某，男性，28岁，未婚，个体户，大专文化。
主诉：发作性心慌、气急、恐惧三年。
现病史：三年前，患者的外婆突发心脏病死亡，之后患者开始出现烦躁不安，觉得“生命很脆弱”，担心自己的生命安全。其患“支气管炎”挂水期间，突然出现心慌、呼吸困难、全身出冷汗、手抖，患者非常恐惧，觉得自己马上就要死了，行心电图检查显示窦性心动过速，未行特殊处理，约十分钟后缓解。后每天早晨都有10～15分钟的心慌、胸闷、呼吸困难发作，患者非常恐惧，觉得自己得了心脏病，害怕独处，不敢一个人出门，不敢坐公共汽车，害怕再次发作时得不到及时救治，在门诊诊断“焦虑症”，服用文拉法辛治疗后未再出现心慌、气急发作，但仍担心再次发作，平时容易紧张、手抖，坚持工作。9天前患者鼻出血，从镜子里看到不断从鼻子里流出的鲜血，再次发作心慌、胸闷、恐惧，觉得自己马上就要死了，为进一步治疗收治入院。患者夜眠差，主要表现为入睡困难。情绪稍低落，担心自己疾病，开心不起来，饮食正常，大小便正常。
既往史：否认有严重躯体病史，无药物过敏史。
个人史：患者系第1胎，足月顺产，幼年生长发育正常，7岁入学，成绩中等，专科毕业后工作，工作能力一般，与同事相处融洽。患病后辞职，开始做服装生意，经营状况一般。幼时由外婆抚养长大，对其较溺爱，父母对其管教严厉，常感觉父母对其不够关心。
病前性格：温和，谨慎，追求完美。
家族史：两系三代否认有精神异常史。
体格检查：神清，心率102次/分，律齐，无杂音，肺部听诊无异常，腹平软，肝脾肋下未及。神经系统未发现明显异常。
精神检查：定向力完整，衣着整洁，对答切题，接触主动。无幻觉、妄想等精神病性症状，情绪稍低落（因为担心自己疾病高兴不起来），惊恐发作（发作性心慌、胸闷、恐惧、紧张、濒死感），发作间歇期预期焦虑（担心再次发作不敢独处，担心再次发作不能得到救治不敢出门），自知力完整（知道自己患焦虑症，痛苦感明显，求治迫切）。
辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能：正常。胸片：未见明显异常。心电图：窦性心动过速。脑电图：正常范围脑电图。心理量表：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）总分：22分。(www.xing528.com)
诊断：焦虑症（惊恐发作）。
第三节 强迫症
强迫思维及行为，强迫情绪与意念
自我强迫反强迫，痛苦焦虑难摆脱
【概述】
强迫症是一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使患者感到焦虑和痛苦；患者体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己的意愿，虽极力抵抗，却无法控制；患者也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。强迫症与强迫人格有一定关系。E．Kringlen（1965）报道，72%的患者病前即有强迫人格，我国报道为26%。
【可能病因】
1．遗传因素 强迫症患者与双亲的同病率为5%～7%，远远高于普通人群。
2．器质性因素 如外伤等。
3．生化研究 有不少证据支持强迫症患者有5-HT功能异常。
4．社会心理因素 工作过分紧张、要求过分严格，或者遭遇重大的精神刺激。
【预警症状】
1．强迫观念 强迫怀疑、强迫回忆、强迫性穷思竭虑。
2．强迫情绪 指一种不必要的担心。
3．强迫意向 患者感到有一种冲动要去做某种违背自己心愿的事。
4．强迫行为 强迫检查、强迫洗涤、强迫计数、强迫性仪式动作。
【问诊关注】
1．何时起病，有无诱因。
2．强迫症状的具体表现，强迫思维为主还是强迫行为为主。
3．是否有明显的焦虑或/和抑郁情绪，甚至精神病性症状。
4．以前是否患过精神障碍，是否患有其他躯体疾病。
5．个性特征，如是否墨守成规、优柔寡断、追求完美。
【诊断依据】
1．往往在心理应激下缓慢起病，不少患者起病几年甚至十几年才求治。
2．病期至少3个月。
3．可有强迫观念或/和强迫症状。
