煤矿本质安全管理研究：事故致因理论与文化塑造

1.2　煤矿事故致因理论

煤矿本质安全管理理论是建立在煤矿事故致因理论的基础上。煤矿事故致因与一般工业事故的致因因素既有相同之处，也有明显差异。为了准确识别煤矿本质安全管理的基本要素，就要从煤矿事故致因中寻找答案。

1.2.1　几个基本概念

1.2.1.1　关于危险源

（1）危险源概念界定。根据系统安全理论，没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。危险源是指能够造成事故的潜在危险因素，而危险是指来自某种危险源的、造成人员伤害或物质损失的可能性。鉴于文献资料中没有给出统一的危险源概念，赵宏展、徐向东（2006）对危险源的概念进行了系统辨析。危险源的英文为“hazard”，英文词典给出其词意为“危险的源头”（a source of danger）。代表性的危险源概念有：Willie Hammer（1989）将危险源定义为：可能导致人员伤害或财务损失事故的、潜在的不安全因素（Hammer，1989）；危险源是可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态；危险源是产生事故或安全问题的根源，包括危险因素和有害因素；危险源是可能导致人的伤害或健康损害或其组合的根源、状态或行为；等等。郝贵、宋学锋（2008）认为，危险源是指可能造成人员伤亡或疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态，把某一事故发生的可能性及其可能造成的损失的组合称为风险，进而在此基础上界定了风险评估、风险预控和风险预警的概念，建立并提出了基于危险源辨识的风险预控管理体系，把危险源理论与风险管理理论有机结合了起来。

此外在一些文献中还有一些与危险源概念的含义相同或相近的提法，如国家标准《生产过程危险及有害因素分类与代码》中，危险因素和有害因素与危险源具有相同的含义，即指全部的事故致因因素，所不同的是危险因素多指可能造成伤害的致因因素，有害因素多指造成健康损害的致因因素。不安全因素与危险因素、有害因素具有相同的含义（陈全，2009）。为了避免歧义，本书中将统一采用危险源的概念，包括生产系统中所有可能造成人员伤亡或疾病、财产损失、工作环境破坏的根源或状态。

一般认为，危险源应由3个要素（属性）构成：潜在危险性、存在条件和触发因素。危险源的潜在危险性是指一旦触发事故，可能带来的危害程度或损失大小，或者说危险源可能释放的能量强度或危险物质量的大小。危险源的存在条件是指危险源所处的物理、化学状态和约束条件状态。例如，物质的压力、温度、化学稳定性、盛装压力容器的坚固性、周围环境障碍物等情况。触发因素虽然不属于危险源的固有属性，但它是危险源转化为事故的外因，而且每一类型的危险源都有相应的敏感触发因素。如易燃易爆物质，热能是其敏感的触发因素；又如压力容器，压力升高是其敏感触发因素。因此，一定的危险源总是与相应的触发因素相关联。在触发因素的作用下，危险源转化为危险状态（隐患），继而转化为事故（王召伟等，2006）。

（2）危险源的具体内容。具体而言，危险源的存在非常普遍，它可以是物质性的，有确定的物理位置；也可以是意识上的，没有确定的物理位置，可能存在于人们（如企业管理层、职工）的思想上。管理安排不当、违章指挥、缺乏安全意识、培训不充分等都可以看作危险源（傅贵等，2004）。可见，生产系统中所有的事故致因因素都可以视为危险源。根据上述对我国煤矿事故致因的分析，尽管各种事故致因理论和事故致因模型在形式和表述上有所不同，但是对煤矿事故致因因素的划分基本一致。煤矿事故致因因素即危险源包含了所有的三类危险源，即作为能量载体或危险物质的五大自然环境因素和3种混合型危险源（属第一类危险源），人、机、作业（物理性）环境（属第二类危险源）和管理（第三类危险源）。因此，通常认为在煤矿事故系统中有四大要素，即人－机－环－管，称为“4M”要素，这四大要素正是煤矿安全事故的根源即危险源。

1.2.1.2　关于隐患

在长期的事故预防工作中人们经常使用“隐患”一词。顾名思义，所谓隐患（hidden peril）是指隐藏的祸患，一般是指那些有明显缺陷、毛病的事物。事故（或安全）隐患即隐藏的、可能导致事故的祸患。

（1）隐患的内涵和属性。依据国家标准《职业安全卫生术语》和法规《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，事故隐患是指可能导致事故发生的物的不安全状态、人的不安全行为及管理上的缺陷。从事故致因的角度来看，事故隐患是指导致事故的直接因素和间接因素在生产活动中的实际出现。伍昌俊（2003）认为，隐患是可导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为及管理上的缺陷或人－机－环系统安全品质的缺陷。按危险程度分为：一般隐患、重大隐患、特别重大隐患。按危害类型分为：火灾隐患、瓦斯隐患、水灾隐患、运输隐患、提升隐患、坍塌和倒塌隐患、泄漏隐患、中毒隐患等。按表现形式分为：人的隐患（认识隐患或行为隐患）、状态隐患、环境隐患、管理隐患。王召伟等（2006）认为，隐患是指作业场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷，是引发安全事故的直接原因。它实质上是有危险的、不安全的、有缺陷的“状态”，这种状态可在人或物上表现出来，如人走路不稳、路面太滑都是导致摔倒致伤的隐患；也可表现在管理的程序、内容或方式上，如检查不到位、制度不健全、人员培训不到位等（王召伟，2006）。

