急诊急救与护理：第五章创伤救护

第五章　创伤救护

随着社会生活现代化的进程，致伤因素和条件的变化，创伤的发生率逐年增多，已成为威胁人类健康的一个严重和突出问题。据估计，在美国，创伤导致伤残人数达110万人/年，死亡20万人/年，住院医疗费用高达100亿美元/年。我国每年受伤人数达百万以上，死于创伤者至少为十余万人。创伤在我国城市人口死因中占第5位，在农村中占第4位。在我国各种原因导致的死亡病例中，创伤死亡率已从1957年的第9位上升至1995年的第4位;创伤也是45岁以下青壮年中的第一伤亡原因，18～60岁约占创伤的75%;大城市创伤人数占总急诊人数的40%左右;严重多发伤占创伤总数的1%～1.8%。创伤已造成严重的社会危害，积极开展创伤救治及预防是急救医学的重要任务。

第一节　多发伤、复合伤

一、多发伤

多发伤指在同一致伤因素的作用下，人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，且其中至少有一处是可危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。多发伤的特点可以概括为:不同器官可以相互影响，加重损伤反应;伤情较单一损伤严重、复杂;伤情变化快，死亡率高;休克发生率高;低氧血症发生率高;容易漏诊和误诊;并发症发生率高;在抢救时各部位伤的治疗方法往往发生矛盾。

与多发伤概念相区别的有多处伤、复合伤、联合伤。多处伤是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤;复合伤是指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤;联合伤是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。

(一)伤情评估

1.危及生命的伤情评估　对严重多发伤的早期检查，重点判断有无致命伤，先要注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、出血等，迅速确定以下几点。

(1)气道情况　有无气道不畅或梗阻。

(2)呼吸情况　呼吸道是否通畅、呼吸音是否减弱、胸廓运动是否对称、有无鼻翼翕动。特别注意有无开放性气胸、张力性气胸及连枷胸。

(3)循环情况　了解出血量情况，严密观察血压和脉搏，以判断是否休克。①观察有无活动性出血，血容量是否减少。②毛细血管反应:用于评价组织灌注情况，当用手指压迫伤员拇指甲床时，甲床颜色变白，正常人除去压力后2s内，甲床恢复到正常的红润。因甲床是末梢，毛细血管再充盈时间延长是组织灌注不足的最早指征之一。③评估血压:急救现场来不及测量血压或者不具备测量血压的条件时，可用手触摸动脉搏动。如可触及桡动脉、股动脉或颈内动脉搏动.则收缩压分别为80 mmHg、70 mmHg、60 mmHg。

(4)中枢神经系统情况　意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。

2.全身伤情评估　在进行紧急处理后，生命体征稳定的情况下，应及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查诊断时可参考CRASHPLAN方案，即心脏、呼吸、腹部、脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经。应详细采集病史，了解受伤经过和原因，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，如X射线摄片、CT、MRI等。根据以上评估，以确立损伤救治的先后顺序。

3.确立多发伤的诊断　凡因同一伤因而致下列伤情两条以上者定为多发伤。①头颅伤:颅骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折。②颈部伤:颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤。③胸部伤:多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心、大血管和气管损伤。④腹部伤:腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿。⑤泌尿生殖系统损伤:肾破裂，膀胱破裂，尿道断裂，阴道破裂，子宫破裂。⑥骨盆骨折或伴有休克。⑦脊椎骨折、脱位伴有神经系统损伤。⑧上肢肩胛骨、长骨干骨折。⑨下肢长骨干骨折。⑩四肢广泛皮肤撕脱伤或离断。

(二)救治与护理

对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，包括现场急救、转送、院内急诊室的救治三个阶段。应做到抢救争分夺秒，复苏与手术顺序合理。

1.现场救护　原则是先抢救生命，后保护功能;先重后轻;先急后缓。

(1)脱离危险环境　抢救人员到达现场后，迅速排除搬运伤员时的障碍物，使伤员尽快安全地脱离危险环境。解除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或炮火中抢救出来，避免将伤肢从重物下硬拉出来。应将患者转移到通风、安全、保暖、防雨的地方进行救治。搬运伤员时动作要轻稳，避免再次损伤或继发性损伤。

(2)保持呼吸道通畅　呼吸道梗阻或窒息是现场或转运途中伤员死亡的主要原因。应立即采取如下措施:解开领带、衣扣，伤员取侧卧位，或头转向一侧，以保持呼吸道通畅;迅速清除口、鼻、咽、喉部的异物、血块、呕吐物、痰液及分泌物等;对颅脑损伤而致深昏迷及舌后坠的伤员，紧急情况下可用手或舌钳将后缀的舌固定;对下颌骨骨折而无颈椎损伤的伤员可将颈项部托起，头后仰，使气道开放;对喉部损伤所致呼吸不畅者，可立即用大号针头行环甲膜穿刺或环甲膜切开;心搏骤停伤员做心肺复苏的同时应尽快做气管插管，保证呼吸道通畅及充分供氧，有利于循环复苏。

(3)维持有效循环血量　控制明显的外出血。是减少现场死亡的最重要措施。对体表伤口的活动性出血应立即采取指压法止血，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对止不住血的四肢大血管破裂，则可采用橡皮止血带或充气止血带，须衬以布料。记录上带时间，每30 min～1 h松解一次。解开止血带时应缓慢松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成失血性休克。

(4)心肺复苏　参见第五章。对多发伤患者如伴有心肌破裂、血气胸、心脏压塞、胸骨骨折、多发肋骨骨折，可开胸行胸内心脏按压。

(5)处理创伤性气胸　对张力性气胸的伤员，应尽快在伤侧锁骨中线与第2肋间交叉处插入带有活瓣的穿刺针排气减压，能迅速改善危象;对于胸部有伤口造成开放性气胸的伤员，要用无菌敷料立即封闭开放伤口;对血气胸行闭式引流;对胸壁软化伴有反常呼吸者应固定浮动胸壁等。在上述紧急处理过程中，应同时进行抗休克综合性治疗。

(6)保存好离断肢体　伤员断离的肢体应用无菌急救包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌滋生繁殖，冷藏时应防止冰水侵入断离创面或血管腔内，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。断肢应随同伤员送往医院，以备再植手术。

(7)伤口处理　伤口用无菌敷料覆盖，如无现成无菌敷料，可用清洁的布类覆盖创面，外用布条或绷带包扎。伤口内如有异物不要随意清除;创面中如有外露的骨折断端、肌肉、内脏等组织，严禁将其回纳入伤口;如有骨折的伤员要进行临时固定，但最好不要现场复位，避免盲目操作造成继发性损伤或在输送途中颠簸而使骨折断端发生异常活动;脑组织脱出时，应先在伤口周围加上垫圈以保护脑组织，避免加压包扎。

