第十二节 放射性粒子永久性组织间插植放疗在腹部恶性肿瘤中的应用
一、原发性肝癌
1.与TACE/TAE联合应用 在我们的临床实践中发现，应用125I进入肝细胞癌内插植放疗具有良好的局控率，当放射剂量达144Gy以上并联合TACE/TAE进行治疗时局部肿瘤均可达到完全缓解，能明显延长病灶内碘油廓清时间。对生存期超过1年的患者进行CT随访发现所有患者125I粒子植入区1年内局部肿瘤未见复发征象。
2.临床疗效 由于放射性粒子植入属局部治疗，其临床疗效评价以局部肿瘤控制率作为主要评价标准。罗开元等通过对84例肝癌患者随机分组分别给予术后化疗、免疫治疗和术中永久插植125I粒子组织间放疗，研究结果显示:前组3年局部复发率为59.5%，3年生存率为47.6%，13例姑息治疗有效率为46.2%；后组3年局部复发率为11.9%，3年生存率为68.7%，30例姑息治疗有效率为70%，明显优于前组的疗效，研究显示125I粒子源永久植入的技术可有效降低局部复发率并显著提高生存率。1978～1993年Ohio州立大学报道了33例未行根治性肝切除患者中位生存时间为14.8个月，同样的患者手术加125I粒子治疗的中位生存期为20个月，5年总生存率为10%，提示肿瘤切除不彻底者采用放射粒子植入治疗仍有优势。2002～2005年我们对94例肝细胞癌的206个病灶，进行了CT导向下125I粒子植入，76例177个病灶术前2周内联合行TACE/TAE治疗，18例29个病灶单纯行125 I粒子植入，病灶的125I粒子植入剂量为128～167Gy。研究结果显示:125I粒子植入联合TACE/TAE组病灶的植入剂量＜144Gy的病灶3个月后的完全缓解率为78.5%、有效率为100%，6个月后的完全缓解率为90.8%；125I粒子植入联合TACE/TAE组病灶的植入剂量＞144Gy的病灶3个月后的完全缓解率为92.4%、有效率为100%，6个月后的完全缓解率为100%；联合TACE/TAE组肿瘤内碘油廓清时间平均为9.4个月；单纯125I粒子植入组3个月后的完全缓解率为62.0%、有效率为100%，6个月后的完全缓解率为93.1%；对生存期超过1年的患者进行CT随访发现所有患者125I粒子植入区1年内局部肿瘤未见复发征象。说明125I粒子永久性组织间插植放疗能有效控制肝细胞癌灶，联合TACE/TAE能互相增敏提高疗效，弥补TACE/TAE的缺陷。
3.典型病例介绍 见图24－2，24－3（见插页）。
4.可试以内放疗的原发性肝癌
（1）直径＜5cm肝细胞癌，对于直径较大的肝细胞癌多宜先应用血管介入栓塞治疗后及肿瘤缩小后再行放射性粒子植入。
（2）肝细胞癌术后复发不宜采用手术治疗者。
（3）门静脉癌栓无法进行手术或其他治疗者，进行肝内病灶的控制。
（4）病灶位于肝门或胆囊窝等特殊部位不适于其他治疗者。
（5）因心、肺功能不全不能耐受手术、化疗的患者。
5.禁忌证
（1）参见第五节。
（2）弥漫性肝癌。
（3）肝癌病灶超过5个或病灶直径＞8cm。
（4）肝功能分级为C级者。
二、胰腺癌
早期开展的胰腺癌外科手术下进行的125I粒子插植放疗，由于存在着术后并发症较多，且植入剂量不匀性等问题，逐渐被CT或超声引导下胰腺癌的经皮穿刺125I粒子永久性组织间插植放疗所代替。CT、B超引导下的经皮穿刺125I粒子插植放疗具有微创、粒子植入均匀、局部放疗剂量高、并发症低、安全性好、疗效肯定、适应证广等特点，大幅度提高了胰腺癌患者的生存质量，增加了肿瘤的局控率，有望提高远期生存率，显示了广阔的临床应用前景。
1.CT、B超引导下的胰腺癌经皮穿刺125I粒子插植放疗
