第二章 院前急救
院前急救，也称院外急救，是指急、危、重症伤病员进入医院前的救护，也是急诊医疗服务体系的重要组成部分。随着我国急救事业的发展，急诊医学中的院前急救部分必将越来越受到重视。而且，院前急救的成功率不仅取决于院前的医疗救护水平，还与公民的自我保护意识、自救与互救能力密切相关。为了提高全民的急救意识，需要在全社会中大力推广普及急救知识，使公民增强自我保护意识，减少一切可能发生的伤害，掌握自救及互救技能，在突然发生意外事故时能够运用医学常识就地取材，采取紧急而正确的急救措施，为院前医疗救护赢得时间，才能真正降低院前急症病人的死亡率。因此，作为未来的医务工作者，在学习急诊急救与重症护理学时，更需要学习院前急救知识。
第一节 概 述
一、概念
(一)概念
院前急救指对遭受各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人在到达医院之前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程，即:院前急救是在现场和途中进行。尽管院前急救是暂时的、应急的，但对于一些危重病人，如果没有在院前急救过程中所争取到的分分秒秒，医院内的设备再好，医生的医术再高也难以起死回生。因此，院前急救是急诊医疗服务体系的最前沿阵地。
(二)组织形式
我国的院前急救机构有多种组织形式，既有独立的现代化的急救中心或院前医疗救护站，也有由现有医院承担的急救中心。主要可分为以下五种模式:
1.北京市急救中心模式 有独立的急救中心。以具有现代化水平和专业配套设施的独立型的北京市急救中心为代表，实行院前-急诊科-ICU急救一条龙的急诊医疗体系。急救反应时间是衡量急救医疗服务系统功效的重要指标。北京市急救中心在新建社区和近郊区扩建、兴建急救网点，努力达到急救半径3.5 km，急救反应时间5～10 min。从而接近发达国家的急救反应时间4～7 min的水平。
2.上海医疗救护中心模式 我国大多数城市采用的模式。不设床位，以院前急救为主要任务。以上海市的医疗救护中心为代表。医疗救护中心在市区和郊县都设有救护分站，院前急救系统拥有救护车队，组成急救运输网，市区急救半径为3～5 km，平均反应时间为10 min。
3.重庆急救中心模式 附属于一所综合性医院的院前急救，或由全市数所医院组成的急救医疗协助网，以重庆市为代表。该模式具有强大的急救中心，形成了院前急救、医疗监护运送、院内急救、ICU等完整的急救医疗功能。其特点是院前、院内急救有机结合，有效地提高了伤病员的抢救成功率。但医院的医护人员随车出诊存在专业技术人员的浪费。
4.广州急救指挥中心模式 建立全市统一的急救通讯指挥中心，负责全市急救工作的总调度，其下以若干医院的急诊科为相对独立的急救单位，按医院专科性质和区、片划分，分片出诊。以广州市的急救通讯指挥中心为代表。
5.小城市的“三级急救网络”模式 小城市的三级急救网络。I级急救点设在乡、镇卫生所，Ⅱ级急救站设在区卫生院，III级急救中心设在城市的综合性医院。但是，我国地域广阔，在偏远地区、农村尚无院前急救组织。
现代急救模式必须具备通讯灵敏、指挥有效、抢救及时、技术先进的特点。近年来，有些城市的急救指挥中心与医院的急诊科建立了无线电-电话联络系统，使之形成急救中心-急救现场-急诊科，三点一线的抢救呼叫网络，急救中心起着调度及枢纽作用，在其指挥协调下，各自在最短时间内分别立即行动，投入到应急准备和抢救之中。在接到指令后立即进行应急准备工作，为抢救赢得了宝贵时间。
(三)收治范围
院前急症，病重范围广泛而复杂，涉及专科包括:内、外、妇、儿、五官科，疾病种类包含人体多个脏器系统，如中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、内分泌和代谢系统、生殖系统、泌尿系统及骨关节系统急症等。
院前急救病种虽然十分复杂，但主要以心脑血管急症和创伤病人为多见。而且院前急症病种及数量随季节改变而呈现出一定规律。如春季以心血管和脑血管病居多，夏秋季以洪水灾害及各种传染病为主，冬季呼吸道疾病增多;四季中，如遇阴、雨、雾、雪天则创伤和骨折病人明显增多。掌握这一基本规律，可以使急救人员提早进行相应的学习和准备，随时以最好的精神状态和精良的抢救技术迎接病人。
二、工作特点
(一)社会性强、随机性强
急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘学科，这就使院外急救逾越了传统的分科范围。院外急救活动涉及社会各个方面，使院外急救跨出了纯粹的医学领域，这就是其社会性强的表现。其随机性强则主要表现在病人何时呼救，重大事故或灾害何时发生往往是个未知数。
(二)时间紧急
一有呼救必须立即出车，一到现场必须迅速抢救。不管是危重病人还是急诊病人，几乎都是急病或慢性病急性发作，必须充分体现“时间就是生命”，紧急处理，不容迟缓。紧急还表现在不少病人及其亲属心理上的焦急和恐惧，要求迅速送往医院的心理十分迫切，即使对无生命危险的急诊病人也不例外。
