急诊急救与护理：救护技术

第十章　救护技术

急救的目的就是挽救生命，医护人员对临床常用急救技术掌握的程度可以直接影响到急危重病人抢救的成败。因此，急救人员必须掌握必要的急救知识与技能。

第一节　气管插管、切开术

气管内插管和气管切开置管，是解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、抽吸下呼吸道分泌物和进行辅助呼吸的有效途径。

一、气管内插管术

气管内插管是通畅气道的最有效方法，也是建立人工气道的可靠途径。它不仅便于清除呼吸道分泌物，维持气道通畅，还为给氧、人工通气、气管内给药等提供条件。因此，在危重病人的治疗和抢救中具有极其重要的作用。

(一)适应证

(1)窒息或呼吸、心搏骤停者。

(2)各种原因引起的呼吸衰竭。

(3)上呼吸道分泌物过多，且不能自行咳出，需行气管内吸引者。

(4)气道梗阻。

(5)各种全麻或静脉复合麻醉者。

(6)需经气管插管做呼吸道疾病的诊断和治疗者。

(二)禁忌证

(1)喉头水肿、气道急性炎症、喉头黏膜下血肿、插管创伤引起的严重出血等。

(2)咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物存留者。

(3)主动脉瘤压迫气管者，插管易造成动脉瘤损伤出血。

(4)下呼吸道分泌物潴留难以从插管内清除者，应行气管切开置管。

(5)颈椎骨折、脱位者。

(三)物品准备

备气管插管包或插管盘，含以下物品:

1.喉镜由喉镜柄和喉镜片组成　喉镜片是插管时伸入口腔咽喉部显露声门的部分，使用前应检查镜片近尖端处的电珠有无松动，是否明亮。镜片有直、弯两种类型，分成人、儿童、幼儿用3种规格。成人常用弯型，操作时可不挑起会厌，从而减少对迷走神经的刺激。

2.气管导管和管芯多用带气囊的硅胶管　一般成年男性经口插管用F36～40号，成年女性用F32～36号。鼻腔插管应相应小2～3号，且不带套囊。小儿可按以下公式选择导管:1～7岁，号数=年龄+19;8～10岁，号数=年龄+18;11～14岁，号数=年龄+16。管芯的作用是使导管保持一定弯度，以适应病人情况，有利于插管操作。可用细金属条，长度以插入导管后其远端距离导管开口0.5 cm为宜。一般导管进入声门即应拔出管芯，再使导管深入，否则易造成气管损伤。

3.其他　另备喷雾器(内装1%丁卡因或其他局麻药)、插管钳、吸引装置、牙垫、胶布、消毒凡士林等。

(四)操作方法

插管的路径可分为经口腔和经鼻腔插管，还可根据插管时是否利用喉镜暴露声门分为明视插管和盲探插管两种方法。

1.经口明视插管术　是最方便而常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。操作关键在于用喉镜暴露声门，若声门无法暴露，易导致插管失败或出现较多并发症。其禁忌证或相对禁忌证包括:①呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人;②由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者;③无法后仰者(疑有颈椎骨折者)。

(1)体位　病人仰卧，头、颈、肩相应垫高，使头后仰并抬高8～10 cm。

(2)开口　操作者位于病人头侧，用右手拇指推开病人的下唇和下颌，示指抵住上门齿，以二指为开口器，使嘴张开。

(3)暴露会厌　待口完全张开时，操作者左手持喉镜，使带照明的喉镜呈直角倾向喉头，沿右侧口角置入，轻柔地将舌体推向左侧，使喉镜片移到正中，见到悬雍垂(此为暴露声门的第1个标志)。然后顺舌背弯度置入，切勿以上切牙为支点，将喉镜柄向后压以免碰到上切牙。喉镜进入咽部即可见到会厌(此为暴露声门的第2个标志)。

(4)暴露声门　看到会厌后，如用直喉镜可显露声门。如用弯喉镜，见到会厌后必须将喉镜片置入会厌与舌根交界处，再上提镜片，才能使会厌翘起，上贴喉镜，显露声门(图10-1)。如果喉镜未达此处即上提镜片，由于会厌不能翘起，舌体隆起挡住声门，可影响插管操作。声门呈白色，透过声门可见呈暗黑色的气管，声门下方是食管黏膜，呈鲜红色并关闭。

图10-1　喉镜挑起会厌腹面暴露声门

(5)插入导管　暴露声门后，右手持已润滑好的导管，将其尖端斜口对准声门，在病人吸气末(声门打开时)，轻柔地随导管沿弧形弯度插入气管内(图10-2)。过声门1 cm后应将管芯拔出，以免损伤气管。将导管继续旋转深入气管，成人5 cm，小儿2～3 cm。

图10-2　气管插管时持管与插入

(6)确认插管部位　导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜。检查确认导管在气管内，而非在食管内。可将耳凑近导管外端，感觉有无气体进出。若病人呼吸已停止，可用嘴对着导管吹入空气或用呼吸囊挤压，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听两肺呼吸音，注意是否对称。如果呼吸音不对称，可能为导管插入过深，进入一侧支气管所致，可将导管稍后退，直至两侧呼吸音对称。

(7)固定　证实导管已准确插入气管后，用长胶布妥善固定导管和牙垫。

(8)气囊充气　向导管前端的气囊内注入适量空气(3～5 mL)，注气量不宜过大，以气囊恰好封闭气道不漏气为准。以免机械通气时漏气或呕吐物、分泌物倒流入气管。

(9)吸引　用吸痰管吸引气道分泌物，了解呼吸道通畅情况。

2.经鼻盲探插管术　适应证与经口插管的禁忌证基本相同，经口途径有困难时再考虑经鼻途径。禁忌证或相对禁忌证包括:①呼吸停止;②严重鼻或颌面骨折;③凝血功能障碍;④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、过敏性鼻炎、异物、血肿等;⑤颅底骨折。

(1)术前检查病人鼻腔有无鼻中隔歪曲、息肉及纤维瘤等，选择合适的鼻孔，必要时鼻腔内滴数滴呋麻滴鼻液，并作表面麻醉(2%利多卡因喷雾剂)。

(2)选择合适的导管(不带气囊)，润滑导管，可向插管侧鼻孔滴入少量液状石蜡。

(3)病人体位同前。操作时导管一进入鼻腔就将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，使导管沿下鼻道推进，经鼻后孔至咽腔，切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血。操作者可一面注意倾听通过导管的气流，一面用左手调整头颈方向角度，当感到气流最强烈时，迅速在吸气相时推入导管(图10-3)，通常导管通过声门时病人会出现强烈咳嗽反射。

图10-3　经鼻盲探插管术

(4)如果推进导管时呼吸气流声中断，提示导管误入食管，或进入舌根会厌间隙。应稍稍退出，重试。插入后务必确认导管在气管内，而不是在食管内。

(5)反复尝试插管易造成喉头水肿、喉痉挛及出血，引起急性缺氧，诱发心脏骤停。建议在3次不成功后改其他方法。

3.经鼻明视插管术　气管导管通过鼻腔方法同盲插，声门暴露方法基本同经口明视插管法。当导管通过鼻腔后，用左手持喉镜显露声门，右手继续推进导管进入声门，如有困难，可用插管钳夹持导管前端送入声门。检查确认导管位置并同定。

二、气管切开置管术

(一)适应证

1.喉阻塞　喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，导致呼吸困难、窒息者。

2.下呼吸道分泌物潴留　各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤、呼吸道烧伤、严重胸部外伤、颅脑肿瘤、昏迷、神经系统病变等。

3.预防性气管切开　对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为便于麻醉和防止血液流入下呼吸道，可行气管切开(目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少)。颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开;无明显呼吸困难者，应严密观察，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要，即行气管切开。

4.取气管异物　气管异物经内镜下钳取不成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。

5.需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者

(二)禁忌证

严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起的呼吸道梗阻者。

(三)物品准备

气管切开包，包括:弯盘1个，药杯1个，5 mL注射器1支，6号、7号针头各1根，3号刀柄2个，尖刀片和圆刃刀片各l片，气管拉钩2个，有齿镊2把，无齿镊1把，蚊式钳4把，手术剪2把(尖头、弯头各1把)，拉钩4个(大小各2个)，持针钳1把，三角缝针2根，洞巾1块，气管垫2块，缝线2卷，纱布6块，气管套管1套(成人4～6号，小儿0～3号)。另备无菌手套、消毒用品、1%普鲁卡因、生理盐水、吸引器、吸痰管、照明灯等。

(四)操作方法

1.体位　病人仰卧，肩下垫一小枕，下颌须对准颈静脉切迹(胸骨上切迹)，保持正中位，以便暴露和寻找气管。呼吸困难不能仰卧的病人亦可采取坐位或半坐位，头稍向后仰。小儿应由助手协助固定其头部。

