认识龋病：病因与破坏

第二章　龋　病

第一节　初识龋病

一、龋病病因

图2.1　龋病的四联因素病因

龋病是在以细菌为主的多种因素共同作用下，导致牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。目前，公认的龋病病因学说是四联因素学说（见图2.1）。它主要包括细菌、食物、宿主及时间，是指在4种因素共同存在的情况下，导致牙齿硬组织破坏，形成龋洞，对冷热酸甜敏感疼痛，严重的可出现自发痛、夜间痛、牵涉半边面部疼痛、咬合痛等。

1.细菌

细菌是龋病发生的必要条件，牙齿表面有大量不同种类的细菌堆积，以牙菌斑的形式附着于牙齿表面，可使食物中的碳水化合物分解产酸，导致牙齿的无机质脱矿，破坏有机质，经过长期作用可使牙齿形成龋洞。

2.食物

蔗糖等碳水化合物与龋病形成关系密切，细菌能利用碳水化合物代谢产生酸，使牙体硬组织脱矿，同时碳水化合物为牙面上的细菌生存提供营养，是龋病发生的物质基础。碳水化合物中，蔗糖的致龋能力最强。研究发现，不同国家饮食习惯中，儿童蔗糖消耗量越高，龋病发病率越高。另外，碳水化合物的进食频率和龋病关系密切。进食次数越多，患龋病的风险越高。在糖类中，山梨醇和木糖醇基本上不能被细菌利用产酸，因此常用作防龋的甜味替代剂。

3.宿主

宿主因素主要包括牙齿和唾液。牙齿的解剖形态、矿化程度和龋病发生有直接关系。牙齿表面的窝沟处（特别是咬合面）不易清洁，易患龋；矿化不良的牙齿也易患龋。另外，口腔内唾液的量和质发生变化时，也可导致患龋的风险增加。口干症的患者唾液量减少，颌面部放射治疗的患者因涎腺被破坏而导致唾液量明显减少，容易出现较短时间内口腔内多数牙齿的大面积龋坏（称为猛性龋）。当唾液中乳酸量增加，或重碳酸盐含量减少时，也有利于龋的发生。

4.时间

龋病的发生有一个较长的过程，从初期龋到临床形成龋洞一般需1.5～2年，因此，即使致龋细菌、适宜的环境和易感宿主同时存在，龋病也不会立即发生，只有上述3个因素同时存在相当长的时间，才可能产生龋坏，所以时间因素在龋病发生中具有重要作用。

二、龋病的危害

龋齿对局部口腔健康及全身健康都有很大的危害。

1.影响美观

发生龋齿后牙齿会变黄变黑，出现龋洞等牙齿缺损，发生在前牙的龋齿常常影响美观，可导致患者不愿张口说话微笑等不良心理影响。

2.导致疼痛

它将引发牙髓炎及根尖周炎，导致牙痛。当龋病侵入牙本质时，患者遇到冷、热、酸、甜刺激会感到牙齿敏感疼痛，临床检查可见牙齿上有洞形成，呈黑褐色。若患牙没有得到及时治疗，龋齿继续深入发展，穿通牙本质层连通牙髓腔，引起牙髓发炎，这时可出现自发痛、夜间痛，还可引起同侧牵涉性头痛，患者坐卧不安，难以入睡。牙髓炎若不及时治疗，炎症继续向牙根方向发展引起根尖周炎，牙根部肿痛，牙齿松动，咬合疼痛，严重者同侧面部肿胀、发烧、张口受限。

3.导致食物嵌塞

发生在牙齿邻面及咬合面边缘的龋洞容易导致食物嵌塞。反复嵌塞可导致牙龈发炎，牙龈出血肿胀。

4.乳牙龋齿可影响恒牙萌出

乳牙龋病未得到及时治疗，可逐渐发展为严重的根尖周炎，会影响恒牙的正常萌出，出现恒牙早萌或迟萌，位置异常等。如果乳牙因龋坏早失，还会导致恒牙的排列紊乱，引起牙颌畸形。