(三)流动性大
院外急救流动性很大，平时救护车一般在本区域活动，而急救地点可以分散在区域内每个角落。病人的流向一般也不固定，它可以是区域内每一个综合性医院(有固定接收医院的地区除外)。遇有特殊需要，如有突发灾害事故时，可能会超越行政医疗区域分管范围，如可能到邻近省、市、县帮助救援，前往的出事地点其往返距离常可达数百公里。
(四)急救环境条件差
现场急救的环境大多较差，如狭窄的地方难以操作;暗淡的光线不易分辨;有时在马路街头，围观人群拥挤、嘈杂;有时事故现场的险情未排除，可能造成人员再损伤;运送途中，救护车震动和马达声常使听诊难以进行，触诊和问诊也受影响。
(五)病种多样复杂
呼救的病人涉及各科，而且是未经筛选的急症和危重症病人。
(六)以对症治疗为主
院前急救因无充足的时间和良好的条件作鉴别诊断，故要明确治疗非常困难，只能以对症治疗为主。
(七)体力强度大
如随车人员到现场前要经过途中颠簸，到现场时要随身携带急救箱;若现场在高楼且无电梯时就得辛苦爬梯;若现场是在救护车无法开进的小巷或农村田埂就得弃车步行;到现场后随车人员不能休息，须立即对病人进行抢救，医务人员既当医生又当护士，抢救后又要边指导边搬运伤病员;运送途中还要不断观察病人的病情。上述每一环节都要消耗一定体力。
三、任务与原则
(一)任务
1.平时对呼救病人的院前急救 这是主要和经常性的任务。呼救病人一般分两种类型:一类为短时间内有生命危险的病人，称为危重病人或急救病人，如心肌梗死、窒息、休克等。此类病人占呼救病人的10%～15%，其中进行就地心肺复苏抢救的特别危重病人＜5%。对此类病人必须进行现场抢救，目的在于挽救病人生命或维持其生命体征。另一类为病情紧急但短时间内尚无生命危险的病人，如骨折、急腹症、重症哮喘等病人，称为急诊病人。此类病人占呼救病人的85%～90%，现场处理的目的在于稳定病情、减轻病人在运送过程中的痛苦和避免并发症的发生。
2.灾害或战争时对遇难者的院前急救 对遇难者除应做到平时急救要求外，还要注意在现场与其他救灾专业队伍的密切配合以及自身的安全。若遇特大灾害或因战争有大批伤员时，应结合实际情况执行有关抢救预案。无预案时须加强现场指挥、现场伤员分类和现场救护，应区别不同情况，做到合理分流运送。
3.特殊任务时救护值班 指当地的大型集会、重要会议、国际比赛、外国元首来访等救护值班。执行此项任务要求加强责任心，严防擅离职守。若意外遇有伤病员，可按上述两条处理。
4.通信网络中心的枢纽任务 通信网络一般由3个方面构成。一是市民与急救中心(站)的联络;二是急救中心(站)与所属分中心(站)、救护车、急救医院即EMSS内部的联络;三是中心(站)与上级领导、卫生行政部门和其他救灾系统的联络。在通信网络结构中，急救中心(站)承担承上启下、沟通信息的枢纽任务。
5.急救知识的普及 急救知识的普及教育可提高急救服务的成功率，平时可通过广播、电视、报刊等对公众普及急救知识，开展有关现场急救及心肺复苏的教育。院前急救机构由于与病人家属、事故现场的目击者有直接的联系，同时掌握的现场抢救技术与院前急救及普及公众需要掌握的知识又比较吻合，因此，应该与红十字会一样成为开展普及教育的主力军。
(二)原则
采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少病死率，为医院抢救打好基础，经过院前急救能存活的伤病员应优先救治，这是总的原则。院前急救必须遵守以下6条原则:
1.先复苏后固定 先复苏后固定是指遇有心搏呼吸骤停又有骨折者，应首先用口对口呼吸和胸外按压等技术使心肺复苏，直至心跳呼吸恢复后，再进行固定骨折的原则。
2.先止血后包扎 先止血后包扎是指遇有大出血又有创口者时，首先立即用指压、止血带或药物等方法止血，接着再消毒创口进行包扎的原则。
3.先重伤后轻伤 先重伤后轻伤是指遇有垂危的和较轻的伤病员时，应优先抢救危重者，后抢救较轻的伤病员。
4.先救治后运送 过去遇到伤病员，多数是先送后救，这样常耽误了抢救时机，致使不应死亡者丧失救治时机。现在应把它颠倒过来，先救后送。在送伤病员到医院途中，不要停止抢救措施，继续观察病伤变化，少颠簸，注意保暖，平安抵达目的地。
5.急救与呼救并重 在遇有成批伤病员时，又有多人在现场的情况下，要紧张而镇定地分工合作，急救和呼救可同时进行，以较快地争取到急救外援。
6.搬运与医护的一致性 过去在搬运危重伤病员中，搬运与医护、监护工作从思想和行动上有分家现象。搬运是由交通部门负责，途中医护是由卫生部门来协助，好似只有协助之责。在许多情况下，协调配合不够，途中应该继续抢救却没有得到保障，加之车辆严重颠簸等情况，结果增加了伤病员不应有的痛苦和死亡，这种现象在国内外屡见不鲜。医护和抢运应在任务要求一致、协调步调一致、完成任务的指标一致的情况下进行。在运送危重伤病员时，就能减少痛苦，减少死亡，安全到达目的地。
第二节 院外急救物品
一、通信设施
专用急救电话120、手机、传真机、计算机与网络、通信卫星导航等。