2.消毒铺巾　颈部皮肤常规消毒，操作者戴无菌手套，铺洞巾。

3.麻醉　用1%普鲁卡因于颈前中线做局部浸润麻醉，自甲状软骨下缘至颈静脉切迹，小儿可沿胸锁乳突肌前缘及甲状软骨下缘，做倒三角浸润麻醉。如情况紧急或病人深昏迷，麻醉可不必考虑。

4.切口　操作者用左手拇指及中指固定环状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀自环状软骨下缘至颈静脉切迹做纵切口(图10-4)。

图10-4　气管切开部位

5.分离组织　切开皮肤、皮下组织和颈浅筋膜，分离颈前组织，分离舌骨下肌群，即可见甲状腺覆盖在气管前壁，大致相当于气管第1～4环处。若甲状腺峡部不过宽，只要将其上拉，就可暴露气管;若峡部较宽，可用血管钳将其分离夹住，于正中切断后缝扎，应向两侧拉开，使气管前壁得到良好暴露。

6.确认气管　用食指触摸有一定弹性及凹凸感。不能确认时，可用注射器穿刺，抽出气体即为气管。此在儿童尤为重要。

7.切开气管　一般在第3、4或4、5软骨环之间，切开气管时应用尖刀头自下向上挑开，注意刀尖不宜插入过深，以免刺穿气管后壁，并发气管食管瘘。

8.插入气管套管　撑开气管切口，插入气管套管，当即有气体及分泌物喷出，用吸引器吸出分泌物。

9.固定气管套管　用系带缚在病人颈部，于颈后正中打结。如皮肤切口较长，在切口上方缝合1～2针。套管下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿，并便于伤口引流。用剪开的纱布块，夹于套管两侧，覆盖伤口。

(五)常见并发症

1.早期并发症　窒息或呼吸困难;出血;手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶;气胸或纵隔气肿;环状软骨损伤。

2.中期并发症　气管、支气管炎症;气管腐蚀和大出血;高碳酸血症;肺不张;气管套管脱出;气管套管阻塞;皮下气肿;吸入性肺炎和肺脓肿。

3.后期并发症　顽固性气管皮肤瘘管;喉或气管狭窄;气管肉芽组织过长;气管软化;拔管困难;气管食管瘘;气管切开伤口瘢痕高起或挛缩。

第二节　环甲膜穿刺、切开术

一、环甲膜穿刺术

环甲膜穿刺术主要用于上呼吸道梗阻的现场急救。各种原因引起的上呼吸道梗阻，在短时间内不能建立其他人工气道时均可使用。它是临时急救措施，常能达到起死回生的效果，故医护人员必须掌握。

(一)适应证

(1)各种原因所致上呼吸道完全或不完全阻塞。

(2)牙关紧闭经鼻气管插管失败。

(3)3岁以下小儿不宜做环甲膜切开者。

(4)气管内给药。

(二)禁忌证

有出血倾向者禁用。

(三)用物

环甲膜穿刺针或16号抽血用粗针头，无菌注射器，1%丁卡因(地卡因)溶液或所需的治疗药物，给氧装置。

(四)操作方法

方法1:病人取仰卧位，头尽量后仰。操作者打开切开包，戴好无菌手套，消毒局部皮肤，铺孔巾，用左手拇指、食指分别固定穿刺点两侧皮肤，右手持注射针头在左手拇指与食指之间垂直刺向环甲膜，有落空感提示已进入喉腔，病人可出现反射性咳嗽。若穿刺准确，立即有气流冲出，此时应立即停止进针，以免进针过深伤及喉后壁及其深部结构。若上呼吸道梗阻的症状不足以改善或解除，可再插2～3根穿刺针。

方法2:病人体位同前。操作者戴无菌手套，消毒进针部位皮肤，铺好孔巾，左手固定皮肤，右手用一根长5～10 cm的外套管针，以45°角进针，边进针，边抽气，抽气顺畅提示进入喉腔，再送入套管针少许，然后取出针芯，外套管继续向下置于气管腔内，外套管的外端接上连接管，并与呼吸机相连，进行高频通气。若上呼吸道完全阻塞难以排气，需再插一根粗针头进入气管腔，以便排气。

由于环甲膜穿刺会引起喉水肿、声带损伤而造成声门狭窄的严重后遗症。因此最好在48小时内排除气道梗阻或改换气管切开。

二、环甲膜切开置管术

(一)适应证

(1)异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引起完全或不完全气道梗阻者。

(2)昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而导致呼吸道分泌物潴留者。

(3)牙关紧闭经鼻气管插管反复失败者。

(4)疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变，需做气管切开者。

(5)心脏直视手术需做胸骨正中切开为避免因正规气管切开而引起交叉感染者。

(二)禁忌证

(1)小于10岁。

(2)喉挤压伤。

(3)喉肿瘤。

(4)声门下狭窄。

(5)进展性血肿。

(6)凝血机能障碍。

(7)未经培训或经验技巧不足。

(三)用物

有条件时，可备气管切开全套用物，无条件时用无菌小刀、止血钳、橡胶管代替。

(四)操作方法

(1)病人取仰卧位，头后仰，喉头充分向前突出。病情允许时可将肩部垫高20～30 cm。

(2)常规消毒颈部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌巾。紧急时，可不考虑局部消毒。

(3)左手食指触及甲状软骨下缘和环状软骨上缘，再用食指和拇指固定甲状软骨侧板，右手用小刀或其他替代物，在膜上部做一横切口，长约2～3 cm，分离其下组织，暴露环甲膜，横行切开约1 cm，并迅速将刀背旋转90°，或用血管钳撑开切口，插入气管套管或橡胶管，建立通气道，并妥善固定。

(五)注意事项

(1)进刀时，用力不可过猛，以免损伤气管后壁结构。

(2)切忌损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音困难等严重并发症。

(3)切口应尽量靠近环状软骨上缘，以免损伤环甲动脉吻合支。

(4)环甲膜切开置管术只是应急手术，带管时间不得超过48 h，以免因发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄。病人呼吸困难缓解，危急情况好转后，仍应作常规气管切开术。

第三节　动、静脉穿刺置管术

一、静脉穿刺置管术

静脉穿刺插管术是指经皮肤直接穿刺锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等深静脉，并插入导管的置管方法。

(一)适应证

(1)血流动力学监测，包括测定中心静脉压、血流导向气囊导管(Swan-Ganz漂浮导管)监测等。

(2)需快速输液或者四肢静脉输液困难者。

(3)全胃肠外营养，或者需要输入浓度较高、有刺激性液体时。

(4)心导管检查。

(5)安装心脏起搏器。

(二)物品准备

清洁盘，深静脉穿刺包，中心静脉导管，穿刺套管针，扩张管，生理盐水，5 mL注射器及针头，1%普鲁卡因。

(三)操作方法

1.锁骨下静脉穿刺置管术

(1)病人体位　尽可能取头低15°的仰卧位，头转向穿刺对侧，使静脉充盈，减少空气栓塞发生的机会。重度心力衰竭等病人不能平卧时，可取半卧位穿刺。

(2)穿刺点定位　一般首选右锁骨下静脉，以防损伤胸导管。可经锁骨下及锁骨上两种进路穿刺。①锁骨下进路。取锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方约1 cm为穿刺点，针尖向内，轻向上指，向同侧胸锁关节后上缘进针，如未刺人静脉，可退针至皮下，针尖改指向甲状软骨下缘进针，也可取锁骨中点、锁骨下方1 cm处，针尖指向颈静脉切迹进针。针身与胸壁成15°～30°角，一般刺入2～4 cm可入静脉。此点便于操作，临床曾最早应用，但如进针过深易引起气胸，故目前除心肺复苏时临时给药外，已较少采用。②锁骨上进路。取胸锁乳突肌锁骨头外侧缘、锁骨上方约lcm处为穿刺点，针身与矢状面及锁骨各成45°角，在冠状面呈水平或向前略偏呈15°角，指向胸锁关节进针，一般进针1.5～2 cm可进入静脉。此路指向锁骨下静脉与颈内静脉交界处，穿刺目标范围大，成功率常较颈内静脉穿刺为高，且安全性好，可避免胸膜损伤或刺破锁骨下动脉。

(3)穿刺　检查中心静脉导管是否完好，用生理盐水冲洗，排气备用。常规消毒皮肤，铺洞巾。1%普鲁卡因2～4 mL局部浸润麻醉。取抽吸有生理盐水3 mL的注射器，连接穿刺针按上述穿刺部位及方向进针，入皮下后应推注少量盐水，将可能堵塞于针内的皮屑推出，然后边缓慢进针边抽吸，至有落空感并吸出暗红血液，示已入静脉。

(4)置管　取腔内充满生理盐水的静脉导管自针尾孔插入。注意动作轻柔，如遇阻力应找原因，不可用力强插，以防损伤甚至穿通血管。导管插入后回血应通畅，一般插入深度不超过12～15 cm，达所需深度后拔除穿刺针，于穿刺口皮肤缝一针，固定导管，无菌敷料包扎。

