第五节 女性生殖系统的放射损伤
在癌症的治疗中不论是手术、放疗或化疗均可能导致女性生殖道的严重急、慢性损伤，从而影响生育、内分泌及性功能。特别是妇科恶性肿瘤的放疗对女性生殖道损伤，可引起严重和不可逆的并发症。
一、外阴
（一）临床表现
外阴皮肤的放射反应和其他部位的皮肤类似，但外阴皮肤神经敏感且潮湿，易导致更明显的症状。早期急性反应为潮红、疼痛，严重的可表现为湿疹样皮炎，即湿性脱皮。在摩擦较多的部位，则更明显。这种急性反应一般在放疗后2～6周内好转。外阴和阴阜的水肿常发生在放疗后1～3个月。慢性水肿可并发链球菌性淋巴管炎。患者表现为水肿部位出现轻微的斑疹，有发热、头痛、恶心、呕吐等。这种感染性炎症不常见，不易确诊，临床上可能常被认为是不明病原菌感染。较晚可出现皮肤色素沉着、脱毛、皮脂腺萎缩等。色素沉着则随着时间的推移，可渐加重。放疗后6～12个月内，可出现外阴皮肤变薄、萎缩、干燥、疼痛和瘙痒，在稍后数月内可出现明显的毛细血管扩张。皮下组织可纤维化，如累及阴蒂和阴道口，则影响患者性生活。放疗后1～2年内，可出现晚期溃疡、合并感染，且常疼痛明显，这种情况常需排除肿瘤复发的可能。
外阴皮肤的耐受剂量目前缺乏统一的认识，一般认为与其他部位的皮肤耐受量相同。但由于外阴部位特殊，可影响剂量分布，且潮湿，一般较身体其他部位耐受量差。有报道，67例外阴癌接受总剂量为50～70Gy，每天剂量为1.6～1.8Gy，其中2例发生外阴皮肤坏死。
（二）治疗
为减少外阴的放射反应，注意局部清洁卫生，保持局部干爽，避免摩擦显得很重要。如出现湿疹样皮炎，一般涂甲紫、蛋清冰片等。外阴溃疡和坏死，应局部外科清洁处理，防止感染。严重的不愈合的坏死应行清创换药，直至新鲜肉芽长出。伤口愈合后外阴萎缩，皮肤局部应用含雌激素、睾丸酮类的软膏。外阴阴道口纤维化，应每天行阴道口扩张，以免狭窄。
链球菌性淋巴管炎可根据临床表现、皮肤穿刺活检细菌培养确诊。一旦确诊应给予大量的青霉素7～10d，随后用口服青霉素以巩固疗效。
二、阴道
（一）临床表现
在妇科肿瘤的放疗中，阴道常常暴露在高剂量放射范围内。因此，放射导致的阴道损伤是常见的。
急性反应中，常常表现为阴道炎的症状:阴道充血、红斑、黏膜炎症，局部有炎性渗出，黏膜下出血等。这些反应常在放疗后2～3个月内好转。一些患者可进一步发展致血管损伤，局部缺血而导致坏死、溃疡，临床上表现为疼痛，阴道分泌物增多，通常需4～8个月才能愈合。晚期并发症，指放疗后1年以上，包括阴道壁变薄、萎缩及毛细血管扩张，阴道变窄、缩短、阴道旁组织纤维化、弹性降低。瘘的形成是宫颈癌和子宫内膜癌放疗后严重的并发症之一。阴道直肠瘘较阴道膀胱瘘相对多见，因为阴道后壁放射耐受量相对较低，且承受较高放射剂量。有文献报道，瘘的发生率为0%～10.6%，小便、大便或两者同时从阴道流出给患者带来痛苦。
有关阴道壁的放射耐受剂量，Rubin和Casare等报道TD5/5出现阴道溃疡的剂量是90Gy，TD5/5出现瘘的剂量＞100Gy。但一般认为发生膀胱阴道瘘的剂量较高，Rubin等报道膀胱阴道瘘是140Gy，而直肠阴道瘘的剂量是80Gy。Perez报道165例阴道癌的放疗中，阴道黏膜的总剂量为80～120Gy，其中141例患者并发症分析，3例直肠阴道瘘，2例为膀胱阴道瘘。
