医院前线服务，流程改造

第五节　流程改造与医院服务

医院与商业连锁店不同，不是挂一个牌子，统一一个CI标准和经营模式就可以产生规模效益的。医学仍然是经验科学，一个医学专家的培养需经过十几二十年;一个医院的品牌同样在漫长岁月中经过几代人的努力才形成，有一种文化在维系着。有人说，专家的出名是因为他在这个有名气的医院，一旦离开了这个医院他的名气就销声匿迹了。这说法可能绝对了点，但是对于需要团队合作的组织(或技术专业)，就像一个乐队一样，没有乐队的协调根本奏不出杰出的篇章。纵使有大牌医院的牌子而没有足够的专家，你的连锁医院也不能提供优质的医疗服务。

现在，全球的医院开始重视服务与经营的关系。美国的医疗体制经过多年的探讨和实践仍在继续寻求变革。香港的医疗体制被公认为最好的一种，但是也面临支出过大的压力。今天的中国医疗市场正处于一个全面改革的时期。既然是市场就存在着经营的问题，而服务的质量直接影响了经营的成本和利润。

有人认为搞优质服务必然会增加成本。这是一个片面的观点。提高服务质量，投入是需要的，但不是绝对的纯成本投入，只要树立医院服务的商品观念，进而树立市场观念，形成正确的服务理念，同样也是可以创造利润的。

目前，我国的医院在这个方面存在着的最严重的问题大概要数流程改造。流程的标准化直接影响着经营的质量。比如说，就诊者早上7点就来到医院挂号，在候诊区候诊，结果等了两个小时才能进入诊室。如果是需要手术的再等两个小时也未必能把手术做完，而实际上大多是预约到下一次才做。如果此时到了午饭时分，手术室内就挤满等候手术的人，由于就诊者们对医院的“常规”了如指掌，认为医生绝对不会守时，他们就会理所当然地迟到。而医生对此早有准备，他们总比手术时间来得要迟，为的是不浪费时间，处理其他事情。这种效率低下的情况每每发生在医院，实在不可理喻。其实这就是在物流上的不合时宜。虽然医院与其他服务行业相比有它的特殊性，但是，可以说医院根本对采用现代化物流技术没有感到丝毫竞争压力，没有真正发现它是经营中存在的缺陷。类似的流程和物流问题在医院的各个部门普遍存在。

医院如何适应市场经济和医疗改革面临的问题?答案是：注意医院的经营和物流。不管喜欢不喜欢，医院的收益如同商品销售的收益，也会随着经营业绩的好坏而起伏。存货和流通、排队理论、准时过程，所有这些与工厂有关的理念正是现代医院所急需的。大家可以注意到现在的零售业、银行业、快餐业、电信业等服务行业正在通过改造他们的服务流程来提高服务质量，从而提高产品在社会的占有额。现在该是医院考虑经营理念改变的时候了。如果医院采用其他服务行业的经营理念，回报将是巨大的。医院很快就可以消除令人烦恼的等待时间，减少医患矛盾，增加医院的收入。服务的就诊者数量可以大幅度增加。这种收益通过实施简单的首尾相连的诊疗过程改善方案就能获得，福特和通用两个大型制造业在80年代初期就使用过这个工具取得很大效益。

在讨论医院的流程改造时，我们都会遇到“首尾相连”(End－to－end process)的问题。首尾相连指在医院的所有重要过程中应用的流程改进概念。在医院里可以发现许多流程，这些所谓的流程是指在向客户(内部或外部)提供某种特定服务的一系列步骤或活动。当你选择一个过程时，首先确定其流程图。然后对每一步骤进行分析，确定其是否为就诊者或员工增加价值，或根本没为任何人增加价值。然后制定改造策略，废除旧流程中那些未能增加价值的步骤，同时利用那些增加价值的步骤。还要找出流程的结束点，制定方法消除任何的延误。

在现行的社会医疗保险体制下，随着医疗改革措施的逐步完善，在大多数情况下，就诊人数的增加足以缓和医院因医疗改革带来的损失，保证医院的生存和发展，而且不需要花钱建大楼、买设备或者招收员工。一切都是通过更加有效地调配流动资产产生的。