2.颈内静脉穿刺置管术

(1)病人体位　取头低15°～30°角的仰卧位，头转向穿刺对侧。

(2)穿刺点定位　一般选择右侧颈内静脉。依照穿刺点与胸锁乳突肌的关系分三种进路。①中路:由胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨组成的三角形称胸锁乳突肌三角，在其顶端处(距锁骨上缘2～3横指)进针，针身与皮面(冠状面)呈30°角，与中线平行，指向尾端。②前路:在胸锁乳突肌前缘中点(距中线约3 cm)，术者用左手食、中指向内推开颈总动脉后进针，针身与皮面呈30～50°角，针尖指向锁骨中、内1/3交界处或同侧乳头。③后路:在胸锁乳突肌外缘中、下1/3交界处进针，针身水平位，在胸锁乳突肌深部向胸骨柄上窝方向穿刺。针尖勿向内侧过深刺入，以防损伤颈总动脉。

(3)穿刺　常规消毒皮肤，铺洞巾。局部浸润麻醉。按上述相应进针方向及角度试穿，进针过程中持续轻轻回抽注射器，至见回血后，记住方向、角度及进针深度后拔针。

(4)置管　进针点皮肤用尖刀切一小口，必要时用扩张管扩张，在导引钢丝引导下插入中心静脉导管，取出导引钢丝，缝合2针固定导管，无菌敷料包扎，胶布固定。

3.股静脉穿刺置管术

(1)病人体位　取仰卧位，穿刺侧的大腿放平，稍外旋、外展。

(2)穿刺点定位　先摸出腹股沟韧带和股动脉搏动处。在腹股沟韧带内、中1/3的交界外下方二指(约3 cm)处，股动脉搏动点内侧约1 cm处，定为穿刺点。

(3)穿刺　常规消毒皮肤后，以左手食指扪及股动脉后，向内移1 cm左右，即以食指、中指分开压迫股静脉，右手持穿刺针，由穿刺点向上呈45°～60°角斜刺或垂直穿刺，边进针边抽吸，如抽得血液表示已刺入股静脉内。如未抽到回血，可继续进针，直至针尖触及骨质，再边退针边抽吸。

(4)抽得静脉回血后，操作同上。

二、动脉穿刺置管术

(一)适应证

(1)重度休克病人需经动脉注射高渗葡萄糖溶液及输血等，以提高冠状动脉灌注量及增加有效血容量。

(2)施行某些特殊检查，如选择性动脉造影及左心室造影。

(3)危重及大手术后病人有创血压监测。

(4)施行某些治疗，如经动脉注射抗癌药物行区域性化疗。

(5)需动脉采血检验，如血气分析。

(二)禁忌证

(1)桡动脉侧支循环试验(Allen)实验阳性。

(2)处于高凝状态者。

(3)有出血倾向者。

(4)正在进行抗凝治疗的病人。

(三)物品准备

注射盘、无菌注射器及针头、肝素注射液。动脉穿刺插管包，内含弯盘1个、洞巾1块、纱布4块、2 mL注射器1支、动脉穿刺套管针1根，另加三通开关及相关导管、无菌手套、1%普鲁卡因、动脉压监测仪等。

(四)操作方法

(1)确定穿刺部位，常用股动脉、肱动脉、桡动脉等，以左手桡动脉为首选。

(2)常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺洞巾。

(3)于动脉搏动最明显处，用两指上下固定欲穿刺的动脉，两指间隔0.5～1 cm供进针。

(4)右手持注射器或动脉插管套针(应先用1%普鲁卡因1～2 mL于进针处皮肤做局部麻醉)，将穿刺针与皮肤呈15°～30°角朝向近心方向斜刺向动脉搏动点。如针尖部传来搏动感，表示已触及动脉，再快速推入少许，即可刺入动脉。若为动脉采血，可待注射器内动脉血回流至所需量即可拔针;若为动脉插管，应取出针芯，如见动脉血喷出，应立即将外套管继续推进少许，使之深入动脉内以免脱出，而后根据需要，接上动脉压监测仪或动脉加压输血装置等。如拔出针芯后无回血，可将外套管缓慢后退，直至有动脉血喷出。若无，则将套管退至皮下插入针芯，重新穿刺。

(5)操作完毕，迅速拔针，用无菌纱布压迫针眼至少5 min，以防出血。

第四节　外伤止血、包扎、固定、搬运

一、止血

正常成人全身血量占体重的7%～8%。体重60 kg的人，全身血量约为4 200～4 800 mL。若失血量≤10%(约400 mL)，可有轻度头昏、交感神经兴奋症状或无任何反应;失血量达20%左右(约800mL)，出现失血性休克的症状，如血压下降、脉搏细速、肢端厥冷、意识模糊等;失血量≥30%，病人将发生严重失血性休克，不及时抢救，短时间内可危及伤员的生命或发生严重的并发症。因此，在保证呼吸道通畅的同时，应及时准确地进行止血。

(一)出血部位的判断

各种创伤一般都会有出血，可分为内出血和外出血，内出血时血液流向体腔或组织间隙，外出血指血液自创面流出。现场急救止血，主要适用于外出血，是对周围血管战伤出血的紧急止血。对于伤员，除了判断有无出血外，还要判断是什么部位、什么血管出血，以便采取正确有效的止血方法。

1.动脉出血　血色鲜红，血液随心脏的收缩而大量涌出，呈喷射状，出血速度快、出血量大。

2.静脉出血　血色暗红，血液缓缓流出，出血速度较缓慢，出血量逐渐增多。

3.毛细血管出血　血色鲜红，呈渗出性，可自行凝固止血。若伴有较大的伤口或创面时，不及时处理，也可引起失血性休克。

夜间抢救，不易辨别出血的性质时，应从脉搏的强弱、快慢，呼吸是否浅而快，意识是否清醒，皮肤温度及衣服被血液浸湿的情况来判断伤员出血的程度，并迅速止血。

(二)止血方法的选择

出血部位的不同，出血的性质不同，危险性不同，止血方法也有所区别。原则上应根据出血部位及现场的具体条件选择最佳方法，使用急救包、消毒敷料、绷带等。在紧急情况下，现场任何清洁而合适的物品都可临时借用作为止血用物，如手帕、毛巾、布条等。小伤口出血，只需用清水或生理盐水冲洗干净，盖上消毒纱布、棉垫，再用绷带加压缠绕即可。静脉出血，除上述包扎止血方法外，还需压迫伤口止血。用手或其他物体在包扎伤口上方的敷料上施以压力，使血流变慢、血凝块易于形成。这种压力必须持续5～15 min才可奏效。较深的部位如腋下、大腿根部可将纱布填塞进伤口再加压包扎。将受伤部位抬高也有利于静脉出血的止血。动脉出血宜先采用指压法止血，根据情况再改用其他方法如加压包扎法、填塞止血法或止血带法止血。

(三)常用止血方法

1.加压包扎法　体表及四肢伤出血，大多可用加压包扎和抬高肢体来达到暂时止血的目的。用急救敷料压迫创口加压包扎即可止血，若效果不满意，可再加敷料用绷带或叠成带状的三角巾加压包扎(图10-5)。包扎时敷料要垫厚、压力要适当、包扎范围要大，同时抬高患肢以避免因静脉回流受阻而增加出血。此方法适用于小动脉和小静脉出血。

图10-5　加压包扎法

2.指压法　是用手指、手掌或拳头压迫伤口近心端动脉经过骨骼表面的部位，阻断血液流通，达到临时止血的目的。适用于中等或较大动脉的出血，以及较大范围的静脉和毛细血管出血。指压法止血属应急措施，因动脉有侧支循环，故效果有限，应及时根据现场情况改用其他止血方法。实施指压法止血，应正确掌握四肢等处的血管行径和体表标志。常见部位的指压点及方法:

(1)头顶部出血　压迫同侧耳屏前方颧弓根部的搏动点(颞浅动脉)，将动脉压向颞骨(图10-6)。

(2)颜面部出血　压迫同侧下颌骨下缘、咬肌前缘的搏动点(面动脉)，将动脉压向下颌骨(图10-6)。

(3)头颈部出血　用拇指或其他四指压迫同侧气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点之间的强搏动点(颈总动脉)，用力压向第五颈椎横突处。压迫颈总动脉止血应慎重，绝对禁止同时压迫双侧颈总动脉，以免引起脑缺氧(图10-6)。

图10-6　头颈部出血常用指压部

(4)头后部出血　压迫同侧耳后乳突下稍后方的搏动点(枕动脉)，将动脉压向乳突(图10-7)。

图10-7　枕动脉指压法

(5)肩部、腋部出血　压迫同侧锁骨上窝中部的搏动点(锁骨下动脉)，将动脉压向第1肋骨。

(6)上臂出血　外展上肢90°，在腋窝中点用拇指将腋动脉压向肱骨头。

(7)前臂出血　压迫肱二头肌内侧沟中部的搏动点(肱动脉)，用四指指腹将动脉压向肱骨干。

(8)手部出血　压迫手腕横纹稍上处的内、外侧搏动点(尺、桡动脉)，将动脉分别压向尺骨和桡骨。

(9)大腿出血　压迫腹股沟中点稍下部的强搏动点(股动脉)，可用拳头或双手拇指交叠用力将动脉压向耻骨上支(图10-8)。

(10)小腿出血　在腘窝中部压迫腘动脉(图10-8)。

(11)足部出血　压迫足背中部近脚腕处的搏动点(胫前动脉)和足跟内侧与内踝之间的搏动点(胫后动脉)(图10-8)。

图10-8　下肢出血常用指压部位

3.填塞止血法　将无菌敷料填入伤口内压紧，外加敷料加压包扎。此方法应用范围较局限，仅在腋窝、肩部、大腿根部出血，用指压法或加压包扎法难以止血时使用，且在清创取出填塞物时有再次大出血的可能，应尽快行手术彻底止血。

