危重症病人的营养支持：《急诊急救与护理》

第九章　危重症病人的营养支持

由于严重创伤、手术、感染、炎症或脓毒血症等，引起危重症病人机体内神经系统、内分泌系统及临床代谢改变，导致极为严重的后果。营养支持作为有效的治疗手段，在减少并发症、保护脏器功能、修复创伤组织和促进机体康复等方面起着重要的作用。

第一节　概　述

一、危重症病人的代谢特点

危重症病人的基本代谢变化包括内分泌改变与糖代谢紊乱、能量代谢增高、蛋白质分解代谢加速、脂肪代谢紊乱、维生素代谢变化和胃肠功能改变。其反应程度与创伤/感染的程度和部位有关。

(一)糖代谢紊乱

在创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应。一方面，应激反应使体内儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，糖异生明显加强，葡萄糖生成增加;另一方面，胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的反应性降低，使胰岛素不能发挥正常作用，而刺激组织对葡萄糖的摄取和利用，这种现象称为胰岛素抵抗，机体呈高血糖状态。在MODS的早期血糖明显升高，而高糖血症又加重机体的应激反应，形成恶性循环。

(二)蛋白质分解代谢加速

蛋白质作为功能和结构组织存在于人体，创伤感染后因蛋白质丢失及分解代谢增加，此消耗用于维持急性应激反应所需的蛋白质与能量。而总体上蛋白质合成降低，尿氮排出增加，机体出现明显的负氮平衡。

(三)脂肪代谢紊乱

在创伤/感染等应激状态下，由于储存的糖原很快被耗尽，脂肪被动员供能。脂肪是人体能量的主要储存形式，通常状态下，约30%的热量由脂肪提供，每克脂肪组织能提供热量33.5 kJ。创伤/感染后，脂肪分解加速，血中游离脂肪酸、三酰甘油及甘油浓度增高，常出现高三酰甘油血症。但酮体的形成则根据创伤的种类和严重程度而有所变化。通常严重休克、创伤和感染后，酮体生成降低或缺乏。轻度创伤或感染时，酮体生成则稍增加，但往往低于非应激的饥饿状态时的酮体水平。

(四)能量代谢增高

静息能量消耗(resting energy expenditure，REE)增加是危重症病人能量代谢的基本特征。REE是病人卧床时热量需要的基数。基础能量消耗(basal energy expenditure，BEE)指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢。REE约为BEE的1.1倍左右。高代谢是指BEE在正常值的110%以上。创伤后，基础代谢率可增加50%～150%，最高可达正常时的2倍。Wilmore(1980 年)的研究表明，BEE增高的程度随创伤/感染的原因及程度而异。烧伤面积达60%时，能量需要量增加到原正常值的210%;腹腔感染时，增加到150%左右。机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染的严重程度成正比。

(五)胃肠道功能改变

有研究者称肠道是创伤应激反应的中心器官。危重病人的胃肠功能发生许多改变，如消化腺分泌功能受抑制，胃肠功能障碍，蠕动减慢，病人出现食欲下降、厌食、腹胀等情况;危重病人常并发应激性溃疡;因禁食和使用广谱抗生素，导致肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍和肠源性细菌移位。此外，肠黏膜急性损伤后细胞因子的产生可导致SIRS和MODS。对肠道黏膜屏障损伤与肠道细菌移位的防治效果研究，成为目前危重症病人营养支持领域探讨的核心问题之一。

二、营养状况的评估

营养评估是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效的方法。

(一)人体测量

人体测量包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围、腰围、臀围等指标的测量。

1.体重(body weight，BW)体重是营养评定中最简单、直接而可靠的指标。它可代表脂肪和蛋白质这两大类储能物质的总体情况，体重改变可从总体上反映人体营养状况。测定体重时须保持时间、衣着、姿势等方面的一致，应选择晨起空腹，排空大小便后测定。同时，应注意水肿、腹水、应用利尿剂等因素的影响。体重的常用指标有:①实际体重占理想体重(ideal body weight，IBW)百分比:即实际体重/IBW×100%，该值在-10%～+10%之间为正常。②体重改变(%):近3周体重减轻≥5%基础体重，或近3个月体重减轻≥10%基础体重，提示负氮平衡。注意:应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑。