4．患者明知这些症状是不恰当的、不必要的，但又无法摆脱，因而感到痛苦。工作学习效率下降，对日常生活带来影响。
5．排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等；排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
【处理原则】
1．可使用氯丙咪嗪、SSRIs和SNRIs。对仅有部分疗效的患者可加药物进行强化疗法，如：焦虑严重者可加氯硝西泮或丁螺环酮，情绪波动激越、具有双相特征者，加用碳酸锂；有抽动障碍或有偏执症状的，加用氟哌啶醇。
2．心理治疗 支持性心理治疗、认知行为治疗、动力性心理治疗、森田疗法均有效。
3．对极少数慢性患者，药物及心理治疗无效，症状严重患者极痛苦，可选手术治疗。
【典型病例】
一般情况：患者魏某某，女，27岁，大学本科，曾从事酒店财会工作。
主诉：不断思考不必要的想法、重复无意义的动作，引起痛苦8年。
现病史：患者8年前读高中二年级，感学习压力较大，害怕读书出错误，精神高度紧张，当认为有些句子没有读懂时，就要逐字逐句地反复阅读，否则心里就不踏实，结果学习效率大受影响，自己也感到这是无谓的耽误时间。好在情况并不严重，学习尚能继续，并顺利通过高考，高考后精神完全放松，症状也随之消失。大学一年级时因环境不适应，再次出现反复字斟句酌地读书，自觉没有必要，却不能控制，脑海里反复出现一些无意义的想法，如“1加1为什么等于2？”、“桌子、门为什么是方形的？”，无论如何努力都不能将其清除。放假回家后，学习负担完全消除，症状随之消失。大学毕业前，找工作不顺，心情烦躁，再次出现读书时要反复阅读同一句子，经常出现一些毫无意义的想法，此外还添了一些重复动作，如锁门后要返回检查十多次，总害怕没有锁好；衣服洗完晾干后，又觉有灰尘落上，要重新洗多次；每天洗手10余次，每次洗六七遍，十分痛苦；走路时数路边的电线杆子、小汽车等，要反复计数，每次从一数到一百，往往会数多遍才能停住。患者明知没有必要，但是控制不住，数错或没看清就必须退回去重新再走一遍，为此痛苦不堪。工作以后，压力不大，心情愉快，上述症状明显减轻。两年前，工作出差错后逐渐出现反复而持久地怀疑事情没有做好，如“门有没有锁好？”，“钱账是否相符？”，见到剪刀、菜刀就出现“拿起刀刺向亲人”的冲动，自己觉得很荒谬、很恐惧，怕真的控制不住做出来，于是把家里的锐器都锁到橱柜里。明知不必要、不合理，力图摆脱，但摆脱不了而紧张烦恼，影响工作。发病以来食欲不佳，入睡困难。
既往史：3岁患过脑膜炎。
个人史：顺产，第一胎，母亲孕期身体健康，足月顺产。有一妹妹，母严厉，自幼性格内倾，墨守成规，过分仔细，追求完美，注重细节，对自己要求严格。大学毕业后从事酒店财会工作。
家族史：父母为教师，家庭条件一般，姑姑有精神分裂症病史。
体格检查：未见明显异常。
精神科检查：一般表现：意识清楚，定向力完整，衣着整洁，对答切题，焦虑面容，精神检查合作，接触主动。言谈有条理，无思维松弛表现。存在强迫性怀疑（门有没有锁好？钱账是否相符？）、强迫性穷思竭虑（1＋1为什么等于2？）、强迫意向（见到剪刀、菜刀就出现“拿起刀刺向亲人”的冲动）、强迫性检查（锁门后要检查10余次）、强迫性洗涤（每天洗手10余次，每次洗六七遍）、强迫性计数（走路时数路边的电线杆子、小汽车等，要反复计数，每次从一数到一百，往往会数多遍才能停住）。患者明知没有必要，但无法控制，十分痛苦，继发焦虑、抑郁情绪反应。自知力完整，对自己的疾病能够客观认识，患者自感非常痛苦，求治愿望迫切。
辅助检查：血常规、尿常规、生化全套：正常。头颅MRI：平扫未见明显异常。心电图、脑电图：正常。
心理量表测评：YALE-BROWN强迫评定量表：强迫思维12分，强迫行为10分，总分22分。
诊断：强迫症。
第四节 神经衰弱
白日疲劳精神差，夜间思绪如潮涌；
辗转反侧难入眠，烦恼紧张易焦虑。
【概述】
神经衰弱是指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。据1982年我国12个地区精神疾病流行病学调查，显示在15～19岁居民中，神经衰弱患病率为13．03‰，占全部神经症的58．7%，居各类神经症之首。