4.屈曲肢体加垫止血法　多用于肘或膝关节以下的出血，在无骨关节损伤时可使用。在肘窝或腘窝部放置一绷带卷，然后强屈关节，并用绷带、三角巾扎紧。此法伤员痛苦较大，有可能压迫到神经、血管，且不便于搬动伤员，不宜首选，对疑有骨折或关节损伤的伤员，不可使用。

5.止血带止血法　适用于四肢较大动脉的出血，用加压包扎或其他方法不能有效止血而有生命危险时，可采用此方法。专用的制式止血带有橡皮止血带、卡式止血带、充气止血带等，以充气止血带的效果较好。在紧急情况下，也可用绷带、三角巾、布条等代替。使用时，要先在止血带下放好衬垫物。常用的几种止血带止血法:

(1)勒紧止血法　先在伤口上部用绷带或带状布料或三角巾折叠成带状，勒紧伤肢并扎两道，第一道作为衬垫，第二道压在第一道上适当勒紧止血。

(2)绞紧止血法　将叠成带状的三角巾，平整地绕伤肢一圈，两端向前拉紧打活结，并在一头留出一小套，以小木棒、笔杆、筷子等做绞棒，插在带圈内，提起绞棒绞紧，再将木棒一头插入活结小套内，并拉紧小套固定。

(3)橡皮止血带止血法　在肢体伤口的近心端，用棉垫、纱布、衣服或毛巾等物作为衬垫后再上止血带。此法松紧度不易准确掌握，有一定危险性，仅在十分必要时使用。

(4)充气止血带止血法　充气止血带是根据血压计原理设计，有压力表指示压力的大小，压力均匀，效果较好。将袖带绑在伤口的近心端，充气后起到止血的作用。

止血带是止血的应急措施，而且是危险的措施，过紧会压迫损害神经或软组织，过松起不到止血作用，反而增加出血，过久(超过5小时)会引起肌肉坏死、厌氧感染，甚至危及生命。只有在必要时，如对加压包扎后不能控制的大、中动脉伤出血，才可暂时使用止血带。

使用止血带时应注意:①部位要准确，止血带应扎在伤口近心端，尽量靠近伤口。不强调“标准位置”(以往认为上肢出血应扎在上臂的上1/3处，下肢应扎在大腿根部)，也不受前臂和小腿的“成对骨骼”的限制。②压力要适当:止血带的标准压力，下肢为250～300 mmHg，下肢为300～500 mmHg，无压力表时以刚好使远端动脉搏动消失为度。③衬垫要垫平:止血带不能直接扎在皮肤上，应先用棉垫、三角巾、毛巾或衣服等平整地垫好，避免止血带勒伤皮肤。切忌用绳索或铁丝直接扎在皮肤上。④时间要缩短:上止血带的时间不能超过5 h(冬天时间可适当延长)，因止血带远端组织缺血、缺氧，产生大量组胺类毒素，突然松解止血带时，毒素吸收，可发生“止血带休克”或急性肾功能衰竭。若使用止血带已超过5 h，而肢体确有挽救希望，应先作深筋膜切开术引流，观察肌肉血液循环。时间过长且远端肢体已有坏死征象，应立即行截肢术。⑤标记要明显:上止血带的伤员要在手腕或胸前衣服上做明显标记，注明上止血带时间，以便后续救护人员继续处理。⑥定时要放松:应每隔1 h放松一次，放松时可用手压迫出血点上部血管临时止血，每次松开2～3 min，再在稍高的平面扎上止血带，不可在同一平面反复缚扎。

二、包扎

包扎的目的是保护伤口免受再污染，固定敷料、药品和骨折位置，压迫止血及减轻疼痛。原则上包扎之前要覆盖创面，包扎松紧要适度，使肢体处于功能位，打结时注意避开伤口。常用的包扎物品有三角巾、绷带、四头带和多头带等。

(一)三角巾包扎

使用三角巾时，两底角打结时应为外科结(方结)，比较牢固，解开时将某一侧边和其底角拉直，即可迅速解开。三角巾的用途较多，可折叠成带状作为悬吊带或用作肢体创伤及头、眼、下颌、膝、肘、手部较小伤口的包扎;可展开或折成燕尾巾用于包扎躯干或四肢的大面积创伤;也可两块连接成燕尾式或蝴蝶式(两块三角巾顶角连接在一起)进行包扎，但展开使用时若不包紧，敷料容易松动移位。常见部位的各种三角巾包扎法有:

1.头面部伤的包扎(www.xing528.com)

(1)顶部包扎法　三角巾底边反折，正中放于伤员前额，顶角经头顶垂于枕后，然后将两底角经耳上向后扎紧，压住顶角，在枕部交叉再经耳上绕到前额打结固定。最后将顶角向上反折嵌入底边内(图10-9)。

图10-9　三角巾头顶部包扎法

(2)风帽式包扎法　在顶角、底边中点各打一结，将顶角结放在额前，底边结置于枕部，然后将两底边拉紧向外反折后，绕向前面将下颌部包住，最后绕到颈后在枕部打结(图10-10)。

图10-10　风帽式包扎法

(3)额部包扎法　将三角巾折成3、4指宽的带状巾，先在伤口上垫敷料，将带状巾中段放在敷料处，然后环绕头部打结。打结位置以不影响睡眠和不压住伤口为宜。

(4)下颌部包扎法　多作为下颌骨骨折的临时固定。三角巾折成3、4指宽的带状巾，于1/3处放于下颌处，长端经耳前向上拉到头顶部到对侧耳前与短的一端交叉，然后两端均环绕头部后至对侧耳前打结。

(5)眼部包扎法　①单眼包扎法:将三角巾叠成4指宽的带状巾，斜放在眼部，将下侧较长的一端经枕后绕到额前压住上侧较短的一端后，再环绕头部到健侧颞部，与翻下的另一端打结(图10-11)。②双眼包扎法:将4指宽的带巾中央部先盖在一侧伤眼，下端从耳下绕枕后，经对侧耳上至眉间上方压住上端继续绕头部到对侧耳前，将上端反折斜向下，盖住另一伤眼，再绕耳下与另一端在对侧耳上打结。

图10-11　单眼包扎法

2.胸(背)部伤的包扎

(1)展开式三角巾包扎法　将三角巾顶角越过伤侧肩都，垂在背部，使三角巾底边中央正位于伤部下侧，将底边两端围绕躯干在背后打结，再用顶角上的小带将顶角与底边连接在一起(图10-12)。

图10-12　展开式三角巾胸部包扎法

(2)燕尾巾包扎法　将三角巾折成鱼尾状，并在底部反折一道边，横放于胸部，两角向上，分放于两肩上并拉至颈后打结，再用顶角带子绕至对侧腋下打结。

展开式三角巾和燕尾巾包扎背部的方法与胸部相同，只是位置相反，结打于胸前。

3.腹部及臀部伤的包扎

(1)一般包扎法　将三角巾顶角放在腹股沟下方，取一底角绕大腿一周与顶角打结。然后，将另一底角同绕腰部与底边打结。用此法也可包扎臀部创伤。

(2)双侧臀部包扎法　多用两块三角巾连接成蝴蝶巾式包扎，将打结部放在腰骶部，底边的各一端在腹部打结后，另一端则由大腿后方绕向前，与其底边打结。

4.四肢伤的包扎

(1)上肢悬吊包扎法　将三角巾底边的一端置于健侧肩部，屈曲伤侧肘80°左右，将前臂放在三角巾上，然后将三角巾向上反折，使底边另一端到伤侧肩部，在背后与另一端打结，再将三角巾顶角折平用安全针固定(大悬臂带)。也可将三角巾叠成带巾，将伤肢屈肘80°用带巾悬吊，两端打结于颈后(小悬臂带)。

(2)燕尾巾单肩包扎法　将三角巾折成燕尾巾，把夹角朝上放在伤侧肩上，燕尾底边包绕上臂上部打结，两角(向后的一角大于向前的角并压住前角)分别经胸部和背部拉向对侧腋下打结(图10-13)。