2.皮褶厚度　人体皮下脂肪含量约占全身脂肪总量的50%，通过皮下脂肪含量的测定可推算体脂总量，并间接反映热量代谢变化。皮褶厚度的测定部位有上臂肱三头肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等。临床上常用三头肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness，TSF)测定。正常参考值男性为12.5 mm，女性为16.5 mm。实测值在正常值的90%以上为正常，80%～90%为体脂轻度亏损，60%～80%为中度亏损，＜60%为重度亏损。

3.上臂围和上臂肌围

(1)上臂围(arm circumference，AC)测量时，被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。软尺误差不得大于0.1 cm。

(2)上臂肌围(arm muscle circumference，AMC)　AMC(cm)= AC(cm)-3.14×TSF (cm)。研究发现，当血清白蛋白＜280 g/L时，87%的病人出现AMC减少。参考值男性为24.8 cm，女性为21.0 cm。实测值在参考值的90%以上为正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，小于60%为重度营养不良。

(二)实验室指标

1.血生化测定

(1)白蛋白测定　白蛋白是常用的营养指标，持续的低白蛋白血症被认为是判定营养不良的可靠指标。正常值为35～45 g/L，若＜35 g/L为营养不良，＜20 g/L为重度营养不良。由于白蛋白半衰期长达20 d，故不能迅速反映短期营养变化。

(2)转铁蛋白、甲状腺结合前清蛋白　转铁蛋白(正常值＞2 g/L)和甲状腺结合前清蛋白(正常0.2～0.3 g/L)的半衰期分别为8 d和1.3 d，可以了解病人近期的营养变化。

2.尿生化测定

(1)肌酐身高指数(creatinine height index，CHI)　是衡量机体蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为连续3 d保留24 h尿液，取肌酐平均值并与相同性别及身高的标准肌酐值比较所得的百分比即为CHI。评定标准为＞90%为正常，80%～90%提示瘦体组织轻度缺乏，60%～80%提示中度缺乏，＜60%提示重度缺乏。目前我国健康成人的标准肌酐身高值尚未建立，且CHI还受年龄、疾病等其他因素影响，故临床应用尚有困难。

(2)氮平衡(nitrogen balance，NB)　是评价机体蛋白质营养状况最可靠和最常用的指标。一般食物蛋白质中氮的平均含量为16%，若氮摄入量大于排出量，为正氮平衡(positive nitrogen balance)，否则为负氮平衡(negative nitrogen balance)，两者相等则维持氮的平衡状态(nitrogen equilibrium)，提示摄入蛋白质量可满足基本要求。计算氮平衡时，要求准确收集和分析氮的摄入量与排出量。氮的摄入(N-intake)应记录经口、肠道摄入及经静脉输入的氮。在一般膳食情况下，大部分氮的排出为尿氮(urinary N，UN)，约占排出氮总量的80%。其他排出途径包括粪氮(fecal N，FN)、体表丢失氮(integumental N，IN)、非蛋白质(nonprotein N，NPN)、体液丢失氮(body fluid N losses，BFN)等，四者数量较少且较恒定，临床上常用常数3表示。因此氮平衡的计算公式为:氮平衡(g/d)=摄入氮量(g/d)-［尿中尿氮量(g/d)+3］。

3.免疫功能评定　细胞免疫功能在人体抗感染中起重要作用。蛋白质热量营养不良常伴有细胞免疫功能损害，而增加病人术后感染率和死亡率。

(1)总淋巴细胞计数(total lymphocyte count，TLC)　是评定细胞免疫功能的简易方法。计算公式为:TLC=淋巴细胞百分比×白细胞计数。TLC＞20×108/L者为正常，(12～20)×108/L者为轻度营养不良，(8～12)×108/L者为中度营养不良，＜8×108/L者为重度营养不良。