1.计算机与网络 计算机与网络信息传递快捷。
(1)自动记录呼救电话号码、地址、来电时间等。
(2)自动录音呼救者与调度员的对话。
(3)指导派车，计算机根据流程提供最佳的调度方案。
(4)急救资料和病情资料的储存。
2.通信卫星的加入
(2)卫星导航:救护车上安装接收器，避免救护车交通阻塞。
二、交通工具
各救护中心应配备一定数量的救护车，岛屿上配备急救艇，有条件者配备直升飞机。
三、基本急救设备
院外急救需要一定的器材和药品，平时我们将这些器材和药品充分准备好，配备成急救包或急救箱，需要时即可带入现场投入使用。
(一)急救包
急救包是急救人员奔赴现场进行急救工作所不可缺少的工具，是由包外壳和包内的器材和药品组成的。外用的包壳要求坚固耐用，一般选用质量较好的布料，也可选用皮革或帆布，这样便于在各种不同的场合下使用，能够保证所装器材和药品不致于因受挤压而变形或破损。急救包装备要以最小的容量容纳下必要的器材和药品，器材和药品应尽可能完备。一般配备的急救包有以下四种。
1.常用急救包 配备以内科为主。
(1)器材 听诊器、表式血压计、舌钳、开口器、压舌板、口咽通气管、氧气面罩或鼻塞、叩诊锤、手电筒各一个，止血带一根，针灸针一包，一次性注射器5 mL、10 mL、50 mL若干，各种腹穿、胸穿和心内注射长针头，剪刀、镊子各一把、酒精、碘酒、碘伏棉球各一小瓶，消毒敷料、棉花各一小盒，胶布，绷带若干。
(2)药品 尽可能携带安瓿剂型含量最大者，这样可以减少安瓿的数量。各种急救药品根据需要可备3～5支，比较常用的急救药品可备6～10支，将其分别装盒，并在盒外标以醒目的标志。常用的急救药品如下。
1)中枢神经兴奋剂 如尼可刹米。
3)强心药 如地高辛、西地兰。
4)血管扩张剂 如硝酸甘油、硝普钠。
5)抗心律失常药 如利多卡因。
6)利尿剂 如呋塞米(速尿)。
7)激素类药 如地塞米松、垂体后叶素。
9)镇痛、镇静药 如吗啡、哌替啶、地西泮(安定)、水合氯醛。
10)解毒剂 如氯解磷定、纳洛酮。
11)止血药 如止血敏、维生素K1、巴曲酶(立止血)。
12)其他 如50%葡萄糖注射液、5%碳酸氢钠注射液、10%葡萄糖酸钙注射液、注射用水等。
2.外科急救包 外科急救包要求配备的器材和药物，便于在现场对一般性开放性外伤进行初步清创处理、止血缝合、包扎伤口、固定骨折时使用，以减少病人痛苦，预防休克发生，为入院后的进一步救治创造条件。
(1)器械 包括常用急救包的器械和外科专用器械，如刀片、缝针等。
(2)敷料类 如绷带、大小纱布块、三角巾、洞巾等。
(3)药品 常用皮肤消毒药物，如酒精、碘伏棉球等。还须配备麻醉药品，如利多卡因。
3.产科急救包 产科急救包内的器材应根据产科的特点进行配备。产科急救包内的药物可以常用急救包为基础，增加垂体后叶素、催产素等子宫收缩剂，还须配备酒精、碘酒或碘伏棉球。
4.中毒急救包 在常用急救包的基础上增加解毒药品。
(二)急救盒
盒内所装药品可依据病情不同而酌情选择，但要注意药品存放过久或变质应及时更换。
(三)急救箱
急救箱能够盛放较多的医疗器材和急救药品，同时可按顺序排放固定，便于寻找，不易损坏。能够适用多种急危重症的抢救，亦可用于各种现场的抢救。
(四)救护车内的装备
急救车内的装备应达到在紧急情况下能在车内进行一般性抢救所需的设施，这样车内不仅需要放一副躺卧病人担架，还需准备现场急救和途中急救最基本的医疗设备和足够的药品，如心电监护仪、除颤仪、心电图机、吸氧装置、气管内插管、简易呼吸器、便携式呼吸机、负压吸引器，抗休克、止血的药物，包扎、固定物品，止血带、三角巾、绷带、颈托、夹板，各种注射器及输液用品等。
第三节 院外救护
当病人突然急症发作或遭到意外伤害时，救护人员赶赴现场，利用所携带的医疗器械、设备和救护物品对病人立即救治，以达到保全病人生命、缓解疼痛和防止病情恶化的目的。在急救中，护士将配合医生，共同完成救护任务。
一、现场评估
现场评估主要包括急救现场是否安全和病人评估(初步评估和进一步评估)。
(一)初步评估
初步评估按“ABCD”评估:A指病人的气道是否通畅;B指有无呼吸;C指有无颈动脉搏动;D指神经系统检查病人的意识、瞳孔情况。
(二)进一步评估
从头到脚评估，即护理体检，包括望、触、叩、听等基本物理检查，尤其侧重于对生命体征变化的观察及发现可用护理方式解决的问题。护理体检时，主要注意“三清”，即听清、问清和看清。听清:病人或旁人的主诉。问清:与发病或创伤有关的细节。看清:与主诉相符合的症状体征及局部表现。进行护理体检时，原则上尽量不移动病人身体，尤其对不能确定的创伤病人，移动有时可加重伤情。体检顺序如下。①测量病人的血压、脉搏、呼吸、体温，确定病人的意识状态。②观察病人一般状况:如表面的皮肤损伤、言语表达的能力、四肢活动状况，病人对伤情或症状的耐受程度。③应用基本物理检查方法对病人依次从头、颈、脊柱、胸腹、四肢进行检查。
1.生命体征 包括检查瞳孔、血压、脉搏、呼吸、皮肤温度。