（二）治疗
1.急性放射反应 阴道冲洗，1～2次/d，可用过氧化氢加水稀释，或其他抗生素、收敛剂液体等，坚持至治疗后2～3个月，以后再适当减少冲洗次数，溃疡合并感染则冲洗后阴道，应用抗生素栓剂等。(www.xing528.com)
2.溃疡坏死严重者 局部清创处理。久治不愈的溃疡应除外肿瘤复发。
3.瘘 修补或大小便改道。小心清除坏死组织，局部清洁处理。
三、子宫和宫颈
（一）临床表现
宫颈表面的浅溃疡多见，常持续数月，局部可在放疗后因瘤组织坏死、炎性渗出而形成“白膜”，临床上表现为阴道较稀薄的分泌物。宫颈坏死较少见。
宫颈狭窄常发生在宫颈癌和宫内膜癌近距离放疗后3～6个月，患者常无自觉症状。宫腔积血常发生在治疗后6个月至2年内，临床上表现为下腹胀、痉挛性疼痛，妇检子宫增大、局部压痛。其发生的原因常常是残存宫内膜仍保留有对内源性或外源性激素的反应而出血或因放射导致宫腔内充血、出血，由于宫颈管的闭塞和宫颈口狭窄导致宫腔内积血，也可由于宫腔内残存肿瘤。宫颈积脓可发生在放疗中及放疗后，由于宫腔内肿瘤局部坏死合并感染或宫腔内并发感染所致。继发子宫恶性肿瘤，盆腔放疗更被认为是子宫肉瘤的高危因素。有综述报道，子宫肉瘤患者中有盆腔放疗史者为5%～37%，其中多数为子宫中胚叶混合瘤，而继发宫体腺癌也不少见，临床上可表现为下腹痛和子宫增大。阴道不规则出血或阴道分泌物增多。
宫颈和子宫放射耐受量相对较高，宫颈和子宫的坏死很少见。常规体外加腔内低剂量率放疗宫颈和内膜的表面剂量可高达200Gy。Perez等报道1 211例宫颈癌放疗的患者，阴道后穹窿（宫颈）Ⅱ级坏死的发生率为1.3%（16/1 211）。无一例发展为Ⅲ或Ⅳ级者。
（二）治疗
对宫颈炎症、溃疡、坏死者，阴道冲洗2～3次/d，如果出现宫颈坏死需局部清创处理。为预防宫颈口狭窄，应保持宫颈口通畅，可定期扩张。如出现宫腔积脓，则扩宫引流，并予抗生素。
为防止宫腔积血的发生，应保持宫颈口的通畅，放疗结束后少量雌、孕激素替代治疗，可防止或减少子宫出血的发生。宫颈癌放疗中，特别是治疗结束后出现宫腔积脓，约有2/3病例为宫腔内残存肿瘤或肿瘤复发，如有可能应行全子宫附件切除术。
四、卵巢
卵巢的放射损伤常针对绝经前患者。卵巢对放射的反应因年龄、个体差异而不同，且放射剂量、分割次数均相关。卵母细胞是极端放射敏感的，D0为0.12Gy左右，且卵母细胞的丢失是不可逆的。常规体外放疗，1.8～2.0Gy/d，总剂量达24Gy以上时，不可避免地将导致永久性的卵巢功能丧失。导致卵巢永久不育的TD5/5为200～300cGy，TD50/5为625～1 200cGy。卵巢功能丧失，临床上患者可表现绝经症状群，如潮热、出汗等。
为保留卵巢的生育和内分泌功能，目前采用较多的方法是卵巢移植术。通常将一侧或双侧卵巢移植于双侧结肠旁沟或上腹部放射野之外的部位。
激素替代治疗是卵巢功能丧失后的替补治疗。是否在服用雌激素的同时与孕激素联合应用，则依患者的具体情况而定，如子宫内膜完好存在，则加用孕激素为好。
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