(2)皮肤迟发性超敏反应(skin delayed hypersensitivity，SDH)该试验是将不同的抗原于前臂屈侧表面不同部位注射0.1 mL，待48 h后测量接种处硬结直径，若＞5 mm为正常。常用抗原包括链激酶/链道酶、流行性腮腺炎病毒素、白色念珠菌提取液、植物血凝素和结核菌素试验(OT，1∶2000)。

(三)综合营养评定

单一指标评定人体营养状况的方法局限性强而误差较大，目前多数学者主张采用综合性营养评定方法，以提高灵敏性和特异性。判断病人有无营养不良，应对其营养状况进行全面评价。营养不良可分为轻、中、重三种程度，其简易评定方法见表9-1。

表9-1　简易营养评定法

三、营养支持的适应证

凡病人存在营养不良、创伤或重度感染等病情，7 d内无法正常进食者都可认为是营养支持的适应证。

(1)重度的系统性炎症反应，如大面积烧伤、闭合性颅脑损伤、严重多发伤、复合伤、重度脓毒血症等处于高分解代谢状态的病人。

(2)胃肠道功能障碍，如:①胃肠道梗阻，如食管、贲门和幽门的癌肿等梗阻性病变，高位小肠梗阻，新生儿胃肠道闭锁等;②高位胃肠道瘘，如食管和消化液经皮肤瘘口大量漏出，无法为小肠所吸收;③短肠综合征，如小肠广泛切除后，肠黏膜面积锐减致吸收不良;④肠道炎性疾病或术前准备时，如溃疡性结肠炎和克罗恩病活动期;⑤严重腹泻，顽固呕吐的病人。

(3)肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者。

(4)急性坏死性胰腺炎的病人，往往需要较长时间禁食，并常伴有腹腔感染和胃肠功能低下。完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)是综合治疗中不可缺少的组成部分。

(5)中、重度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术的围手术期应用。

(6)轻度肝、肾功能衰竭者，采用特殊配方的营养组合行TPN支持。

第二节　营养支持方式

营养支持方式分肠外营养(parenteral nutrition，PN)和肠内营养(enteral nutrition，EN)两种。EN可利用胃肠道功能提供全面营养，它有符合生理、较经济和安全的优点，对具有胃肠道功能的病人应作为首选。PN为经静脉给予营养，适于胃肠道功能丧失无法利用者。

一、肠外营养

肠外营养(parenteral nutrition，PN)系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。

(一)肠外营养液的组成

1.电解质和微量元素制剂　电解质制剂有10%氯化钾、0.9%氯化钠、3%氯化钠等。微量元素在肠外营养早期靠输血来供给，现在已有微量元素制剂供临床使用，有成人用的安达美和小儿用的派达益儿两种，均为无菌、淡黄色的电解质和微量元素浓缩液。使用时必须稀释，不可添加其他药物，避免可能发生的沉淀。

2.维生素制剂　维生素是体内必需的物质，参与碳水化合物、蛋白质、脂肪的代谢，人体的生长发育及伤口的修复也需维生素的参与。

3.糖制剂　糖是机体最主要的能量物质，可供静脉使用的糖的种类很多，但以葡萄糖最为常用。在配方中常应用高浓度葡萄糖，所需要的热量根据病人体重、消耗量、创伤及感染的程度而定。

4.氨基酸　在胃肠外营养早期，氮源是蛋白质，但蛋白质具有抗原性，会引起过敏反应。目前临床上用的氮源都来自氨基酸，氨基酸是合成蛋白质的基质。足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成。临床上用的肠外营养的氨基酸制剂很多，有氨复命14HBC、氨复命15HBC、乐凡命等。

5.脂肪制剂　脂肪是胃肠外营养中重要的营养物质，它不但可以提供能量，而且还可以为机体提供必需的脂肪酸。临床上多应用脂肪乳剂，脂肪不溶于水，需用乳化剂将脂肪乳化成乳糜微粒才能经静脉输入。