图10-13　燕尾巾单肩包扎法

(3)燕尾巾双肩包扎法　将三角巾叠成两燕尾角等大的燕尾巾，夹角朝上对准项部，燕尾披在双肩上，两燕尾角分别经左、右肩拉到腋下与燕尾底角打结(图10-14)。

图10-14　燕尾巾双肩包扎法

(4)手(足)包扎法　将手(足)放在三角巾上，手指(或脚趾)对准三角巾顶角，将顶角提起反折覆盖全手(足)背部，折叠手(足)两侧的三角巾使之符合手(足)的外形，然后将两底角绕腕(踝)部打结(图10-15)。

图10-15　手(足)包扎法

(5)足与小腿包扎法　把足放在三角巾的一端，足趾向着底边，提起顶角和较长的一底角包绕肢体后于膝下打结，再用短的底角包绕足部，于足踝处打结固定。

(二)绷带包扎

绷带是传统实用的制式敷料，绷带包扎是包扎技术的基础。它可随肢体的部位不同变换包扎方法，用于制动、固定敷料和夹板、加压止血、促进组织液的吸收或防止组织液流失、支撑下肢以促进静脉回流。但绷带用于下肢及腹部伤包扎时，反复缠绕会增加伤员的痛苦且费时费力，其效果也不如三角巾。若包扎较松，敷料易于滑脱;胸腹部包扎过紧，会影响伤员的呼吸。

常用绷带有棉布、纱布和弹力绷带及石膏绷带等多种类型，宽窄和长度有多种规格。缠绕绷带时，应用左手拿绷带的头端并将其展平，右手握住绷带卷，由肢体远端向近端包扎，用力均匀，不可一圈松一圈紧。为防止绷带在肢体活动时逐渐松动滑脱，开始包扎时先环绕两圈，并将绷带头折回一角在绕第二圈时将其压住(图10-16)，包扎完毕后应再在同一平面环绕2～3圈，然后将绷带末端剪开或撕开成两股打结，或用胶布固定。绷带包扎的基本方法及适用范围为:

图10-16　绷带包扎起始端

1.环形包扎法　将绷带做环形缠绕，适用于各种包扎的起始和结束以及粗细相等部位如额、颈、腕及腰部伤的固定。

2.蛇形包扎法　先将绷带以环形法缠绕数圈，然后以绷带宽度为间隔，斜行上缠，各周互不遮盖。适用于夹板固定，或需由一处迅速延伸至另一处时，或做简单固定时。

3.螺旋形包扎法　先环形缠绕数圈，然后稍微倾斜螺旋向上缠绕，每周遮盖上一周的1/3～1/2。适用于直径大小基本相同的部位，如上臂、手指、躯干、大腿等。

4.螺旋反折包扎法　每圈缠绕时均将绷带向下反折，并遮盖上一周的1/3～1/2，反折部位应位于相同部位，使之成一直线。适用于直径大小不等的部位，如前臂、小腿等。注意，不可在伤口上或骨隆突处反折。

5.“8”字形包扎法　在伤处上下，将绷带自下而上，再自上而下，重复做“8”字形旋转缠绕，每周遮盖上一周的1/3～1/2，适用于直径不一致的部位或屈曲的关节部位，如肩、髋、膝等。

6.回返式包扎法　先将绷带以环形法缠绕数圈，由助手在后部将绷带固定，反折后绷带由后部经肢体顶端或截肢残端向前，也可由助手在前部将绷带固定，再反折向后，如此反复包扎，每一来回均覆盖前一次的1/3～1/2，直到包住整个伤处顶端，最后将绷带再环绕数圈把反折处压住固定。此法多用于包扎没有顶端的部位，如指端、头部或截肢残端。

(三)包扎的注意事项

(1)包扎伤口前，先简单清创并盖上消毒纱布，然后再行包扎不得用手和脏物触摸伤口，不得用水冲洗伤口(化学伤除外)，不得轻易取出伤口内异物，不准把脱出体腔的内脏送回。操作时小心谨慎，以免加重疼痛或导致伤口出血及污染。

(2)包扎要牢靠，松紧适宜过紧会影响局部血液循环，过松容易使敷料脱落或移动。

(3)包扎时使伤员体位保持舒适皮肤皱褶处与骨隆突处要用棉垫或纱布作衬垫，需要抬高肢体时，应给予适当的扶托物，包扎的肢体必须保持于功能位置。

(4)包扎方向为从远心端向近心端，以帮助静脉血液回流包扎四肢时，应将指(趾)端外露，以便观察血液循环。

(5)绷带固定时一般将结打在肢体外侧面严禁在伤口上、骨隆突处或易于受压的部位打结。

(6)解除绷带时，先解开固定结或取下胶布，然后以两手互相传递松解紧急时或绷带已被伤口分泌物浸透干涸时，可用剪刀剪开。

三、固定

固定的目的是为减少伤部活动，减轻疼痛，防止再损伤，便于伤员搬运。所有四肢骨折均应进行固定，脊柱损伤、骨盆骨折及四肢广泛软组织创伤在急救中也应相对固定。固定器材最理想的是夹板，类型有木质、金属、充气性塑料夹板或树脂做的可塑性夹板。但在紧急时应注意因地制宜，就地取材，选用竹板、树枝、木棒、镐把、枪托等代替。还可直接用伤员的健侧肢体或躯干进行临时固定。固定还需另备纱布、绷带、三角巾或毛巾、衣服等。

(一)常见部位骨折的临时固定方法

1.锁骨骨折固定　用敷料或毛巾垫于两腋前上方，将三角巾叠成带状，两端分别绕两肩呈“8”字形，拉紧三角巾的两头在背后打结，并尽量使两肩后张(图10-17)。也可在背后放T字形夹板，然后在两肩及腰部各用绷带包扎固定。一侧锁骨骨折，可用三角巾把患侧手臂悬兜在胸前，限制上肢活动即可。

图10-17　锁骨骨折固定

2.上臂骨折固定　用长、短两块夹板，长夹板置于上臂的后外侧，短夹板置于前内侧，然后用绷带或带状物在骨折部位上、下两端固定，再将肘关节屈曲90°，使前臂呈中立位，用三角巾将上肢悬吊固定于胸前(图10-18)。若无夹板，可用两块三角巾，其一将上臂呈90°悬吊于胸前，于颈后打结，其二叠成带状，环绕伤肢上臂包扎固定于胸侧(用绷带根据同样原则包扎也可取得相同效果)。

图10-18　上臂骨折夹板固定

3.前臂骨折固定　协助伤员屈肘90°，拇指在上。取两块夹板，其长度超过肘关节至腕关节的长度，分别置于前臂内、外侧，用绷带或带状三角巾在两端固定，再用三角巾将前臂悬吊于胸前，置于功能位。

4.大腿骨折固定　把长夹板或其他代用品(长度等于腋下到足跟)放在伤肢外侧，另用一短夹板(长度自足跟到大腿根部)，关节与空隙部位加棉垫，用绷带、带状三角巾或腰带等分段固定。足部用“8”字形绷带固定，使脚与小腿呈直角(图10-19)。

图10-19　大腿骨折夹板固定

5.小腿骨折固定　取长短相等的夹板(长度自足跟到大腿)两块，分别放在伤腿内、外侧，用绷带或带状三角巾分段固定(图10-20)。紧急情况若无夹板，可将伤员两下肢并紧，两脚对齐，将健侧肢体与伤肢分段用绷带固定在一起，注意在关节和两小腿之间的空隙处加棉垫以防包扎后骨折部弯曲。

图10-20　小腿骨折固定

6.脊柱骨折固定　立即使伤员俯卧于硬板上，不可移动，必要时可用绷带固定伤员，胸部与腹部需垫上软枕，减轻局部组织受压程度(图10-21)。

图10-21　脊柱骨折固定

(二)固定的注意事项

(1)若有伤口和出血，应先止血、包扎，然后再固定骨折部位;若有休克，应先行抗休克处理。

(2)临时骨折固定，是为了限制伤肢的活动。在处理开放性骨折时，刺出的骨折断端在未经清创时不可直接还纳伤口内，以免造成感染。

(3)夹板固定时，其长度与宽度要与骨折的肢体相适应，长度必须超过骨折上、下两个关节;固定时除骨折部位上、下两端外，还要固定上、下两个关节。

(4)夹板不可与皮肤直接接触，其间应用棉垫或其他软织物衬垫，尤其在夹板两端、骨隆突处及悬空部位应加厚衬垫，防止局部组织受压或固定不稳。

(5)同定应松紧适度、牢固可靠，以免影响血液循环　肢体骨折固定时，一定要将指(趾)端露出，以便随时观察末梢血液循环情况，如发现指(趾)端苍白、发冷、麻木、疼痛、浮肿或青紫时，说明血液循环不良，应立即松开检查并重新固定。

(6)固定后应避免不必要的搬动，不可强制伤员进行各种活动。

四、搬运

搬运伤员的基本原则是及时、安全、迅速地将伤员搬至安全地带，防止再次损伤。火线或现场搬运多为徒手搬运，也可用专用搬运工具或临时制作的简单搬运工具，但不要因为寻找搬运工具而贻误搬运时机。