一般认为，隐患是随着生产的产生而产生，随着生产的发展而发展的，是从属于生产的，它具有3个属性：潜在性、偶然性和因果性。隐患的潜在性是指隐患在发展之初的孕育阶段，存在的方式一般均为隐匿的潜在的并随着生产的每个过程随机变化逐步向显现发展；隐患的偶然性是指隐患生成后，在一定条件下，必然发展成为事故，但在何时、何地发生却是偶然的；隐患的因果性是指事故是由隐患演变而成的，隐患与事故的关联表现为特定的因果性。

（2）危险源与隐患的关系。一般来说，危险源可能存在事故隐患，也可能不存在事故隐患。而隐患是特指有明显防范缺陷的危险源。对于存在事故隐患的危险源一定要及时加以整改，否则治理不及时随时都可能引发事故，这也成为传统安全管理的重要依据。在当前，有许多煤矿企业的安全管理模式都属于这种基于隐患的缺陷型管理。

隐患作为一种有防范缺陷的危险源，它是由潜在的危险源转化而来的。也就是说，危险源起初是潜在的危险，但是在触发因素的作用下，比如管理失误导致了人的不安全行为、物的不安全状态或不良的环境，危险源的状态发生了改变，使危险源成为有防范缺陷的危险源即隐患，包括人的隐患、物的隐患、环境隐患及管理隐患。这些不同类型的隐患广泛存在于煤矿生产系统当中，若不能及时地加以治理或控制，必然会引起事故的发生。

实际上，对事故隐患的控制管理总是与一定的危险源联系在一起，因为隐患本身就是一种有防范缺陷的危险源，而对危险源的控制，实际就是要消除其存在的事故隐患或防止其出现事故隐患。由此可见，二者具有紧密的联系。正是基于隐患是具有缺陷的危险源这一认识，为加强危险源与隐患的治理与控制提供了机会和可能，为将隐患管理纳入危险源管理并推动安全管理模式的进一步发展提供了条件。

1.2.1.3　关于事故

（1）事故的概念。《辞海》中对“事故”的解释是“意外的变故或灾祸。今用以称工程建设、生产活动与交通运输中发生的意外损害或破坏。”事故有的是由于自然灾害或其他人力所不能预防的原因，有的是由于设计、管理、施工或操作时人的过失而引起的（责任事故）。劳伦斯认为，事故是干扰一个有计划活动的意外或不希望有的事件，事故不一定导致人身伤害或财产损失，但往往有造成人身伤害或财产损失的潜在可能。美国安全工程师协会把事故定义为：事故是人们在实现其目的的行动过程中突然发生的，迫使其有目的的行动暂时或永远中断，并有时造成人身伤亡或设备损毁的一种意外事件。苏赫曼（Suchman）认为，事故至少具备3个条件：即可预见的程度低、可避免的程度低、有意造成事故的程度低。也就是指事故是人对环境缺乏预见性，难以避免和无意引起的灾害。日本学者青岛贤司认为，事故主要指工程建设、生产活动或交通运输中发生的意外损害和破坏，其后果可能造成物质上的损失或人身伤害。根据《职业安全健康管理体系审核规范》中的定义，事故是造成死亡、疾病、伤害、财产损失或其他损失的意外事件。综上所述，事故是使正常活动中断并可能伴有人身伤亡、物质损失的意外灾害事件。

（2）事故的特征（景国勋等，2007）：

①事故的因果性。因果性即事物之间，某一事物是另一事物发生的原因的关联性。事故是许多因素互为因果连续发生的结果。一个因素是前一个因素的结果，而又是后一因素的原因。也就是说，因果关系有继承性，是多层次的。

②事故的偶然性。事故是由于客观存在不安全因素，随着时间的推移，出现某些意外情况而发生的，这些意外情况往往是难以预知的。因此，事故的偶然性是客观存在的，这与是否掌握事故的原因毫无关系。换言之，即使完全掌握了事故的原因，也不能保证绝对不发生事故。事故的偶然性还表现在事故是否产生后果（人员伤亡、物质损失），以及后果的大小如何都是难以预测的。反复发生的同类事故并不一定产生相同的后果。事故的偶然性决定了要完全杜绝事故发生是困难的，有些事故甚至是不可能避免的。

③事故的必然性。事故的因果性决定了事故的必然性。事故是一系列因素互为因果连续发生的结果事故因素及其因果关系的存在决定事故或迟或早必然要发生。其随机性仅表现在何时、何地、因什么意外事件触发产生而已。掌握事故的因果关系，砍断事故因素的因果连锁，就消除了事故发生的必然性，就可能防止事故发生。

④事故的规律性。事故的必然性中包含着规律性。既为必然，就有规律可循。必然性来自因果性，深入探查、了解事故因素关系，就可以发现事故发生的客观规律，从而为防止发生事故提供依据。应用概率理论，收集尽可能多的事故案例进行统计分析，就可以从总体上找出带有根本性的问题，为宏观安全决策奠定基础，为改进安全工作指明方向，从而做到“预防为主”，实现安全生产的目的。

但也要看到，事故是偶然的，要完全掌握它的规律是困难的。在一定范畴内，用一定的科学仪器或手段或许可以找出它的近似规律。从外部和表面上的联系找到内部决定性的主要关系是可能的。从偶然性中找出必然性，认识事故发生的规律性，变不安全条件为安全条件，把事故消除在萌芽状态之中。这就是防患于未然、预防为主的科学根据。