5.引起胃肠疾病

牙齿因龋坏过早脱落，缺牙数多，咀嚼能力下降，会影响食物的摄取、消化和吸收，必然会增加胃肠负担。缺失牙齿过多的患者进食困难可导致营养不良。

6.引起口腔软组织溃疡甚至癌变

龋坏导致的残冠、残根可刺激周围的口腔软组织等，引起黏膜糜烂溃疡，甚至癌变。

7.其他病变

龋齿作为局限的感染灶，可能播散到附近的组织或器官，也可能作为病灶引起远隔器官和组织的疾病，可引起虹膜睫状体炎、风湿性关节炎、肾炎、风湿性心脏病等。

三、龋病的发展进程

龋齿发病初期仅仅表现为牙釉质表面白色、黄褐色变化，无感觉无疼痛，不易被发现，通常在体检时才被发现。临床上称这一期的龋齿为浅龋。

龋损继续发展，进入牙本质浅层，这时在牙齿的表面可出现一个明显的龋洞。患者会发现对酸甜饮食敏感酸痛，一吃糖就疼痛。这一期的龋齿，临床上称为中龋。有些中龋并无任何明显症状。

龋损如继续向深部进展，到达牙本质深层并接近牙髓腔时，对过冷、过热食物会出现疼痛，刺激去除后症状很快消失。检查发现有很深的尚未穿通牙髓腔的龋洞，临床上称为深龋。

图2.2　龋病病变进展

由于深龋离牙髓比较近，龋洞内的细菌和毒素容易渗透到牙髓组织，或者龋坏穿通牙髓腔后，细菌和毒素感染牙髓组织，即可引起急性或慢性牙髓炎。如仍未得到有效治疗，细菌和毒素可通过髓腔向根尖扩散，引起牙齿根尖部的病变，出现急性或慢性根尖周炎。

其病变进展为：浅龋—中龋—深龋—牙髓炎—根尖周炎，如图2.2所示。

第二节　龋病临床治疗释疑

一、龋病治疗流程

龋齿的深浅不一样，其治疗方案也不一样。

浅龋和中龋仅仅破坏了牙齿表层牙釉质和牙本质的浅层硬组织，感染并没有波及牙髓。可通过去除龋齿的腐败组织，制备洞型，选择合适的补牙材料（银汞合金材料、复合树脂材料、玻璃离子材料）将缺损部分修复起来，恢复牙齿的外形及咀嚼功能。

但是对于深龋，病变进展到牙本质深层，接近牙髓腔了，细菌和毒素会引起牙髓组织的反应性炎症，导致牙髓组织血管充血扩张。如果没有自发性疼痛和夜间疼痛病史，检查时牙髓神经活力状况良好，去净龋坏物质后龋齿洞底尚未穿通牙髓腔，可一次性充填龋洞（见图2.3）。如果患牙有明显的冷热水刺激性疼痛，备洞过程中极其敏感，可在制备好的龋洞内放置丁香油棉球，再用氧化锌黏固粉封闭，观察2周。复诊时，如无症状，则可以充填；如症状明显，则需做牙髓治疗。

图2.3　龋病充填

如果龋齿很深，一次性去净龋坏组织可能导致穿通牙髓腔，则可在洞底保留少量软化牙本质，选择延期充填法，用盖髓药物（如氢氧化钙制剂，可促进牙本质钙化）覆盖在洞底，然后垫底充填。观察3～6月后，复诊时无症状，牙髓活力测试正常，牙齿又可以正常使用，这时可去除原来的充填物及残余的软化牙本质，去净软化本质后，如无穿髓则可盖髓、垫底、永久充填。如牙髓穿通或有自觉症状，则需作牙髓治疗。