(一)常用的搬运方法

1.担架搬运法　这是最常用的搬运方法，适用于病情较重、搬运路途较长的伤病员。

(1)担架的种类　①帆布担架:构造简单，由帆布一幅、木棒两根、横铁或横木两根、负带两根、扣带两根所组成，多为现成已制好的备用担架。②绳索担架:临时制成，用木棒或竹竿两根、横木两根，捆成长方形的担架状，然后用坚实的绳索环绕而成。③被服担架:取衣服两件或长衫大衣，将衣袖翻向内侧成两管，插入木棒两根，再将纽扣仔细扣牢即成;④板式担架:由木板、塑料板或铝合金板制成，四周有可供搬运的拉手空隙。此种担架硬度较大，适用于CPR病人及骨折伤员。⑤铲式担架:由铝合金制成的组合担架，沿担架纵轴分为左、右两部分，两部分均为铲形，使用时可将担架从伤员身体下插入，使伤员在不移动身体的情况下，置于担架上。主要用于脊柱、骨盆骨折的伤员。⑥四轮担架:由轻质铝合金带四个轮子的担架，可从现场平稳地推到救护车、救生艇或飞机等舱内进行转送，大大减少伤病员的痛苦和搬运不当的意外损伤。

(2)担架搬运的动作要领　搬运时由3～4人组成一组，将病人移上担架;使病人头部向后，足部向前，后面的担架员随时观察伤病员的情况;担架员脚步行动要一致，平稳前进;向高处抬时，前面的担架员要放低，后面的担架员要抬高，使伤病员保持水平状态;向低处抬时，则相反。

2.徒手搬运法　若现场没有担架，转运路程较近、伤员病情较轻，可以采用徒手搬运法。

(1)单人搬运　①侧身匍匐搬运法:根据伤员的受伤部位，采用左或右侧匍匐法。搬运时，使伤员的伤部向上，将伤员腰部置于搬运者的大腿上，并使伤员的躯干紧靠在搬运者胸前，使伤员的头部和上肢不与地面接触。②牵托法:将伤员放在油布或雨衣上，把两个对角或双袖扎在一起固定伤员身体，用绳子牵拉着匍匐前进。⑧扶持法:搬运者站在伤员一侧，使伤员靠近并用手臂揽住搬运者头颈，搬运者用外侧的手牵伤员的手腕，另一手扶持伤员的腰背部，扶其行走。适用于伤情较轻、能够站立行走的伤员。④抱持法:搬运者站于伤员一侧，一手托其背部，一手托其大腿，将伤员抱起。有知觉的伤员可用手抱住搬运者的颈部。⑤背负法:搬运者站在伤员前面，微弯背部，将伤员背起。此法不适用于胸部伤的伤员。若伤员卧于地上，搬运者可躺在伤员一侧，一手抓紧伤员双臂，另一手抱其腿，用力翻身，使其负于搬运者的背上，然后慢慢站起(图10-22)。

图10-22　单人搬运法(背负法)

(2)双人搬运　①椅托式搬运法:一人以左膝、另一人以右膝跪地，各用一手伸入伤员的大腿下面并互相紧握，另一手彼此交替支持伤员的背部(图10-23)。②拉车式搬运法:一名搬运者站在伤员的头部，以两手插到其腋前，将伤员抱在怀里，另一人抬起伤员的腿部，跨在伤员两腿之间，两人同方向步调一致抬起前行(图10-24)。③平抬或平抱搬运法:两人并排将伤员平抱，或者一前一后、一左一右将伤员平抬起。注意此方法不适用于脊柱损伤者。

图10-23　椅托式搬运法

图10-24　拉车式搬运法

(3)三人或多人搬运　三人可并排将伤员抱起，齐步一致向前。六人可面对面站立，将伤员平抱进行搬运(图10-25)。

图10-25　三人搬运法

(二)特殊伤员的搬运方法

1.腹部内脏脱出的伤员　将伤员双腿屈曲，腹肌放松，防止内脏继续脱出。已脱出的内脏严禁回纳腹腔，以免加重污染，应先用大小合适的碗扣住内脏或取伤员的腰带做成略大于脱出物的环，围住脱出的内脏，然后用三角巾包扎固定。包扎后取仰卧位，屈曲下肢，并注意腹部保温防止肠管过度胀气(图10-26)。

2.昏迷伤员　使伤员侧卧或俯卧于担架上，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流。

图10-26　腹部内脏脱出伤员的搬运法

3.骨盆损伤的伤员　先将骨盆用三角巾或大块包扎材料做环形包扎后，让伤员仰卧于门板或硬质担架上，膝微屈，膝下加垫(图10-27)。

图10-27　骨盆损伤伤员的搬运法

4.脊柱、脊髓损伤的伤员　搬运此类伤员时，应严防颈部与躯干前屈或扭转，应使脊柱保持伸直。对于颈椎伤的伤员，要有3～4人一起搬运，1人专管头部的牵引固定，保持头部与躯干成一直线，其余3人蹲在伤员的同一侧，2人托躯干，1人托下肢，一齐起立，将伤员放在硬质担架上，伤员的头部两侧用沙袋固定住(图10-28)。对于胸、腰椎伤的伤员，3人同在伤员的右侧，1人托住背部，1人托住腰臀部，1人抱持住伤员的两下肢，同时起立将伤员放到硬质担架上，并在腰部垫一软枕，以保持脊椎的生理弯曲。

图10-28　颈椎损伤伤员的搬运法

5.身体带有刺入物的伤员　应先包扎好伤口，妥善固定好刺入物，才可搬运。搬运途中避免震动、挤压、碰撞，以防止刺入物脱出或继续深入。刺入物外露部分较长时，应有专人负责保护刺入物。

6.颅脑损伤的伤员　使伤员取半卧位或侧卧位，保持呼吸道的通畅，保护好暴露的脑组织，并用衣物将伤员的头部垫好，防止震动。

7.开放性气胸的伤员　搬运封闭后的气胸伤员时，应使伤员取半坐位，以坐椅式双人搬运法或单人抱扶搬运法为宜。

(三)搬运时的注意事项

(1)搬运过程中，动作要轻巧、敏捷、步调一致，避免震动，以减少伤病员的痛苦。

(2)伤(病)员抬上担架后必须扣好安全带，以防止坠落;上、下楼梯时应保持头高位，尽量保持水平状态;担架上车后应予固定，伤(病)员保持头朝前脚向后的体位;对不同病情的伤(病)员要求不同的体位，使病员舒适。

(3)密切观察生命体征，保持各种管道通畅。

(4)输液病人应妥善固定，保持通畅，防止滑脱，注意输液速度的调节。

(5)对骨折及脱位、大出血的病人，应先固定、止血后再搬运。

(6)重视危重病员的心理支持，使病员积极面对。

第五节　呼吸机的应用

人体正常呼吸动作的产生，有赖于呼吸中枢调节下的呼吸肌、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动。呼吸机则可完全脱离呼吸中枢的调节和控制，人为地产生呼吸动作，满足人体呼吸功能的需要。机械通气是指用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸，以达到增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。

一、适应证与禁忌证

(一)适应证

1.预防性通气治疗　危重病人有时尚未发生呼吸衰竭，但若从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性，可使用预防性通气治疗，有助于减少呼吸功和氧消耗，减轻病人的心肺负担。

2.治疗性通气治疗　若病人出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、发绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止，出现意识障碍、循环功能不全时;病人不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。

(二)禁忌证

呼吸机治疗没有绝对禁忌证。任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。病情复杂，矛盾重重，需选择利最大、弊最小的治疗方案。除未经引流的气胸和肺大泡是呼吸机治疗的禁忌证外，其余均只是相对禁忌证。

(1)急性大咯血发生窒息或呼吸衰竭气道未疏通前。

(2)重症肺结核播散期。

(3)急性心功能衰竭和急性心肌梗死。

(4)低血容量性休克未纠正。

(5)肺大泡、气胸、纵隔气肿未进行有效引流之前。

(6)支气管异物取出之前。

二、呼吸机工作原理

(一)呼吸机基本工作原理

机械通气的动力来源于气道与肺泡内压力的压差。送气时，呼吸机通过提高气道的压力，使气道压超过肺泡内压，气流进入肺泡内。继而呼吸机除去或减小对气道的压力，当肺泡内压力大于气道压时，开始排气，完成呼吸全过程。

(二)呼吸机的切换原理

呼吸机是如何自送气转为排气，这涉及呼吸机的切换原理，我们有必要作一个全面了解。切换方式有三种:

1.压力切换　采用压力切换原理的呼吸机被称为定压型呼吸机。其切换原理是以气道内预定的压力值为送气和排气的转换条件。在呼吸机开始工作之前，给呼吸机人为设定一个送气压力值，呼吸机送气时气道压力不断上升，达到规定预值后，送气终止或转为负压。此时，气道内压开始下降，出现排气，当排气时间达到预设值，送气再次发生开始下一次送气。