⑤事故的潜在性、再现性和预测性。事故往往是突然发生的，然而导致事故发生的因素，即所谓隐患或潜在危险是早就存在的，只是未被发现或未受到重视而已。随着时间的推移，一旦条件成熟，就会显现而酿成事故。这就是事故的潜在性。

事故一经发生，就成为过去。完全相同的事故不会再次显现。然而没有真正地了解事故发生的原因，并采取措施去消除这些原因，就会再次出现类似的事故。应当致力于消除这种事故的再现性，这是能够做到的。

人们根据对过去事故所积累的经验和知识以及对事故规律的认识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发生的事故进行预测。事故预测就是在认识事故发生规律的基础上，充分了解、掌握各种可能导致事故发生的危险因素及其因果关系，推断它们发展演变的状况和可能产生的后果。事故预测的目的在于识别和控制危险，预先采取对策，最大限度地减少事故发生的可能性。

（3）事故的发展阶段划分。为3个不同的阶段：孕育阶段、生长阶段和损失阶段。孕育阶段是事故发生的最初阶段（即潜在的危险源），此时，事故处于无形阶段，人们可以感觉到它的存在，而不能指出它的具体形式；生长阶段是由于基础原因的存在，出现管理缺陷，使不安全状态和不安全行为得以发生，构成生产中事故隐患（即有防范缺陷的危险源）的阶段，此时，事故处于萌芽状态，人们可以具体指出它的存在；损失阶段是生产中的危险因素被某些偶然事件触发而发生事故，造成人员伤亡和经济损失的阶段。

安全管理的目的是要避免因发生事故而造成损失，因此要将事故消灭在孕育阶段（危险源）和生长阶段（隐患）。为达到这一目的，首先就需要识别事故，即在事故的孕育阶段和生长阶段中明确识别事故的危险性，所以需要进行事故的分析和评价工作。

通过以上对事故、隐患、危险源3个概念的讨论发现，三者尽管处于不同的发展阶段或状态，但它们之间的关系是非常紧密的。从事故的不同发展阶段的角度去认识三者之间的关系，有助于强化它们彼此的相互联系，牢固树立危险源发展成隐患、隐患发展成事故的观念，进而在安全管理上，树立从根源上消除危险、预防事故的观念，采取有效措施开展危险源辨识、风险评价和预控管理，把事故消灭在孕育阶段、生长阶段，而不是在事故发生后才去采取行动。对这3个概念加以明确区分，有助于全面认识不同安全管理模式之间的差异，为重构煤矿企业的本质安全管理模式奠定基础。

1.2.2　我国煤矿事故致因分析

在引进并消化国外事故致因理论的同时，我们应清醒地认识到，这些事故致因理论并不是建立在对我国煤矿安全事故研究的基础上而得到的结论。也就是说，我国煤矿安全事故具有其特殊性，其致因因素不同于一般的工业伤害事故因而以上事故致因理论对我国煤矿的安全管理的针对性不强。这就要求从我国煤矿安全生产的特点出发（客观上存在五大自然灾害，即瓦斯、煤尘、水灾、火灾、顶板），客观分析并掌握煤矿事故发生的机理，建立科学有效的我国煤矿事故致因模型，以指导安全生产。

我国有许多学者致力于研究煤矿安全事故的致因规律。他们有的着重研究每一类因素的影响，如人的因素与事故发生的关系；有的从安全系统工程的角度，研究各种因素之间的最佳匹配问题；有的在国外事故致因理论的基础上，利用统计数据和案例分析等方法提出更适合中国煤矿的事故致因模型。本书在对前人的观点加以总结归纳的基础上，对当前我国煤矿的事故致因理论进行了系统的梳理。

1.2.2.1　煤矿安全事故的主要类型

根据对2005年国家安全生产监督管理总局“全国安全生产各类伤亡事故情况表”的分析结果表明（许名标等，2006）：2005年全国煤矿安全事故总计发生3341起，比2004年下降9.2%；但其中一次死亡30人以上特大事故11起，比2004年上升37.5%；一次死亡10人以上特大事故58起，比2004年上升34.9%；共计死亡5986人，比2004年下降1.5%。通过对2005年发生的3341起伤亡事故的类型及所占比例进行统计分析，得到的结论如图1.9所示，在各类伤亡事故中，瓦斯事故占36%，煤尘爆炸占13%，水灾占11%，火灾占10%，顶板事故占8%，这5类自然灾害共占78%；除此之外，运输提升占9%，机电事故占6%，爆破伤害占3%，成为五大自然灾害以外的主要事故类型。以上8类事故占事故总数的96%。

（1）瓦斯危害。瓦斯在煤体内的赋存状态有游离和吸附两种，在进行掘进或采煤时，煤体内部吸附状态的瓦斯因受采掘作业动力的影响解析为游离状态而释放出来。当矿井生产过程中出现通风异常或瓦斯涌出异常时，就会出现风量减少或无风的情况，不能有效地稀释和排除生产过程中产生的瓦斯，从而造成瓦斯气体的局部积聚而引发瓦斯灾害。其主要形式有瓦斯爆炸、瓦斯燃烧、瓦斯窒息和瓦斯突出。另外，高瓦斯聚集区会降低空气中氧气的含量，从而有可能导致作业人员窒息事故。

图1.9　煤矿安全生产伤亡事故类型所占比例

（2）煤尘危险。在煤矿开采过程中，煤尘危害的形式主要是煤尘爆炸、作业人员的煤（矽）肺病和工作场所的污染。煤尘爆炸气体中含有大量的一氧化碳和二氧化碳，爆炸区空气中的一氧化碳含量可高达8%，这是造成人员死亡的主要原因之一。

