煤矿本质安全管理：基于文化塑造的研究成果

3.2　我国煤矿本质安全管理模式的重构

在分析先进安全管理模式的共性要素和我国煤矿安全管理模式的基本要素的基础上，可以为煤矿安全管理模式的重构提供有力的支撑。本节将从不同类型安全管理模式的比较入手，系统分析各种危险源的本质安全条件，进而构建符合我国煤矿企业特点的本质安全管理模式。

3.2.1　不同类型的安全管理模式比较

从安全管理模式的演进与发展过程可以看出，不同时期的安全管理模式的管理对象具有显著区别。事后型安全管理侧重于对事故的管理，进而发展为对安全隐患的管理，一直到以生产系统中的危险源为管理对象这一演进过程紧紧围绕着事故形成的各个阶段不断向前推进（图3.6），直至抓住事故发生的根源即危险源，从而使不同安全管理模式之间形成根本的区别。从图3.6中可以看出，危险源是一切事故的根源，由于对危险源的管理失误从而产生隐患，隐患在未得到有效控制的情况下就酿成事故，从而造成各种损失。可见，不同安全管理模式的管理对象是模式之间的关键区别所在。为了进一步了解不同管理模式之间的区别，必须在明晰上述它们管理对象之间的相互关系的基础上，准确地把握危险源、隐患以及事故三者的内涵，尤其是弄清楚危险源与隐患的概念内涵，将有助于揭示风险型管理模式与缺陷型管理模式之间的区别与联系，进而为煤矿安全管理模式的重构奠定基础。

图3.6　不同安全管理模式及其管理对象的发展演变及相互关系

通过煤矿事故致因分析部分对事故、隐患、危险源3个概念的比较，三者尽管处于不同的发展阶段或状态，但它们之间的关系非常紧密。从事故的不同发展阶段的角度去认识三者之间的关系，有助于强化它们彼此的相互联系，牢固树立危险源发展成隐患、隐患发展成事故的观念，进而在安全管理上树立从根源上消除危险预防事故的观念，采取有效措施开展危险源辨识、风险评价和预控管理，把事故消灭在孕育阶段、生长阶段，而不是在事故发生后才去采取行动。因此，事后型安全管理模式是一种被动的管理模式，不符合事故事前预防的原则，已经被现代安全管理所淘汰。在当前的煤矿企业安全管理中，有的实行的是缺陷型管理模式，有的实行的是风险型管理模式，下面将重点就这两种安全管理模式加以分析。

3.2.1.1　缺陷型安全管理模式的基本做法

从对危险源和隐患各自的内涵及特点的分析可以看出，隐患是危险源的一种，特指有防范缺陷的危险源是由潜在的危险源在管理失误的条件下演化而来的。根据隐患的特点，如果让隐患任其发展，必然引发事故，因此，必须及时采取措施加以控制。正因如此，隐患成为安全管理的重点。

缺陷型安全管理模式就是针对人、物、环境及管理存在的缺陷，以隐患为管理对象，实行无隐患管理。为了切实消除事故隐患，许多煤矿企业从建设本质安全矿井的目标出发，开展了创建无隐患矿井的活动，具体要求：人员行为无隐患、管理无隐患、设备无隐患、环境无隐患，通过建立专门的隐患排查治理的管理制度，形成了隐患排查、隐患报告和隐患整改等隐患治理机制。具体包括：成立专门的隐患排查治理工作领导小组，除盯头包面的专职安检员每天负责排查生产地点事故隐患外，还组织专门人员按照规定的排查重点，坚持每周分系统组织开展隐患排查活动，并由排查小组组长负责把检查结果及时上报。在把各类隐患按照整改难易程度分级（A，B，C三级）、登记、建档后，按照隐患分类管理办法和要求，及时以书面形式下发整改通知书，明确整改责任人、整改内容、整改措施、整改期限。对一般的事故隐患要做到立即整改；对一时难以整改到位的隐患，要督促隐患所在单位制订切实可行的安全保障措施，并派专人24小时进行监控管理，确保万无一失。对超过整改期限的，要按照有关规定严肃处罚。通过加强隐患治理，推动隐患排查与整改工作的经常化、规范化、制度化，保证了煤矿安全生产局面的根本好转。

从以上无隐患管理方法的实施过程可以看到，这一安全管理模式主要针对煤矿生产系统中的安全隐患进行检查、报告和整改，日复一日，年复一年，是一种从上到下（专人检查），再从下到上（报告检查结果最后再从上到下责令有关单位整改的管理过程在这一过程中，通过隐患排查治理，把危险消灭在萌芽状态，亦即事故的生长阶段，有效避免了事故的发生，起到了事前预防、事前控制的作用和效果。正是基于这样的理论基础，无隐患管理方法在煤矿安全管理中得到了大力推广，并取得了明显的安全管理绩效。

3.2.1.2　缺陷型与风险型安全管理模式的比较

从危险源控制的角度来看，隐患属于有防范缺陷的危险源，无隐患管理就是针对这一类危险源加以管理。也就是说，无隐患管理只排查治理隐患，而隐患并不包括其他潜在的危险源，因此，无隐患管理的对象仅仅是危险源的一部分，而不是全部。可见，在缺陷型安全管理模式下，无隐患管理只关注那些有防范缺陷的危险源，而其他潜在的危险源则处于管理范围之外。正是由于潜在的危险源在安全管理中被人为搁置的原因，隐患治理层出不穷。这里的隐患治理了，那里的隐患又出现了，隐患不断治理又不断出现。无隐患管理成为煤矿企业永远也无法实现的梦想。这一局面的形成，一方面是由于煤矿生产的动态性，周围的环境总在不断变化，旧的隐患治理了，新的隐患又出现了；另一方面则是因为原有的一部分潜在危险源由于没有得到事先控制而不断转化为隐患，从而使新的隐患不断涌现。因此，单纯治理隐患尽管实现了事前控制，但不能根除和消灭隐患。

同时，在隐患排查治理中，从上到下的组织管理不仅耗费大量的人力物力，而且从职工的角度看，隐患排查是一种强制的、被动的安全检查，而不是自觉的、主动的安全管理，难以保证本质安全。不仅如此，对于那些潜在的危险源，如果在控制方面没有明显的缺陷，则往往不被当作隐患处理，在事故预防工作中可能被忽略，这就可能为安全生产埋下了定时炸弹，一旦受到外部因素的触发，就可能引发事故。因此，单纯的隐患排查对危险源控制是非常不利的，尽管从事故预防的角度查找并治理隐患是非常必要的，但是从危险源控制的角度来看，这仅仅控制了全部危险源中有明显问题的一部分，其余部分更隐蔽且也可能更危险。

根据两种管理模式各自的特点，我们分别从管理对象、管理主体、运行机制等方面对两种管理模式加以比较，详见表3.1。

表3.1　缺陷型与风险型安全管理模式的比较

从表3.1中可以看出，缺陷型安全管理模式与风险型安全管理模式相比，尽管都是以系统安全理论为基础，但缺陷型安全管理破坏了危险源本身的系统性，仅仅考虑了有防范缺陷的危险源，对安全系统中危险源的控制是不全面的，从而决定了在安全保障上远不及风险型安全管理模式。因此，对于煤矿企业而言，应变革当前的无隐患管理模式，建立风险型安全管理模式，通过系统开展危险源的系统辨识、评价、控制，从根本上保证煤矿安全生产。