定压型呼吸机气道压力稳定，但潮气量不稳定，易受到气道痉挛、咳嗽、分泌物潴留等因素影响，使吸气阻抗增加，造成吸气过早终止，潮气量不足。该类呼吸机一般不用于肺实质病变的病人。

2.容量切换　以容量切换为主的呼吸机属定容型呼吸机。它是以预定潮气量为条件，只有在送气量达到预定潮气量时送气才可能停止，转为排气。

定容型呼吸机通气量比较稳定，不受肺部病变和气道阻力的影响，但是，当气道阻力较大时，为了保证有效潮气量，气道压力必须提高，易造成气压伤。

3.时间切换　定时型呼吸机采用时间切换原理，呼吸机送气和排气时间均预先设定，潮气量也可预先调定，但与吸气流速有关，当气道阻力增加时气流速度减慢，输入气量受到影响。

目前有许多先进的呼吸机具有多种功能，可将几种切换方式组合在同一台呼吸机中，医护人员可根据病人的需要预先选择或调整，或者由呼吸机自动转换。

三、呼吸机的通气模式

(一)控制通气

控制通气(controlled ventilation，CV;controlled mode ventilation，CMV)是指完全由呼吸机来控制病人的呼吸频率、通气容量或气道压力的方法，适用于自主呼吸完全停止或较微弱的病人。该通气方式在病人自主呼吸恢复或加强时易发生“人机对抗”，即呼吸机的送气和排气与病人的自主呼吸不同步。控制通气的具体模式如下:

1.容量控制通气(volume controlled ventilation，VCV)是以容量切换为基础的控制通气方法，呼吸机在容量切换的前提下控制病人的通气频率和通气量，以维持病人的呼吸，保证有效的通气量。

2.压力控制通气(pressure controlled ventilation，PCV)是在压力切换的条件下，呼吸机控制病人的呼吸，具有气道压力恒定的优点。

3.间歇指令通气(intermittentmandatory ventilation，IMV)　是一种在每分钟时间内既有自主呼吸，又加以强制性通气，两者交替进行，共同构成通气量的机械通气方法。

4.间歇正压通气(intermittent positive pressure ventilation，IPPV)　指呼吸机在吸气时相用正压将气体送入病人肺内，呼气时相将压力降为零，使病人排气的一种通气方法。

(二)辅助通气

辅助通气(assist ventilation，AV;assistmode ventilation，AMV)是由病人控制呼吸频率，呼吸机控制吸气深度，当病人呼吸深度不够时呼吸机开始工作，呼吸机与病人的呼吸具有同步通气方式。其作用是为自主呼吸保驾护航，帮助病人恢复呼吸功能。常适用于有自主呼吸但达不到足够通气量的病人。

1.容量辅助通气(volume supported ventilation，VSV)　其特点是通气容量恒定，但需要病人自主呼吸触发呼吸机工作，目的是为了补充自主呼吸的不足。

2.压力辅助通气(pressure supported ventilation，PSV)是在病人自主呼吸容量不足时呼吸机给予病人一定的压力辅助，使更多的气体进入病人肺内的通气方法。

3.同步间歇指令通气(synchronized intermittentmandatory ventilation，SIMV)　是一种在一定的间隔时间里由病人自主呼吸触发呼吸机自动产生气流，补充病人呼吸的通气方法。其优点:①在呼吸机工作以外的时间里，完全由病人自由呼吸，有利于呼吸肌的锻炼。因此，撤离机之前常常使用该通气方式;②SIMV是在有自主呼吸的前提下进行的，只负担部分通气，减轻心血管负担，减少气道压力损伤。

4.持续正压通气(CPAP)是建立在病人自主呼吸基础之上的一种通气方式。这种通气的特点是无论在病人的吸气相，还是在病人的呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张。

5.指令性每分钟通气(rain mandatory ventilation，MMV)　需要规定预定的每分通气量，呼吸机在工作中可根据病人实际情况自动调整以达到规定的每分钟通气量。如果病人自主呼吸微弱而低于规定的预定气量，呼吸机则提供不足部分。若自主呼吸大于或等于预定量时，呼吸机自动停止供气。这种通气方式的优点是:①医护人员不必顾虑病人自主呼吸恢复以后可能出现人机对抗;②能应对病人突然出现的病情恶化;③不需担心因使用镇静剂、止痛药而发生呼吸抑制和呼吸停止。

(三)辅助—控制通气

辅助—控制通气是在辅助通气和控制通气两种通气方式的基础上建立起来的特殊通气模式。最常用的通气是呼吸末正压通气(PEEP)，其工作原理是:在呼气末或整个呼气期对病人气道施加一个大气压的压力，阻止肺泡内气体的排出，从而增加了功能残气量，使肺泡不易塌陷，同时提高了动脉血氧分压。

四、呼吸机的使用

(一)使用呼吸机的基本步骤

1.建立人工气道　紧急时，采用简便易行的经口气管插管;也可用面罩，先给病人充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。

2.确定呼吸模式

3.设置参数　分钟通气量(MV)，一般为10～12 mL/kg;频率(f)、潮气量(TV)和吸气时间(IT);氧浓度(FiO2)一般从0.3开始，根据PaO2的变化逐渐增加，长时间通气时应＜0.5。

4.设置报警界限　设置和气道安全阀不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书进行调节。气道压安全阀或压力限制一般设置在维持正压通气峰压上5～10 cmH2O。

5.调节温化、湿化器　一般湿化器的温度应调至34～36℃。

6.调节同步触发灵敏度　根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-2～-4 cm H2O或0.1 L/s。

7.观察随时监测生命体征、血氧饱和度、潮气量、每分钟通气量、气道压力等参数的变化。人工通气后半个小时做血气分析，根据结果调整通气参数。

(二)呼吸机治疗期间的护理

1.严密观察病情　呼吸机治疗的病人须专人护理，密切观察治疗反应和病情变化，并做详细记录。除生命体征、神经精神症状外，重点观察呼吸情况，包括呼吸频率、胸廓起伏幅度、呼吸肌运动、有无呼吸困难、自主呼吸与机械呼吸的协调等。定时监测血气分析。综合病人的临床表现和通气指标判断呼吸机治疗的效果，见表10-1。

表10-1　机械通气效果的观察

2.加强气道管理　对气管插管或气管切开病人，应加强导管护理，及时清除呼吸道分泌物。特别应做好呼吸道湿化，防止痰液干涸，保持气道通畅。可通过蒸汽、雾化或直接滴注等方法，湿化液不应少于250 mL/d，以使痰液稀薄易于吸出、咳出而肺底不出现啰音为宜。湿化蒸发器的温度调至32～35℃为宜，湿化罐内一般加蒸馏水，痰液黏稠可用乙酰半胱氨酸，或用生理盐水持续滴入气管导管或套管或吸痰前缓慢注入。

3.做好生活护理　帮助病人定时翻身，经常拍背，以防止因呼吸道分泌物排出不畅引起阻塞性肺不张和长时间压迫导致褥疮。昏迷病人注意防治眼球干燥、污染或角膜溃疡，用凡士林纱布覆盖眼部，每日滴抗生素眼液2～3次。加强口腔护理，预防口腔炎发生。

4.心理护理　向病人说明呼吸机治疗的目的、需要配合的方法等。询问病人的感受，可用手势、点头或摇头、睁眼或闭眼等方法进行交流。经常和病人握手、说话，操作轻柔，增加病人的舒适感。可做一些卡片和病人交流，增加视觉信息传递。鼓励有书写能力的病人把自己的感受和要求写出米，以供医务人员参考。长期应用呼吸机的病人可产生依赖，要教育病人加强自主呼吸的锻炼，争取早日脱机，在脱机前做必要的解释。

5.及时处理人机对抗　呼吸机与自主呼吸不协调的危害很大，可增加呼吸功、加重循环负担和低氧血症，严重时可危及病人生命。

(1)表现　①不能解释的气道高压报警或气道低压报警，或气道压力表指针摆动明显;②呼气末CO2监测，CO2波形可出现“箭毒”样切迹，严重时出现冰山样改变;③潮气量很不稳定，忽大忽小;④清醒病人可出现躁动，不耐受。

(2)常见原因　①治疗早期病人不配合或插管过深;②治疗中出现病情变化，使病人需氧量增加，CO2产生过多，或肺顺应性降低、气道阻力增加使呼吸功增大，或体位改变等，均可造成人机对抗。常见如咳嗽、发热、抽搐、肌肉痉挛、疼痛、烦躁、体位改变，发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛，心功能急性改变等;③病人以外的原因:最常见的是呼吸机同步性能不好，其次是同步功能的触发灵敏度装置故障;管道漏气所致的通气不足也可能使呼吸频率增加致呼吸拮抗。