（3）水灾。煤矿在建设和生产过程中，常常会受到水灾危害，轻则影响生产、增加排水费用、恶化生产工作环境，给生产和管理带来各种困难；重则会造成淹井伤人重大恶性事故，造成社会效益和经济效益的巨大损失。

（4）火灾。矿井火灾分为外因火灾和内因火灾。外因火灾是由于外界引火源引起的火灾，内因火灾是煤炭在一定条件和环境下自身的物理化学作用引起的火灾，即煤炭的自燃。(www.xing528.com)

（5）顶板及冲击地压。在矿井采掘生产过程中，采场和巷道围岩会在地应力作用下发生变形或破坏，这种现象即称为矿压显现。由矿压造成的危害主要表现为顶板下沉和垮落底鼓片帮支架变形破坏、采场冒落、冲击地压和煤与瓦斯突出等。

除了上述五大自然灾害外，煤炭生产中还有以下3种常见的危险。第一，运输提升危险。矿井的井筒和巷道是人员、原煤、材料、矸石、设备等出入矿井的主要通道。提升容器空间小、任务繁重，提升机运行速度高，升降频繁，由于绞车选型、设备和操作等原因易发生故障，井下运输巷道断面狭窄且分支多，同时会受地压作用而变形，巷道通过的车辆种类多，车流密度大，明视距离受到限制，因此，提升和运输发生事故的可能性较大。运输系统的事故死亡百分比仅次于冒顶和瓦斯事故。第二，电气危险。电气系统故障危害是由于电能在输送、分配、转换过程中失去控制而产生的。电气线路或电气设备在制造、设计、安装上存在缺陷，没有设置必要的安全技术措施或安全措施失效，使设备或线路存在断线、短路、异常接地、漏电、误合闸、误掉闸、电气设备或电气元件损坏、电子设备受电磁干扰而发生误动作等故障。由此引起的事故有：异常停电、异常带电、电气火灾、爆炸及对人员的伤害等。在煤矿井下的电气设备使用中可能产生火花、电弧或危险温度而成为引爆源，引起爆炸和火灾。第三，爆炸材料危险。井下爆破事故除炸药爆炸伤人、爆破伤人、炮烟熏人等直接伤亡事故外，还会导致瓦斯煤尘爆炸和顶板事故。因此，爆炸材料的运输、储存和使用必须严格按照《煤矿安全规程》的要求进行管理（国汉芬，2007）。

1.2.2.2　煤矿事故的危险源划分

系统中可能导致事故发生的原因因素被称之为事故致因因素。事故致因理论是研究分析导致事故发生原因因素的科学理论。系统安全是事故致因理论发展至今的最新成果。系统安全理论认为，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都存在可能导致事故的因素，系统中可能导致事故发生的因素在系统安全中被称作危险源。根据事故致因理论，事故致因因素包括能量物质或载体、物的不安全状态、人的不安全行为以及管理因素。基于事故致因因素的种类，国内外有能量单元、两类危险源和三类危险源等划分理论。各种危险源的概念和分类，都是基于事故致因因素的划分和表述（陈全，2009）。而且，不同的危险源理论之间并无本质区别，无非是以何种角度考虑危险源对象，即相关的事故致因因素是放在危险源辨识过程中识别，还是放在风险评价和确定控制措施过程中去识别。将能量单元作为危险源对象的优点在于，危险源的整体目标明确，可以由整体到细微地分析单元的事故致因因素或危险源，思路清晰；两类危险源侧重于生产现场事故致因因素的考虑，而导致事故的深层次的管理作用因素，则在评价和控制两类危险源时予以考虑；三类危险源考虑了全部的事故致因因素，从危险源的角度强化了安全管理的重要性。

因此，为了控制事故发生，在划分煤矿事故类型的基础上，可以进一步确定事故致因因素即危险源。根据性质和作用的不同，从人－机－环－管系统角度，可以把系统中的危险源分为两类：①固有型危险源。是系统中固有的、可能发生意外释放的能量或危险物质。它是由行业生产的本质及特定的生产方式所决定并客观存在的，是事故发生的内因，决定事故后果的严重程度。②触发型危险源。具有两个作用，一是导致危险源约束、限制能量屏蔽的体系失效或被破坏而引发事故，另一是作为事故发生必需的触发条件。触发因子是事故发生的外因，决定事故发生的可能性，它源于人的不安全行为、设备的不安全状态、环境的不安全条件及管理上的缺陷，其中管理上的缺陷通过其他3项因素发生作用。通过采取有效措施，触发因子是可以消除和避免的。

每一种类型的安全事故都是由特定的危险源引起的。我国煤矿的8类安全事故分别揭示了8种危险源的存在。这8种危险源具备了第一类危险源的特征，构成了事故发生的能量主体，决定了事故后果的严重程度。根据其来源的不同，可以把这8种危险源划分为两大类国汉君2005一类是煤矿安全生产客观存在的五大自然环境因素，即瓦斯、煤尘、水灾、火灾和顶板，属于固有型危险源。它们是造成我国煤矿绝大多数重大事故的主要危险源，特别是瓦斯。另一类是由特定的生产设备和生产方式决定的，包括运输提升、机电设备和爆破。这类危险源一方面可能造成零星伤亡，另一方面也可能引发其他危险源造成重大伤亡，既是危险源也是触发因子，在这里称之为混合型危险源。触发因子是事故发生的外因，决定事故发生的可能性。根据煤矿事故统计，因运输提升设备造成事故的死亡人数一般并不多，由于触电等机电设备原因直接导致死亡的事故也较少，较多的是由电火花引发其他危险源造成重大事故，据统计，80%以上的瓦斯事故与电火花有关。爆破时可能直接导致人员伤亡，但更多的是作为触发因子引发瓦斯煤尘爆炸、火灾及顶板等重大事故。