(8)抗休克　现场抗休克的主要措施为迅速止血、快速建立静脉通道和应用抗休克裤。

(9)现场观察　其目的是了解伤因、暴力情况、受伤的详细时间、受伤的体位、神志、出血量等，以便向接收救治人员提供伤情记录，帮助伤情判断以指导治疗。

2.转运途中的救护

(1)运送条件要求　力求快速，尽量缩短途中时间，做好途中急救器材、药品、物品的准备，保证途中抢救工作不中断。如急救现场距确定性医疗单位较近，能在20 min内完成转运任务，则以快速转运为主，或边转运边抗休克治疗;如果现场距确定性医疗单位较远，尤其在战场，转运时间在30 min以上，应先在现场进行必要的紧急处理，以免伤员在转运途中因病情恶化而死亡。

(2)伤员体位　伤员在转运途中的体位，应根据伤情选择体位。一般创伤伤员取仰卧位;颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，避免舌后坠或分泌物阻塞呼吸道;胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，以减轻呼吸困难;腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛;休克患者取中凹卧位，以增加回心血量。

(3)搬运方法　脊柱骨折的伤员俯卧在硬板担架上进行运送。如仰卧位则应在脊柱骨折部位垫以枕头以减少前屈位置，使脊柱呈过度后伸位，应3～4人一起搬动，保持头部、躯干成直线位置，以防造成继发性脊髓损伤，尤其是颈椎伤可造成突然死亡。

(4)转送过程中应注意　担架转运时，伤员应下肢在前，头部在后，以便观察伤员面色、表情、呼吸等病情变化;车速不要过快，以减少颠簸。飞机转运时，体位应横放，避免飞机起落时头部缺血。

(5)观察病情　注意伤员的神志、瞳孔、面色、肢端循环、生命体征等变化，如发现异常应及时处理，并保持液体通畅，有留置尿管的患者注意观察尿量，评估休克状况。

3.院内救护

(1)保持呼吸道通畅　及时清理呼吸道梗阻物，以保持呼吸道通畅，根据病情给予气管插管、人工呼吸、吸氧。紧急情况可做环甲膜穿刺、气管切开。

(2)抗休克　尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐、右旋糖酐、血浆、全血等。高张盐液是创伤后现场、途中及院内救护中的一种较理想的复苏液体。必要时可用抗休克裤，并留置导尿管观察每小时尿量。

(3)控制出血　可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应迅速钳夹止血，对内脏大出血应进行手术处理。

(4)手术治疗　有些危及生命的严重创伤，如:开放性胸部伤、大出血、颈部伤、严重脑外伤等，需立即手术或抢救处理;不严重的闭合性胸部、腹部、四肢伤等，可待生命体征平稳后行手术治疗;对生命未构成威胁的创伤，可择期手术。手术应在抢救生命、保存脏器和肢体的基础上尽可能地维持功能。

(5)营养支持　创伤后机体处于高代谢状态，能量消耗大，大量蛋白分解，负氮平衡，不及时纠正，患者易发生营养不良、感染和多器官功能衰竭。因此，创伤后营养支持尤为重要。消化道功能正常者，以进食为主;昏迷或不能进食者，可用鼻饲或造瘘;不能从消化道进食者，采用肠外营养。

(6)胸部创伤的处理　胸部开放性创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。

(7)颅脑损伤的处理　多发伤中颅脑损伤的发生率最高，是导致患者死亡的首要因素。对于颅脑损伤者，应注意防止脑水肿。可用20%甘露醇、50%葡萄糖、地塞米松或甲泼尼松，并局部降温，防止呕吐物吸入。一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。

(8)腹部内脏损伤的处理　多发伤合并腹内脏器损伤是导致患者死亡的主要原因之一。尤其是昏迷的患者缺乏主诉、腹部体征不明显，容易漏诊。疑有腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、B超检查，并尽快输血，防止休克。做好术前准备，尽早剖腹探查。

(9)骨折处理　先行临时固定，待生命体征平稳后再行手术处理。多处骨折的患者，如全身情况许可尽早进行手术治疗。

(10)预防院内感染　多发伤患者留置导管较多时，如气管插管、深静脉置管、尿管、伤口引流管等，按照护理操作规范做好各种导管的护理，预防院内感染的发生。

二、复合伤

复合伤是指两种或两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。常见原因是火药爆炸事故、工矿事故、交通事故、严重核事故等。复合伤通常分为放射复合伤和非放射复合伤两大类。常见类型有放射性复合伤、烧伤复合伤、化学性复合伤。复合伤的基本特点为常以一伤为主、伤情可被掩盖和多有复合效应。

(一)放射复合伤

人体同时或相继遭受放射损伤和一种或几种非放射损伤(如烧伤、冲击伤等)称为放射性复合伤，它是以放射损伤为主。

1.伤情评估

(1)伤情轻重、存活时间、死亡率主要取决于辐射剂量。

(2)病程经过具有放射病特征　其病程包括有初期(休克期)、假愈期(假缓期)、极期和恢复期四个阶段。患者具有造血功能障碍、感染、出血等特殊病变和临床症状。

(3)放射损伤与烧伤、冲击伤的复合效应　①整体损伤加重，休克、感染出现早，程度重，伤情恢复缓慢，死亡率高，表现为相互加重的复合效应。②休克加重:休克的发生率和严重程度较单一伤为重，复合伤休克发生率为20%左右，严重休克是早期死亡的重要原因之一。③感染加重:感染发生率高、出现早、程度重。复合伤时发热和感染灶开始时间均早于放射病，在极重度复合伤中，常见休克刚过，感染接踵而来，甚至休克期和感染期重叠，发生早期败血症。④出血明显:表现血小板计数下降更快、更低，胃肠道出血严重，渗出的血液积留在肠壁，从大便排出，形成血便，一方面加重贫血的发生，另一方面出血处黏膜更易发生感染。

(4)重要脏器的复合效应　①胃肠系统损伤明显:放射复合伤时，由于小肠黏膜细胞破坏，出现核坏死，小肠肠壁血液循环障碍，临床上常表现为胃肠道功能紊乱，出现食欲减退、厌食、拒食、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。有时可发生肠套叠、肠梗阻;②造血器官损伤加重:核辐射加速加重造血组织破坏和贫血。

(5)创面伤口愈合延迟　①炎症反应减弱，局部白细胞浸润减少，外观表现创面渗出减少、干燥、色暗，伤口收缩不良，坏死组织脱落迟缓。②易并发感染，出血，组织坏死更加严重，甚至发生创面溃烂，坏死组织中可有大量细菌繁殖。③烧伤、创伤和骨折的愈合时间推迟，肉芽组织形成不良、脆弱、苍白、易出血、骨折后骨痂形成慢，可造成骨折不愈合或形成假关节。