3.2.2　风险型安全管理模式下煤矿的本质安全化

3.2.2.1　风险型安全管理模式的特点

从以上对不同安全管理模式的分析可知，风险型安全管理抓住了事故的根源即全部的危险源，并对其进行风险辨识、评估和控制，以达到风险预控的目的。这一安全管理过程符合本质安全从根源治理、事先预防的思想，因此，风险型安全管理模式本身是一种本质安全的管理模式。与传统安全管理相比，风险型安全管理模式的特点主要表现在以下4个方面：

（1）系统安全。随着生产系统日益复杂，为了保证系统安全，必须研究每一个子系统。风险型安全管理是以整个系统安全为目标，因此不能只对系统的某一部分进行研究和分析而要从全局的观点出发，对煤矿生产过程中所有可能的不安全因素（包括人的不安全行为、物的不安全状态和环境不良、管理缺陷）进行管理。

（2）风险预控。风险不仅意味着危险的客观存在，而且还包含了破坏性影响的可能性。因而“风险”比“危险”更科学、全面。风险型安全管理的核心就是实现风险预控，即在对煤矿所有可能的危险源进行全面、准确的辨识、评估的基础上，制订合理的风险控制措施，控制危险源，预先控制风险，使其不可能出现。

（3）闭环管理。风险型安全管理是一个闭环管理的过程，包含了循环改进的思想。从对危险源的辨识到进行风险评价，然后制订相应的危险源控制措施，对风险进行预控管理，进而对危险源实行动态监控。与此同时，开始新的危险源辨识，展开下一阶段的安全管理过程。每完成一次这样的管理循环，安全管理水平就会得到一次提升。

（4）事故预测。风险型安全管理在风险预控的基础上，首先可以在事故发生之前，采取措施消除、控制危险因素，以防止事故的发生；其次，即使预控失败、危险因素未能消除，也可以及时作出反应，对风险作出预警，紧急启动应急预案，遏制其进一步扩散演变为更大的事故或减小各种损失。

可见，与国内外先进的安全管理模式相比，风险型安全管理模式本身具备了先进安全管理模式的主要优点，如风险预控机制、闭环循环改进机制等，成为风险管理模式的核心要素。此外，通过安全质量标准化活动的深入开展，标准化管理已成为我国煤矿企业提升基础管理水平的重要途径，融入到生产管理和安全管理的方方面面，成为煤矿安全管理的有机组成部分。因此，风险型安全管理模式是我国煤矿企业本质安全管理的必然选择。

3.2.2.2　煤矿本质安全的实现

在风险型安全管理模式下，煤矿本质安全的实现即本质安全化，建立在系统的危险源辨识、评价和控制的基础上。由前文分析可知，煤矿生产系统中危险源即事故致因因素包括人、物、环境和管理4个方面。煤矿本质安全管理就是要对以上危险源进行系统识别、评价和控制，以实现人－机－环系统的最佳匹配。其中，环境要素包括了自然环境和作业环境，自然环境所代表的能量物质或能量载体属于固有型危险源，其本身是本质危险的，是事故的根源，对其加以有效控制是煤矿本质安全管理的根本任务。同时，本质安全管理还要求对可能诱发能量转移的影响因素即触发型危险源加强控制与管理，也就是对人－机－环－管等因素对应的危险源加以管控，切断事故的因果链，避免事故的发生。

因此，煤矿本质安全管理实际上是建立在危险源基础上的风险管理过程。在这一过程中，首先要对固有危险源即能量物质及其载体进行辨识、评价和控制，与此同时对可能诱发能量意外转移的触发型危险源即人、物、环境和管理等加以风险辨识、评价、控制，并不断维持系统要素人、物、环境之间的最佳匹配状态，从而实现煤矿的本质安全化。在管理实践中，由于对固有危险源的控制通常会受到相关技术和工艺水平的制约，因此，在某种程度上，对触发型危险源的有效管控就成为煤矿本质安全管理的主要任务和中心工作。煤矿安全系统是由人－机－环等子系统组成的，它的安全可靠性取决于组成的各子系统的可靠性。在风险管理模式下，煤矿生产系统的安全可靠性主要取决于各系统要素本质安全化的程度，即人的本质安全化、机的本质安全化、环境的本质安全化以及对这些要素管理的本质安全化。从安全要素之间的关系来看，人－机－环都是管理的对象或客体，因此，管理的本质安全化是煤矿本质安全化的根本保证；机和环分别代表了生产系统中的生产工具和生产条件，它们的本质安全是实现安全生产的基本条件；与其他要素相比，人是具有主观能动性的因素，是安全系统的核心，因此，人的本质安全化是煤矿本质安全化的关键所在，也是难点所在。

（1）人的本质安全化。人是生产力中最活跃的生产要素。在现代管理中人是管理之本管理的主体是人客体也是人管理的动力和最终目标还是人。一直以来，不论是在技术经济条件落后的情况下，还是在现代安全技术广泛应用的当下，人在安全生产中的作用都受到高度重视。尤其在物的本质安全程度不断提高的情况下，人的本质安全化就成为关注的焦点。在煤矿生产的人－机－环系统中，人是核心要素，物和环境都要与人相匹配，使机械设备、工作环境适应人的生理、心理特征，才能使人的操作简单、准确、无失误、高效率，生产系统才能安全高效。需要强调的是，这里的“人”不仅包括普通的操作工人，而且包括管理人员。人的本质安全化既包括普通职工的本质安全化，还包括管理者的本质安全化。从与煤矿安全系统其他要素比较来看，机器设备和环境的本质安全化意味着物的安全状态，是煤矿本质安全化的基本条件；而人作为系统的核心要素，与其他两要素之间存在相互作用，由于人的能动性，人能否实现本质安全将会对其他要素的本质安全化产生重要影响，并对人－机－环系统的本质安全化起着决定性作用；同时，人既是安全生产的出发点又是安全生产的归宿，人的本质安全化将有助于其他要素的本质安全化，并且往往起着主导作用。因此，人的本质安全化在煤矿本质安全化中居于先决性、引导性和基础性的地位。

狭义的本质安全强调人是不停地接受外界物质、能量、信息作用的客体，又是异常复杂的物质与精神不断循环的系统，因而人的生理机能根本不可能像物质、环境一样实现本质安全化。这种观点从人区别于物、环境的特性出发，对人的本质安全化提出质疑。针对这种质疑，广义的本质安全不仅拓展了本质安全概念的应用范围，而且拓展了本质安全的内容和形式。人的本质安全无论在内容还是形式上都不同于物的本质安全。通俗地讲，人的本质安全化不是要实现人本身“钢筋铁骨”、“百毒不侵”的生理机能，而是要使人具备相应的安全意识和安全技能，就是要做到“想安全、会安全、能安全”，即有“想”（具有强烈的安全意识）、“会”（安全技能＋专业岗位知识）、“能”（能遵守制度＋能创造安全环境＋能正确操作设备）的基本素质。对这些方面的具体要求，突出了在煤矿生产中人应具备的基本条件，只有满足这些条件的人，才是本质安全的人。