(二)肠外营养的输入径路和输注方式

1.肠外营养的输入径路　肠外营养的输入途径包括周围静脉和中心静脉。

(1)中心静脉途径　中心静脉营养(central parenteral nutrition，CPN)是指全部营养要素通过中心静脉补充的营养支持方法。常用静脉有锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉和股静脉等。其优点是:①中心静脉管径粗，血液流速快，血流量大，输入液体很快被血液稀释，不受输入液体浓度、pH值和输注速度的限制，对血管壁的刺激小;②能在24 h内持续不断地进行液体输注，可依据机体的需要最大限度地调整输入液量、浓度和速度，保证供给机体所需的热量和各种营养物质;③一次穿刺置管后可长期使用，减少了反复穿刺的痛苦。CPN适宜于需长期PN支持者。但需要熟练的置管技术及严格的无菌技术，且易引起损伤、感染、空气栓塞、导管意外等多种并发症。

(2)外周静脉途径　外周静脉营养(peripheral parenteral nutrition，PPN)是指通过外周静脉导管全面输送蛋白质和热量的方法。适宜于病情较轻、用量小、PN支持不超过2周者。其优点是任何可穿刺的周围静脉均可选用，能避免中央静脉置管的潜在并发症，并降低初始治疗费用。其不利之处是需频繁穿刺，易引起血管疼痛、静脉炎等并发症。因此，使用周围静脉营养时应每24 h更换输注部位，输注液的渗透压应低于800 ～900 mmol/L。

2.肠外营养的输注方式

(1)持续输注法　将全天的营养液在24 h内持续均匀输入到体内的方法称为持续输注法。由于各种成分是按比例输入的，对机体氮源、能源及其他营养物质的供给处于持续均匀状态，胰岛素分泌稳定，血糖值波动小，对机体内环境的影响相对恒定。一般在胃肠外营养的早期采用这种方法，病人易于适应。对于需长期进行胃肠外营养支持的病人，持续的营养液输注是胰岛素水平一直处于高水平状态，阻止了脂肪的分解，促进了脂肪的合成，并使葡萄糖以糖原的形式储于肝脏，容易导致脂肪肝和肝肿大。

(2)循环输注法　循环输注是在持续输注营养也较稳定的基础上，缩短输注时间，使病人在一段不输液体的间期。适用于需长期接受胃肠外营养，并且胃肠外营养的质和量均已稳定，病情也较稳定的病人。实施循环输注应当有一个过渡期，要监测机体对葡萄糖和液体量的耐受情况。心血管功能不全和不能在短期内输入大量液体的病人不宜采用循环输注法。

二、肠内营养

肠内营养(enteral nutrition，EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养基质的营养治疗方式。只要胃肠功能允许，应尽量采用肠内营养。

(一)肠内营养制剂的种类

肠内营养制剂有多种分类方法，如根据其组成分为要素型、非要素型、组件型和特殊应用型肠内营养制剂四类。根据氮源不同分为由氨基酸提供氮源、由水解蛋白质提供氮源、由完全蛋白提供氮源的营养液。本章以前者为线索加以介绍。

1.要素饮食(elemental diet)是一种人工精制、营养素齐全、由无渣小分子物质组成的水溶性营养合成剂。其特点是:①营养全面;②不需消化即可直接或接近直接吸收;③成分明确;④不含残渣或残渣极少;⑤不含乳糖;⑥干粉制剂携带方便、易于保存;⑦适口性差。(www.xing528.com)

2.匀浆膳(homogenized diets)是常用的非要素型肠内营养制剂，它是由天然食物配置而成的糊状、浓流体或粉剂的平衡饮食，由大分子营养素组成，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入或以灌注的方式给予的经肠营养剂。一般包括商品匀浆膳和自制匀浆膳两类。商品匀浆膳系无菌的、即用的均质液体，成分明确，可通过细孔径喂养管，应用较为方便。其缺点在于营养成分不易调整，价格较高。自制匀浆膳的优点是三大营养素及液体量明确，可根据实际情况调整营养素成分，价格较低以及制备方便、灵活。其缺点主要包括维生素和矿物质的含量不甚明确或差异较大，固体成分易于沉降及黏度较高，不易通过细孔径喂养管。

