第八章 无痛微创牙科治疗
第一节 口腔疾病疼痛与焦虑
一、关于口腔疾病的疼痛
疼痛往往是口腔疾病的一个主要症状，如牙髓炎、根尖周炎等都表现为剧烈的疼痛。疼痛也是口腔科治疗过程中不可避免的一个不良反应，如局部麻醉、开髓、去骨等治疗都能造成患者的疼痛。
二、什么是牙科焦虑症
牙科焦虑症是在口腔治疗中的一种常见的心理障碍，严重影响着患者对口腔疾病的治疗意愿，往往使患者对口腔治疗感到紧张和害怕，进而表现出烦躁不安，甚至逃避治疗。
它的主要表现为：患者在候诊和治疗时流汗，呼吸、心跳不由自主地加快；对口腔内的刺激变得敏感；儿童表现为哭闹、拒绝甚至反抗治疗；成人表现为心慌、颤抖、恶心甚至终止治疗。
第二节 舒适牙科治疗
一、关于氧化亚氮吸入麻醉下口腔治疗
氧化亚氮即“笑气”，是无色有甜味的气体，短时间吸入即产生镇痛作用，镇痛效果强而镇静作用稍弱。
数字式笑气吸入装置如图8.1所示。目前，通过专门的笑气和氧气混合装置，吸入一定比例的笑气对意识水平产生轻微的抑制，同时配合其他的镇痛手段，病人能够保持连续自主呼吸以及对物理刺激和语言指令做出相应反应的能力。整个治疗过程中，病人保留自主意识，保护性反射活跃,并能配合治疗，起效和恢复迅速，在适量用药和操作正确的情况下几乎没有任何副作用，安全性高（见图8.2）。
图8.1 数字式笑气吸入装置
图8.2 治疗场景
二、为什么麻醉了还有感觉
麻醉后，很多患者都会问麻醉医生这一问题。
其实除了全身麻醉，其他麻醉方式（如笑气吸入麻醉）本身并不会令意识丧失，患者保持清醒，局部麻醉区域也并非没有了所有的感觉，触觉、压力及本体感觉等仍然存在，只是温度觉、痛觉等已消失。
三、儿童全凭吸入麻醉下口腔治疗
目前，儿童口腔治疗是一个非常困难的过程。由于儿童的不配合而延误口腔疾病的治疗可能造成终身的遗憾，甚至家长采用恐吓以及暴力的手段强迫其治疗，也会给孩子带来长久的医源性心理创伤。全麻下儿童治疗诊室如图8.3所示。
西方发达国家以及我国沿海发达地区，提倡在麻醉下进行口腔治疗适合于任何儿童，特别是学龄前的小孩（见图8.4）。
图8.3 全麻下儿童治疗诊室
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图8.4 全凭吸入麻醉下儿童口腔治疗
它以门诊治疗为主，无须住院，术前无须特殊准备（仅在治疗前禁食水），可以让儿童迅速进入睡眠状态，对整个治疗过程无记忆，治疗结束后快速苏醒，无任何副作用及不良反应。尽管近年来静脉麻醉药物发展迅速，但吸入麻醉药由于具有麻醉效能强和易于控制，无须静脉穿刺，更适合口腔手术的麻醉，单纯吸入麻醉即可满足口腔常规操作需求。
四、学龄前儿童无痛口腔治疗的方法
七氟烷合成于1968年，主要抑制中脑网状结构的多种神经元活动。作为一种新型吸入麻醉药已广泛地应用于包括儿童门诊口腔治疗在内的各种儿童门诊手术中，由于其呼吸道刺激小，血气分配系数低（0.63），麻醉诱导和苏醒非常迅速，配合喉罩能完全满足儿童口腔门诊手术的要求。
其优点是：效果肯定，无须注射，患儿接受程度好，恢复迅速无须住院；适合任何儿童牙病。
五、全身麻醉不会对儿童身体产生不良影响