（1）胰腺癌患者因腹腔干及门静脉容易受累，易造成肿瘤周围静脉扭曲扩张，加上胰腺周围本来血管丰富，尤其是肿瘤侵蚀狭窄的血管，使血管容易损伤，所以穿刺过程前要做好增强扫描，术中根据情况可在增强扫描下进行，穿刺针进入肿瘤实体前要尽可能用钝头同轴针探明针道后，斜面针再随后跟进，这样可避免损伤血管。
（2）胰漏的预防除了术前应用抑制胰液分泌、禁食外，术中应尽可能避免穿刺胰管，尤其是肿瘤附近及肿瘤内扩张的胰管，一旦穿刺进入扩张的胰管，应保持穿刺针不动，将胰管内的胰液抽出后，再行下一步手术。
（3）肠漏的预防应术前术后禁食24～48h，术前止酸、排气，术中一旦穿透小肠，针道上应注入庆大霉素预防感染，同时穿刺针行进过程中应采取反复进退式进针，利用小肠蠕动的瞬间从缝隙中穿过。胆道引流术后或放疗后易致腹腔及肠腔粘连，应特别注意避免小肠损伤。结肠应在穿刺前选择针道过程中就避开。
（4）后路进针植入腹腔干周围种子源及左侧经过肾上腺区时应注意控制好血压，并注意小心曲张的胃左动脉和肾上腺动脉和肾静脉，右侧进针时应保持低容量状态，避免损伤下腔静脉。整个胰腺穿刺过程中穿刺针尖要钝化处理，不能太过锋利，尤其是现在都使用一次性穿刺针。
（5）胰腺肿瘤手术切除率低、手术并发症高、转移早、生存率低。综合治疗对延长患者的生存期，提高生存质量至关重要，包括减黄术（一般要求低位支架减黄），保肝、增强免疫力、预防转移、改善胃肠道功能、静脉营养等，其中免疫力的预防非常重要，所以我们对胰腺癌患者进行治疗时均不应用全身化学治疗。
（6）胰腺癌容易发生转移，手术除了按照TPS将125I粒子植入肿瘤内外，还应该在容易引起淋巴转移的腹腔干周围预植，以起到预防和阻断转移的作用。
（7）胰腺癌对放射线敏感性差，我们观察对比认为胰腺癌进行125I粒子治疗的剂量应在182Gy以上。
2.临床疗效 自2003年7月至2004年12月，我们对28例胰腺肿瘤患者在CT引导下进行永久性肿瘤内125I粒子植入术，同时植入缓释5－Fu。结果:28例患者无一例并发症。共穿刺83次。10、20、30d血常规均无异常。植入125I种子源数目6～30粒，平均19.75颗。临床收益率:术后1个月75%（21/28），术后3个月86%（24/28），术后6个月89%（25/28）。肿瘤标志物:术后1个月有效率80%（20/25），术后3个月有效率为92%（23/25），术后6个月有效率为96%（24/25）。Perez等对98例胰腺癌进行125I粒子治疗，最小周边剂量136.6Gy，27例术后化疗，27例外照射，结果64.9%的患者疼痛明显缓解，中位生存时期为7个月，17.5%的患者的生存期超过18个月，中位生存期为21个月。
3.典型病例介绍（图24－4，见插页）
4.可试以内放疗的胰腺癌
（1）患者一般情况可，未行其他治疗，尤其是未行外放疗治疗（因外放疗后损伤无法评价），无多发血行转移，无腹水，预计生存期超过3个月。
（2）肝功能分级不超过A级，无明显其他脏器功能障碍，梗阻性黄疸解除后，最好为低位支架减黄后，血糖控制平稳，血压稳定。
（3）虽已发生多发转移，但为姑息减轻疼痛。
5.禁忌证
（1）参见第五节。
（2）广泛血行转移。
（3）阻塞性黄疸未解除者。
（4）肝功能分级C级。
（5）胰腺癌外科手术中腹腔严重粘连，穿刺过程中无法避开大血管或肠管者。
三、腹部淋巴瘤
由于恶性淋巴瘤的常规治疗方案确切、有效、经济，所以放射性粒子插植放疗方法较少应用于恶性淋巴瘤的治疗。由于仍有部分患者在治疗后出现复发或对常规放化疗耐受性差等原因，我们试以内放疗。我们收治了13例恶性淋巴瘤患者，采用的方案为常规化疗联合125I粒子植入，现介绍其初步的临床效果。