(1)瞳孔 是否等大等圆，对光反射是否灵敏。瞳孔是否固定，有无压眶或角膜反射。瞳孔不等大说明可能存在颅脑损伤，双侧瞳孔缩小或散大与中毒或意识丧失有直接关系，有时意味着心跳可能已经停止。
(2)血压 常规测量肱动脉压，看压力是否正常。如病人双上肢受伤，应测量股动脉血压，其压力值比上肢动脉压高20～30 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。血压过高需立即控制，血压过低说明有大量出血或休克存在。
(3)脉搏 测量脉率及脉律。注意脉搏的强弱、动脉壁的弹性和动脉走行深浅的异常。常规触摸桡动脉，猝死病人触摸颈动脉或股动脉。脉搏的微弱或触摸困难与心脏活动和血容量有直接关系。
(4)呼吸 注意测得呼吸频率，观察其速率、深浅度和节律有无改变，有无呼吸困难、被动呼吸体位、发绀及三凹征。
(5)体温 如必要用体温计直接测量腋下温度，如不必须或不必要应用体温计，应观察或触摸病人肢体末梢循环血供情况，有无皮肤湿冷、发凉、发绀或花纹出现。肢端冰凉或皮肤花纹出现等说明微循环不良，是休克的主要表现之一。
在进行生命体征检查的同时，可通过与病人对话判断其意识状态、反应程度、能否正确表达病情和有何医疗护理要求，如感到疼痛难忍、体位不适、口渴等。如病人意识已完全丧失，应配合医生迅速进行全身物理体检。
2.头部体征
(1)口 口唇有无发绀，口腔内有无呕吐物、血液、食物或脱落牙齿。如发现牙齿松脱或安装有假牙要及时清除。观察口唇色泽及有无破损、有无因误服腐蚀性液体而至口唇烧伤或色泽改变。经口呼吸者，观察呼吸的频率、幅度、有无呼吸阻力或异味。
(2)鼻 鼻腔是否通畅，有无呼吸气流，频率多少，有无血液或脑脊液自鼻孔留出，鼻骨是否完整或变形。
(3)眼 观察眼球表面及晶状体有无出血、充血，视物能力如何，眼缘是否完整，眼睑内侧是否苍白。
(4)耳 耳道中有无异物，听力如何，有无液体流出，液体是血性的还是清亮的，耳郭是否完整。
(5)面部 面色是否苍白或潮红，有无大汗。
(6)头颅骨 是否完整，有无血肿或凹陷。
3.颈部体征 轻柔地检查颈前部有无损伤、出血、血肿，颈后部有无压痛点。触摸颈动脉的波动、检查脉率/律的强弱，注意有无颈椎损伤。
4.脊柱体征主要对创伤病人，在未确定是否存在脊髓损伤的情况下，切不可盲目搬动病人体位。检查时，用手平伸向病人后背，自上向下触摸，检查有无肿胀或形状异常。如确知病人无脊髓损伤或非创伤急症，但神志不清者，护士应把病人放置“侧卧位”，这种体位能使病人被动放松并保持气道通畅。
5.胸部体征 检查锁骨，有无异常隆起或变形。在其上稍施压力，观察有无压痛，以确定有无骨折并定位。检查胸部，观察病人在吸气时两侧胸廓是否扩张、对称;胸部有无创伤、出血或可见畸形。双手平开轻轻在胸部两侧施加压力，检查有无肋骨骨折。
6.腹部体征 观察腹壁有无创伤、出血或可见畸形;腹壁有无压痛或肌紧张;可能损伤的脏器及范围。
7.骨盆体征 两手分别放在病人髋部两侧，轻轻施加压力，检查有无疼痛或骨折存在。观察外生殖器，看有无明显损伤。
8.四肢体征
(1)上肢 检查上臂、前臂及手部有无异常形态、肿胀或压痛。如病人神志清醒，可以配合，可让他活动手指及前臂，检查推力和皮肤感觉，并注意肢端、甲床血液循环情况。
(2)下肢 用双手在病人双下肢同时进行检查，看有无变形或肿胀，两侧相互对照，但不要抬起病人的下肢。检查足背动脉搏动情况，病人的足能否有力地抵住医生或护士的手。
(三)现场伤(病)员的分级及标记
一级急救——红色，病情严重，危及生命者。
二级急救——黄色，病情严重，无危及生命者。
三级急救——绿色，病情较轻。
四级急救——黑色，死亡伤员。(www.xing528.com)
二、现场救护
(一)体位
对于轻症或中重度病人，在不影响急救处理的情况下，护士要协助病人，给予其具有最大安全性的舒适体位:平卧位头偏向一侧或屈膝侧卧位。这种体位可以使病人以最大程度的放松，且可以保持呼吸道畅通，防止误吸的发生。尤其在处理成批伤员，对轻症或中重度病人不能照顾周全时，这种体位具有最大的安全性。放置好病人体位后，要注意给予保暖。如无必要，不要对清醒病人反复提问，要尽量使病人能安静休息并减轻心理压力。
(二)建立有效的静脉通路
对于所有需要建立静脉通路的院前急救病人，如可能的话，均要选择应用静脉留置针。静脉留置针穿刺针头锐利，很容易穿透皮肤，一旦进入血管，既可留置一软管，可保障快速而通畅的液体流速，对抢救创伤出血、休克等危重病人在短时间内扩充血容量极为有利。穿刺毕，以胶布固定外端，如无向外的牵拉力量，在病人躁动、体位改变和转运中均不易脱出血管外或刺破血管。各种型号的穿刺针几乎适合于所有外周静脉血管，甚至可用于儿童。
(三)松解或去除病人衣服的护理技巧
需要在院前现场中处理的猝死、创伤、烧伤等病人，为便于抢救和治疗，均需要适当地脱去病人的某些衣服、鞋、帽。尤其对创伤、烧伤病人，衣服不仅掩盖了真实的创口或出血，且有直接的污染作用。去除衣服，需要掌握一定的技巧，以免因操作不当加重伤情。