医院的瓶颈问题如许多产业的发展显示的那样，所有形式的首尾相连的过程——无论是就诊者进出医院还是参观者进出公园——与它们最薄弱的环节没有什么差别。例如，如果复苏室的护士人数太少，就诊者就会阻塞在手术室内等着进去，而这个问题接下去又会影响手术室护士为下一位就诊者做手术准备，这样就会延迟下一个手术的进程，诸多的问题就接连发生。因此，手术室护士长的首要任务在于找出潜在的瓶颈地带——也就是在系统中那些需求超过处理能力的地方——然后通过平衡整个诊疗过程的各个组成部分，尽可能地理顺需求，在高峰时期调剂手术能力等方法来减少瓶颈阻塞。要提高医院的工作效率，要根据不同科疾病的就诊情况，首先应找出一般就诊者就诊的主要步骤。例如，一个外科住院就诊者可能要经历四个至五个阶段：安排手术时间和办理入院手续、手术前的治疗、进行手术、在复苏室进行恢复，或者在普通病房住上几个晚上。对于每一个阶段，管理人员都必须对不同的服务需求、系统是否能够提供这些服务以及与两者相关的各种变化、当时每个病区的就诊者数量等进行分析。为了弄清楚一个阶段的能力，你必须知道完成这个阶段需要多少时间，而这个因素也是因病例数不同而不同。(www.xing528.com)

总的说来，需求(入院率)和能力(诊疗过程的某一阶段服务空位的数量)是由几个参数构成的，这几个参数包括就诊者的数量、类型、入院率以及床位、各科现有护士和医生人数等。从这些基本概念出发，你可以预测每天最大的就诊者流量，并且找出各种情况下这些问题肯定不是几个玩忽职守的员工引起的，也不是因为哪个科室效率低下造成的。事实上，造成医院中这些瓶颈现象的主要原因是一些享有半自主权的科室一味坚持提高它们自己的处理能力(每小时的就诊数或者检查数)而没有考虑到它们的行为会对相关科室工作造成什么样的影响。在很多情况下，为了确保整体的可预测性，最好牺牲局部速度。在国外有的医院，一些高年资护士长在科室之间开展一定数量的非正式物流交流，他们每个人都负责医院的几个部门。这些护士就像巡警一样，发现处于萌芽状态的瓶颈，并且组织调配资源来理顺就诊者流量，这些护士长们并不直接护理就诊者。事实表明，没有这些护士之后，一个本来就协调不善的系统变得更加糟糕。

我们希望一切事物都平稳和顺利，都希望就诊者满意，正如高速公路和汽车一样，但是总会遇到各种各样的问题。过程控制的夙敌是可变性。我们抓管理就是想方设法把可变性从我们的系统中赶走，使医疗工作安全和病人满意。在一个流程中的某个阶段，可变性越小，能力的使用就越接近百分之百。很显然，医院应该致力于大幅度地减少可变性。我们可以通过因果图(鱼骨图)把过程各个阶段的供求关系列出来，足以发现可能造成瓶颈现象的可变性的源头(箭头)。

图1-1　因果关系示意图(鱼骨图)

如就诊者数量与医生数量合理配备的问题。在就诊者(需求)一方，重要的因素是某个时间段前来寻求医疗服务的就诊者在数量上的可变性，医院可以采取诸如改变手术室时间表或预约服务等手段来控制这些变化。在医院(供应)一方，可变性通常集中表现为对人力和资源调配不当。一旦弄清楚问题出在哪里，那么只需要改善计划方案就可消除这些问题。

了解实际情况，减少可变性有一个非常经济实惠的办法，那就是在表面上无序的起伏波动中寻找有规律的模式。我们通过对急诊室每小时就诊流量进行观察，去发现急诊过程中的可变性。如果我们将每天的可变性数据组织起来，寻找可变性都出现在哪个小时中，就诊者到达率往往是可以预测的。医院通过调整一天中人员的配置来满足预期需求的变化，就可以掌握这些可变性，从混乱走向有序。减少流程中的可变性，是消除医疗资源闲置的最好办法。

例如就诊者看病时最不满意的是时间太长，这是诊病流程中的可变性，如果把医生的检查时间缩短，或程序简化，也许会消除时间的可变性，但是会降低诊病质量水平，也可能会激怒医生。因此在设定限度和实施措施时必须小心谨慎。事实上，消除门诊看病中的某些可变性后就不会出现这样的结果，关键就是缩短等候时间这个可变性。单这一项，无论对就诊者还是医生来说，都是很大的实惠。改善物流的另一个重要原因是就诊者们都非常希望节省时间，如果能够提高服务速度，他们愿意开车到远一点的医院、多付点钱，甚至调换医生也是值得的。

本书中提到的预约服务就是从缩短就诊时间这个可变性实现流程改造的。