第二类危险源是第一类危险源造成事故的必要条件，决定事故发生的可能性。这类危险源是事故的触发因子，属于触发型危险源，具体包括人－机－环3个方面。

一是人的不安全行为表现为人的不安全状态，具体指：操作不安全性（误操作、不规范操作、违章操作），现场指挥的不安全性（指挥失误、违章指挥），失职（不认真履行本职工作任务），决策失误，身体状况不佳（带病工作、酒后工作、疲劳工作等），心理异常（过度兴奋或紧张、焦虑、冒险心理等），无上岗证，上岗证超期和技能不合格，等等。人的不安全行为主要由4种原因引起（赵朝义等，2002），具体包括：自身能力（生理和心理素质），专业知识与技能，工作态度（品德素质）和安全管理（工作流程、制度、措施、监督、考核、奖罚激励等）。

二是机的不安全状态取决于设备质量、维护保养和运行状态（设备老化）等，具体包括：没有按规定配备必需的机器、设备、装置等，机器、设备、装置的选型不符合实际需求，机器、设备、装置的安装不符合规定或实际要求，机器、设备、装置维护（修）不到位；机器、设备、装置运转不正常，机器、设备、装置安全标识不齐全或不规范，机器、设备空间不满足作业条件，等等。

三是环境的不安全状态主要是可能诱发事故的环境条件，包括两个方面的因素：①矿井不良或危险的自然地质条件，具体指：矿区及其周边地表水和地下水域的威胁，煤层岩层构造威胁，地热威胁，煤尘爆炸威胁，煤层自燃威胁，瓦斯突出威胁，其他自然地质威胁。②不良或危险的工作环境，具体指：工作地点的温度、湿度、粉尘、噪声、有毒气体浓度等超过规定；工作地点的照明不足；工作地点的风量（风速）不符合规定；井下巷道布局不合理，巷道质量不合格，环境脏乱；工作面布置、规格尺寸不合理；施工质量不满足要求；路面质量不合格；道路标示不齐全、不明确；供电线路布置不合理；警示标杆和导牌不齐全，放置位置不合理；等等。

触发因子诱发事故发生的主要原因表现在，一是对危险源缺乏认识或认识不清和缺乏有效的控制或处于失控状态；二是对人的行为或设备运行没有科学的标准、规程作指导，缺乏行为规范；三是由于人的不安全行为或设备失控，破坏了危险源的控制体系或超出了控制范围。

第三类危险源是潜藏在第一类危险源、第二类危险源背后的组织和管理因素。这类因素在性质上也属于触发型危险源。正是由于管理上的缺陷，才导致了人的不安全行为、物的不安全状态和环境不良，进而触发了能量的意外释放。在煤矿安全管理中，人的行为和物的状态是各种因素综合作用的结果，造成“人失误”和“物故障”的直接原因往往是管理上的缺陷。如果管理得当、控制及时，改不安全状态为安全状态，则不会形成事故。可见，管理在安全生产中具有决定性的影响，它虽然只是间接作用，但它却是事故的根本原因。

组织管理因素既包括行政命令管得到的，如规章制度的制定、管理层决策的有效性、管理系统的可靠性、职工配置（素质和数量）及培训、规程标准等的执行水平，还包括行政命令管不到的安全文化、氛围、安全责任感、安全道德、信念等“软约束”因素（田水承等，2006）。具体包括组织结构不合理组织机构不完备机构职责不明晰没有专门的风险预控管理机构；没有本质安全管理委员会；安全管理规章制度制定的程序不合理、不符合实际情况；本质安全管理规章制度不完善；安全管理规章制度贯彻不到位；文件、各类记录、操作规程不齐全，管理混乱；作业规程的编制、审批不符合规定，贯彻不到位；安全措施、应急预案不完善、不合理；岗位设置不齐全、不合理；岗位职责不明确；各岗位工作人员配备不足；没有有效的本质安全文化；生产系统设计不合理或不满足要求；职工安全教育、岗位培训不到位；缺乏科学合理的工作计划；等等（罗景峰等，2010）。

1.2.3　我国煤矿事故致因模型

1.2.3.1　对我国煤矿事故致因的调查分析

为了找出并验证我国煤矿事故致因因素对安全管理的影响，在事故致因理论的基础上，有些研究采用了访谈法来收集煤矿事故的致因因素，并与典型煤矿事故的案例分析相结合，以最终确定煤矿事故致因因素（张胜强，2004）；也有些研究采用专门设计的“煤矿事故本质致因因素调查问卷”对我国部分煤矿进行问卷调查，并构建煤矿事故致因模型（武予鲁，2009）。这些研究和调查结果表明了煤矿事故发生的直接原因包括：人的不安全行为（即煤矿职工在作业过程中的违规作业和违章作业行为以及管理者的违章指挥和违规指挥行为），物的不安全状态（即生产过程中，生产设备或安全防护设施没有按规定配备、选型不正确、安装不符合要求、日常维护保养不足和工作不正常）和不安全的环境（即促成或加速事故发生的不良的环境：围岩岩性、地质构造、开采深度、围岩含水性、煤层瓦斯含量、煤层自燃起火、煤尘爆炸性、支护、通风、作业空间、温度、湿度、光度、噪声、粉尘、气体成分等）。