2.救治与护理

(1)现场救护　①迅速去除致伤因素、在伤情允许的情况下皆应先洗消后处理。②根据伤情，针对性地进行急救处理，包括包扎、止血、止痛、骨折固定、防治窒息、治疗气胸、尽早抗休克、抗感染等。③迅速使伤员撤离现场，按轻、重、缓，急转送伤员。

(2)防治休克　其救治原则和措施同其他创伤。

(3)早期抗辐射处理　对伤员进行洗消，洗消的污水和污物用深坑掩埋，勿使扩散，胃肠道污染者可催吐、洗胃、导泻等。应尽早服用碘化钾100 mg。必要时可采用加速排出措施。

(4)防治感染　早期、适量和交替使用抗菌药物，积极防治感染。加强对创面局部感染的控制，以防止和减少细菌进入血流。当存在严重感染时，可少量多次输注新鲜全血，以增强机体防御功能。应注意对厌氧菌感染的防治，如注射破伤风抗毒素，配合使用抗生素、早期清创等。

(5)防治出血　促进造血和纠正水、电解质紊乱，有条件时尽早进行骨髓移植。

(6)创面、伤口处理　①手术时机:一切必要的手术应及早在初期和假愈期内进行，争取极期前创面、伤口愈合;极期时，除紧急情况外(如血管结扎术和穿孔修补术等)。原则上禁止施行手术;凡能延缓的手术，应推迟到恢复期进行。②尽量使沾染的创伤转为清洁的创伤，多处伤转为少处伤，开放伤转为闭合伤，重伤转为轻伤。③麻醉选择:静脉复合、局麻和硬膜外麻醉在各期都可应用。有严重肺冲击伤者，不用乙醚麻醉，防止加重肺部症状。④严格无菌操作，清创应该彻底，但注意保护健康组织，严密止血;对污染伤口，应用剪刀剪去周围毛发，以等渗盐水1∶5稀释的漂白粉液(勿用乙醇)彻底清洗;清洗消毒时，应先覆盖伤口，避免冲洗液带放射性物质流入伤口;清创后伤口一般进行延期缝合;骨折应及早复位，骨折固定时间应根据临床及X射线检查结果适当延长。

(二)烧伤复合伤

烧伤复合伤是指人员同时或相继受到热能(热辐射、热蒸汽、火焰等)和其他创伤所致的复合损伤。战争多为烧伤合并冲击伤，而平时多见于合并各种脏器和组织的机械性损伤。

1.伤情评估

(1)伤情分类　烧冲复合伤通常以烧伤为主，伤情分类可参照下列分级。①轻度复合伤，烧伤和冲击伤损伤均为轻度伤者。②中度复合伤，烧伤和冲击伤损伤中有一种达中度者。③重度复合伤，烧伤和冲击伤损伤中有一种达重度或两种损伤均为中度伤。④极重度复合伤，烧伤和冲击伤损伤中有一种达极重度或两种损伤均达到重度。

(2)伤情特点　①整体损伤加重:严重烧伤引起体表损伤，又可引起肝肾功能衰竭等多种内脏并发症。当合并冲击伤时，高速、高压的冲击波可直接或间接引起全身多个器官的损伤。两伤合并后，出现相互加重效应，使休克、感染发生率增高，程度加重，出现时间早，持续时间长，并出现相应的内脏损伤的临床症状。②心肺损伤:心脏损伤主要病变为出血、坏死、心肌纤维断裂，临床表现为:心动过缓或心动过速，心率可减慢至40次/min，也可加快至200次/min;严重时可出现心功能不全。冲击波直接作用于胸腹壁，引起肺出血、肺水肿、肺破裂和肺大泡等，导致气胸、血胸、肺不张，伤员有胸痛、胸闷、咳嗽、咯血、呼吸困难，严重者很快出现肺出血、肺水肿症状，是现场死亡(伤后4 h内)的主要原因。③肝肾功能损伤:重度烧冲复合伤后肝脏可出现不同程度的撕裂伤及包膜下血肿，临床上出现最早的变化是血浆转氨酶升高，烧冲复合伤使肾功能损害加重，出现少尿、血尿、无尿、血尿素氮持续升高直至肾功能衰竭。④造血功能损害:严重的烧伤复合伤，骨髓等造血组织呈抑制性反应，外周血白细胞、红细胞、血小板均减少。⑤烧伤伴有耳鸣、耳聋者，可能复合有听器损伤;伴有胸闷、咳嗽、呼吸困难、咳血性泡沫痰者，可能复合有肺冲击伤;伴有神志障碍者，可能复合有颅脑损伤;伴急腹症者，可能复合有腹腔脏器损伤。

2.救治与护理

(1)防治肺损伤　严重肺出血、肺水肿是早期肺损伤的主要死因。应从现场急救开始，保持呼吸道通畅。有呼吸困难、窒息者紧急插入口咽通气导管、气管插管或气管切开;给氧(氧流量5～8 L/min，氧浓度40%～60%);发生肺水肿时，可以40%～50%乙醇湿化吸氧，必要时需机械辅助呼吸。

(2)补液、抗休克　补液时应密切观察呼吸、心率、心律的变化，防止肺水肿、心衰的发生。当烧伤合并颅脑损伤者抗休克补液指标应控制在低水平，休克控制后，适当限制输液量并及早使用脱水剂，根据血压、脉搏、呼吸的变化决定脱水剂的用量。

(3)抗感染　及早妥善处理创面，注意防止各种内源性感染。使用抗生素和破伤风抗毒素预防注射。

(4)保护心　脑、肺、肾功能。

(5)创面处理　需转送的患者应做好烧伤创面的包扎处理;尽早对烧伤创面进行冷疗;争取在伤后6 h内进行清创;深度烧伤创面位于长骨骨折处时，可早期切痂植自体皮;骨折可用内固定或石膏托外固定;手术切口如不能避开烧伤创面，则手术应在烧伤创面发生感染之前进行。

(三)化学性复合伤

各种创伤合并毒剂中毒或伤口直接染毒者，称为化学性复合伤，多见于战时使用军用毒剂时，也可见于民用化学致伤因素，最常见的是强酸强碱、农药、工业有害气体与溶剂。

1.伤情评估　化学毒物可经呼吸道、消化道、皮肤或黏膜进入人体，造成中毒甚至死亡。特别是毒物污染伤口后，毒物吸收更加迅速，中毒程度更加明显。根据毒物不同的临床表现，推断毒物种类，以便有效实施救治。

(1)神经性毒剂　伤口染毒时没有特殊感觉，伤口及周围组织的改变也不十分明显，但不久伤口局部可出现明显肌颤。如不及时处理很快被创面吸收，几分钟内出现中毒症状导致死亡。其作用机制和临床表现与有机磷农药基本相同，但毒性更大，如沙林、梭蔓等。