煤矿本质安全管理要求实现人的本质安全化。郝贵、宋学锋（2008）认为，人员无失误进而实现人员的本质安全，是煤矿本质安全中的基础性环节。相对于物、系统、制度3个方面的本质安全而言，人员的本质安全具有先决性、引导性和基础性地位。人的不安全行为是导致事故发生的最主要和最直接的原因，即使是来自物方面的原因导致的事故，在物的不安全状态的背后也隐藏着许多人的不安全行为问题。因此，提出应加强对不安全行为的控制和管理。从实用的角度，人的不安全行为是指可能引发事故的、违反安全规程的行为。广义而言，不安全行为包括一切可能导致事故发生的人类行为，既包括可能直接导致事故的行为，也包括可能间接导致事故发生的行为，都应纳入不安全行为的管理当中。不安全行为的影响因素可分为岗位职责问题、认识能力问题、价值判断和价值观问题3个方面；不安全行为的控制与管理途径至少包括自我行为控制、横向行为控制和纵向行为控制；不安全行为控制的主要环节包括人员准入与培训、自检与互检、监督与检查、观察与预警、识别与研究、考评与奖惩、责任追究、记录和文件管理、管理审查与改进等。景国勋、杨玉中等（2007）以及武予鲁（2009）在对人的心理、生理等影响因素分析的基础上，提出不安全行为控制与预防的途径包括：建立与维持兴趣、安全教育与培训、安全监督检查、注意的稳定性以及劳动防护用品符合要求等。总之，通过以上管理措施，使人达到“想安全、会安全、能安全”的要求，实现人员的本质安全化。

（2）机的本质安全化。系统安全理论告诉我们，可以通过改善物的系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，而不是只注重人员的不安全行为而忽略硬件故障对事故的影响。在这一理论指导下，通过采取工程技术措施，消除和控制危险源，防止事故发生，避免或减少事故损失从生产设备和设施的本质安全做起达到预防事故的目的。主要方法是从原料、工艺、设备和设施等方面采取措施来预防事故发生，具体包括：防止事故发生的安全技术（消除危险源、限制能量或危险物质、隔离），避免或减少事故损失的安全技术（隔离、缓冲、进行个体防护、逃离和救护），采取减少故障发生的措施（提高安全系数、提高可靠性、加强安全监测监控）以及故障－安全设计等。在实际工作中，应针对危险源的具体情形灵活地采取相应对策。

总之，在煤矿生产系统中，实现机的本质安全就是要保证生产过程、生产条件的本质安全。通过设计符合本质安全要求的机械设备、设施等用于煤矿井下生产活动；通过改进生产工艺、设置有效的安全防护装置，根除生产过程中的危险条件，使得即使人员产生了不安全行为也不致酿成事故；尽可能根据安全人机学原理在工程技术方面采取恰当的措施改进、降低操作的复杂程度和机械设备、物理环境等生产条件对人的素质的要求；尽可能杜绝生产过程中的危险因素，实现机的本质安全。当前，随着国内外安全科学技术的深入发展，尽管我国煤炭安全技术与国外仍有较大的差距，但煤矿生产系统中机的本质安全化已成为必然趋势，并为开展煤矿本质安全管理奠定了物质基础。

（3）环境的本质安全化。在煤矿生产系统中环境是重要的安全要素，它是人的不安全行为和物的不安全状态的“土壤”，是导致事故发生的基础原因。这里的“环境”指的是作业环境，而不是自然环境。在煤矿生产系统中，水、火、瓦斯、煤尘、顶板等自然灾害是“自然环境”的内容，是煤矿系统中能量物质或能量载体最主要的代表。这些自然环境因素以固有型危险源的形式存在，既区别于混合型危险源（既是危险源又是触发因子，如运输、机电、爆破），又区别于触发型危险源［包括人、物（机）、作业（物理性）环境和管理因素］。固有型危险源是能量物质或能量载体，不存在本质安全的问题。煤矿本质安全管理不仅要加强对能量物质及载体的管理与控制，而且要加强对触发因子的管控。本质安全的对象是触发型危险源，即所有可能引起能量物质或能量载体产生能量意外释放或转移的因素，包括人、机、环境和管理。这里的环境指的是作业环境，或称为劳动环境。煤矿井下生产条件复杂，除了水、火、瓦斯、煤尘、顶板等自然环境因素外，工作空间狭小，视觉环境差，矿尘与噪声污染严重，有的矿井还遭受高温高湿热害。矿工在这样的环境下作业，不仅工效低，而且易发生差错，引起事故。因此，按照煤矿本质安全管理的要求，作业环境也要实现本质安全化。

一般地，良好的环境条件有助于减轻工人的工作强度，减少因人的失误而发生事故的可能性。因此，在保证生产质量、满足规范要求的前提下，作业环境的规划设计应更多地考虑人的心理、生理等方面的需求，尽可能创造安全、舒适的环境条件。环境的本质安全化就是要从确保职工工作安全的目标出发，打造令职工舒适的作业环境，有效遏制人的不安全行为，以控制事故的发生。一般地，实现环境的本质安全化需要针对矿井的具体情况，采取一切必要的措施，通常包括：①建立舒适的矿井微气候，从改进通风方法、用冰块局部降温、采取个体防护、局部空调、减少劳动时间和定额等方面入手治理高温热害，达到降温并保证安全的目的；②改善视觉环境，重视照明和色彩的作用，改善光照环境，采用环境配色改善人的视觉环境；③综合防治有害气体和粉尘，加强有害气体的检测和通风管理，改进采掘机械的切割结构，减少矿尘的产生量，用水抑制矿尘，喷雾洒水降尘及使用防护用品等；④控制噪声，措施包括：改进设计控制声源以减小噪声，将噪声限制在一定区域内，安装消音材料等；⑤改善作业空间，合理安排劳动强度，提高机械化程度，避免无用能量的消耗，减少事故的发生。

在煤矿生产中，机的本质安全化和环境的本质安全化可以通过推广、实施安全质量标准化予以保证，与人和管理的本质安全化相比，是在煤矿安全生产中最容易做到的方面，也是一直以来煤矿安全监察主管部门检查的重点自安全监察部门开展安全质量标准化矿井的创建以来，煤矿企业投入了大量的人力、物力，切实提高了基础管理水平，煤矿安全形势持续好转。尤其是多年来的五优矿井（安全生产、质量标准化、安全高效、科技贡献、文明建设）创建，使安全质量标准化的基础更加牢固，使机器设备与环境的本质安全化程度不断提高，为煤矿的安全生产提供了坚实的保证。这也从另一方面说明了机器设备与环境的本质安全化是煤矿本质安全的基础条件，只有生产条件改善了，安全才有了保障。近年来的煤矿安全生产形势和局面已经充分证明了这个道理。然而，机器设备与环境的本质安全化仅仅是安全生产的基础，而不是安全生产的全部内容。即使是当前最现代化的煤矿企业，仍然还会发生事故。其原因就在于，除了机器设备与环境的本质安全化外，还必须实现人的本质安全以及管理的本质安全。而这两个方面的本质安全化才是煤矿本质安全与否的关键所在，也是煤矿安全管理的重中之重。