以上3个方面的原因较全面地概括了煤矿事故的直接致因因素。与上述基于危险源理论对煤矿事故致因的分析相比，没有突出强调能量物质或能量载体的客观主体地位和作用，而把可能的能量释放概括为不安全环境和物的不安全状态两个方面，与人的不安全行为共同构成了煤矿事故的直接致因。因此，尽管在提法上与危险源理论似乎不一致，但在内容上二者基本一致。其中，不安全环境不仅包括了以五大自然灾害为代表的自然环境，而且也包括了井下作业环境，如支护、通风、作业空间、温度、湿度、光度、噪声、粉尘和气体等。在物的不安全状态的分析中仅强调了与设备和设施有关的方面，而没有考虑井下危险物质、材料、机具以及电气设备的安全性和可靠性，显然这些也是煤矿事故的直接致因因素。当然，在煤矿井下“物”的方面以设备、设施为主，故考虑了“物”的主要方面。因此，“不安全环境”和“物的不安全状态”中包含了煤矿井下所有可能的能量物质或能量载体，而人的不安全行为是触发能量意外释放的触发因子。这是与一般的事故致因模型主要的不同之处。此外，笔者认为，“设备的配备、选型、安装、维护”应属于导致物的不安全状态的原因，而不属于物的不安全状态，是煤矿事故的间接致因，而不是事故的直接致因。

煤矿事故发生的间接原因是：①技术原因，包括主要装置、设备设施、建筑的设计不合格，设备设施检查检修不完善，机械装备的布置，地面、照明以及通风、机具的设计和保养，危险场所的警报及防护设施，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷；②人员素质原因，包括与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视或不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等；③身体和心理的原因，包括身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉以及侥幸心理、紧张心理、逆反（挫折）心理、厌倦心理、习惯心理（经验心理）、省能心理、麻痹心理、自负心理、求快心理的缺陷；④周围环境的影响，具体包括复杂的自然环境，如瓦斯含量高、湿度大、粉尘多、温度高等，艰苦的作业环境，如噪声高、照明不足、通风死角多、地面滑等；⑤其他原因，包括煤矿生产安全管理机构的自身建设尚待健全、人员配备不足、难以实施全面的监督、矿山救护队伍建设落后于现实的需要当煤矿事故发生之后难以实施高效的救护导致事故后果扩大等。

以上对煤矿事故间接致因的分析基本上是围绕人的不安全行为、物的不安全状态和不安全环境3个方面展开，对造成人失误的原因分析较为全面，但把对物故障的原因即设备和设施的不安全状态简单概括为技术原因有欠准确，显然有些物的不安全状态源于物本身的缺陷，而这些缺陷并不是单纯的技术因素。“地面、照明以及通风”属于环境不良的因素，已包括在作业环境中，作为导致物的不安全状态的原因欠合理，应增加“设备和设施配备、选型、安装及运行”、“危险物质、材料按规定使用和堆放”等因素。对环境不良的原因分析没有把自然环境与作业环境区分开来，导致分析混乱。如“瓦斯含量高”是自然环境不良的状态，而不是环境不良的原因，其原因应为没有先抽后采和加强通风。类似地，“照明不足”是作业环境不良的状态，而不是原因，其原因应为“照明设施不符合安全质量标准”或“无照明条件”等。因此，除上述原因外，还应全面考虑煤尘、水灾、火灾、顶板、地压等其他自然环境致因因素的原因，以及湿度大、粉尘多、温度高、噪声高、地面滑等其他作业环境致因因素的具体原因。

对煤矿事故发生的本质原因，主要有3种看法：①管理失误论。认为煤矿企业内部和外部安全管理方面的失误（或缺陷）是导致当前煤矿事故不断发生的根本原因（本质原因）。管理失误主要包括：来自企业内部的管理缺陷，如生产过程中决策者、指挥者、管理者的错误决策与指挥，生产过程的劳动组织不合理，规章制度不健全，安全措施不落实，管理人员对工作不负责任、玩忽职守以及存在官僚主义行为，安全教育的水平低，工作缺乏程序和规范等；来自企业外部的管理缺陷，如安全监管执法人员的文化程度、专业技能、执法水平偏低，监督和管理手段乏力、监管方式落后，工作作风问题等（张胜强，2004）。②利润驱使论。认为目前我国煤矿事故多发的关键在于乡镇煤矿和私营小煤矿数量过多，企业盲目追求短期利益，重生产轻安全，导致经常发生事故（张胜强，2004）。③安全文化缺失论（武予鲁，2009）。认为煤矿企业安全文化的缺失是导致当前煤矿事故不断发生的根本原因。安全文化按其形态划分为观念文化、管理与法制文化、行为文化和物态文化。