(2)糜烂性毒剂　染毒后伤口局部立即剧痛，10～20 min后伤口严重充血、出血和水肿。全身吸收中毒症状迅速而强烈，常出现严重的中枢神经系统症状、肺水肿和循环衰竭。毒剂有大蒜和天笆葵气味，如路易气等。

(3)全身中毒剂　毒剂的氰根抑制组织呼吸，如氰氢酸、氯化氰等。中毒后呈现呼吸困难，严重者呼吸衰竭，呼气带有苦杏仁味。

(4)窒息性毒剂　如光气、双光气，有干稻草或生苹果味。主要损害支气管系统。染毒后，呈现咳嗽、胸闷、流泪，继而发生中毒性肺水肿。

(5)刺激性毒剂　西埃斯(CS)可有辣椒味，苯氯乙酮有荷花香味，亚当剂无特殊气味。染毒时表现流泪、喷嚏、胸闷、胸痛、牙痛、头痛、皮肤损害等，严重者可发生肺水肿、烦躁、肌无力等。

(6)失能性毒剂　如毕兹(BZ)主要作用中枢神经系统，中毒时呈眩晕、头痛、嗜睡、幻觉、狂躁、木僵、昏迷等，同时有口干、瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、体温上升等阿托品类作用。

2.救治与护理　包括尽快组织自救、互救;迅速穿戴防护面具和其他防护器材;清洗局部和包扎伤口;四肢伤口染毒时，立即在近心端扎止血带并彻底洗消伤口;迅速撤离染毒区等。

(1)清除毒物　①皮肤染毒者:用装备的皮肤消毒剂(或粉)消毒局部。消毒时，应先用纱布，手帕等蘸去可见液滴，避免来回擦拭扩大染毒范围，然后用消毒剂消毒。消毒剂对局部皮肤有一定刺激，消毒10 min后应用清水冲洗局部。无消毒剂时，肥皂水、碱水、清水等都可以应急消毒使用。大面积皮肤染毒局部处理不彻底时，应进行全身清洗消毒。②伤口染毒者:立即除去伤口内毒剂液滴;四肢伤口上方扎止血带，以减少毒剂吸收。用消毒液加数倍水或大量清水反复冲洗伤口，简单包扎，半小时后松开止血带。③眼染毒:立即用2%碳酸氢钠液、0.5%氯氨水溶液或清水彻底冲洗。④经口中毒者:立即用手指刺喉(或舌根)反复引起呕吐，最好用2%碳酸氢钠，0.02%～0.05%高锰酸钾或0.3%～0.5%氯氨水溶液，每次500 mL反复洗胃10余次，水温及压力要适当，动作要轻，以免加重胃黏膜损伤，洗胃后取药用活性炭粉25～50 g混于一杯水中吞服。洗出的胃液及呕吐物及时给予消毒处理。

(2)及时实施抗毒疗法　当诊断明确后立即对症实施抗毒疗法:①神经性毒剂可使用抗毒剂阿托品、东莨菪碱、贝那替秦(胃复康)、氯解磷定等:②糜烂性毒剂可使用硫代硫酸钠(用于硫芥)、二巯丙醇、二巯丙磺钠等(用于路易气);③全身性毒剂可使用亚硝酸异戊酯(吸入)、亚硝酸钠、硫代硫酸钠、EDTA等;④窒息性毒刹可使用乌洛托品、氧气雾化吸入氨茶碱、地塞米松、普鲁卡因等合剂;⑤刺激性毒剂可使用抗烟剂(氯仿、酒精、氨水等合成)吸入、滴眼、外涂，二巯基类;⑥失能性毒剂可使用毒扁豆碱、解毕灵等。

(3)保护重要器官功能　特别注意保持呼吸道通畅和保护心肌功能;积极防治肺水肿;心功能减弱者可给予毒毛花苷K等强心剂，增加心肌收缩力;大面积芥子气烧伤要早期补液，输注全血。

(4)注意并发症　中毒性休克伴有肺水肿时，禁忌输血和等渗盐水，可输入高渗葡萄糖、吸氧和注意保暖。出血性休克和中毒性休克同时存在时，无血液浓缩，不仅应输液，也可输血。有发生肺水肿的可能时，要掌握好输液速度。

第二节　颅脑与胸腹部创伤

一、颅脑损伤

颅脑损伤是一种常见的损伤，占全身各部位的15%～20%，仅次于四肢伤，但病死率和致残率则居首位。颅脑损伤常与身体其他部位的损伤复合存在，多见于交通、工矿等事故。颅脑伤后具有病情变化快、伤情重、并发症多、护理量大等特点。因此，颅脑损伤的救护在急诊科有着非常重要的意义。

(一)伤情评估

1.分类及临床特点

(1)头皮损伤　分为头皮下血肿、头皮挫裂伤和头皮大面积撕脱伤。头皮下血肿表现血肿部位有肿块、压痛。头皮挫裂伤、头皮大面积撕脱伤伤员可出现大量出血，常发生失血性休克。

(2)颅骨损伤　颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折与颅底骨折;按骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。颅底骨折根据其发生部位不同有以下临床特点。①颅前窝骨折:损伤在前部颅底，常损伤视神经、嗅神经等，临床表现为失明、嗅觉丧失、眼眶内出血，呈现“熊猫眼”外观、鼻腔出血等。②颅中窝骨折:表现为面神经、听神经的损伤，并有鼻出血或外耳道出血。③颅后窝骨折:可损伤后组脑神经，即舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经，引起吞咽困难和呼吸道受阻，严重者还有可能发生窒息，波及脑干的功能，属最危重的颅底骨折。各种颅骨骨折严重时都可以损伤硬脑膜，引起脑脊液的外漏或内瘘，也可以合并有脑损伤。

(3)脑损伤

◆脑震荡:属于较轻型的一种脑损伤，表现为一过性脑功能障碍，轻度脑损伤所引起的临床综合征，其特点是头部外伤后短暂意识丧失，旋即清醒，除有近事遗忘外，无任何神经系统缺损表现。

◆脑挫裂伤:颅脑损伤造成脑组织器质性损伤，病情较脑震荡重。可出现不同程度的昏迷和脑局灶性损伤症状，并常伴有蛛网膜下隙出血。合并下丘脑损伤时，体温因中枢调节失控可高达41℃。

◆脑干损伤:是一种严重的甚至致命的损伤，有10%～20%的重型颅脑损伤伴有脑干损伤。伤后立即陷入持续昏迷状态，昏迷程度深，持续时间长。双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球位置歪斜或凝视，去大脑强直。延髓损伤时，可出现严重的呼吸抑制和循环紊乱。