1.脱上衣法 解开衣扣，将衣服尽量向肩部方向推，背部衣服向上平拉。如病人有一侧上肢受伤，脱去衣袖时，应先健侧后患侧。提起一侧手臂，使其屈曲，将肘关节和前臂及手从腋窝位拉出。脱下衣服，将扣子包在里面，可以打成圈状，将衣服从颈后平推至对侧。拉起衣袖，使衣袖从另一侧上臂脱出。如病人生命垂危，情况紧急，或病人穿有套头式衣服较难脱去时，可直接使用剪刀剪开衣袖，为急救争取时间和减少意外创伤。
2.脱长裤法 病人呈平卧位，解开腰带及扣，从腰部将长裤推至髋下，保持双下肢平直，不可随意抬高或屈曲，将长裤平拉下脱出。如确知病人无下肢骨折，可以屈曲，小腿抬高，拉下长裤。
3.脱鞋袜法 托起并固定住踝部，以减少震动，解开鞋带，向下再向前顺脚型方向脱下鞋袜。
4.脱除头盔法 如病人有头部创伤，且因头盔而妨碍呼吸时，应及时去除头盔。但对于疑有颈椎创伤时，应十分慎重，必要时与医生合作处理。如病人无颅外伤且呼吸良好，去除头盔较为困难时，既不主张必须去除。其方法是:用力将头盔的边向外侧扳开，解除夹头的压力，再将头盔向后上方托起，即可去除。整个动作应稳妥，不要有粗暴动作，以免加重伤情。
病人经上述护理准备后，为抢救和治疗提供了方便。此时，应迅速做初步处理，如给药、清创、加压包扎和止血等。初步处理的主要目的是:保全病人生命，防止病情恶化，预防后期感染或并发症。一旦病情允许，应迅速将病人抬上救护车，送往就近的医院或专科医院接受继续治疗。
(四)心肺复苏法
心肺复苏法详见第三章。
(五)止血
合理有效的止血措施，对于外伤大出血的急危重病人极为重要，它直接关系到该类病人的生命转归。常用止血方法有:
1.加压包扎法 适用于创口小、毛细血管或较小静脉的出血。局部可用生理盐水冲洗，然后消毒盖上无菌纱布，再用绷带、三角巾或布带加压扎紧，包扎范围应该比伤口稍大。
2.指压止血法 适用于动脉位置表浅且靠近骨骼处的出血。止血方法为用拇指压住出血的血管上端(近心端)，血流被阻断。
3.填塞止血法 适用于伤口较深的出血，可用消毒的棉垫、纱布填塞伤口，再用绷带、三角巾等包扎。
4.抬高肢体法 适用于临时应急措施，不适用于动脉出血。
5.屈肢法 适用于肘或膝关节以下，在肘窝、腘窝处放上纱布卷、棉垫卷，然后用绷带把肢体弯曲，使用环形或8字形包扎，但方法复杂，一般不采用。
6.止血带法 只适用于四肢大出血而其他止血法不能止血时。
(1)橡皮止血带法 左手在离带端约10 cm处由拇指、示指和中指紧握，使手背向下放在扎止血带的部位，右手持带中段绕伤肢一圈半，然后把带塞入左手的示指与中指之间，左手的示指与中指紧夹一段止血带向下牵拉，使之成为一个活结，外观呈A字形。
(2)气囊止血带法 适用于肘或膝关节以下，常用血压计袖带，把袖带绕在扎止血带的部位，然后打气至伤口停止出血。
(3)应用止血带注意事项
1)位置要适宜 离出血点不能太远，有衬垫，以防产生多部位的组织缺血，上臂宜在上1/3处，大腿宜在上2/3处，寒冷季节不超过30 min。
2)时间要恰当 护士在医生协助下上止血带，原则上要尽量缩短时间，每30 min～1 h放松一次，每次2 min，在放松时改用其他止血措施，常用手指按压止血法。
3)止血带松紧要合适 以出血停止、远端摸不到脉搏为合适。
4)掌握禁忌证 前臂及小腿双骨部分不可扎止血带，对伤口远端肢体明显缺血或肢体严重挤压伤者禁用。
5)其他 密切观察肢体运动和末梢血液循环情况，尽快送医院行彻底止血;在转送的途中要做好心理指导，清醒病人往往会非常恐惧，旁人情绪紧张，这些都会影响急救工作的进行。
(六)包扎
伤口包扎是为了保护伤口不受再次污染，达到压迫止血、固定骨折、关节、敷料等作用，减少渗血、渗液及预防水肿。包扎时要遵循无菌操作原则，为后期治疗创造良好的前提条件。动作轻巧，快速敏捷，稳固，松紧度适宜，避免碰撞伤口，以免增加出血量和疼痛。打结要注意避开伤口和不宜压迫的部位。通常用三角巾和绷带包扎。常用包扎方法如下。
1.三角巾帽式包扎 适用于头顶部外伤。
2.肩部三角巾包扎 适用于一侧肩部外伤。
3.注意事项
(1)在进行任何包扎时，应密切观察病人面色、生命体征等变化。
(2)绷带包扎
1)病情许可时，给病人取舒适的坐位或卧位，扶托患肢，尽量保持功能位。
2)皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟等部位，应先涂滑石粉，再以棉垫间隔，骨隆处用衬垫保护。
3)选择宽度合适的绷带卷，潮湿或污染的均不可使用。
4)包扎四肢应从远心端开始(石膏绷带应自近心端开始)，指(趾)尽量外露，以便观察末梢血运。
5)包扎时应均匀用力，松紧适度，动作轻快，出血伤口多用无菌纱布覆盖后再行包扎。
6)每包扎一周应压住前一周的1/3或1/2，包扎完毕用胶布粘贴固定或撕开末端在肢体外侧打结，记录包扎的时间。
(七)固定
固定(详见第十章)是针对骨折的急救措施，实施骨折固定先要注意伤员的全身状况，如心脏停搏要先复苏;如有休克要先抗休克或同时处理休克;大出血要先止血包扎，后固定。急救固定的目的不是让骨折复位，而是防止骨折断端的移动，避免损伤血管、神经等组织，因此开放性的骨折端不应该回纳。固定时动作轻巧，快速稳妥，松紧适度，皮肤与夹板之间要垫适量的软物，尤其是夹板两端骨突出处和空隙部位更要注意，以防局部受压引起缺血坏死。