从煤矿事故的根本致因来看，利润驱使论是立足于经济人的人性假设，在煤矿安全法规日益健全和完善的条件下，这种观点已难以站住脚。管理失误论把导致人的不安全行为、物的不安全状态以及环境不良的原因，都集中到管理失误方面，不论是企业外部管理，还是内部管理，也不论先前有管理制度（硬约束），还是没有管理制度（软约束）（许名标等，2006）。在安全问责制度下，管理失误论透过事故的直接和间接致因，深刻揭示了煤矿安全事故的根本原因，对事故致因具有无可辩驳的解释力，成为了煤矿事故致因的主流观点。而安全文化缺失论则是站在组织文化的高度，把煤矿事故致因集中到安全文化缺失这一点上。根据企业文化理论，文化与管理相伴相生，有管理就有文化。文化不仅来源于管理，是管理的反映，而且文化还可以作用于管理，提升管理水平。基于这一认识，笔者认为，出现管理失误必然说明安全文化缺失，而安全文化缺失必然会导致管理失误。因此，安全文化缺失论与管理失误论两者之间并不冲突。从三类危险源理论对组织管理因素即管理失误的界定来看，安全文化因素包含在管理失误当中，属于一种“软约束”。据这一点来看，管理失误论在内涵上包含了安全文化缺失论。

值得一提的是，在以上这些研究中都针对安全信息对事故的影响作了专门研究。张胜强（2004）认为，信息的缺陷是在煤矿生产安全管理过程中，由于所掌握和占有的企业安全生产相关的信息不完全、不准确，从而引起管理者决策失误或操作者行为失当，并可能导致煤矿事故的发生，同时较全面地分析了煤矿安全管理中信息缺陷在3个方面的主要表现。分析表明，信息是决策的基础，如果获取的信息越充分、准确性越高、时效性越强，据此而作出决策的科学性就越高在煤矿生产安全管理和煤矿事故预防过程中通过广泛的途径和渠道，及时获取真实且准确的安全信息，发现存在的危险因素，排除潜在的事故隐患，方能最大限度地避免煤矿事故的发生，减少不必要的人员伤亡和财物损失（武予鲁，2009）。这一研究结论，一方面从事故预防的角度对煤矿安全生产提出了更高的要求，另一方面也揭示了在煤矿事故致因因素中安全信息的重要地位。在复杂的煤矿生产系统中，安全信息是煤矿管理的关键和生产决策的依据，但又往往由于管理失误而存在缺陷，如信息传递不及时、不顺畅，结果导致井上、井下两张皮，组织与生产脱节，进而引发人的不安全行为、物的不安全状态和环境不良。可见，安全信息缺陷属于煤矿事故的间接致因，它共同作用于直接致因的3个方面。因此，为了切实提高煤矿安全管理水平，预防和控制事故的发生，必须高度重视安全信息在煤矿安全生产中的地位和作用，要通过建立和完善安全信息化管理系统，畅通信息采集、监控、传递和反馈渠道，及时发现生产过程中的不安全因素，及时排除事故隐患，避免煤矿事故的发生，实现有序、高效、准确的安全预控管理。

1.2.3.2　我国煤矿事故致因模型的构建

在对我国煤矿事故致因因素分析的基础上，许多学者（刘誉，2002；张胜强，2004；许名标，2006；韩斌君，2007；王帅，2007；衡希九，2008；武予鲁，2009）从不同的分析视角提出并构建了煤矿事故致因模型。这些模型尽管在构建的某些方面有所不同，但其包含的致因因素及因素间的相互关系基本上是相同的。其中，不同之处主要表现在两个方面：第一，对事故致因的分析中归纳原因的层次不同。除直接原因和间接原因外，有的把背后导致事故发生的致因因素归纳为基本原因（刘誉，2002），认为事故的基本原因（安全政策和决策、个人因素和环境因素）是产生间接原因（不安全条件和不安全行为）的条件，间接原因则是基本原因的外部表现，事故的直接原因是过量能量和危害物质的释放。这种观点源于札别塔基斯（Michael Zabetakis）提出的基于能量的因果连锁理论。但大多数文献把事故致因归纳为：人的不安全行为、物的不安全状态和环境不良是事故的直接原因，导致直接致因的是由于各种缺陷，事故的本质原因或根本原因是管理失误。第二，对管理失误的分析中，有的侧重于企业内部管理，有的既包含内部管理也包含外部管理（或宏观的煤矿安全管理体制）。以上这些不同仅仅反映了不同的分析视角，研究所得出的致因因素基本上大同小异。

在这些模型中，具有代表性的一种逻辑框架如图1.10所示：煤矿生产过程中的管理失误产生人员、物质、环境及信息方面的缺陷，进一步人员的缺陷引起职工的不安全行为、物质的缺陷导致了设备和设施的不安全状态（物的不安全因素）、环境的缺陷造成了不安全的生产环境。同时物的不安全因素与不安全的生产环境在客观上一经结合，人在主观上又表现为不安全行为就会立即导致事故发生，从而造成人员伤亡和经济损失。需要强调的是，在煤矿生产过程中，信息缺陷可以引起管理失误、职工的不安全行为、物的不安全状态及不安全的生产环境。因此，信息缺陷对煤矿事故的发生具有十分关键的影响。及时掌握真实、准确的安全信息，可以有效地减少职工的不安全行为，避免物的不安全状态及不安全的生产环境的形成，从而有效地避免煤矿事故的发生。不仅如此，人的缺陷与管理失误之间也具有相互作用的关系，通常认为管理失误会导致系统中人的缺陷，而管理失误正是由人即管理者的失误形成的。相比而言，物质和环境的缺陷与管理失误之间的关系则较为简单，表现为管理失误对物和环境缺陷的单向作用。可见，在安全管理中人和信息处于极其重要的地位，是其他管理要素所无法替代的。