全身麻醉可以让患儿在一定时间内意识和感觉完全消失，在接受手术治疗时毫无痛苦。那么，全麻会不会影响孩子的智力发育？
智力发育受多种因素影响，其中遗传因素是智力发育的前提条件，大脑是智力发育的物质基础，环境和教育是智力发育的决定性条件。
全身麻醉的作用是阻断痛觉向大脑的传导，暂时抑制患儿的意识。在手术过程中，麻醉医生要根据手术需要，严格按照小儿的体重不断为接受手术者追加麻醉药。当手术结束时，麻醉药也就停用了。整个过程中，麻醉机可以显示各项生命指标，严密监测脑、心、肾等重要脏器的血液供应情况，发现丝毫差异，麻醉医师都会及时纠正。此外，麻醉是一个可逆的过程，随着麻醉药物的停用，麻醉药物会逐渐代谢消失，孩子会慢慢醒来。因此，除非出现麻醉意外，全麻对孩子的智力发育不会产生不良影响。全身麻醉的整个作用都是暂时的。
六、舒适牙科治疗的优点
无痛牙科治疗，其中采取的治疗措施有无痛局麻注射、口服镇静、笑气镇静、静脉镇静等疗法。使患者在无痛的情况下，完成牙病的治疗。镇静治疗能缓解患者的焦虑，增加舒适感。患者普遍反映“感觉治疗过程很遥远”“就像睡了一觉” “醒来后发现治疗已经结束了”，大多数病人对治疗过程没有任何印象。
第三节 微创拔牙
一、传统拔牙技术显得太过粗糙
各国的调查显示，牙科畏惧的发生率为40%～70%。这与传统的拔牙方法是分不开的。为了把残根从牙槽骨中取出，用锤子将牙挺楔进牙和骨之间，再用杠杆的撬力将牙根挺松，然后再用牙钳拔出；如果是拔“尽头牙”还免不了用凿子将部分骨质凿除，或者再将牙齿劈开凿段（见图8.5）。这个过程虽然有麻药的作用，使得拔牙过程能够接受，但还是难免造成之后的疼痛、肿胀，以及各种并发症等。
图8.5 传统拔牙技术
二、微创拔牙的概念
微创拔牙技术的出现可以说是社会进步和发展的必然。微创拔牙不仅是技术层面的巨大进步，也是人文关怀和“以患者为中心”的现代医学理念在拔牙中的体现。所谓“微创”，不仅是指拔牙造成的创伤微小，也是指通过医师的心理暗示和安慰、镇静药物的使用，缓解精神紧张和恐惧，达到既无生理上的恶性刺激，也没有精神上的恐惧。微创拔牙不仅对拔牙器械有较高的要求，也对医师的技术乃至人文精神都有较高的要求。
三、微创拔牙技术的好处
所谓微创，是相对传统手术而言,在达到治疗目的同时又具有恢复快、切口小、创伤小、痛苦少的特点。达到这一目的的关键是拔牙时尽量做到不去骨，少扩张牙窝以减少微小骨折，不使骨膜与骨面分离。结合特殊的拔牙挺对患牙四周韧带组织进行微创剥离，形成患牙与牙槽窝四周组织完全分离并且没有阻力，此时只要轻轻一拔，在患者基本没有痛感的状态下即可去除骨组织、分割牙齿，拔除阻生智齿及其他比较难拔除的患牙。这种方法对周围组织的损伤极小，不会损伤邻近的牙齿，同时也大大减少患者对原始挺、敲式拔牙的心理恐惧感，减少手术后的疼痛程度，缩短疼痛时间，也为后期行种植义齿修复创造极好的条件。
为达到这些要求，在施行牙拔除术时，通常采用专用牙钻将牙裂成数瓣，然后用异常锋利的牙周膜切断器切断牙周膜，最终达到轻松取出牙齿而牙齿周围牙槽窝最小膨大的目的（见图8.6）。
图8.6 微创拔牙器具
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