3.混合奶　是由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食。常用者有普通混合奶(蛋白质为60 g，热能为1 500 kcal)和高热能高蛋白混合奶(蛋白质为80 g，热能为2 000 kcal)。其特点有:①营养素种类齐全、平衡合理;②黏稠度适宜，胃肠易消化，适应性好;③维持渗透压在400～600 mmol/L，pH值呈中性;④方便低廉，便于管理。

4.组件型　肠内营养制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以弥补完全型肠内营养制剂在适应个体差异方面不够灵活的缺点;亦可采用两种或两种以上的组件型肠内营养制剂构成组件配方，以适合病人的特殊需要。主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。

5.特殊应用型肠内营养制剂　是为特殊病人制备的营养液，常用的有:①浓缩营养液，每毫升提供1.5～2 kcal热量，每天只需1 000～2 000 mL即可提供必需的全部营养。适用于需限制液体入量的心、肾、肝功能衰竭者。②高蛋白营养液，可大量提供所需蛋白质，减少氮损失，因富含支链氨基酸，有助于促进氮平衡和合成蛋白质。适用于代谢亢进者，但肾功能衰竭、氮质血症及肝性脑病者禁用。③婴儿用营养液。④特殊疾病(肾病、糖尿病、肝病、肺病、创伤、先天性氨基酸代谢缺陷症等)营养液。

(二)肠内营养的输入途径

肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻腔肠管、胃造口、空肠造门等多种，具体投给途径的选择则取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及胃肠道功能。

1.口服　是最经济、最安全、最简便的投给方式，而且符合人体正常生理过程。口服时，合理足够的膳食能满足大多数病人对各种营养素的需求。不能主动经口摄食或经口摄食不足的病人，则可通过其他方式进行肠内营养治疗。

2.鼻胃及鼻十二指肠、空肠插管喂养途径　接受营养治疗不超过4周的病人，最理想的肠内营养治疗途径是放置细的鼻胃管。此喂养途径简单易行，是临床上使用最多的方法。其优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方。缺点是有反流与吸入气管的危险，长期使用者可出现咽部红肿、不适，增加呼吸系统并发症等。

3.胃造口　常用于较长时间不能经口进食者，这种方法接近正常饮食，能供给人体所需要的营养物质，方法简便。①剖腹胃造瘘术:暂时性胃造瘘用于各种原因引起的食管狭窄，严重的口腔、咽部或食管损伤等，可经胃造瘘供给营养。永久性胃造瘘常用于晚期食管癌梗阻而又不能切除者。长期昏迷、吞咽反射消失者亦适合由胃造瘘术供给营养。②经皮内镜辅助的胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG):是近年来发展起来的新型胃造瘘方法。具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小等优点，适合于需长期肠内营养病人。PEG置管完成6～8 h后，才可开始经胃造瘘管进行喂养。每次应用前后，要用生理盐水冲洗管道。如要拔除胃造瘘，应在2周以后，待窦道形成后才能拔除。

4.空肠造口　为临床上肠内营养治疗应用最广泛的途径之一，优点为:①因液体反流而引起的呕吐和误吸发生率低;②肠道营养与胃十二指肠减压可同时进行，对胃、十二指肠外瘘及胰腺疾病者尤为适宜;③喂养管可长期放置，适用于需长期营养治疗的病人;④病人可同时经口摄食;⑤病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便，生活质量好。空肠造瘘可在剖腹手术的同时完成，亦可单独施行。也可经皮内镜空肠造瘘术(percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ)，操作结束后可通过摄X射线片以证实喂养管的位置。