【可能病因】
1．高级神经活动类型属于弱型和中间型的人，易患神经衰弱。这类个体往往表现为孤僻、胆怯、敏感、多疑、急躁或遇事容易紧张。
2．长期的心理冲突和精神创伤引起的负性情感体验是本病另一种较多见的原因。
3．生活忙乱无序，作息规律和睡眠习惯的破坏，以及缺乏充分的休息，使紧张和疲劳得不到恢复，也为神经衰弱的易发因素。
【预警症状】
1．衰弱症状 脑力易疲劳，无精打采，自感脑子迟钝，注意力不集中或不能持久，记忆差，脑力和体力均易疲劳，效率显著下降。
2．情绪症状 感到烦恼，紧张而不能松弛，易激惹等。思考的内容常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。
3．兴奋症状 感到精神易兴奋，表现为回忆和联想增多，且控制不住，伴有不快感，但没有言语运动增多。
4．肌肉紧张性疼痛 最典型的紧张性头痛的描述是“头部有一个紧箍咒，头脑发胀”。紧张性头痛往往持续存在，但程度不严重，部位不固定，似乎整个头部都不适。
5．睡眠障碍。
【问诊关注】
1．何时起病，是否有诱因。
2．临床症状是否以脑力易兴奋易疲劳及睡眠障碍为主，有无疼痛症状，有无其他躯体不适。
3．脑力易兴奋易疲劳的具体表现形式，是否有烦恼或易激惹，是否有明显得抑郁和焦虑情绪。
4．以前是否患过精神障碍，是否患有其他躯体疾病，如高血压病、甲状腺功能亢进、溃疡病等。
5．个性特征，如敏感、多疑、胆怯、急躁等。
【诊断依据】
1．往往在心理因素应激下缓慢起病，时轻时重。
2．病期至少3个月。
3．存在预警症状中的临床表现。
4．患者因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。
【处理原则】
1．心理治疗 是神经衰弱的基本治疗方法，主要有团体心理治疗、小组治疗、个别心理治疗、森田疗法。
2．药物治疗
（1）抗焦虑药常用苯二氮
类药物，连服2周。
（2）睡眠障碍明显者，可选用镇静催眠药，连服2周。
（3）三环类抗抑郁药 焦虑和抑郁均存在且有早醒者，可选多虑平或阿米替林。
（4）β受体阻滞剂。
3．医疗体育，理疗，中药针灸，生物反馈和音乐治疗。
4．其他 生活合理安排，张弛有道。
【典型病例】
一般情况：患者王某，女，21岁，本科在读，未婚，学生。
主诉：渐起紧张、烦躁、易疲劳、眠差，伴躯体不适一年余。
现病史：患者一年前因学习压力较大，逐渐出现紧张、烦躁、易疲劳，自觉整天非常劳累，全身疲乏无力，上课时容易打瞌睡，烦躁，易为一点小事与同学发生争执。晚上上床休息时，却不由自主浮想联翩，白天及过去经历的事情在大脑中显现，一件事接着一件事想，思如潮涌。患者记忆力下降，经常刚讲的事就会忘记，做事丢三落四，注意力不能集中，学习效率低。同时感到颈部与腰部肌肉酸痛，头胀、头痛；怕听见声响，室友发出一点声音，她就嫌吵，并要求换寝室，换了一间后仍是如此。夜晚难以入睡，眠浅，易惊醒，醒后感疲倦，患者经常醒来问室友她到底有没有睡着。
既往史：既往体健。
个人史：患者第2胎，母孕期正常，足月平产，体格与智力发育均正常，童年无不良遭遇。8岁上学，成绩较好，19岁考入大学，与同学关系一般。患者平时无不良嗜好。
个性特征：温和、任性、好强、多愁善感、情绪不稳定。
家族史：无两系三代精神疾病家族史。
体格检查：正常。
精神检查：神清，定向力完整，衣着整洁，对答切题，接触主动。精神易兴奋（表现为回忆和联想增多），脑力、体力易疲劳（无精打采，注意力下降，记忆力差），情绪症状（轻度焦虑、抑郁、易激惹），睡眠障碍，以入睡困难为主，躯体化症状，如头痛、头胀、颈部酸痛等，自知力存在，求治迫切。
辅助检查：血常规、尿常规、生化大全套：正常。头颅MRI：平扫未见明显异常。心电图、脑电图：正常。
心理量表测评：汉密尔顿抑郁量表17项（HAMD17）总分8分。
诊断：神经衰弱。
第五节 躯体形式障碍
躯体症状表现多，反复就诊无异常
各种检查难解惑，问题关键在心理
【概述】
躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。患者因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体疾病，也不能解释所诉症状的性质和程度。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但患者常否认心理因素的存在。本障碍男女均可发病，为慢性波动性病程。
【可能病因】
不愉快的生活事件、困难或冲突。
【预警症状】
1．多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状。
2．部位不定的疼痛、烧灼感、紧束感等。
3．怀疑自己患了某种不治之症，反复就诊。
【问诊关注】
1．何时起病，发作前是否有诱因。
2．各种躯体症状的表现及其演变，诊治经过，所做辅助检查结果。
3．患者对疾病的态度及归因。
4．有无焦虑、抑郁。
5．以前是否患过精神障碍，是否患有其他躯体疾病。
6．个性特征，如自恋、暗示性强、内向等。
【诊断依据】
1．往往在心理应激下起病，病期较长、波动。所表现的症状未发现任何恰当的躯体解释，不断拒绝医生关于没有躯体疾病的忠告。
2．病期至少3个月。
3．以躯体症状为主，至少有下列一项：①对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；③反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释均不能打消其疑虑。
【处理原则】
1．心理治疗
（1）支持性心理治疗：建立良好的医患关系，重视接触技巧。既要理解患者的痛苦，又要将患者注意力从症状的关注转到既定的治疗目标和已获得的成果、诱发症状的问题上来。
（2）认知治疗：纠正患者对疾病症状的认知偏差。
（3）森田疗法：改变对疾病的态度。
2．药物治疗
（1）抗焦虑药常用苯二氮
类药物。
（2）小剂量TCAs、SSRIs等抗抑郁药。
3．医疗体育，理疗，中药针灸，生物反馈，音乐治疗。
【典型病例】
一般情况：患者冉某某，女，60岁，退休，已婚。
主诉：尿频、尿痛伴烦躁一年余。
现病史：患者一年前无明显诱因出现小便快结束时尿道口有疼痛感，逐渐加重，出现尿频，小便过程中尿道口疼痛的时间较前延长，在外院行泌尿系彩超及尿常规检查未见异常。医生嘱患者行提肛训练，患者自觉疼痛无明显缓解。半年前尿频、尿痛加重，不时有尿道口疼痛感，白天小便频率为1小时1次，夜间为1小时6次，又行泌尿系彩超、尿常规、尿动力学及妇科检查，均未发现异常。一月前患者尿频、尿痛较前加重，患者诉每时每刻都想小便，疼痛剧烈，诉“下身有被撕裂感”，小便时感觉“一股一股气留在尿道里冲击，很痛”，疼痛位置不确定，严重时整个人不能活动，走路需人搀扶。患者睡眠差，入睡困难为主，夜间睡眠时间3～4小时，疼痛发作时很悲观、烦躁、易发脾气，疼痛缓解时情绪较平稳，进食偏少，体重一年下降5千克左右，大便无异常。
既往史：既往患“干燥综合征”五年，服用药物治疗，控制平稳。否认高血压、冠心病等慢性疾病史。
个人史：患者系第3胎，母孕期正常，足月平产，体格与智力发育均正常，童年无不良遭遇。适龄上学，成绩中等，中学毕业后参加工作，与同事关系较好，五年前退休。患者平时无不良嗜好。
个性特征：内向、温和。
家族史：无两系三代精神疾病家族史。
体格检查：未发现异常。
精神检查：神清，定向力完整，衣着整洁，接触主动。无幻觉、妄想；躯体不适症状（尿频及尿道口发作性疼痛），体格检查及各项辅助检查均不能解释此症状；轻度抑郁、焦虑症状（疼痛时情绪低落、兴趣减退、烦躁不安，缓解时情绪恢复平稳），睡眠障碍（入睡困难）。自知力部分存在，承认自己患躯体疾病并反复求医，但否认心理问题。
辅助检查：血常规示白细胞计数3．93×109/L，余未见异常；尿、粪常规正常；泌尿系彩超、腹部彩超正常；心电图正常；头颅MRI：平扫未见异常。
心理量表测评：90项症状清单（SCL-90）提示中度躯体化症状；HAMD17总分14分。
诊断：躯体形式障碍。
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