二、什么是楔状缺损，怎样治疗

楔状缺损是发生在牙齿唇、颊侧颈部硬组织缓慢消耗而导致的缺损，由于这种缺损常呈楔形而得名。

1.病因

楔状缺损的形成与下列因素有关：

①刷牙方法不当。用硬毛牙刷用力横刷牙齿唇颊面是形成楔状缺损的最主要原因。

②化学作用。如牙颈部龈沟内的酸性分泌物、唾液pH值偏低、胃酸上逆、酸性物质等都可使牙齿硬组织脱钙溶解而丧失。

③牙颈部的结构。牙颈部的牙体组织比较薄弱，易被磨损。

2.临床表现

①发生于唇颊面牙颈部，呈V状缺损。

②好发于前磨牙。

③部分患者可出现牙本质过敏症状，对机械、温度刺激敏感。

④楔状缺损逐渐加深，可波及牙髓，出现牙髓炎症状。

3.治疗

①首先要改正刷牙方法，避免横刷，并选用较软的牙刷和磨料较细的牙膏。

②组织缺损少，且无牙本质过敏者，不需作特别处理。

③若未形成明显缺损，只有敏感症状，可作脱敏治疗。

④缺损较大者，应作充填治疗。

⑤若已引起牙髓病变，作牙髓治疗。

三、什么是牙髓炎，怎么治疗

牙髓炎是比较常见的牙齿疾病，以疼痛为主要症状，甚至是剧烈的难以忍受的疼痛，常会使患者坐卧不安，饮食难进。俗话所说的“牙疼不是病，疼起来真要命”，就是指的这一病程。牙髓炎主要由来自牙体的感染所致，深龋、楔状缺损等牙体硬组织疾病如不能得到及时、有效的控制和治疗，均可引发牙髓炎。它是口腔中最为多发和最为常见的疾病之一。

根据临床表现，牙髓炎可分为以下两种：

1.急性牙髓炎

急性牙髓炎可由牙髓充血发展而来，也可由慢性牙髓炎急性发作而来。急性牙髓炎的主要症状是剧烈疼痛，具有典型的临床特点。

①自发性、阵发性痛。

②夜间痛。患者常常因为牙痛难以入睡，或者从睡眠中痛醒。(www.xing528.com)

③温度刺激会加剧疼痛。

④疼痛不能自行定位。疼痛发作时，患者大多不能明确指出患牙所在，并且疼痛常常放射至患牙同侧的上下颌牙齿或头、面部。

2.慢性牙髓炎

慢性牙髓炎是临床上最常见的一型。其临床症状不典型，有些患者有偶发的钝痛，有的患者表现为当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛，有的患者表现为进食时有进食出血现象（龋洞内可见牙髓息肉，见图2.4），有些患者无明显临床症状。若侵入牙髓的细菌毒力低，而机体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性过程。若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化为慢性炎症。反之，若机体抵抗力减低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。

图2.4　牙髓息肉

发生牙髓炎后，由于缺乏充分的侧支循环，牙髓一旦发炎，不能自行消除，必须摘除牙髓才能缓解症状，并且需要去除牙髓腔内的感染，再用生物相容性材料充填密封根管，杜绝再感染，目前临床上应用最广的方法是根管治疗术。通过及时有效的治疗，患牙一般都可以保存。但若治疗不及时，感染会进一步扩散，引起根尖周的炎症，甚至最终导致牙齿拔除。

四、什么是根尖周炎，怎么治疗

1.根尖周炎的分类

根尖周炎是指发生在牙齿根尖部及其周围组织的炎症性疾病（见图2.5）。它表现为牙骨质、牙周膜和牙槽骨发生的炎症反应。根尖周炎最主要的致病原因是感染，通常继发于牙髓组织的感染坏死，患牙多有龋坏、非龋性牙体疾病，其次是创伤、化学刺激和免疫学因素。