2003～2005年我们对13例腹部恶性淋巴瘤患者的32个病灶进行了CT导向下125I粒子植入，3例5个病灶125I粒子植入前未经其他治疗，术后行常规化疗，10例27个病灶为放、化疗耐受者行125I粒子植入联合化疗，13例患者32个病灶的125I粒子植入剂量为86～110 Gy。研究结果显示:3例初治组患者5个病灶2个月后的完全缓解率为80%，有效率为100%，与此同时未施行粒子植入的13个病灶2个月后的完全缓解率为69.2%；10例27个病灶为放、化疗耐受者行125I粒子植入联合化疗，3个月后的完全缓解率为66.7%，有效率为100%。与此同时未施行粒子植入的33个病灶3个月后的完全缓解率为0%、有效率为6.1%。对其中8个患者进行的随访显示，进行了125I粒子植入的病灶区10～16个月内未见原位复发。说明125I粒子永久性组织间植入放疗能有效控制恶性淋巴瘤，但由于125I粒子插植放疗属局部治疗，因此对于初治患者还应结合常规放、化疗，对于放、化疗耐受者采用125I粒子，对较大病灶进行插植放疗以减轻患者的痛苦，提高生存质量。
治疗体会:
（1）对于未经治疗者或对放疗耐受的患者在采用125I粒子植入治疗时应适当加大植入剂量，但一般不应超过100Gy，以免肿瘤快速缩小粒子聚集而对正常组织产生过量照射。
（2）对于联合化疗进行治疗时，125I粒子植入剂量应适当缩小，但一般不应低于80Gy。(www.xing528.com)
典型病例介绍（图24－5，见插页）。
四、前列腺癌
放射性粒子组织间插植放疗前列腺癌已有近百年的历史，当时采用的是难于防护的镭针插植放疗。随着易于防护的微型粒子源的研制和三维治疗计划系统的出现，以及B超导向定位系统的出现，使得放射性粒子组织间治疗恶性肿瘤得以快速开展。近年来欧美一些国家已推荐该技术为早期前列腺癌的首选治疗方案。B超导向下经会阴进行125I或103Pb粒子已形成较为成熟的治疗方法。
1.适应证
（1）放射性粒子永久性组织间插植放疗适用于局限期前列腺癌，TNM分期系统的T1～T2期，Gleason分级2～6级。
（2）外照射后的剂量补充的指征是 ①前列腺周边受累；②多点针细吸阳性；③MR示包膜受累；④PSA连续3次升高；⑤前列腺体积＞60cm3。
2.禁忌证
（1）参见第五节。
（2）前列腺中叶较大。
（3）美国泌尿协会评分较高。
（4）精囊腺受累。
（5）多次盆腔手术史。
（6）既往盆腔放疗史。
（7）既往有经尿道切除前列腺术史。
3.治疗体会
（1）由于肿瘤分级的增加，肿瘤超出前列腺包膜的可能性也增加，因此Gleason分级7～10级的肿瘤粒子植入治疗前应进行外照射补偿治疗。
（2）前列腺癌的125I植入剂量范围为144～187Gy，各家报道的疗效稍有差异，这可能与病例选择有关。
4.临床疗效 精确粒子植入组织间照射技术使靶区得到高剂量照射而正常组织剂量少，预后良好，早期前列腺癌的3～5年无PSA复发生存率为76%～96%。Priestly等报道了T1、T2a～2b、T1c期患者的5年无PSA复发率为94%、70%和34%。Ragde等用125I或103Pd粒子治疗229例T1～T3期前列腺癌，147例分期早、Gleason评分低的患者接受单纯粒子植入治疗，其余69例高危患者先接受全盆腔照射45Gy，然后进行粒子植入，全部患者12年无病生存率为70%，单一粒子治疗和综合治疗组分别为66%和79%。
5.并发症 放射性粒子插植治疗前列腺癌后80%以上的患者可以保留性功能，明显优于手术和外放疗。但放射粒子插植放疗后6个月内存在着较高的并发症发生率，如尿痛、尿频、血尿、排尿困难、尿路感染、膀胱炎等，这些并发症经对症处理多可缓解。晚期并发症主要包括慢性膀胱炎、尿失禁、尿路梗阻、尿道坏死、直肠溃疡甚至直肠瘘及阳痿等。
（王险峰 李振家）
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