（4）管理的本质安全化。煤矿本质安全化的程度取决于一定技术经济条件下的安全管理水平。本质安全化管理是预防事故的根本途径。从管理活动的开展来看，管理是组织、控制系统各要素及其相互关系的一系列过程，本质安全的管理就是对人－机－环等要素进行控制，并使三要素之间实现最佳匹配的过程。因此，在煤矿生产系统中，管理过程决定了人－机－环系统的状态。正如事故致因分析中指出的，管理失误是引起人－机－环等要素表现出不安全状态的直接原因。因此，管理的本质安全化是人－机－环三要素本质安全的根本保证。诚然，物和环境的本质安全化是煤矿本质安全化的基础，人的本质安全化是煤矿本质安全化的核心，但是，一方面物的本质安全化受到技术发展水平的制约，同时也不可能离开相应的管理过程而独自实现本质安全化，人的本质安全化也依赖于管理活动才能达到“想、会、能”的要求；另一方面，在人－机－环无法实现本质安全的情况下，可以依靠加强安全管理，严格管理流程，避免不安全行为和状态的出现。因此，只有在管理上实现本质安全化，才能消除各种不安全行为或不安全状态，进而实现人－机－环各要素的本质安全。

管理的本质安全化强调管理无缺陷、无漏洞，实行安全标准化管理。这就要实行程序化、精细化的管理流程，重视管理环节之间的衔接和过程控制，保证管理标准得到切实执行。在煤矿安全管理中，科学管理的标准化原理得到广泛应用，形成了系统的安全质量标准化管理体系，筑牢了安全管理的基础。实施煤矿本质安全管理，需要在原有的安全质量标准化的基础上，进一步制订和完善各项安全管理标准，保证每一种风险都有相应的管理标准予以处理和控制，实现管理的本质安全化。

管理的本质安全化强调管理的全方位和全过程，实行安全系统管理。煤矿本质安全管理要求对生产过程中所有可能的不安全因素，包括固有型危险源和所有的触发型危险源进行管理；要求对整个生产过程，包括技术准备、基本生产、辅助生产、生产服务和附属生产过程进行管理，从而实现人－机－环等系统要素的最佳匹配，实现人员无失误、设备无故障、系统无缺陷、管理无漏洞的本质安全目标。

因此，管理的本质安全化是煤矿本质安全化的根本保证。管理是否达到本质安全的要求，不仅要看管理模式是否科学，管理方法是否有效，还要看管理制度是否健全以及规章制度的落实是否到位。只有同时具备了这些方面，才能实现管理的本质安全化。

煤矿安全系统的本质安全化是以上4个要素本质安全化的必然结果。研究表明，复杂的社会技术系统自身具有一定的容错性和自组织性，只要取得系统构成元素的相对可靠性，完全可以通过系统的和谐交互机制使系统获得本质安全性（刘海滨等，2007）。因而，在煤矿安全系统的人－机－环3个要素各自实现本质安全化的条件下，系统整体必然会实现本质安全化。而这一结果的出现，正是管理的本质安全化使人－机－环3个要素得到最佳匹配，从而实现了煤矿系统整体的本质安全化。因此，由于煤矿生产的系统性，决定了煤矿本质安全管理只有从整个系统出发解决不同层面的系统要素问题即本质安全化问题，从根源上消除人的不安全行为、物的不安全状态和不安全的环境，才能实现煤矿的本质安全化。

3.2.3　风险管理模式下煤矿本质安全化的局限性

众多的煤矿事故调查结果表明，通过加强相关的科学研究，提升煤炭开采的技术水平，努力提高煤炭生产的本质安全化程度固然重要，但通过提升从业人员的安全生产素质、增强企业安全管理的执行力更为重要。因此，煤矿的本质安全管理既要实现机的本质安全化和环境的本质安全化，又要实现人的本质安全化和管理的本质安全化。而且，我国煤矿事故中人为因素的普遍性，有力地证实了提高人员素质与提升管理执行力对实现煤矿的本质安全化至关重要。否则，花再多的钱装备再先进的设备，也会人为地让它失效。因此，不仅要关注安全设施、工程等硬件设施的更新改造，更要注意煤矿企业的软件设施，即职工队伍素质上的改造和管理方法的变革。这是保证一切先进的安全设施得以正确运作、一些科学的安全管理措施得以有效执行的关键。然而，不论从硬件方面还是从软件方面来看，风险管理模式下煤矿的本质安全化依然存在一些难以解决的问题，受到一些主客观因素的局限。

3.2.3.1　硬件设施本质安全化的局限性分析

这里的硬件设施本质安全化包括机的本质安全化和环境的本质安全化。从两者的本质安全化过程可知，不管是机的本质安全化还是环境的本质安全化，都离不开经济投入和安全技术的支持。其中，设备和机具的本质安全化受科技、经济等诸多因素的制约；作业环境的本质安全化受成本、观念等因素的影响很大。要通过加强技术研发，加大设备投入，推广应用新技术、新产品，才能提高系统、装备运行的安全可靠性；要通过推行集约化生产方式，大力发展机械化和自动化，生产环境少一个人，就会多一份安全；要通过安全质量标准化，解决作业空间、照明、噪声、粉尘、路面、支护等环境问题，尽可能创造安全舒适的环境条件。

可见，煤矿本质安全化是建立在硬件设施本质安全化的基础上，而硬件设施本质安全化需要大量的安全投入作保证，没有投入就无法保证安全。因此，硬件设施本质安全化首先受到经济条件的制约。煤矿安全的高投入需求集中反映了我国煤矿事故的原因所在。长期以来，我国许多煤矿企业安全投入不足，尤其是小煤矿（包括乡镇煤矿和私营煤矿），与国有煤矿相比，不仅设备设施陈旧落后，而且缺乏专业安全技术人员，盲目、片面地追求利润，导致了尽管煤炭产量只占大约1/3，但事故率却占到70%。即使在一些国有大中型煤矿，其安全设备老化也非常严重，安全设施的更新速度远远落后于生产规模扩大的速度。经过了50多年的开发，许多国有重点煤矿相继进入了衰老报废高峰期。多数煤矿企业依靠老矿挖潜或超能力生产来维持产量规模。目前，中国约有1/3的国有煤矿存在程度不同的采掘失调问题；主要生产设备老化、超期服役的约占1/3，隐患相当严重。包括部分国有大矿在内的多数煤矿，安全生产的基础相当薄弱，在防范伤亡事故特别是重特大事故方面缺乏把握。据对45处国有重点煤矿和125处地方国有煤矿的调查测算，中国仅国有煤矿在安全工程、装备和设施方面的欠账就约505亿元，而大多数小型煤矿则根本不具备国家要求的安全生产条件或差距较大。因此，在一定程度上，硬件设施本质安全投入欠账注定了事故的高发态势。随着我国煤炭需求日益旺盛，安全监察主管部门对煤矿企业的监管力度更为严格，安全投入已成为煤矿企业重要的准入门槛，只有保证安全投入才能正常生产，才能保证煤矿安全水平的不断提高。