◆颅内血肿:是最常见的原发性脑损伤的严重并发症，其严重性在于引起颅内压增高导致脑疝。按血肿部位可分为硬脑膜外血肿(占30%～40%)、硬脑膜下血肿(占45%～53%)、脑内血肿(占5%)、脑室内血肿、混合性血肿、多发性血肿。根据血肿发展速度分为特急型(伤后3 h内出现脑受压征者)急性型(伤后3 d内出现脑受压征者)、亚急性型(伤后3周内出现脑受压征者)、慢性型(伤后3周以上才出现症状者)。由于颅腔空间极有限，血肿迫使脑组织发生较严重的移位，形成各种致命的脑疝，若不及时解除这种状态，势必导致继发性脑干损坏和脑干功能衰竭，危及生命。

2.分型

(1)轻型　常为单纯性脑震荡，原发性昏迷时间在30 min以内，醒后只有轻度头痛、恶心、头昏，偶尔有呕吐，神经系统体征正常，生命体征无明显改变，常有“近事遗忘”表现。

(2)中型　有明显的颅骨骨折及轻度的脑挫裂伤。原发性昏迷时间在12 h以内，神经系统体征有轻度异常和生命体征改变，常出现颈项强直或脑膜刺激征(Kernig征阳性)。

(3)重型　表现为广泛性粉碎性颅骨骨折和重度脑挫裂伤。出现急性颅内血肿、脑干伤及脑疝者，昏迷时间超过12 h，呈进行性加重或醒后短期出现再昏迷，神经系统体征和生命体征均有明显的改变。

(4)特重型　有严重的脑干伤或脑干衰竭者，伤后呈持续性深昏迷伴去大脑强直，双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已停止，已有晚期脑疝。常伴有其他脏器损伤、休克等。

(二)救治与护理

1.紧急处理　颅脑损伤患者的急救是否正确和及时，是抢救取得效果的关键。急救人员需先对受伤时间、受伤原因及过程作重点了解，随即对头部和全身情况认真检查。

(1)正确判断伤情，严密观察伤员意识情况、瞳孔和生命体征。

(2)保持呼吸道通畅与充分给氧，急性颅脑损伤常伴有气道不畅或吸入性肺炎，加重脑缺氧致颅内压增高，加重病情。故保持气道通常，维持良好的气体交换极为重要。

(3)控制出血与纠正休克。

(4)优先处理危及生命的合并伤，有颅内血肿者，需紧急开颅清除血肿。应争取在30 min以内做好剃头、配血、导尿等术前准备。

2.手术治疗

(1)开放性颅脑损伤　原则上尽早进行清创缝合术，争取在伤后6 h内进行，最迟不应超过伤后72 h。清创由浅入深，彻底清除碎骨片、头发等异物、血块、失活的脑组织，并彻底止血，变污染伤口为清洁伤口。如无明显的颅内感染现象、脑水肿和颅内高压存在，应严密缝合或修复硬脑膜和头皮创口，硬脑膜外可放置引流管。

(2)闭合性颅脑损伤　闭合性颅脑损伤的手术主要是针对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿引起的颅内高压和脑疝。对伤后迅速出现再昏迷加深、一侧瞳孔散大或两侧瞳孔散大的患者，应争取30 min～1 h内手术减压，不应再强调做辅助检查。

(3)外减压的应用　对严重脑损伤伴颅内高压，术前已发生脑疝，引起继发性脑干损害，清除血肿后肿胀或水肿较重，张力大，脑搏动恢复欠佳者，均应行去骨瓣减压。

3.非手术治疗

(1)头位与体位　头部抬高15°～30°，身体自然倾斜，避免颈部扭曲，以利颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。(www.xing528.com)

(2)气道管理　保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物;维持正常呼吸功能，行持续低流量吸氧;在血气分析和呼吸功能监测下，争取尽早气管切开，尽快施行机械通气;保持吸入空气的温湿度，气管切开要注意无菌操作，定期作呼吸道分泌物细菌培养，防止呼吸道感染。

(3)严密观察病情变化　颅脑伤伤员要连续监测生命体征、神经系统体征变化，并进行血气、血、脑脊液生化监测及重要脏器功能监测，及时发现异常情况，采取相应措施。

(4)颅内压(ICP)监护　颅内压是颅脑损伤伤员最基本的监护指标。颅内压监测可用于诊断颅内血肿、判断手术时机、术中监护、指导脱水剂的应用和估计预后。监测方法有:脑膜下腔测压、硬膜下腔测压、硬膜外腔测压。正常值:成人70～200 mmH2O(0.7～2.0 kPa);儿童50～100mm H2O(0.5～1.0 kPa)。颅内压超过200mm H2 O，称为颅内压增高。

(5)处理脑水肿

◆脱水治疗:脱水剂主要为20%甘露醇，成人250 mL每6～8 h快速静脉滴注，紧急时可加量，病情危急时可加呋塞米20～40 mg静脉注射，肾功能障碍时可改用10%甘油果糖250～500 mL，2～3次/d。

◆激素治疗原则:给药宜早，剂量宜大，疗程宜短，停药宜缓。主要选用地塞米松等糖皮质激素。

◆对抗高热:主要应用物理降温，如冰帽、冰袋、自控颅脑降温仪等。体温过高，物理降温无效时，需采用冬眠疗法，保持体温在31～34℃。

◆支持疗法、预防合并症:伤后2～3 d禁食、水，每24 h补液应限制在1 500～2 000 mL，保持24 h尿量600 mL以上;注意补钾，防止因呕吐、应用脱水剂、激素引起低血钾;昏迷患者易发生坠积性肺炎，需加强肺部护理，定时拍背吸痰，必要时行雾化吸入;留置尿管需预防泌尿系统感染;根据病情制定翻身计划，预防褥疮发生。

(6)颅脑伤的亚低温治疗　亚低温治疗对严重脑挫裂伤、脑干和(或)丘脑下部损伤伴发高热和去脑强直者具有较好治疗作用。系通过药物和物理方法将人体体温降至32～35℃，目的为降低脑代谢率，提高脑细胞对缺氧的耐受性，减慢或制止脑细胞损害进展降低颅压，改善脑细胞通透性以及控制脑组织损害后产生的损害性高热。亚低温治疗主要包括全身降温和局部降温。伤员在亚低温治疗期应住监护室或专人守护，以保证随时观察意识和生命体征的变化和降温效果。

二、胸部损伤

胸部创伤是临床常见的外科急症。由于胸部损伤极易波及心脏、肺脏、气管、支气管和胸腔内的大血管神经，若延误诊治或处理不当，可使病情迅速恶化，危及生命。胸部损伤是导致创伤死亡的主要原因之一。