(三)肠内营养的投给方式

肠内营养液的投给方法有2种，即口服和管饲。

1.口服　膳食以非要素膳食较好，因为要素膳食有特殊气味，有的病人难以接受。针对这种情况，可随病人的喜好加调味剂或其他饮料配制，也可用麦管吮饮或冷饮，有助于降低不适感。口服肠内营养不一定需要等渗，一般在应用时应逐渐增加浓度或用量。

2.管饲　通过管饲进行肠内营养的输注方式有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输注三种方式。具体采用哪种方法取决于营养液的性质、喂养管的类型与大小、管端的位置及营养素的需要量。

(1)一次性投给　将营养液用注射器缓慢地注入喂养管内，每次200 mL左右，每天6～8次。该方法容易引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐，病人难以耐受，目前临床上已很少使用。仅适合于经鼻胃置管或经胃造瘘的病人。

(2)间歇性重力输注　将营养液置于输液瓶或塑料袋中，经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每天4～6次，每次250～500 mL，速度为20～30 mL/min，每次持续30～60 min。此法临床上常用，适用于鼻饲的病人。优点是病人有较多的自由活动时间，类似正常饮食，耐受性好。

(3)连续经泵输注　用输液泵将要素饮食输入胃和小肠内的方法，适用于十二指肠或空肠近端喂养病人。临床上多主张采用此方式进行肠内营养治疗。开始输注时速度宜慢，浓度宜低，从40～60 mL/h逐渐增至100～150 mL/h，浓度亦逐渐增加，以便胃肠道逐步适应，耐受肠道营养液。临床实践表明，连续经泵滴注时，营养素吸收较间歇性输注佳，大便次数及大便量也明显少于间歇性输注，病人胃肠道不良反应也较少，营养效果好。

第三节　营养支持的监测与护理

通过营养支持的监测和护理可以了解营养治疗效果，及时发现、预防和处理可能发生的并发症，提高营养支持的效果。

一、营养支持的监护

(一)肠外营养支持的监护

1.体重　监测体重有助于判断病人水合状态和营养量的供给是否合适。每天体重增加超过250 g，说明可能存在体液潴留，当输入液体过量引起右心衰竭，应调整液体输入。静脉营养的前2周，每天测体重一次，以后每周测定1次。

2.体温　监测体温能及时了解感染等并发症。每日测量体温4次。如病人出现高热、寒战等，应及时寻找感染源，进行抗感染治疗。

3.输入速度　最好用输液泵。记24 h尿量，测定总出入液量。

4.中心静脉插管后监护　①中心静脉插管应通过X射线片予以证实其导管尖端是否在下腔静脉的根部;②插入导管处的皮肤应经常更换敷料，每周2～3次，并用碘伏做局部处理;③每次治疗结束时应用生理盐水冲洗中心静脉导管，防止堵管;④定期更换中心静脉导管。

5.实验室监护　定时检测血糖、电解质，胃肠外营养开始后3 d内每天一次，以后每3 d一次;定时测定肝肾功能。

6.营养评价　每例病人应有临床观察表格，逐日填写平衡记录表，平衡表是了解肠外营养支持的重要依据。在静脉营养期间应进行营养状态的动态评价。

7.环境的监护　保持环境清洁，物品每日用消毒液擦拭;空气清新，注意通风;床铺清洁，污染的衣、单应立即更换。

(二)肠内营养支持的监护

1.喂养管置管的监护　①喂养开始前，必须确定导管的位置。胃内喂养管可通过吸出胃内容物而证实，十二指肠或空肠内置管可借助X射线片或内镜定位而确定。导管内抽吸物的pH值测定对确定导管位置亦有价值，如为碱性说明导管在十二指肠内，如为酸性说明在胃内;②保持喂养管固定可靠，防止脱落。注完饮食后，胃管末端用纱布包好夹紧，固定于病人床旁;③保持喂养管通畅，在每次喂养前后均要用生理盐水冲洗喂养管。每次冲洗的液量至少为50 mL;④每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛，防止喂养管位置不当或长期置管引起的并发症。