硬件设施本质安全化除受到经济条件的制约外，还面临着技术条件的限制。实践证明，随着煤矿井下装备技术水平的提高，煤矿的安全水平相应得到提高。但即便如此，事故并没有完全根除，其中的原因之一就在于来自于硬件设施方面的不安全因素依然存在，并未实现物的本质安全化从我国煤炭行业整体技术装备水平来看安全各大系统装备能力只是先进产煤国家同类矿井的1/3～1/2，主要技术装备与国际先进水平相比，产品性能指标落后10～15年，尤其是在设备的可靠性、智能化和信息化方面，与实现煤矿的大型、高效及管理现代化的要求相比，仍然有较大的差距，国有煤矿机械化程度虽已达60%～70%，但大量的乡镇煤矿机械化程度很低，装备水平落后。中国绝大多数小型煤矿中，大约有200多万人采用极其简陋的设备开采煤炭，包括手镐落煤、人工搬运等原始的生产方式。诚然，随着我国自主设计研发能力的提高，一些关键设备的设计生产基本上实现了国产化，并不断接近或达到国际先进水平。但与先进的产煤国家相比，我国煤炭科技水平还有一定的差距，科技进步对煤炭经济增长的贡献率不足40%。与此同时，我们还要清醒地看到，对于井下设备和工艺落后等技术方面的问题可以通过安全科学技术的研究来解决，但并不是一朝一夕就能解决的，它受到人类认识能力和技术水平的限制，短期内不可能有太大突破。即使是西方发达国家也不能完全避免煤矿伤亡事故的发生，不能完全实现煤矿生产的本质安全化。(www.xing528.com)

因此，不论在怎样的安全管理模式下，硬件设施本质安全化都是基础和条件。硬件设施本质安全化就是要采用先进的安全科学技术，推广自组织、自适应、自动控制与闭锁的安全技术，这是人类向本质安全不断努力的方向。但这些物的本质安全化必然有一个过程，会受到一定经济条件下技术水平的制约。对于硬件设施本质安全化面临的局限性，一方面可以按照本质安全原理，从最小化、替代、稀释到简化，用尽一切办法控制、减小直至消除风险；另一方面，在物不能实现本质安全化的条件下，煤矿的本质安全化必须依靠人和管理的本质安全化来实现。

3.2.3.2　人的本质安全化的局限性分析

煤矿安全管理是以人为中心的复杂管理系统。人是煤矿安全管理系统的主导和核心要素，在煤矿系统的本质安全化中占有重要的位置。特别是随着科学技术的发展，机的本质安全化程度有了很大的提高，使人的本质安全化显得更加突出，人的本质安全化在一定程度上决定了系统的本质安全化。因此，煤矿生产能否安全取决于人的本质安全化程度，而人的本质安全化不仅与安全意识（想）、安全技能（会）和安全操作（能）有关，而且还与其他因素有关。在风险管理模式下，人的本质安全化不可能把这样一些难以把握的影响因素都置于受控状态，因而导致了人的本质安全化存在一定的局限性。

在人－机－环系统中，人的安全行为是我国煤矿本质安全的主要特征，是人的本质安全化的直接表现。人的不安全行为是各种因素共同作用的结果，既有人自身的条件，又有机、环境以及管理方面的原因。因此，可以把人的不安全行为按照其影响因素的不同分为4类即：人的自身因素引起的不安全行为、机的因素引起的不安全行为、环境方面的因素引起的不安全行为以及管理因素引起的不安全行为。从本质安全的角度来看，影响人的本质安全化的因素是人的自身因素。

心理学家Reason创立的专门研究人的失误行为和机制的学科——失误心理学，被认为可能是“提高人员可靠性最根本的途径”。Reason认为，人的感知觉、主义、记忆、信息处理能力、反应时间、动作技能、学习能力、疲劳、人格特质等都对人失误的产生有影响，并且各自存在着独特的影响规律。类似地，许多研究通过分析人为失误或人为差错的影响因素，力图将人的失误概率减少到人－机－环系统可接受的最小限度，从而提高人－机－环系统的可靠性。在这些研究中代表性的观点认为，人的因素可分为心理因素、生理因素、技术素质与工作作风等方面。其中，心理因素包括动机、情绪和心理素质；生理因素包括疲劳、疾病和生物节律；技术素质是指应知应会；工作作风是指对待工作的态度、责任心等。在以上影响因素分析中，基本上涉及和包含了人的本质安全所强调的“想、会、能”3个方面的要求除此之外还包括一些其他的因素且基本上都属于心理因素的范畴。

心理因素是运动变化着的心理过程，一直被看作人的不安全行为的重要影响因素之一。与其他因素相比，心理因素是事物发展变化的内因，是事物变化发展的基础和内在根据，是事物运动的源泉和动力，它规定着事物运动和发展的基本趋势。从安全行为科学的角度来看，影响人行为的个性心理因素主要包括情绪、性格、气质、兴趣和态度，影响人行为的社会心理因素主要包括社会感知、价值观和角色等。在对人的心理因素研究的基础上，有的研究还针对性地提出了控制措施，具体包括：把感知应用在安全生产中，改善井下条件，增强感知效果，增强事物对比性，提高人员协调性增强环境适应能力，实施安全规范行为，培养心理个性，根据不同性格调配工作岗位、采用不同的管理方式、合理搭配班组成员，加强安全心理素质培训以及建立井下人员安全心理配置管理系统等。

与“想、会、能”的本质安全要求相比，其中的“想安全”即安全意识属于心理因素，但并不能代表心理因素的全部。如性格、情绪、气质、态度等都是人的心理因素的不同特征，而且这些方面的因素都会对人的安全行为和本质安全化产生影响。现代科学研究证明，心理因素是多层次动态系统，心理因素的发展、变化、作用不是机械的、单向的，而是在主体和客体之间的相互作用中实现的。因此，心理因素具有难测度、难把握的特点，难以根据需要人为地加以控制。我们可以针对“想、会、能”提出并采取相应的管理措施来实现人的本质安全化，但无法及时“看穿”或发现职工的不良心理过程，进而采取相应的办法予以引导并及时消除其心理问题。因此，尽管有人提出了一些针对性的控制措施，但由于心理因素的复杂性而难以达到预定的目标。也就是说，人的心理因素在本质安全化过程中无法通过现有的措施予以控制或消除，这就使人的本质安全化存在明显的局限性。

针对人的本质安全化过程中存在的问题，现有预防人失误的通行做法要求从研究行为科学出发，不仅要加强对人的教育、训练和管理，而且要提高生理、心理素质，增强安全意识，提高安全操作技能，并通过严格的管理流程予以保证，从而最大限度地减少、消除不安全行为。采取的具体措施包括：①职业适应性检查；②人员的合理选拔与调配；③安全知识教育；④安全态度教育；⑤安全技能培训；⑥制订作业标准和异常情况处理标准；⑦作业前的培训；⑧制订和贯彻实施安全生产规章制度；⑨开好班前会；⑩实行确认制；⑪作业中的巡视检查监督指导；⑫竞赛评比，奖励惩罚；⑬经常性的安全教育和活动。然而，即便如此严密的措施，依然无法保证人的行为安全，进而实现人的本质安全化。