胸部外伤除具有一般创伤的共性外，根据其特殊解剖部位尚具有如下特征:①伤后易引起急性呼吸和循环功能障碍，伤情紧急、伤势严重，如不及时抢救，伤死率较高;②常合并其他部位的损伤，伤情较复杂;③常合并严重肺部并发症，如呼吸道窒息、肺不张、肺部感染，创伤后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等。

(一)伤情评估

胸部创伤主要有以下症状。

1.胸痛　是胸部创伤的主要症状，疼痛常处于伤处，咳嗽、深呼吸及体位变动时加重。局部有压痛，胸廓试验阳性。

2.呼吸困难　胸部创伤后均有不同程度的呼吸困难，也是评价胸部创伤严重程度的标志之一。胸部创伤后引起呼吸困难的原因有:胸痛影响呼吸受限;气管内有血液、分泌物阻塞;大量气胸、血胸压迫使肺受压萎陷，气体交换量减少;多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折伴有胸骨骨折，可见到反常呼吸运动，影响呼吸功能;肺实质损伤后可发生肺泡内出血、肺淤血或肺间质水肿，更加重缺氧和二氧化碳潴留;创伤后成人呼吸窘迫综合征。

3.咯血　胸部创伤患者出现咯血表明肺或支气管损伤。损伤的血管邻近肺门或较大的支气管时，伤后咯血较早，量也较大，外周肺损伤出血较晚，肺爆震伤的咯血为血性泡沫样痰。

4.休克　严重的胸部创伤多伴有休克。血胸、气胸、创伤性膈疝、急性心包填塞或大血管损伤等，可引起血容量急剧下降或严重的呼吸循环障碍，使患者很快陷入休克状态。

(二)救治与护理

早期救治原则:保持呼吸道通畅和胸壁完整，稳定呼吸、循环功能;解除血气胸和心包积血的压迫;防止胸腔内感染。

1.维持呼吸道通畅，改善通气功能　清除口腔内异物及分泌物，保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，如伤员神志清醒，鼓励或协助患者咳嗽、排痰，如痰液不易咳出，可用祛痰剂或雾化吸入，必要时吸痰、气管切开及辅助呼吸;血、气胸者抽出积血、积气或尽快安置胸膜腔闭式引流，使肺尽早复张;对胸部穿透伤者应用大而不透气的无菌敷料密封包扎，注意敷料有无松动漏气;固定胸壁消除反常呼吸运动。

2.控制反常呼吸　多根多处肋骨骨折，伤员可出现呼吸困难及发绀，骨折区域出现反常呼吸，护理人员应协助医师积极处理，给予镇静止痛药物、肋间神经封闭、局部贴敷止痛膏、胸部加压包扎等。

3.局部包扎固定　开放性气胸伤口处用较厚的无菌敷料包扎，防止转送途中松脱，胸部损伤中伴有多根肋骨骨折和反常呼吸者，局部应给予胸带固定，一般采取半坐卧位。

4.气胸的处理

(1)闭合性气胸　立即行胸穿抽气，或协助医师放置胸腔闭式引流。

(2)开放性气胸　开放性气胸一经诊断，必须立即急救，即用急救包、衣物、毛巾或手掌在伤员深吸气末封闭伤口，使其转变为闭合性气胸，以待进一步处理。

(3)张力性气胸　立即排出胸腔积气，降低胸膜腔内压，可在伤侧锁骨中线第2肋间插入18号粗针头，以排出胸腔积气。转运时用活瓣排气法。

(4)休克的处理　休克伤员，取中凹卧位(抬高头胸部10°～20°及下肢20°～30°)，迅速建立静脉输液、输血通道，及时补充血容量，必要时给予升压药。如发现心包填塞，需立即报告并协助医师进行心包穿刺。胸膜腔内如有活动性出血者，应在积极抗休克的同时，快速做好开胸止血的术前准备。

(5)止痛、防治感染　及时有效地给予口服或注射药物(不含吗啡，尤其是对伴有颅脑损伤的伤员)止痛，不仅能减轻伤员的疼痛，还可帮助呼吸活动，加强咳嗽排痰效果。对开放性胸部伤口，尽可能在6～8 h内行清创缝合术。胸腹联合伤、胸膜腔内进行性出血及胸内存有较大异物等，应及时剖腹探查。

三、腹部损伤

无论平时还是战时，腹部损伤都较为常见，其发生率在平时占各种损伤的0.4%～2.0%;战时高达50%左右。腹部损伤是指各种机械性致伤因素引起的腹壁和(或)腹内脏器的损伤。可分为开放性和闭合性两大类。前者指致伤物穿破腹部皮肤进入各层组织，多由利器或火器，如刀刺、枪弹等所引起。后者指腹部遭受钝性打击后，腹壁无伤口，但出现腹壁或腹内脏器损伤，多由钝性暴力，如撞击、冲击、挤压、跌倒坠落、拳打脚踢等所致。腹部创伤的特点常为多个脏器伤;休克发生率高;腹部闭合伤的漏诊、误诊率高，死亡率达20%～30%。故正确的诊断，及时处理，是腹部创伤救治成功的关键。

(一)伤情评估

腹部创伤根据以下临床表现和诊断要点进行评估。

1.全身情况　详细了解受伤史，询问受伤时间、地点、原因、部位及受伤的姿势，判断有无腹内脏器损伤。观察伤员神志、肤色、生命体征、尿量等，注意有无休克征象。实质性脏器破裂可能发生失血性休克，空腔脏器破裂致急性腹膜炎可能发生感染性休克。

2.腹痛　腹内脏器伤除少数因严重脑外伤、休克者外，都具有腹痛的症状，发生率为95%～100%，是腹部损伤的主要症状，多呈持续性伴进行性加重。空腔脏器破裂穿孔、断裂时，其内容物溢入腹腔;实质性脏器和血管损伤时，血液流入腹膜腔，均会刺激腹膜引起腹痛。早期伤员述说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位，对诊断有益。

3.恶心、呕吐　空腔脏器破裂、内出血均可以刺激腹膜，引起恶心、呕吐。细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多呈持续性。

4.腹胀　早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀明显。由于腹膜后血肿刺激腹膜后内脏神经丛，也可发射性引起肠麻痹、腹胀和腰痛等症状。

5.胃肠道出血　呕血常见于胃、十二指肠损伤，多混有胃液、胆汁和食物残渣，伤后即出现。伤后大便有新鲜血，说明结肠和直肠有损伤。

6.腹膜刺激征　腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹内脏器伤的重要体征。除单纯脾破裂对腹膜刺激较轻外，其他腹内脏器伤均有明显的腹膜刺激征。压痛最明显处，一般是损伤脏器所在部位。