2.胃肠道状况的监护　①监测胃内残留液量:最少每4 h测定一次，保证胃内残留液少于150 mL，以防引起误吸;②胃肠道耐受性的监测:胃肠道不耐受表现有腹痛、腹泻、腹胀。降低输入速率或营养液浓度，保持一定的温度及防止营养液的污染，可使病人逐步适应。

3.代谢方面的监护　肠内营养出现代谢性并发症的机会较少，但亦需要周密的监测。①每日应记录病人的液体出入量;②营养开始阶段，应每日查尿糖及酮体，以后可改为每周2次;③定期测定血清胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等。一般开始时每3 d测1次，以后可每周测1次;④定期查血糖、尿素、肌酐、钠、钾、氯、钙、镁、磷、碳酸氢盐，开始阶段每2 d测1次，以后每周测1次;⑤定期进行全血细胞计数及凝血酶原时间测定，初期每周2次，稳定后每周1次;⑥每天留24 h尿，测尿素氮或尿总氮，必要时行尿钾、钠、钙、镁、磷测定，病情稳定后可每周留尿1～2次测以上指标。

4.营养方面的监护　营养方面监测的目的是确定治疗效果，以便及时调整营养素的补充量;①治疗前应对病人进行全面的营养状况评定，根据病人的营养情况确定其营养素的补给量;②体重、TSF、AMC、TLC应每周测定1次，长期肠内营养者2～3周测1次;③测定内脏蛋白，如清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白等。一般开始营养时应每周测1次，以后据病情每1～2周测定1次;④氮平衡在初期应每天测定，病人稳定后可每周测1～2次;⑤对长期行肠内营养者，可根据病人情况对容易出现缺乏的营养素，如锌、铜、铁、维生素B12、叶酸等进行不定期测定。

二、营养支持的并发症及其护理

(一)肠外营养支持的并发症及其护理

1.与静脉穿刺置管有关的并发症

(1)损伤　包括气胸、血胸、皮下气肿、血管神经损伤等。

护理措施:在置管过程中，熟练掌握操作技术，严格操作规程，动作轻柔，避免不必要的损伤。

(2)空气栓塞　可发生于静脉穿刺置管过程中或更换输液器时，有时也可以发生在液体输完未及时补充时。

护理措施:严格遵守操作程序，置管穿刺时病人应处于头低位，使上腔静脉充盈，置管时病人屏气，置管过程中应快捷并及时连接输液管道;加强巡视，及时更换或添加液体，当穿刺插管或更换输液器时，嘱病人不要深呼吸，小儿应避免哭闹;一旦怀疑有空气栓塞，立即置病人于左侧卧位。

(3)导管意外　包括导管栓塞、导管移位、导管断入心脏和肺动脉等。

护理措施:应选择柔软的硅胶管，而不用硬塑料管。导管插入后，应用X射线片定位，如发现移位，应予调整，及时处理。保持导管通畅。

2.感染性并发症　主要是导管性和肠源性感染。随着护理水平的提高，导管性感染的发生率明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。

(1)穿刺部位感染　一般于置管数天或数周后出现，表现为穿刺部位红肿、压痛。若处理不当可成为全身性感染的原发灶，关键在于加强局部护理。

(2)导管性感染或脓毒症　常见原因为病人免疫力低下，静脉穿刺置管、局部护理和营养液配制时无菌操作技术不严等。

护理措施:①插管或更换导管入口处敷贴时应严格无菌操作;②选择柔软光滑的导管，操作要轻柔，以防损伤静脉内膜;③导管一经固定，不能随意拉出或插进，如导管阻塞，应将其拔出，不可冲洗和继续使用;④避免从导管抽血或输血及其制品;⑤输液溶液应新鲜配制，输液袋应每日更换。如果病人出现寒战、高热等症状而原因不明时，应考虑导管相关的感染，此时应立即拔管，将拔出的管尖进行培养，明确致病菌，以针对性地进行抗菌治疗。

(3)肠源性感染　TPN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢燃料致肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加而导致肠内细菌移位和内毒素吸收，并发全身性感染。故提倡尽可能应用肠内营养或在PN时增加经口饮食机会。