人的本质安全化存在的局限性反映了煤矿安全管理的薄弱环节，对人的心理因素的控制成为难点所在。为此，需要从安全行为科学的视角出发，人的本质安全化不仅要解决人的知识、技能、意识等素质，还要从人的观念、伦理、情感、态度、认知、品德等人文素质入手，通过开展安全文化建设，用文化的力量引领人的本质安全化。这一思路在一些发达国家得到应用并取得了成功。我国一些煤矿企业正大张旗鼓地开展安全文化建设活动，并初步取得了一些成效，进一步证明了文化对人的行为的引领作用，为构建符合我国煤矿特点的本质安全管理模式提供了依据。

3.2.3.3　管理的本质安全化的局限性分析

在我国煤矿事故中，大部分属责任事故，而非责任事故仅占很小的一部分，由人的不安全行为引起的事故占事故总数的90%以上。管理的本质安全化就是要通过科学、简捷、完善、高效的管理制度的执行，使一切已知规律的风险因素都得到控制或消除，从而消灭责任事故。从人－机－环系统的角度来看，无论是人、机还是环境，都构成了管理的对象。其中，人既是安全管理的主体，又是管理的客体；机和环境都是为人服务的，又都离不开管理。各要素的本质安全化都受到管理本质安全化的直接影响。不仅如此，煤矿安全工作中一般有三分技术七分管理之说形象地道出了煤矿安全工作中管理的重要性。因此，管理的本质安全化既是煤矿本质安全化的重要保证，也是煤矿本质安全管理最基本的目标。然而，管理的本质安全化并不意味着绝对的安全，还存在着一定的局限性。

首先，管理的本质安全化强调管理体系包括管理标准、管理措施及其保障体系应科学、简捷、完善、高效，显然这一要求是很难满足的。从煤矿本质安全管理的过程来看，管理标准和措施都有一个逐步完善的过程，甚至是随着生产工具和工艺流程的变化而不断变化，相应的管理保障体系也会作出调整。生产过程的动态性，决定了采用的标准、措施等也表现出动态的特征。因此，管理标准、措施等是否科学、高效，只在某个点时间上有意义，而从某个段时间来看，管理的标准、措施则经历了一个演化的历程，表现为不断趋近科学、简捷、完善、高效的总体要求。这种动态性说明，管理标准和措施的科学高效只是相对而言，没有一个绝对的界限。也就是说，所谓的科学高效的管理体系并不是一开始就是科学的、高效的，而是一个不断改进的过程。在管理改进的过程中，管理漏洞就难免存在，只是随着标准和措施的改进才使漏洞得以弥补。从这一角度来看，管理的本质安全化就是不断弥补管理缺陷或堵塞管理漏洞的过程。因此，由于管理标准和管理措施的动态性特点，管理的本质安全化并不能做到绝对安全。

其次，管理的本质安全化只能就人类已经认识并掌握其发展演变规律的风险采取针对性的管控措施，受到人类对煤矿风险因素认识能力的限制。当前，一般认为我国井下煤矿普遍受到五大自然灾害的威胁，包括水、火、瓦斯、煤尘及顶板，随着采矿不断加深有的矿井还受到冲击地压、高温热害等影响。此外，机电、运输、爆破等方面的风险也普遍存在。在管理本质安全化过程中，煤矿需要结合自身矿井的特点，依据矿井勘查设计建设等技术资料，并结合长期的生产实践经验，全面了解和掌握可能存在的危险源类型，分别制订出不同管理对象的管理标准和管理措施，从而把所有可能的风险都纳入管理标准体系，保证管理无缺陷、无漏洞。因此，在本质安全管理中，人们主要依靠管理标准来针对性地消除井下已知规律的风险因素，管理措施是用来保证每一条管理标准都能落实的方法手段。可见，管理标准和措施都极具针对性，它们都服务于煤矿井下在长期的生产实践中所总结出来的风险因素的控制和治理。在这一过程中，现有的管理标准不可能考虑到那些尚未被人类认识的未知风险，但这些未知的风险又是客观存在的，这就意味着这些风险不可能被纳入管控的范围，而只能任其发展。同时，即使在已知风险中也有一些是未知的，尽管已认识到其危险性，但目前对该风险的认识还很有限，尚未完全掌握其演变规律。对于这样的一些风险，其管理标准的制订就很难做到“每一种风险都有相应的管理标准予以消除”的要求。此外，受到当前技术条件的限制，煤矿地下开采必然面临巨大的风险，无论哪个煤矿也不可能全部识别出潜在的危险源，那些未被及时识别出的危险源也成为未知的风险。以上这些未知风险，都可能在缺乏事先预防的情况下，被人为诱发出来而形成事故。因此，管理的本质安全化本身并不是绝对安全的状态。

再次，从管理本质安全化的实现过程可知，管理的本质安全化主要是针对煤矿生产中存在的管理漏洞，以管理标准和措施为手段，以安全责任为保障，从而实现每一项管理活动都有人负责并保证落实到位，大大提高管理执行力。很显然，管理的本质安全化是针对煤矿事故中管理混乱是根本原因的事实而提出来的，其主要目的就是要杜绝人的不安全行为，从根本上消除责任事故。一般把煤矿生产安全事故分为责任事故和非责任事故两类，责任事故主要是指由于人员的违章和渎职行为等人为原因而造成的事故，非责任事故则是指在不能预知的不可抗力作用下（如地震等）所引发的事故。其中，责任事故可以通过科学严密的管理标准和措施等本质安全管理方法予以控制和消除，而非责任事故则由于超出了人类的控制能力而无法预防即使管理上做到了本质安全化非责任事故依然可能发生因此，受事故类型的局限，管理的本质安全化并不能保证绝对安全，只能把安全水平控制在一定的可接受范围之内。

总之，在风险安全管理模式下，煤矿的本质安全化并不是水到渠成的事情。其中，机和环境等硬件方面的本质安全化主要受经济条件和技术水平的制约，而人和管理等软件方面的本质安全化则不仅受到人的心理因素的影响，而且受到管理过程本身的动态性、人类自身的认识能力和不可抗力的影响，以上这些因素共同制约着煤矿本质安全化的进程。为了不断提高煤矿安全管理水平，必须从现有的安全管理模式出发，全面考虑上述制约因素的作用和影响，构建崭新的煤矿安全管理模式，才能从根本上解决当前煤矿安全管理中所面临的各种问题。

3.2.3.4　煤矿本质安全化局限性的启示

对煤矿本质安全化局限性的分析表明，煤矿安全系统各要素的本质安全化都面临着一些无法逾越的障碍，因此，在一定程度上可能会影响到整个系统的本质安全化。需要指出的是，煤矿本质安全化过程中各要素所面临的局限性有很大的不同。其中，物的要素面临的局限具有客观性，无论人类发展到何时，总会在解决一些老问题的同时又遇到一些新问题，从而不断推动人类进步。因此，硬件设施本质安全化是相对的，其本质安全化程度总是在不断提高，不断逼近安全极限，但总无法到达，研发和采用自组织、自适应、自动控制与闭锁的安全技术是长期的发展方向。在物的本质安全化程度已达到一定高度的条件下，煤矿本质安全化取决于人的本质安全化和管理的本质安全化，归根结底取决于人的本质安全化。因为以管理标准、措施和保障体系为内容的管理制度是由人来制订的，受到人类共同的认识能力的限制，管理的本质安全化所面临的局限也是客观存在、无法突破的。而与硬件设施和管理的本质安全化相比，人的本质安全化则具有很强的主观性，即使人的心理过程有一定的规律可循，但毕竟心理因素的变化是主观内在的。与此同时，人是构成系统的核心要素，与其他要素相比，人的本质安全化居于先决性、引导性和基础性的地位，人的本质安全化的实现程度直接制约着人－机－环系统的本质安全性。因此，实现人的本质安全是煤矿本质安全化的客观要求，而人的本质安全化的主观性为突破自身局限提供了可能，可以通过有效的途径引导人的心理过程向着本质安全的方向发展，从而避免消极心理因素的负面影响。