1.常用固定材料 有木制夹板、钢丝夹板、充气夹板、负压气垫、塑料夹板，其他材料如特制的颈部固定器、股骨骨折的托马固定架、紧急时就地取材的竹棒、木棍、树枝等。
2.常用固定法举例
(1)肱骨骨折固定。
(2)桡、尺骨骨折固定。
(3)股骨骨折固定。
(八)搬运
急、危、重伤(病)员在现场救护后，由于发病现场条件的限制和抢救的需要，特别是现场仍存在伤害因素时，往往要把伤(病)员转移到更适合的场所，这需要借助一定的工具或以人为的方式安全地把病员搬运到运输工具上(详见第十章)。
1.常用搬运法
(1)徒手搬运
1)搀扶法 适用于病情较轻、能够站立行走的伤(病)员。
2)背驮法 呼吸困难的伤(病)员，如心脏病、哮喘、急性呼吸窘迫综合征等，以及胸部创伤者不宜用此法。
3)双人椅托法 甲以右膝跪地，乙以左膝跪地，各以一手伸入病人大腿下而互相紧握，另一手彼此交替支持病人背部。
4)拉车式 两个救护者，一个站在伤病员头部，两手插到腋前，将其抱在怀内，一个站在其足部，跨在病员两腿中间，两人步调一致慢慢抬起，卧式前行。
(2)器械搬运 是指用担架(包括软担架)、移动床(轮式担架)等现代搬运器械，或者就利用床单、被褥、竹木椅、木板等作为搬运器械(工具)的一种搬运方法。
1)担架搬运 担架搬运是院前急救最常用的方法。目前最常使用的担架有普通担架和轮式担架等。
2)床单、被褥搬运法 遇有窄梯、狭道，担架或其他搬运工具难以搬运，且天气寒冷，徒手搬运会使伤(病)员受凉的情况下所采用的一种方法。这种搬运方式容易造成伤(病)员肢体弯曲，故胸部创伤、四肢骨折、脊柱损伤以及呼吸困难等伤(病)员不宜用此法。
3)椅式担架或椅子搬运法 楼梯比较狭窄和陡直时，可用牢固的椅式担架或竹木椅作为工具搬运伤(病)员。失去知觉的伤(病)员不宜用此法。
2.常见危重伤病员的搬运
(1)脊柱、脊髓损伤的搬运 遇有脊柱、脊髓损伤或疑似损伤的伤(病)员，不可任意搬运或扭曲其脊柱部，在确定性诊断治疗前，按脊柱损伤原则处理。
(2)颅脑损伤者常有脑组织暴露和呼吸道不畅等表现的搬运 搬运时应使伤(病)员取半仰卧位或侧卧位，利于保持呼吸道通畅;脑组织暴露者应保护好其脑组织，并用衣物、枕头等将伤(病)员头部垫好，以减轻震动。
3.注意事项
(1)徒手搬运，动作要轻稳、敏捷、协调一致，避免震动，减少痛苦，对路途较远的病员，则应寻找合适的工具。
(2)搬运时注意病人的安全，动作要轻稳，不可触及患部;伤(病)员抬上担架后必须扣好安全带，以防止坠落;上、下楼梯时应保持头高位，尽量保持水平状态;担架上车后应予固定，伤(病)员保持头朝前脚向后的体位;对不同病情的伤(病)员要求不同的体位，使病员舒适。
(3)密切观察生命体征，保持各种管道通畅，较长时间和远距离的运送应定时翻身，调整体位，协助大小便、饮食等。
(4)对骨折及脱位、大出血的病人，应先固定、止血后再搬运。
(5)输液病人应妥善固定，保持通畅，防止滑脱，注意输液速度的调节。
(6)重视危重病员的心理支持，使病员积极面对。
(7)在自然条件恶劣时，应注意保暖、遮阳、避风、挡雨和雪等。
三、转运与途中监护
对病人进行了现场初步急救护理后，应快速将病人转至医院，让病人能尽早地接受专科医生的治疗，对减少伤残率至关重要。病人从现场搬至担架，由担架抬到救护运输工具上，再由救护运输工具转送到急救中心或医院，几经搬动。尽管这个过程不很长，但也需十分谨慎小心，恰当处理，否则将前功尽弃。总的要求是根据病人的具体伤病情况，选择合适的搬运方法和搬运工具。抱扶病人时动作要轻巧、敏捷、一致，抬时尽量减少震动，以免增加病人的痛苦或加重病情。途中应有医务人员陪送，以便密切观察病情，必要时予以急救处理。
医疗救护运送涉及的运载工具，不仅限于救护车辆，而且还包括救护飞机及汽艇船在内的先进的现代化交通运输工具。目前世界各国都已制定了急救车辆的标准化、现代化的标准。我们国家已能生产各种类型功能设备较齐全、级别较高的救护车辆以及较先进的通讯联络器材。某些大中城市配备了救护直升机或船艇，在组织抢救运送伤病人员时发挥着重大作用。
(一)搬动病人脱离危险区
在抢救现场停留的救护车上，都配有功能良好的1～2具担架。一般情况下，在尽可能不改变病人体位的情况下，将病人移上担架并不十分困难。但如遇成批伤员抢救或不能使用担架的狭窄地带，山区、塌方或火灾现场，就要依靠救护人员协助病人移出危险区并搬运到救护车上。
现场急救时，发现病人的身体还在某些物体的重压下或随时有受压或被致伤的可能，应迅速搬运病人至安全地带。主要方法如下:
1.拖运法 使病人平躺，两臂弯曲，搭放在胸前。搬运者蹲在病人头前方，双手插至病人肩下至腋窝，抓紧腋下衣服，使病人的头依附在救护人员的前臂上，向后用力，在地面上平移，直至拖行出危险区。