(3)处理　呼吸机与自主呼吸协调的方法主要从以下几个方面着手。首先脱开呼吸机(气道高压的病人慎用)，并用简易呼吸器辅助通气，一方面检查呼吸机问题，另一方面感受病人的气道阻力。其次，若是病人的问题，可用物理检查、气道湿化吸痰、胸部X射线检查等鉴别是否有全身异常，如发热、气道阻塞、气胸等。第三，必要时更换气道导管或套管。最后，呼吸机与自主呼吸不协调的原因去除后仍不协调或短时间内无法去除时，可采用药物处理，以减少呼吸机对抗所致的危害。药物作用的目的是抑制自主呼吸，常用镇静药与肌肉松弛剂。但要注意药物的副作用如抑制排痰、低血压、膈肌上抬等。

6.常见报警原因与处理

(1)气道高压报警　①气管、支气管痉挛:常见于哮喘、过敏、缺氧、湿化不足或湿化温度过高，湿度太大，气道受物理刺激(如吸痰、更换气管套管等)。由于病人颈部移动所致的气管插管的移动亦很常见。处理方法是解痉、应用支气管扩张剂等药物，针对原因，对症处理。②气道内黏液潴留:处理方法为充分湿化，及时吸引，加强翻身、叩背和体位引流;应用祛痰剂，配合理疗等。③气管套管位置不当:处理方法是校正套管位置。④病人肌张力增加，刺激性咳嗽或肺部出现新合并症，如肺炎、肺水肿、肺不张、张力性气胸等。处理方法为查明原因，对症处理;合理调整有关参数，如吸氧浓度、PEEP等。并发气胸者，行胸腔闭式引流。⑤气道高压报警上限设置过低;处理方法为合理设置报警上限［比吸气峰压(PIP)高10 cmH2O(1.0 kPa)］。

(2)气道低压报警　最可能的原因为病人的脱机，如病人与呼吸机的连接管道脱落或漏气。吸气压力的低压报警通常设定在5～10 cmH2O(0.5～1.0 kPa)，低于病人的平均气道压力。如果气道压力下降，低于该值，呼吸机则报警。

(3)通气不足报警　常见原因包括机械故障、管道连接不好或人工气道漏气，病人与呼吸机脱离，氧气压力不足。处理方法为维修或更换空气压缩机，及时更换破损部件;正确连接电源;正确连接管道，保证不打折、不受压，使管道保持正确角度，及时倒掉贮水瓶的积水;氧气瓶的压力保证在30 kg/cm2以上;通知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。

(4)吸氧浓度报警　原因如人为设置氧浓度报警的上、下限有误，空气—氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法为正确设置报警限度、更换混合器、更换电池。

7.常见并发症及处理

(1)导管堵塞　气管插管或套管完全或部分被堵塞，多由于气管分泌物干燥结痂、导管套囊脱落引起。管腔完全堵塞时病人突然出现窒息，甚至死亡。护理工作中应加强呼吸道湿化、吸痰及套管内管的消毒，保持呼吸道通畅。一旦发现气囊脱落，应立即拔管，更换导管。

(2)脱管　常发生在气管切开的病人，原因有系带固定不紧，病人剧烈咳嗽、躁动不安或呼吸机管道牵拉过紧病人翻身时拉脱等。应密切观察病人的呼吸状态，如呼吸机低压报警、病人突然能发出声音或有窒息征象，应紧急处理，如果重新置管有困难，可行紧急气管插管。

(3)气管损伤　由于套囊压力大，压迫气管内壁引起局部黏膜缺血坏死，严重者可穿透气管壁甚至侵蚀大血管引起致命性大出血。应注意定时(一般2 h)气囊放气，最好选用大容量低压气囊。

(4)通气不足与通气过度　为预防通气不足，应注意观察病情，特别是肺部呼吸音和血气结果。通气过度可致呼吸性碱中毒。急性呼吸衰竭或心脏手术后病人为迅速偿还氧债，机械通气早期可使病人过度通气，但时间不宜过长。慢性呼吸衰竭病人开始应用呼吸机时通气量不宜过大，应使PaCO2逐渐下降。

(5)肺气压伤　由于气道压力过大引起，可引起间质性肺气肿、纵隔气肿、气胸及动静脉空气栓塞等。应避免过高的气道压力，尽量降低气道峰压。发生气胸应行胸腔闭式引流。

(6)呼吸道感染　致病菌多为革兰阴性杆菌，以绿脓杆菌为主。应严格无菌操作及进行环境、器械的消毒，必要时应用有效抗生素。

(7)肺不张　因气管插管过深至一侧气管或痰块阻塞支气管所致。应注意调节气管插管位置，并加强呼吸道的管理。

(三)呼吸机的撤离

1.撤离呼吸机的指征

(1)病人的病情明显好转，原发病得到了有效控制。

(2)神志清楚，循环功能稳定，咳嗽反射良好。

(3)自主呼吸恢复，并且呼吸频率＜25次/min，肺活量≥10 mL/kg、潮气量＞5 mL/kg、每分通气量＞10 L/分、最大吸气负压＞20～25 cmH2O。

(4)吸入40%的氧气时，PaO2＞60 mmHg(7.98 kPa)，PaC02＜50 mmHg(6.65 kPa)。

(5)酸碱失衡基本纠正，pH值接近正常。

(6)无严重肺部及全身并发症。

2.撤离呼吸机前的准备

(1)心理准备　撤机会给病人带来心理负担，尤其是慢性疾患的病人，使用呼吸机时间较长，常会对呼吸机产生依赖心理，造成脱机困难。护理人员要耐心做好心理护理，使病人了解撤机的重要性和必要性，让其明白万一撤机失败还可以再次上机，从而消除他们对撤机的顾虑，鼓励其主动配合撤机。

(2)生理准备　撤机前积极进行生理准备非常重要，可为成功撤机打下良好的基础。如:①控制呼吸道感染，减少气道分泌物，解除呼吸道平滑肌痉挛和喉头水肿，保持呼吸道通畅，防止撤机后因气道堵塞而失败;②通过使用AMV、CPAP、SIMV等通气模式，锻炼病人的自发呼吸，保证安全有效的撤机;③积极纠正低血钾，适当补充氨基酸、白蛋白等营养物质，提高呼吸机做功的能力，以利于撤机的成功。

3.撤离呼吸机的方法

撤离呼吸机首先要脱机，然后才能除去人工气道，最终撤机。具体方法如下:

(1)间断脱机　是指将呼吸机与气管插管接头分开一定时间，让病人自由呼吸的方法。每次脱机的时间应逐渐延长，直至脱机数小时后病情无特殊变化，方可考虑拔管。脱机应该在白天进行，以便观察病情变化。

(2)除去人工气道　对气管插管的病人，在除去人工气道之前应进行咳嗽训练，然后充分清理口、口咽和鼻咽部分泌物，松开气囊，再彻底清理气管和支气管分泌物，嘱病人深呼吸，在病人呼气末拔除气管插管。对气管切开者，首先逐步改换小号内套管，若无不适，可试行堵管。如果堵管24小时病人无呼吸困难、能有效咳嗽、病情稳定，则可拔管。拔管时，要充分吸痰，清洁伤口周围皮肤，拔除导管并处理创面。

4.撤离呼吸机后的护理

(1)除去人工气道后，立即进行鼻导管给氧，防止病人不适，甚至出现呼吸困难。

(2)密切观察病人的呼吸情况，一旦出现以下变化，应立即行二次插管机械辅助通气:①烦躁不安、发绀、呼吸频率明显加快，出现三凹征、鼻翼扇动等呼吸困难表现;②心脏手术后病人出现低心排量;③拔管后喉头水肿或痉挛导致通气困难;④心率增快或减慢，血压下降或突然出现心律失常; PaO2≤60 mmHg(8 kPa)，PaCO2≥50 mmHg(6.7 kPa)。

(3)积极给予口腔护理，预防口腔感染和继发性肺部感染。

(4)肺部物理疗法撤离呼吸机后要定时为病人翻身、叩背和雾化吸入，以协助病人排痰，防止肺部并发症的发生。

常用急救技术包括气管插管、气管切开术;环甲膜穿刺、切开术;动、静脉穿刺置管术;外伤止血、包扎、固定、搬运;抗休克裤的运用以及呼吸机的临床应用等。气管内插管术是通畅气道的最有效方法，也是建立人工气道的可靠途径。气管切开置管术是指在颈部正中做一个切口，并将气管切开套管置入气管的方法。环甲膜穿刺术主要用于上呼吸道梗阻的现场急救，各种原因引起的上呼吸道梗阻，在短时间内不能建立其他人工气道时均可使用。静脉穿刺置管术是指经皮肤直接穿刺锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉等深静脉，并置入导管的方法。止血、包扎、固定、搬运是创伤急救的重要技术。止血带是止血的应急措施，使用止血带时应保证部位准确、压力适当、衬垫平整、标记明显和定时放松。固定的目的是为减少伤部活动，减轻疼痛，防止再损伤，便于伤员搬运。搬运脊柱、脊髓损伤的伤员时应使脊柱保持伸直。机械通气是指用人工方法或机械通气装置代替、控制或辅助病人呼吸，以达到维持呼吸功能的一系列措施。呼吸机治疗期间护理人员应严密观察病人病情变化、及时处理人机对抗、加强气道管理以及做好病人的心理护理等。