图2.5　根尖周炎

根据临床症状的急缓，根尖周炎可分为急性根尖周炎和慢性根尖周炎。

（1）急性根尖周炎

由于根尖部牙周膜充血，组织水肿，根尖周膜间隙压力增高，患者感觉患牙有浮起感、伸长感、木胀感；此时咬紧患牙，咬合压力会将血管中的血液暂时挤走，根尖周膜间隙压力减小，患者反而感觉不适感减轻。但是很快随着病情发展，渗出物增多，浮起感、不适感加重，患牙感觉疼痛，影响进食，血管由充血变成瘀血，咬合压力不但不能将瘀血挤出，反而加重对根尖周组织的压力，刺激根尖周膜的神经，此时患者不敢咬合。如果不及时进行治疗，病变继续发展，渗出物继续增加、聚集，进入根尖周炎的化脓期。在这一阶段，患牙出现持续性疼痛，主要症状为剧烈的疼痛。疼痛为持续性、搏动性跳痛。自觉牙齿明显伸长，不敢咬合。甚至用手指触压患牙唇、舌黏膜也引起明显疼痛。患者能明确指出患牙部位。严重者伴有全身症状，如乏力、体温升高、白细胞计数增高，引流区淋巴结肿大并压痛。急性化脓性根尖周炎在其发展过程中，除了剧烈的疼痛外，患牙根尖部黏膜红肿，有明显扪压痛，相应处面部皮肤呈反应性水肿，引流区淋巴结肿大、压痛。病情发展到这个阶段，疼痛多已持续3～5 天，影响进食及睡眠，患者精神疲惫。此时伴有全身症状，体温升高，白细胞增多，还可出现失眠、烦躁、便秘等症状。若全身症状加重，则应高度警惕，防止发生颌骨骨髓炎和败血症等严重并发症。

（2）慢性根尖周炎

可由急性根尖周炎在脓液引流后，又未得到彻底治疗转化而来，也可由慢性牙髓炎缓慢发展而来。慢性根尖周炎大多无明显的自觉症状。有些病例仅在咀嚼时有不适感或轻微疼痛；有些病例有反复肿胀史，在牙龈或皮肤出现感染的瘘管口；也有些无任何不适症状，在医生做口腔检查时被发现。慢性根尖周炎常造成根尖部牙槽骨不同程度的破坏，如未及时治疗可能成为感染病灶，引起身体远隔脏器的疾病。

2.根尖周炎的治疗

治疗根尖周炎较治疗牙髓疾病有更大的难度。因为炎症已发展到根尖周组织，细菌感染不仅局限在牙髓组织内，而是扩散到根管壁及根尖周组织。此时牙髓多已坏死，牙髓腔已成为自身防御能力达不到的死腔，而根尖周组织血运丰富，修复再生能力极强，如能清除根管内病源刺激物，大部分根尖病变可以修复愈合。可以说，根尖周病的治疗效果，在一定程度上体现出口腔疾病治疗医疗水平。

（1）根管治疗

根管治疗术是治疗根尖周病的最有效方法。通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以促进根尖周病变的愈合。

（2）根尖手术

部分通过根管治疗的患牙，病变持续不愈合，可通过将牙龈切开，翻瓣，暴露骨病损，去除病变的骨组织和肉芽组织，截除部分牙根，并用材料将牙根严密封闭，以促进骨病损的愈合。

（3）牙齿拔除

根尖病变过大和患者合并有其他疾病，经治疗仍不能治愈者，或可疑为病灶牙，则不宜保留患牙，应考虑拔除。

五、什么是根管治疗术

根管治疗术是治疗牙髓炎和根尖周病的最有效方法。通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，并严密充填根管以促进牙髓病和根尖周病变的愈合。根管治疗术需要摘除牙髓组织和清除根管系统感染，以保留整个患牙或牙根为目的。在某些情况下，如外伤、牙体修复、牙周手术或其他治疗需要，也需要摘除牙髓，进行根管治疗。

根管治疗后，机体有一个修复过程，可以定期复查，了解组织的愈合情况。在相当一段时间内患者可能会感到被治疗的牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法，但应遵守医嘱及时复查。