7.实验室检查　血红蛋白、红细胞压积下降，白细胞数略升高，见于实质性脏器破裂出血;白细胞计数明显升高，见于空腔脏器破裂;尿常规检查有助于发现泌尿系损伤;血、尿淀粉酶升高，有助于诊断胰腺损伤。

8.腹腔穿刺　在腹部创伤的诊断中，腹腔穿刺阳性率高达90%以上。抽出的血液、胃肠内容物、胆汁、腹水、尿液等均可判断受损脏器，以协助诊断。

9.腹腔灌洗　腹腔灌洗对腹部创伤的诊断率高达98.5%。灌洗后，顺利虹吸出10 mL以上的无凝块的血性灌洗液，表明腹腔内有出血，灌洗液可作实验室细胞、生化检查，以判断脏器损伤。

(二)救治与护理

腹部伤应在较短时间内争取手术探查，伤后2 h内获得正确治疗者，90%可望治愈，随着时间的延迟，死亡率明显提高。故要降低死亡率，首先应尽力缩短伤后至确定性手术的时间，同时要提高抢救及诊治技术，防止漏诊。

1.术前处理

(1)密切监测生命体征，维持呼吸循环功能，保持气道通畅;充分给氧，积极处理威胁生命的合并伤。

(2)积极抗休克:当休克发生后快速补液、输血以尽快恢复血容量使血压回升。输液静脉最好先用上肢，因为腹部伤可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。

(3)体位:不随便搬动伤者以免加重病情。应采用半坐卧位或斜坡卧位。合并休克者需采用抗休克卧位。运送途中使伤员仰卧，双膝处于半屈位，衣物垫于膝下，以减少腹壁张力减轻伤员痛苦。

(4)严密观察:每15 min监测一次生命体征，每30 min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围改变;并做好红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、白细胞数的监测，有利于判断伤情。必要时重复进行针对性腹穿或灌洗术。

(5)留置胃管:持续胃肠减压。禁食、禁水，以免加重腹腔感染，为手术做好准备。

(6)留置尿管，记录尿量。

(7)在未明确诊断前禁用止痛剂、泻药和灌肠，并嘱其禁食水。

(8)及早应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物，以控制感染。

2.剖腹探查术　剖腹探查既是为了进一步明确诊断，也是为了治疗。

(1)目前手术探查的指征是:腹膜炎体征、未明确原因的休克、肠鸣音消失、内脏膨出、阳性的诊断及各类检查，如胃、膀胱及直肠出血、腹腔穿刺或腹腔灌洗、膀胱造影及膀胱镜、腹部X射线检查等。

(2)手术探查的原则:先查出血，后探穿孔。探查后，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤;对穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤;原发病灶处理后，对腹腔污染严重者，应用大量生理盐水反复冲洗，吸净液体后放置腹腔引流管。

3.术后护理

(1)体位　无休克者可采取半坐卧位。以利于改善呼吸、循环;减轻腹痛、腹胀;有利于腹腔渗液流入盆腔，便于局限、吸收、引流，控制感染。

(2)监测生命体征　术后立即测量脉搏、呼吸、血压，之后定时连续观察，直至麻醉作用基本消失或病情平稳。当血压下降时，注意检查有无活动性出血，积极配合医师纠正休克、控制出血。如果术后体温逐渐升高或持续高热不退或下降后数日又升高，说明感染未控制或有继发性感染。

(3)观察出血情况　观察伤口及各种引流管有无出血现象。伤口敷料被浸湿应及时更换，如持续多量出血，应考虑手术所致的出血并发症，及时处理。

(4)观察肠蠕动恢复情况　术后肠蠕动恢复需24～72 h。术后生命体征平稳者，鼓励其尽早下床活动，促进肠蠕动恢复。

(5)各种管道的护理　必须保持管道通畅，以充分发挥其诊治作用。在纠正休克中要重点保证输液通道通畅，做到及时、准确、快速、有效地输液输血及各种急救药物的滴注。对胃管、胸腔引流管、尿管等的护理观察，除保证置管牢固和通畅外，还要密切注意引流液的量、颜色、性状。

(6)镇静止痛　适当应用止痛剂，采用镇痛泵止痛效果亦好。

(7)预防感染　协助其翻身叩背，鼓励患者咳嗽、排痰、预防肺部感染，加强口腔护理，保持床单位清洁、平整、舒适，预防褥疮发生。

第三节　骨关节创伤

在平时与战时中，四肢与关节伤约占全部伤员的60%，是全身各部位外伤发生最多的部位。脊柱、脊髓伤的发生率占全部伤员的0.3%～1.5%。发生骨关节损伤的患者多数有严重的骨折、脱位和软组织损伤。骨折是指骨或骨小梁的完整性或连续性中断。且常伴有软组织如骨周围的骨膜、韧带、肌腱、肌肉、血管、神经及关节等的损伤。关节损伤是指构成关节的骨、关节软骨、滑膜、关节囊、韧带等组织的损伤。关节骨折的特点是关节的密合性遭到破坏，同时也损伤滑膜、关节软骨、韧带、关节囊和关节周围的肌腱与肌肉。

一、伤情评估

(一)外伤史

骨关节损伤均有严重外伤史，以交通事故伤、重物砸伤、高处坠落伤、机械损伤等直接或间接暴力综合作用而造成的严重创伤。外伤作用特点为严重暴力或连续重复暴力，造成多部位的骨折与脱位。

(二)临床表现

1.一般表现　骨与关节损伤后出现局部疼痛、压痛、肿胀、皮下瘀斑、伤肢功能障碍等。

2.体征　骨折部位出现畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感;关节完全性脱位。

(三)辅助检查

1.X射线检查　有助于骨折的诊断，指导骨折复位、手术定位，判断治疗效果。常规摄片包括正位、侧位、邻近关节，有时需加斜位和特殊体位投照。

2.CT检查　对某些难于明确的骨关节损伤，如脊椎体或附件的纵裂骨折，旋转移位的骨折、环椎弓骨折，突入椎管内的骨片、椎间盘、血肿压迫脊髓的情况，骨盆骨折，关节脱位后股骨头位置的判断及其治疗后复位情况等的判断都有很大价值。

(四)并发症

1.休克　多见于合并头、胸、腹部伤，多发伤，严重的开放性骨折，多发骨折，如股骨、脊椎、骨盆骨折，广泛软组织撕裂伤，皮肤剥脱，合并脊髓、大血管损伤等。

2.神经、血管合并伤　如颈部、腰部骨折引起的脊髓损伤;锁骨、肩部骨折引起的高位臂丛损伤，上臂骨折引起的桡神经损伤，膝关节附近骨折引起的腓总神经损伤，肩部骨折引起的腋窝部血管损伤，肘部骨折引起的肱动脉损伤，股骨骨折引起的股动脉、股静脉损伤等均较常见。