煤矿本质安全化的局限性也可以从系统安全理论中得到印证。系统安全理论认为，由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。由于受技术、资金、劳动力等因素的限制，对于认识了的危险源也不可能完全根除。由于不能全部根除危险源，只能把危险降低到可接受的程度，即可接受的危险。安全工作的目标就是控制危险源，努力把事故发生概率减到最低，即使万一发生事故时，把伤害和损失控制在较轻的程度上。因此，虽然不可能根除一切危险源和危害，但可以减少来自现有危险源的危险性，而且应减少总的危险性，而不是只消除几种特定的危险。这也正是煤矿本质安全管理的要义所在，即实现人－机－环系统的最佳匹配，也就是要协调人－机－环3个要素的关系，就是要尊重客观规律，坚持以人为本。

总之，煤矿本质安全化是一项复杂的系统工程，人－机－环系统的本质安全化是重点，科学的安全管理体制是保证，这些都离不开良好的安全文化作后盾。因此，在当前社会高度关注煤矿安全生产的背景下，煤矿安全管理模式的构建应以风险安全管理模式为基础，重点针对风险型安全管理模式存在的局限性及其特点，紧紧围绕人的本质安全化，充分发挥安全文化对人的本质安全化的积极作用，构建基于文化塑造的煤矿本质安全管理模式。

3.2.4　基于文化塑造的煤矿本质安全管理模式构建

通过分析安全文化对煤矿企业本质安全的重要性、功能和作用，我们可以对现有的煤矿安全管理模式进行重构和完善。安全文化对煤矿企业的发展具有重要的战略价值，煤矿企业在安全管理中应高度重视安全文化建设，并用安全文化引领煤矿企业的各项工作。因此，煤矿的本质安全管理不仅应包含系统安全、风险预控的思想，而且要突出安全文化的地位和作用。根据前文的分析，本书提出基于安全文化塑造的煤矿本质安全管理模式，即以安全文化的塑造为基础，通过实施风险预控管理，实现人－机－环系统的最佳匹配。为了全面地反映煤矿安全生产系统中不同要素之间的相互关系，本书借鉴系统工程的三维结构模型来架构我国煤矿的本质安全管理模式。

3.2.4.1　理论依据

（1）霍尔的三维结构模型。系统论给人们提供了一种科学的思维方法即系统思维方法。系统思维就是把研究对象作为一个系统整体进行思考、研究，它与传统思维方法的区别就在于它是一种整体的、多维的思维方式，其特征表现为系统思维的多维性、目的性、相关性和优化性。系统工程方法论是在系统工程的实践中不断形成和发展起来的。早在1957年，美国学者古德和麦克霍尔在《系统工程》一书中就对工作步骤、工具和技术等方面作过较为系统的描述。到了20世纪60年代，许多系统工程学者根据实践经验，总结出了系统工程方法论的许多有关步骤、内容和方法，虽然这些工作成果在形式上不尽相同，但基本思想是一致的，其中以霍尔的方法论最具代表性。在系统思维方法的基础上，美国学者霍尔（Hall）在1969年利用结构分析法提出了著名的霍尔三维结构，使系统工程的工作阶段和步骤更清晰明了。霍尔三维模型（图3.7）提出了一种处理系统工程问题的一般方法，为解决大型复杂系统的规划、组织、管理问题提供了一种统一的思想方法，因而在世界各国得到了广泛的应用。霍尔模型是将系统工程的整个活动过程分为前后紧密衔接的7个阶段和7个步骤，同时还考虑了为完成这些阶段和步骤所需要的各种专业知识和技能，这样就形成了由时间维、逻辑维和知识维所组成的三维空间结构，形象地描述了系统工程研究的框架。

图3.7　霍尔三维结构模型

霍尔模型用时间维、逻辑维、知识维三维空间来描述复杂系统分析与设计中在不同阶段时所采用的步骤和所涉及的知识，集中体现了系统工程方法的总体化、综合化、最优化、程序化和标准化的特点。

该三维结构模型的主要内容如下：

时间维　表示系统工程活动从规划阶段到更新阶段按时间排列的顺序，可分为规划、拟订方案、研制、生产、安装、运行、更新7个工作阶段，即①规划阶段，谋求系统工程活动的规划和战略；②拟订方案阶段，提出具体的计划方案；③系统研制阶段，实现系统的研制方案，并制订生产计划；④生产阶段，生产出系统的构件及整个系统，并提出装配计划；⑤装配阶段，将系统安装完毕，并完成系统的运行计划⑥运行阶段系统按照预期的用途服务⑦更新阶段取消旧系统，代之以新系统或改进原系统，使之更有效地工作。

逻辑维　是指时间维的每一个阶段内所要进行的工作内容和应该遵循的思维程序，包括明确问题、确定目标、系统综合、系统分析、优化、决策、实施7个逻辑步骤，即①明确问题，通过系统调查，尽量全面地收集和提供解决问题的有关资料和数据；②系统指标设计，在问题澄清后，选择具体的评价系统功能的指标（目标），以利于衡量所有供选择的系统方案；③系统方案综合，按照问题的性质及总的功能（目标）要求，形成一组可供选择的系统方案，方案中要明确所选系统的结构和相应参数；④系统分析，对可能入选的所有方案，通过比较进行精简，对精简后的方案进一步说明性能和特点以及与整个系统的相互关系；⑤方案选择（最优化），在一定的限制条件下，对入选方案选出最优者；⑥方案决定，根据更全面的要求，最后决定一个或几个方案予以实行；⑦实施计划，根据最后选定的方案，对系统具体实施。

知识维　是为完成上述各阶段、各步骤所需要的知识和各种专业技术。在开展系统工程活动时，由于不同阶段和不同步骤具有不同的工作内容，需要应用与涉及各种学科内容和专业知识，包括实验、计算机能力、文字表达能力、语言沟通能力、专业理论基础、各个领域的专业知识、数学、自然科学、环境学、社会学、经济与管理、人文、法律、艺术等各种知识和技能。

霍尔三维结构强调明确目标，核心内容是最优化，并认为实现问题基本上都可归纳成工程系统问题，应用定量分析手段，求得最优解。该方法论具有研究方法上的整体性（三维）、技术应用上的综合性（知识维）、组织管理上的科学性（时间维与逻辑维）和系统工程工作的问题导向性（逻辑维）等突出特点。