根管治疗有少数病例治疗不成功，确为常规根管治疗无法治疗或治疗失败的病例，部分病例可采用根尖手术的方法继续治疗，也有部分病例采取拔除的方法进行治疗。

根管治疗中和治疗后，牙齿容易劈裂，而导致拔牙。如牙体缺损大，治疗后请遵医嘱及时行冠修复。

六、什么是牙隐裂，怎样治疗

牙隐裂是指牙冠表面的非生理性细小裂纹（见图2.6），常不易被发现。牙隐裂的裂纹常深入牙本质结构，是引起牙痛的原因之一。临床上比较多见。

牙隐裂的症状是：表浅的隐裂常无明显症状，较深时则遇冷热刺激敏感，或有咬合不适感。深的隐裂因已达牙本质深层，多有慢性牙髓炎症状，有时也可急性发作，并出现定点性咀嚼剧痛。牙隐裂多发生于双尖牙和磨牙，以上颌第一磨牙最多见。

图2.6　牙隐裂

治疗方法如下：

①浅表的隐裂无明显症状且牙髓活力正常者，可进行调合治疗，以减少侧向分裂力量，防止裂纹加深；也可制备窝洞，尽可能将裂纹磨去后作预防性充填。

②较深的裂纹或已有牙髓病变者，需要做根管治疗，治疗后及时做全冠修复，以防止牙齿裂开。

第三节　龋病治疗常见答疑

一、龋病会遗传吗

遗传因素对龋病的发生和发展只产生一定程度的影响，而环境因素更为重要。研究结果证明，口腔的各个方面均具有遗传性，如牙釉质结构，牙齿形态、大小及其牙列、牙弓形态，牙齿咬合面裂沟深浅，口腔唾液含量及其缓冲力，以及牙冠凸度的自洁作用等，它们与龋齿的发生均有关系。

①牙釉质钙化好，抗龋能力高;反之，抗龋能力低。

②牙齿形态、大小和牙冠凸度与龋齿的关系：如果牙齿形态不好或牙冠凸度不好，自洁作用差，食物残渣和牙菌斑容易附着，易导致牙龋坏。

③牙齿咬合面裂沟深浅具有遗传性，而牙齿咬合面是龋齿的好发部位。裂沟浅，食物残渣不容易附着，也容易被清除;牙菌斑不容易形成，龋坏较少。如果裂沟深，嵌入的食物与细菌积聚，裂沟深部的菌斑不容易去除，逐渐形成龋坏。

④口腔唾液与龋齿的关系，据许多资料报道，唾液量、唾液黏稠度与龋齿发病有密切关系。比较明显的例子说明唾液与龋齿的关系是：如果唾液腺经放射治疗后，唾液减少，黏稠度增加，口腔龋齿很快出现。

二、龋病可以预防吗

只要去除龋齿的致病因素，龋齿是完全可以预防的。

龋病的预防可从以下3个方面着手：

1.正确刷牙

正确刷牙是去除龋病主要病因牙菌斑的有效方法。可选购一支刷头小巧、刷毛细软、毛端圆钝并富有弹性的保健牙刷，再选购一支含氟牙膏。牙膏中的氟化物能增强牙面结构，促进矿化，提高抗酸能力，并能抑制牙菌斑。

2.合理饮食

甜食中含有大量的糖和淀粉，如糖果、巧克力、饼干及糕点等。尤其是黏性大的甜食易黏附在牙面上，为牙菌斑中的致龋菌提供了充足的养分，经代谢后产生的有机酸致龋性很强。因此，要少吃甜食，尤其不要在睡前吃，睡前饮食后要刷牙。此外，日常饮食不要偏食。

3.定期检查

由于龋齿初期无症状而不易被察觉，出现疼痛症状时通常已出现了深龋甚至已发展为牙髓炎或根尖周炎，此时往往已错过良好的治疗时机。因此，建议每半年定期复查一次，发现龋齿及时治疗。