3.代谢性并发症

(1)高血糖和高渗性非酮症性昏迷　发生高血糖的原因是由于输入葡萄糖太多太快，机体不能及时利用，使血糖水平骤升。高血糖常导致渗透性利尿及诱发脱水，若不及时处理，会发展为高渗性非酮症性昏迷而成为致命的并发症。

护理措施:①减慢葡萄糖的输注速度;②严重创伤感染、肝功能衰竭、尿毒症、胰功能不全、严重创烧伤、脑外伤或大手术等是非酮症性昏迷的诱发因素，影响葡萄糖在体内的代谢及应用，此类病人在滴注营养液时，应从小量开始，逐渐增加，减少糖而适当增加脂肪乳剂用量;③一旦发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖的输入，输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，以降低血糖浓度。但应注意避免血浆渗透压下降过快所致急性脑水肿。

(2)低血糖性休克　由于突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多所致。临床表现为心率加快、面色苍白、四肢湿冷、乏力。一经证实，推注高渗葡萄糖液或输注含糖溶液既可缓解。

护理措施:①TNA应持续慢速滴入;②需要暂时中断静脉营养时，应在24～48 h内逐渐减少葡萄糖用量;③停输高渗糖时应继续补充5%或10%葡萄糖注射液2～3 h后再停输。

(3)脂肪代谢异常　常出现高脂血症。主要与脂肪输注过多、过快或机体利用脂肪降低有关。预防方法是监测病人的脂肪清除率，以指导应用脂肪乳剂。

(4)水、电解质失衡　如脱水或水潴留、低钠血症、低钾或高钾血症等。故应每日记录出入量，定期监测血钠、钾、氯等电解质变化以便及时调整使用量。

(二)肠内营养支持的并发症及其护理

1.机械性并发症　主要与喂养管的放置、柔软度、位置和护理有关。

(1)鼻咽部和食管黏膜损伤　有鼻咽不适，鼻咽部黏膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶，咽喉部溃疡和狭窄，食管炎，食管溃疡和狭窄，气管食管瘘，胃、空肠、颈部食管造口并发症等。

护理措施:加强护理监测，掌握熟练操作技术，选择直径细、质地软的喂养管。

(2)喂养管阻塞　与营养液未调匀、药丸未经研碎即注入喂养管、营养液较黏稠以及管径太细等因素有关。

2.胃肠道并发症　是肠内营养治疗时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘等。其中最常见的是腹泻，约占肠内营养治疗病人的5%～30%。应根据不同的原因作相应的处理。如输注营养液时应注意输注速度，肠内营养液要新鲜配制和低温保存，一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。

3.感染性并发症　主要有吸入性肺炎和营养液的污染。

(1)吸入性肺炎　误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。误吸后突然发生呼吸道炎症或呼吸功能衰竭，即吸入性肺炎。临床表现为呼吸急促，心率加快，X射线表现肺有浸润影。如果大量的胃肠内营养液突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿。

护理措施:①一旦有误吸，立即停用肠内营养;②将病人置于半卧位，床头抬高30°～45°;③立即从气管内吸出液体或食物颗粒;如果是小量误吸，亦应鼓励病人咳嗽，咳出气管内液体;④必要时应用抗生素治疗肺内感染。

(2)腹膜炎　偶见因空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液流入而并发急性腹膜炎。

4.代谢性并发症　如高血糖或水电解质代谢紊乱，但因为肠道具有缓冲作用较少发生。

危重症病人的代谢特点有糖、脂肪代谢紊乱，蛋白质分解代谢加速，能量代谢增高和胃肠道功能改变等。凡病人存在营养不良、创伤或重度感染等病情，7天内无法正常进食者都可认为是营养支持的适应证。营养支持的方式包括肠外营养和肠内营养。肠外营养指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。肠内营养系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢需要的能量及营养物质的营养治疗方式。无论是肠外营养还是肠内营养都应加强监护，及时发现并发症并采取相应的护理措施。