2.挽扶法 适合于神志清楚、行动困难、不能自行走出危险区的病人。救护人员站在病人受伤的一侧，拉起其手臂，使手搭在救护者的颈部，另一手环绕住病人的腰部，并抓牢病人的衣服，使病人依靠住救护者的身体，协助行走。
转运伤病员所用的工具，归纳起来有:担架、平板车、马车、汽车、火车、轮船、飞机等，根据不同转运方式提出以下注意事项和护理要求。
(二)担架(木板)转运伤员途中的护理
木板和担架是灾难急救转运病员中最常用的工具，结构简单、轻便耐用。
1.担架转送伤病员的特点:舒适平稳，转运途中对伤病员的影响小、，适于各类伤病员，不受地形、道路等条件限制，工具不足时还可利用木板、树枝、竹竿等就地取材临时制作。缺点是非机械化，速度慢，占用人力多(一般需4人抬)，担架员搬运途中体力消耗大，当遇寒冷、强风、雨雪恶劣气候时影响使用，需加用保温、防雨等措施，否则会使伤病员冻伤、感染、加重病情等。
2.伤员在担架的体位:一般伤员在担架上取平卧位。恶心呕吐的伤病员应取侧卧位，防止仰卧时呕吐物吸入气管引起咳嗽或阻塞呼吸道造成窒息。对有颅脑损伤昏迷等的病人，应将头转向一侧，以防舌根后坠或分泌物阻塞咽喉与气道，必要时将舌牵出。胸、肺部损伤伤员常有呼吸困难，可用支架或被褥将背部垫起或半卧位。
3.担架在行进中，伤员头部在后，下肢在前。以便随时观察病情变化，如伤病员面色、表情、呼吸是否平稳、有无缺氧等。
4.使用止血带(一般不用胶皮管)的伤员，应在1～2 h松解1次，每次持续2～3 min，松解止血带时要用力按压住出血的伤口，以防发生大出血造成休克。
5.对颅脑损伤者，应注意观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。如有异常，并出现头痛、呕吐、颈部抵抗、心率变慢等，说明有出血或脑水肿、颅内压增高征象应及时采取止血、脱水、降低颅内压等措施，
6.担架在行进途中，担架员的步调力求协调一致、平稳，防止前后左右摆动，上下颠簸而增加伤员痛苦。另外，最好在抱架上捆2条保险带。将伤员胸部和下肢与担架固定在一起以防伤员摔伤。
7.为防止压伤和褥疮发生，每隔3～4 h应翻身或调整体位一次。在骨突出处适当加以拍打按摩，以促进血液循环，并在该处加垫海绵、纱布等软物加以保护。
8.为防止伤员和担架员疲劳，途中应定时休息，并查看伤员的体温、脉搏、呼吸、血压及进行必要的护理。
9.护送带有输液管、气管插管及其他引流管道的伤员，必须保持管道通畅，防止坠下、脱出、移位、扭曲、受压和阻塞等，必要时可指定专人观察和保护。
10.注意防雨、防暑、防寒，担架上有备用雨衣、棉被、斗篷、热水袋等以便冬季保暖防冻、夏季防晒防雨。
(三)汽车转运伤员途中的护理
1.汽车转运伤员的特点:汽车转运伤员具有快速、机动、受气候条件影响小等优点，是转运伤员重要的运输工具之一，常用的有救护车、客车、卡车等。其中以装有各种急救器材的救护车最理想。
2.汽车转运途中的护理要求
(1)合理安排车辆:伤员乘坐的车辆，由医护人员统一安排。原则上危重病人及路途上需要输液、吸氧、抢救的伤员应使用救护车或带有急救设备的客车运送。轻伤员或途中一般不需要实施治疗的伤员用大客车或卡车运送。
(2)对于转送途中有生命危险的伤员，如大出血未止住、骨折固定确定、休克尚未纠正，体温、脉搏、血压等生命体征尚不稳定者，应暂缓用汽车长途转送。
(3)一般重伤员均可取仰卧位;胸部伤呼吸困难者，取半卧位并给予吸氧;颅脑损伤和呕吐病人头应偏向一侧，以防止发生窒息;长骨骨折病人应将伤肢放在合适位置，背部及两侧用棉垫或被褥垫好，固定牢靠，防止行进中的颠簸摩擦撞击产生疼痛及再次损伤血管神经，并注意观察肢体远端血供情况。
(4)严密观察伤情，转运途中护理人员应加强责任心、勤问勤查，监护伤员，注意伤员面色、表情，呼吸深浅。均匀度，呕吐和分泌物引流液颜色、伤员伤口敷料浸染程度等情况，发现异常情况及时处理。
(四)列车转送途中的护理
当大批伤员转送时，每节车厢伤员的病情轻重应加以调配，转运人员对重伤员必须重点护理，应做到如下几点。
1.对特殊或重伤员做出明显标志 由于伤员多，卧铺又分上中下三层，给转运途中的观察治疗护理带来困难。因此，对出血、瘫痪、昏迷、截瘫等危重伤病员，必须在其身旁挂有醒目标志，以便作为重点观察护理对象。
2.要做到勤查体、勤询问、勤处理、勤巡回 只有做到这“四勤”才能及时发现病情变化，及时给予处置。如本车厢组处理抢救困难，应立即报告，请求他组援助，以保证伤员安全顺利到达目的地。
3.全面观察、重点监护 列车在运行中，伤员的病情是可发生变化的，危重者可因及时救治转危为安，轻伤员也可以因护理不周而使病情恶化。因此对列车上的所有伤病员无论病情轻重，医护人员都有责任认真检查，细心照顾。注意生命体征的观测，采取一看、二摸、三听的办法，以便及时发现伤情变化。
(1)看 就是看病员的脸色、表情、姿势、呼吸的深浅均匀程度，有无烦躁不安。如伤员面色苍白、表情淡漠、出冷汗，可能系缺血缺氧所致。若面色潮红、惊厥，可能有高热、伤口感染的存在。引流物或呕吐物出现咖啡色时，说明该处有可能为内出血。若变成鲜红色，说明有活动性出血，均应立即采取措施。另外，要注意观察瞳孔大小，是否双侧等大等圆，对光反应灵敏度等。如双侧瞳孔不等大或眼球转动失灵为脑出血、水肿或可能已形成脑疝。应考虑静脉给予止血、脱水、利尿等药物，必要时请求列车手术抢救组开颅减压止血。