三、龋病治疗后是否会复发

龋齿治疗后是否会复发，决定于龋齿的致病因素是否能去除，取决于自身的口腔卫生、饮食习惯，以及补牙时龋坏组织是否已经去除干净等。如果补牙时龋坏组织未去除干净，则龋齿有可能会继续发展。另外，如果龋坏位置经常食物嵌塞，而导致牙菌斑堆积不易清除，也容易复发。预防龋齿复发需养成良好的卫生习惯，饭后、睡觉前刷牙，认真清洁，学会使用牙线，去除龋齿的致病因素。如果自己不注意口腔卫生，即使医生补得再好，也还是有可能会再次龋坏的。建议每半年至一年去医院进行一次口腔检查，尽早发现复发或新的龋齿，及时治疗。

四、需要复诊几次，多久复诊一次

比较浅的龋齿和中等深度的龋齿，通常一次性就可以完成治疗。

深龋则需要1～2次完成治疗。如果没有明显疼痛，龋齿洞底壁又有足够的牙本质，可以一次性充填治疗。如果有较明显的自觉疼痛症状，需观察2周，复诊如症状消失可充填治疗，如症状明显则需行根管治疗。如果深龋接近牙髓腔，一次性去净龋坏物质有穿髓可能，则可保留少许软化牙本质充填，待3～6月后，再去除原充填物及软化牙本质，如无症状未穿通髓腔则完成充填，如穿通髓腔则需做牙髓治疗。

若龋病没有得到及时治疗会逐渐发展成牙髓炎或根尖周炎，治疗就更为复杂一些，需进行根管治疗，少部分严重者需要根尖手术治疗。对于牙髓炎和根尖周炎的牙齿，一般需要2～4次复诊才能完成治疗，间隔时间通常为1～2周。

五、牙龈上长瘘管是怎么回事

牙龈瘘管是一种牙科常见疾病。最常见的发病原因就是牙齿患有根尖周炎，根尖周牙槽骨质受到破坏，是牙髓坏死、根尖长期慢性炎症的产物。一般来说需要拍摄X线片，确定患牙后对患牙进行根管治疗。患牙完善根管治疗之后瘘管多可痊愈，无须针对瘘管行特殊处理，也可对瘘管局部烧灼处理，可促进瘘道愈合。少部分患者需要行根尖手术，彻底去除根尖部感染，牙龈瘘管才能愈合。

六、牙痛的常见原因

出现牙痛时,最有可能的是牙齿本身及牙齿周围一些组织的疾病 ,如龋齿、牙髓炎、牙齿敏感症、牙周炎、智齿冠周炎、牙龈乳突炎等。但也有很多时候是牙齿以外的疾病引起的牙痛,如三叉神经痛、咽喉神经痛、上颌窦炎都往往被当作是牙痛。准确的诊断需要通过牙科医生的仔细检查方可确定。

七、治疗牙齿时照X线牙片有什么作用

照X线牙片是为了解决某些诊断上的疑问以及了解牙根的生长发育情况和牙根周围组织情况，以便进行明确诊断，选择正确的治疗方法，它是诊治过程中的必要手段之一。

通过X光片可了解牙齿的部分病变，了解牙根周围的情况，也可了解牙齿内部病变的程度。例如，龋坏的程度，牙根的发育情况，牙根周围牙槽骨的情况，根管的数量，以及根管充填的质量等。

八、冷光美白——安全有效的牙齿美白技术

关于牙齿美白的方法，目前主要有烤瓷牙、贴面和冷光美白3种方式。相对于前两种美白的方法，冷光美白是目前最有效及最安全的牙齿脱色美白技术，同时避免了磨除牙体组织对牙齿的伤害，具有快速、安全，对牙齿损伤小，以及效果显著等优点。

冷光美白治疗后24小时内避免进食过冷过热食物；为防止牙齿在冷光美白后吸收更多色素，一星期内最好不吃容易染色的食物，如喝茶、红酒、麻辣火锅、深色饮料等，尽量避免吸烟；冷光美白后要定期检查牙齿，定期洗牙能去除牙齿表面吸附的色素，维持牙齿美白。