腹盆部肿瘤放射治疗中的放射性粒子植入并发症

第七节　放射性粒子植入的并发症

一、出血

出血是CT导向下穿刺的一个常见并发症，为穿刺针道上的局部出血、渗血、咯血或致命性大出血。穿刺入路或病灶内有出血，可根据出血的颜色判断为动脉血还是静脉血，根据出血的量确定受损血管的大小。

1.出血的处理　①一般出血多为暂时性，大多可自行停止，无须处理。若出血较多，可将植入针芯插上，并静置30～60s、退针0.5cm，或必要时给予止血针剂局部注射。②若盆腹腔脏器或胸壁血管损伤出血量大，或CT动态扫描证实活动性持续出血，且使用止血药无效或无法自止者，多需进行外科处理。

2.出血的预防　①术前进行CT强化扫描，明确穿刺区血管走行，设计进针路线时尽量避免血管密集区及大血管走行区。②对于无法避免血管密集区的穿刺时，可在探针引导下进行穿刺。③在进行肝脏治疗退针时避免针尖位于脏层腹膜，以防造成肝表面划伤。④尽量避免穿刺针贯穿肝脏内外侧面，以防呼吸运动使穿刺针形成剪力运动造成肝脏裂伤。⑤手术过程中动作应准确、轻柔，减少调针次数可以明显降低出血的危险性。

二、疼痛

疼痛发生的机制较为复杂，因肿瘤患者部分伴有疼痛，因此应作好术前、术后疼痛情况的评估，注意疼痛的部位、性质、发生时间、加重时间、持续时间以及疼痛的程度等。一般来说，术后发生疼痛多与术中反复穿刺损伤组织有关，多数情况下表现短时间的轻度疼痛，少数情况下疼痛程度较重，应及时查明原因，以免延误治疗。

1.疼痛的处理　①穿刺术后局部疼痛多为短时的轻度疼痛，1～2d内可自行消失，无须处理。②若出现剧烈疼痛，多可能合并有血管、神经损伤或胃肠道穿孔等的可能性，应进行必要的体格检查及影像学检查，查明病因后给予相关处理。③必要时外科手术处理。

2.疼痛的预防　①术前与患者谈话注意适合患者的教育程度、接受能力和承受性，讲明此项治疗的目的、意义，既要肯定其安全性，又要说明可能出现的并发症，借此稳定患者的情绪，打消患者的思想顾虑。②术前应认真复习患者的病历、相关影像检查及手术相关解剖，术前病历讨论，做到术前充分准备。③术中操作轻柔、准确，避免盲目反复穿刺而造成不必要的组织损伤。

三、感染

多与穿刺器械或皮肤消毒不严格有关。(www.xing528.com)

1.感染的处理　①若出现感染征象应及时应用足量抗生素，并及时进行药敏试验。②对于表浅组织的感染可应用切开引流。③如感染发生在深部组织，可在其成脓后行脓肿抽吸，并应用抗生素或生理盐水反复冲洗。④必要时需外科手术治疗。

2.感染的预防　①术前应对手术器械、操作间进行严格消毒。②术前及时纠正贫血、高血糖及感染，提高患者免疫力。③术中严格执行无菌操作规程。④术后可预防性给予口服、肌注或经静脉抗生素用药3d。

四、肠、胰及胆瘘

1.肠、胰及胆瘘的处理　①腹部穿刺过程中损伤肠壁造成肠道穿孔发生肠瘘，可行禁食、胃肠减压、静脉营养及静脉抗感染，病情严重者需外科手术补瘘。②损伤胆囊、肝门区胆管、胆总管等导致胆汁外溢，穿孔处不能愈合发生胆瘘，多需外科治疗。③胰头癌患者主胰管扩张，穿刺过程中胰管内胰液外渗，由于胰液中含有大量多种水解酶可引起相邻组织受累，发生胰瘘的患者应及时应用抑制胰液外分泌的药物（如乌司他丁、善宁等），并予禁食、抑制胃酸、静脉抗感染、静脉营养，必要时需应用外科手术治疗。

2.肠、胰及胆瘘的预防　①术前应认真复习患者的病历、相关影像检查及手术相关解剖，术前病历讨论，做到术前充分准备。②需经前入路穿刺进行腹部粒子植入的患者，术前应常规禁水12～48h，并给予抑制胃酸、胰液外分泌功能的药物。③术中操作轻柔、准确，避免盲目反复穿刺而造成不必要的组织损伤。④术中可应用较钝的细软探针行同轴技术，探针先行分离肠管及血管至病灶内，然后再将植入针沿探针穿刺入病灶内。⑤因为肠道及胆道对射线高度敏感，所以术中进行粒子植入时，应避免高活度粒子与肠道或胆道距离过近，一般不宜＜1.0cm。

五、脏器穿通

术前对病变的放射敏感性估计过低，导致粒子植入密度过高或术中粒子植入不均匀，出现剂量过高区。当剂量过高区邻近放射敏感组织时，会出现放射性溃疡甚至放射性脏器穿通。由于放射性损伤造成的脏器穿通，其组织再生愈合能力下降，所以一旦发生脏器穿通，其治疗困难性较大，采取外科手术治疗有时也难以达到理想的效果。因此，预防脏器穿通的发生显得更为重要。对放射敏感性不确定的病灶可一起低剂量进行植入，反复随访确定治疗效果，以后根据治疗结果进行补充植入或配合其他治疗方法进行病灶的控制。

六、针道种植

理论上恶性肿瘤有针道种植的可能，但实际工作中未发现有针道种植的发生，可能与肿瘤种植转移应具备一定的条件有关。但为了避免发生针道种植，应尽可能提高穿刺的准确性以减少穿刺次数。