（2）切克兰德的系统工程方法论。20世纪70年代以来，系统工程开始广泛应用于研究社会经济的发展战略问题，涉及的各种社会经济因素往往具有复杂多变和不确定性的特点。为了适应这种发展的需要，有些学者对霍尔方法论特别是其中的工作步骤提出了不少修正。例如，英国兰彻斯特大学的切克兰德系统地提出了修正意见。他认为，完全按照解决工程技术问题的思路来解决社会经济问题存在很多困难，因为社会经济系统中的许多问题很难像工程技术系统那样事前就弄清需求关系，所以很难按若干评价标准设计出符合需求的最优系统方案。针对这种情况，他提出了解决社会经济系统问题的工作步骤和相应的一些方法，即：说明问题现状；弄清关联因素；建立概念模型；改善概念模型；比较；实施（图3.8）。

切克兰德方法论工作步骤的核心不是“最优化”，而是“比较”或“学习”，它强调从“理想”模式（概念模型）与现实状况的比较中，探寻改善现状的途径，使决策者满意。“比较”的含义包括组织讨论和听取各方面的意见，因而不拘泥于建立数学模型来定量描述系统的最优解。这正是反映了社会经济系统的特点和人在这类系统中的积极因素。通过认识与概念化、比较与学习、实施与再认识等过程，对社会经济等问题进行分析研究，这是一般软系统工程方法论的共同特征。

图3.8　切克兰德的“调查学习”流程图

通过比较以上两种方法论可知，霍尔方法论主要以工程系统为研究对象，而切克兰德方法更适合于对社会经济和经营管理等“软”系统问题的研究；前者的核心内容是优化分析，而后者的核心内容是比较学习；前者更多关注定量分析方法，而后者比较强调定性或定性与定量有机结合的基本方法可见虽然系统工程方法在不断发展切克兰德方法在一些方面（软系统方面）更具有适用性，但霍尔三维结构作为一种系统工程的一般方法，仍不失为系统工程方法论的一个基本框架，可以广泛应用于各个领域的系统研究中，尤其是结构的多维性可以形象地描述复杂系统各部分之间的相互关系，从而为该方法的推广应用提供了方便。煤矿生产是一个复杂系统，既具有工程系统等硬系统的特点，也具有社会经济管理等软系统的特点，为了协调并兼顾安全管理中各个方面的影响因素，可以充分借鉴霍尔三维结构模型的思想，架构符合我国煤矿特点的安全管理模式。

3.2.4.2　基于文化塑造的煤矿本质安全管理模式设计

在霍尔模型的基础上，结合我国煤矿安全管理的具体要求，我们可以构建出煤矿本质安全管理的三维结构模型（图3.9）。该模型框架形象地勾勒了基于文化塑造的煤矿本质安全管理模式的结构和相互关系。

图3.9　基于文化塑造的煤矿本质安全管理三维结构模型

随着我国煤矿安全形势的不断好转，对煤矿安全管理提出了更高的要求。在煤矿各生产系统的运作过程中，大力推广并逐渐成熟的风险管理方法成为煤矿安全管理中危险源控制的有效手段，成为煤矿企业通行的安全管理模式。通过前文的分析我们可以知道，煤矿本质安全管理水平的提高必须建立在安全文化的基础上，应把安全文化建设提高到一个空前的高度，用文化来引领煤矿安全管理，建立基于文化塑造的煤矿本质安全管理模式。因此，煤矿本质安全管理的结构化模型也可以从3个维度来加以刻画。

其一是过程对象维。煤矿生产过程由以采掘机运通为主体的各个生产系统紧密衔接起来，形成了一个完整的连续生产过程，具体包括开拓、掘进、采煤、运输等生产环节，在每一个生产环节都面临着人－机－环－管4类危险源。煤矿本质安全管理要求立足每一个生产环节、每一种危险源开展全过程、全方位、全面的安全管理，为此，我们把生产过程作为煤矿本质安全管理的一个维度，构成了结构模型的过程对象维，相当于系统运行的时间进程即霍尔模型的时间维。

煤矿开采活动是一个非常复杂的过程，根据我国井下煤矿生产的一般工艺流程，主要包括开拓、掘进、采煤、运输、机电、通风六大生产系统。其中，随着机械化开采的大力普及和井下煤矿生产的特点，机电、通风管理广泛存在于煤矿生产过程中。在每一个生产过程中都广泛存在人－机－环－管各种危险源，成为煤矿本质安全管理的主要对象，由此构成了结构模型的过程对象维。风险可能存在于煤炭生产过程的每一个环节上，因此，煤矿本质安全管理必须覆盖整个过程的每一个环节，实行全过程、全方位的安全管理。

其二是方法控制维。煤矿本质安全管理要求在每一个生产环节中必须实施基于风险预控的安全管理，只有对人－机－环－管各种危险源开展风险预控管理，才能做到风险的超前预防和控制，为此，我们把风险预控管理方法作为结构模型的方法控制维，意味着解决问题的方法步骤，相当于霍尔模型的逻辑维。

根据煤矿本质安全管理理论本质安全管理就是要实现人－机－环系统的最佳匹配。在煤炭生产的每一个生产环节，都面临着人－机－环－管4类危险源，煤矿本质安全管理就是基于危险源的风险预控管理。因此，与每一生产过程的每一种危险源相对应，需要分别针对不同的危险源开展风险识别、风险评价和风险控制等管理流程，进而使所有的已知危险源均处于受控状态，从而实现煤矿系统的本质安全化。

其三是知识目标维。煤矿本质安全化的局限性告诉我们，单纯依靠风险预控管理并不能实现煤矿的本质安全，本质安全管理要求实行基于文化塑造的本质安全管理模式，即首先通过加强安全文化建设，再用文化来引领煤矿安全管理的各项工作，才能实现煤矿本质安全的目标。安全文化不仅仅是安全管理的基础，而是煤矿本质安全管理的关键所在。由此，安全文化构成了结构模型的第三维度即知识目标维，与霍尔模型的知识维相对应。知识维意味着开展系统工程活动所需要的各种专业知识，安全文化不仅是开展煤矿本质安全管理不可或缺的知识，而且塑造先进的安全文化更是煤矿本质安全管理的根本途径，也是煤矿企业科学发展的长远战略目标，因此称为结构模型的知识目标维。

总之，上述基于文化塑造的煤矿本质安全管理结构模型的基本思想是：煤矿本质安全管理的实施要涵盖煤矿生产的各个环节，包括人－机－环－管各类危险源，通过对每个生产环节的各种危险源实行风险辨识、风险评估和风险控制的管理流程，以建设并形成具有煤矿特色的安全文化，包括物质文化、行为文化、制度文化和观念文化，并在此基础上用先进的安全文化进一步引领煤矿各项本质安全管理活动的开展，引领每一生产环节、每一危险源的风险预控管理，以最终实现煤矿的本质安全化。该模型由三维坐标共同形成了一个立体空间，这一空间是基于文化塑造的煤矿本质安全管理活动的总和，在这一空间内的任意区域均具有3种属性，并与煤矿安全管理中特定的活动相对应。如：对于采煤环节的风险辨识，需要按照特定的方法步骤系统识别人－机－环－管4个方面的风险，由此形成了采煤活动特定的安全文化，包括物态文化、行为文化、观念文化等。可见，由过程、方法、目标构成的煤矿本质安全管理的三维坐标之间形成了一个纵横交错、紧密联系的有机系统。