(2)摸 医护人员要用手摸伤员的皮肤温度、湿度、脉搏的频率和强弱，如失血过多进入休克前期伤员皮肤可湿冷、脉搏细弱;另外，包扎伤口的绷带纱布松紧程度，腹部肌肉有无紧张及压痛、反跳痛;有无腹水及尿潴留等均靠医护人员细心用手触摸。
(3)听 听伤员有无呻吟、声音嘶哑、哮喘、咳嗽、气短，肺部有无干湿啰音、喘鸣、心律不齐、肠蠕动异常等不正常的声音。如病员由原来的呻吟不止逐渐变成安静时，要高度警惕病情可能有恶化。
4.注意各种导管，保持良好功能 伤员因病情需要有输液管、气管插管、胃肠减压管、导尿管及胸腔、腹腔引流管等。各种导管必须按要求加以保护，尤其当伤员烦躁、列车晃动时，管道极易脱出、坠入、移位、扭曲、阻塞等。为确保管道通畅应做到:加强固定，在搬运前用胶布、缝线、绷带、纱布等固定牢固;各种引流管要留有一定的长度，以方便站立和左右翻身;定时抽吸，以防止引流物形成凝块阻塞;注意保持管道清洁，加强无菌操作，导管外口要覆盖无菌纱布或罩单。脱出的导管不经消毒处理禁止随意插入，防止带入细菌以致感染。
5.保持伤员合理的体位，减少伤员痛苦 如下肢损伤或手术的病人转运途中要适当抬高15°～20°，以减少伤口清创缝合后的出血、水肿造成的胀痛不适;颅脑损伤者应垫高头部，并用沙袋固定头部以减少震动和损伤;对气胸和腹部损伤的伤员可用被褥或大衣垫成半卧位。伤员脚可伸向车厢通道，身子靠在车厢壁上，这样既利于伤员呼吸又利于引流的通畅，同时也便于观察伤员面部表情。对于高位截瘫的伤员，除取平卧位外，应注意保持头颈部的稳定。
6.做好危重伤员的生活护理 对车厢中昏迷、瘫痪和其他重伤员，除积极治疗外还应做好生活护理。定时给予翻身拍背，防止褥疮发生和感染;对烦躁不安、神志不清的伤员，根据气候温度随时加减被褥、衣服。注意饮食卫生;不能自行进食的伤病员，护理人员应喂水喂饭，并协助大小便。对剩菜剩饭、果皮垃圾、大小便随时清除，以保持车厢内清洁卫生，减少传染病的发生。
(五)飞机转运伤员的护理
1.飞机运送伤员的特点和影响 利用飞机运送伤员已日益普及。飞机运送伤员具有速度快、效率高、平稳舒适，且不受道路、地形影响，可将危重伤员迅速转运到创伤急救中心或专科医院治疗等优点。但是飞机运送伤员也有不足之处。例如，随着飞行高度的上升，空气中氧的含量减少，氧分压下降。含氧量低对心肺功能不全病人会加重病情。另外，飞机上升及下降时，气压的升降变化，会使开放性气胸的伤员纵隔摆动，加重呼吸困难;腹部手术的伤员则可引起或加重腹部胀气、疼痛、伤口缝合破裂。飞机的噪音、振动、颠簸亦可引起伤员晕机、烦躁、恶心、呕吐等。
2.空中转运的护理要点
(1)伤员在飞机中摆放的位置:大型运输机，伤员可横放二排，中间为过道，便于医护人员巡视及治疗，休克伤员因血容量少、血压低，头部应朝机尾，以免飞行中引起脑缺血，若系直升机，伤员应从上到下逐层安置担架。危重伤员最好放在下层以利抢救。
(2)高空中温度、湿度较低:气管切开插管病人应配用雾化器、加湿器等，使之保持空气湿润，防止气管分泌物黏稠结痂，阻塞气道。或及时在气管内滴1～2 mL生理盐水和抗生素，反复滴入、吸出，以保持清洁湿润。对气管插管的气囊，在空运中为避免气压降低引起膨胀，压迫气管黏膜造成缺血性坏死，气囊内空气注入量应适当减少。待飞机着陆后再适当补充。
(3)外伤导致的脑脊液漏病人，因空中气压低会增加漏出量，要用多层无菌纱布加以保护，严防逆行感染。
(4)头颅面部外伤波及中耳及鼻旁窦时，空气可能由此进入颅腔，引起颅内压增高。可在鼻腔内滴入麻黄素、肾上腺素等血管收缩药，以保持中耳腔与外界畅通。
(5)昏迷病人因眼球角膜外露致角膜干燥，要定时滴氯霉素眼药水、眼膏及眼球上敷以无菌纱布加以保护。
(6)注意伤员身上各种导管的保护。
(7)做好机舱内检疫消毒工作，发现有传染病病人应立即采取措施，到达转运终点后进行隔离治疗，伤员搬运完毕，应彻底清理舱内污物、垃圾，并进行机舱消毒。
(六)轮船转运伤员的护理与处置
轮船是水路运送伤员的理想工具。运送平稳、舒适、容量大，但速度慢、通道窄、噪音大，风浪大时颠簸厉害极易引起晕船，转运中应做好如下注意事项:危重病人不宜采用船运方式，伤员批量大时应分类伤检，编号入舱，伤员上下船时应按规定行进路线，防止拥挤，同时有安全人员巡察，以防伤员发生意外落水情况。对晕船者服用乘晕宁;有昏迷、晕船呕吐者头转向一侧，防止呕吐物吸入气管引起窒息;随时清除呕吐物、垃圾，保持船舱清洁，防止传染病的发生。病情观察与途中急救护理同陆路转运护理。
无论何种工具转送，均应做好转送后的交班工作。对已采取的急救措施病人所用药物、各种管道以及目前状况等做好详细交班，以便院内医护人员有的放矢、争取时间进行处理。
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