3.感染　多见于骨关节的开放与软组织的破裂伤，造成异物内留和细菌污染。早期若处理不当，可导致感染，影响骨关节愈合和肢体功能恢复。

4.脂肪栓塞综合征　是严重创伤与骨折的早期急性危重并发症之一。发生机制可能是损伤肢体或骨髓内脂肪组织成分被挤入撕裂的静脉而进入人体循环。脂肪可进入肺、心、脑、肾、肝、皮肤黏膜、视网膜形成栓塞综合征，严重者可迅速死亡。

5.创伤后急性呼吸衰竭　严重创伤或骨折、大出血、感染、输液过量、脂肪栓塞、手术后的弥散性血管内凝血、氧中毒等均可发生急性呼吸衰竭。严重的急性呼吸衰竭在吸氧情况下也不易纠正低氧血症，死亡率高达50%以上。

6.其他　早期的创伤性休克、心脏呼吸骤停、内脏损伤;中期的ARDS、ARF、FES、DIC;后期的坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮等均是造成死亡的重要因素。晚期并发症主要是骨折愈合异常、缺血性肌挛缩、缺血性骨坏死、关节活动障碍、创伤性关节炎等。

二、救治与护理

(一)伤情观察

(1)及时观察生命体征、全身状况和意识情况，判断有无危及生命的并发症(如大出血、休克)和颅脑、胸膜部脏器伤。

(2)观察损伤部位的血运、感觉、肌力，有无骨折移位损伤或压迫大血管、神经或脊髓损伤。

(二)现场救护

快抢、快救与快送是减少伤员痛苦，降低死亡率、残疾率，提高治愈率的重要保证。

(1)注意多发伤，迅速检查伤员有无胸、腹和盆腔脏器的损伤，并给予优先处理。对有呼吸困难和昏迷者，要及时清理口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。

(2)开放性骨折应及时彻底清创，制止活动性大出血。一般渗血可加压包扎，四肢的损伤可辅以临时固定及抬高患肢止血。除非有大血管损伤、一时无法制止大出血的肢体损伤，才使用止血带，但必须按止血带操作要求使用，记录止血带开始使用时间并将其置于明显可见的肢体部位，防止阻断血流过久而缺血。

(3)观察伤肢的血运、感觉、肌力，有无骨折移位损伤或压迫大血管、神经或脊髓损伤的表现，做相应的检查及处理。

(4)严重骨折移位成角畸形或骨折端已顶于皮下将刺穿皮肤的闭合性骨折，可顺应肢体轴线方向手法轻柔地牵引，初步纠正畸形压迫，以改善局部血运及做好输送固定。开放性骨折骨折端露出伤口处的，不可未经清创即送入伤口内，可暂时用消毒敷料或较洁净的布类临时包盖伤口及固定后转送清创处理。早期应用抗生素及行破伤风注射。

(三)伤员转运

正确的搬运方法对脊柱脊髓损伤的伤员尤为重要。搬运工具用配有木板或其他硬物板的担架，平卧或俯卧位，将伤员移动和上下担架时，避免脊柱弯曲或扭转，不可只抬起头部、躯干或坐起，应3～4人用手托法或滚动法将伤员移到担架上。颈椎损伤者必须有一人将伤员头颈部固定，并略加牵引，不可一人背或二人抬送，以免加重或造成脊柱畸形，从而造成或加重脊髓损伤。腰部脊柱伤的伤员，腰下垫以软枕，以保持腰部平直。

(四)骨折复位

把错位的骨折端恢复到原来的位置称为复位。

1.手法复位　应用手法使骨折复位，一般在复位室或手术室进行。常用复位法有:牵引加压法、曲折手法、分骨手法。

2.切开复位　通过外科手术暴露骨折部，直视下进行骨折的复位。

(五)骨折固定

骨折复位后，为保持骨折端的稳定，须采取固定的方法将骨折维持于复位后的位置。

1.外固定　由肢体的外部将骨折固定称为外固定。常用的外固定方法有小夹板固定和石膏绷带固定。①小夹板固定:用于较稳定的成人闭合性骨折，一般不固定关节。②石膏绷带固定:石膏托及管形石膏等。③外固定器固定:常用于开放性骨折伴严重广泛软组织伤等。

2.内固定　用各种形式的内固定器材直接作用于骨骼本身，称为内固定。常用的内固定器材有:①螺丝钉;②接骨钢板;③髓内钉等;④其他的特殊内固定器材:Dick钉，可吸收螺丝钉等。

(六)持续牵引

持续牵引是利用滑车系统的重力作用于肢体远端，以相应的体重作为反作用力对骨折进行复位和固定。适用于不稳定性骨折，如股骨闭合性骨折、胫骨开放性骨折。

1.皮肤牵引　常用适当宽度的橡皮胶布或乳胶条贴于患肢两侧，并包扎纱布绑带加固，沿肢体纵轴进行牵引。多用于小儿下肢骨折、年老体弱勿严重移位的不稳定性骨折。

2.骨牵引　用钢针(钉)穿过骨质进行牵引，可承受较大的牵引力。常用骨牵引有胫骨结节牵引、跟骨牵引、颅骨牵引等。

(七)开放性骨、关节伤的清创术

(1)全身检查及术前准备后，局部伤口以无菌敷料保护，在麻醉下按常规无菌要求清洗伤口周围皮肤、备皮、消毒等。除大血管外，一般不用止血带。清除一切可见的污染物、异物、坏死组织。逐层清除及适当切除污染边缘，不可使污染物进入深部，也不可将未清除干净的外露骨组织等送入深部。

(2)酌情切开，并取创面污染组织送细菌培养、敏感抗生素药物测定及其他必要的检查。清创从创口边缘开始，由浅入深、避免再污染，创口较深时可适当扩大伤口以达到良好暴露及有利引流。尽量减少对组织的损伤，保护神经、肌腱、关节软骨及骨组织并避免不必要的切除。影响血运的血管伤，如为浅表伤则清洗及谨慎清创保护，如为血管断裂、内膜损伤或已有栓塞，则清创后立即重建血运。

(3)彻底止血，去除血肿，尽量减少结扎线头或其他异物存留。清创后再次冲洗创口，一期缝合，根据创伤发生的时间、创伤性质、污染程度、急救处理情况及内外环境条件选用封闭伤口的方法。

(4)对开放性骨折，整复后在清创的基础上选用效果好而较简单的内固定。但预计不能一期愈合的开放性骨折，考虑用骨持续牵引或石膏固定等其他方法治疗，不用内固定。

(5)由利器切断的神经、肌腱等，对功能有影响者在条件允许时争取一期缝合，如为挫裂伤、撕裂伤、烧伤等或条件不允许时，可将断端分别用黑丝线固定于附近软组织中，以便修复。