在图1.10中模型的基础上，安全文化缺失论进一步引入安全文化因素扩展了煤矿的事故致因模型（图1.11），认为煤矿企业安全文化的缺失造成组织机构管理的缺陷，其中企业外部管理和内部管理的失误是导致我国煤矿事故频繁发生的本质原因。组织机构在管理上的缺陷是产生作业人员、信息、环境及物质方面的缺陷，进而引起煤矿作业人员的不安全行为、设备设施的不安全状态以及形成不安全的生产环境，从而导致事故的发生。

图1.10　煤矿事故致因模型（张胜强，2004）

显然，在这一煤矿事故致因模型中，没有把安全文化缺失与管理缺陷之间的关系准确地反映出来。安全文化缺失不单单会引起信息、环境以及物质的缺陷产生，更重要的是会引起管理的缺陷，进而引起人员及其他方面的缺陷。也就是说，安全文化的缺失与人员、信息、环境及物质缺陷之间应是一种间接作用机制和影响过程，而与管理缺陷之间则是一种直接的作用。根据前文对安全文化与管理之间的相互作用关系的分析，笔者认为，正是安全文化的缺失导致了管理的缺陷，进而产生人、物、环境以及信息等方面的缺陷，管理缺陷是安全文化缺失的直接结果。因此，在煤矿事故致因模型的构建过程中，明确安全文化所处的地位，并理清与其他致因因素之间的相互关系，对科学地揭示煤矿事故致因规律具有重要意义。

图1.11　扩展的煤矿的事故致因模型

基于以上分析，本书在前人的基础上构建了我国煤矿的事故致因模型，如图1.12所示。

图1.12把我国煤矿的事故致因因素概括为直接原因、间接原因和根本原因3个层次。其中，导致事故发生的直接原因包括：人的不安全行为、物的不安全状态和不安全的环境3个方面。这里的“不安全环境”，既包括不安全的自然环境，如瓦斯、煤尘、水、火、顶板等灾害因素，也包括不安全的井下作业环境，如照明、温度、粉尘、地面、空间等因素。不安全的自然环境代表了煤矿事故系统中的能量物质或能量载体，人的不安全行为、物的不安全状态和不安全的作业环境共同作为触发因子，从而引起能量的意外释放引发事故。当然，人的不安全行为、物的不安全状态和不安全的作业环境之间存在相互影响和作用，人的不安全行为可能引发物的不安全状态和环境的不安全，物的不安全状态、不安全的环境也可能引发人的不安全行为。

图1.12　我国煤矿的事故致因模型

进一步追根溯源，煤矿事故的间接致因主要包括：人的缺陷、物的缺陷和环境的缺陷，它们是导致人的不安全行为、物的不安全状态和环境不良的直接原因。也就是说，煤矿事故的三大直接致因除可能彼此之间的相互作用外，还有各自的致因因素。人的缺陷主要指人的知识、技能、生理、心理、态度等方面不符合安全生产要求的因素，正是这些方面的因素导致了人的不安全行为；物的缺陷主要指设备与设施的配备、选型、安装、维护及运行等方面的问题，这些缺陷导致了物的不安全状态；环境缺陷包括瓦斯抽放、通风、降尘、探放水、支护、防灭火等安全措施执行不力，以及工作面布局不合理、作业环境布置混乱、空间狭小、施工质量不合要求等方面，它们共同导致了不安全的环境。除此之外，信息缺陷也是煤矿事故三大致因的直接原因之一，因为信息缺陷可能导致人的不安全行为、物的不安全状态和不安全的环境。

煤矿事故致因的根本原因即管理失误，是导致人、物、环境和信息缺陷的直接原因。首先，人的缺陷、物的缺陷和环境缺陷均反映了背后的管理失误，信息缺陷不仅直接根源于管理失误，而且正是由于信息缺陷的存在，导致管理者对人、物及环境缺乏全面、准确的认识，进而引起决策失误或管理失误。因此，归根结底是管理失误决定了人的不安全行为、物的不安全状态和不安全的环境，管理失误是煤矿事故的根本原因。不仅如此，管理上的失误充分折射出企业安全文化缺失的深层原因，正是安全文化的缺失注定了管理失误的存在。

可见，我国煤矿的事故致因模型在结构上与一般的事故致因模型存在较大差异，充分说明煤矿事故区别于一般的工业事故，具有自身的特殊性从而决定了煤矿事故致因因素及模型的特点煤矿事故致因集中反映了矿山安全事故的特点，复杂的地质因素、未知的环境条件都区别于一般工业事故中单一的、已知的能量危险源，决定了事故致因不再是人的不安全行为与物的不安全状态共同对能量物质或能量载体的作用，而是主要表现为人的不安全行为、物的不安全状态和不安全的作业环境的运行轨迹交叉后共同作用于危险的自然环境，从而引发事故。此外，与一般的事故致因模型相比，煤矿事故致因模型得到了进一步拓展，增加了信息缺陷的间接原因和安全文化缺失的深层原因，使煤矿事故致因更加全面、系统地揭示了煤矿事故发生的规律，为有效地开展事故预防和提高安全管理水平提供了理论框架和依据。

总之，煤矿事故的三大直接致因分别是人的不安全行为、物的不安全状态和不安全的作业环境，煤矿事故的根本原因是管理失误。为表述上的方便，在下面把以上事故致因因素统称为煤矿事故致因4要素。至于事故的间接原因，它们是由根本原因引起的，只要消除了根本原因，间接原因也就不复存在，而直接原因则不一定，因为它受到更多其他因素的影响。因此，煤矿事故的预防应重点围绕以上4要素来开展。