子宫内膜癌的复发和治疗情况

第二节　子宫内膜癌

子宫内膜癌又称宫体癌，是妇科最常见恶性肿瘤之一，美国近10年的发病率维持在每年近36 000例，每年死亡约6 000人。高危或进展期肿瘤预后较差，死亡率较高。在我国其发病位居女性生殖系统肿瘤第三位。

一、子宫的应用解剖

子宫位于盆腔内，介于膀胱及直肠之间。子宫体分为3层:内膜层、肌层和浆膜层。其血液供应来自于子宫动脉，为髂内血管的分支。子宫有一个非常丰富和复杂的淋巴网。主要引流子宫基底上部的淋巴结到上腹部腹主动脉旁淋巴结。子宫中下部的淋巴结沿阔韧带引流至盆腔淋巴结，少数沿圆韧带引流至浅表的腹股沟淋巴结。由于淋巴网非常丰富，淋巴转移可发生在各期。

二、子宫对射线的反应和耐受性

子宫对放射线的耐受剂量较高，一般照射75Gy以上不发生严重并发症，其TD5/5超过100Gy，TD50/5超过200Gy。全子宫照射后常见的放射损伤为子宫坏死和穿孔。

三、子宫内膜癌的流行病学

正常子宫内膜对荷尔蒙反应较敏感，雌激素刺激可导致子宫内膜细胞生长和腺体增殖。子宫内膜异常的增殖和瘤样变与雌激素慢性刺激有关。目前认为与雌激素水平关联的子宫内膜癌常伴有癌前期病变，称不典型腺瘤样增生，估计有1/3的不典型增生腺瘤患者最终发展为恶性肿瘤。

目前认为子宫内膜癌发病的高危因素主要为雌激素水平过高，包括长期口服雌激素、雌激素分泌型肿瘤、停止排卵周期延长、初潮早、绝经迟和肥胖等。

另外，流行病学家一致认为糖尿病和高血压妇女患子宫内膜癌的危险性较高。

四、子宫内膜癌的转移和复发特性

（一）转移

原发肿瘤可沿子宫内膜表面蔓延，最终侵犯子宫下端和宫颈，同时侵犯子宫肌层。肿瘤穿透子宫浆膜可直接侵犯邻近组织，如膀胱、结肠或附件，或它们直接脱落到腹腔引起种植转移，小的肿瘤碎片亦可直接穿透输卵管到腹膜腔。血行播散较少见，远处转移部位包括肺、肝、骨和脑。子宫有一个非常丰富和复杂的淋巴网，淋巴结转移可发生在各期。

（二）复发

复发模式基于原发肿瘤的分期，肿瘤复发多见于进展期或高危的患者，也多见于盆腔或主动脉旁淋巴结转移、腹膜腔种植、肿瘤淋巴管－血管侵犯者。复发时间一般在首次诊断的3年内，近50%的子宫内膜癌术后盆腔复发，50%复发灶位于阴道穹窿或局限在盆腔。

五、临床表现

子宫内膜癌多见于绝经后妇女，平均年龄约60岁，异常阴道出血是常见症状，超过90%的患者以绝经后出血为典型症状，30%的患者阴道分泌物恶臭，可伴有腰背放射痛。

六、诊断要点

（一）症状

绝经后妇女阴道出血，更年期妇女大出血或经期延长，绝经前肥胖或少排卵的妇女出现异常出血都要警惕子宫内膜癌。

（二）体征

主要是妇科检查，早期患者妇科检查常无明显异常，病情进展可导致子宫增大、质地不均质感。晚期肿瘤可根据肿瘤扩散部位出现相应的症状。

（三）辅助检查

常规检查包括实验室全血检查、肝功能检查、胸片等。血清CA125作为肿瘤标记物可以预示宫外病变的发生或肿瘤复发。其他影像学检查包括超声、CT、静脉肾盂造影和MRI（MRI对于判断子宫肌层侵犯的精确性可达82%）。

（四）病理组织学检查

宫颈扩张和刮除术是标准的诊断方法，但多数情况下，子宫内膜活检术已成为门诊患者的主要诊断方法。活检时必须注意多点取标本，并要获取足够的组织，这样其精确性可与诊刮术相似。

子宫内膜癌是一种通过手术治疗和分期的疾病。治疗前的评估主要用于评判手术指征。

（五）其他

由于许多患者年龄较大，常伴有内科疾病，特别是肥胖、糖尿病和高血压，治疗前需询问内科病史和一般体格检查，以进行治疗前评估。

七、分期

（一）2002年美国癌症联合会（AJCC）分期

1.原发肿瘤（T）分期

Tis　原位癌，组织学发现可疑癌细胞。

T1　肿瘤局限于宫体，包括子宫峡部。

T1a　子宫腔长度8cm以下。

T1b　子宫腔长度超过8cm。

组织学检查为腺癌Ⅰ期的病例又分以下几组:

G1　高分化腺癌。

G2　中分化腺癌。

G3　未分化腺癌。

T2　肿瘤局限于宫体和宫颈。

T3　肿瘤侵犯子宫外组织但局限于真骨盆。

T4　肿瘤侵犯真骨盆外或侵及膀胱和（或）直肠黏膜。

T4a　肿瘤侵犯临近器官如膀胱、直肠、乙状结肠或小肠。

2.区域淋巴结转移（N）分期

Nx　淋巴结转移情况无法判断。

N0　无区域淋巴结转移。

N1　盆腔和（或）主动脉旁淋巴结转移。

3.远处转移（M）分期

Mx　无法评价有无远处转移。

M0　无远处转移。

M1　有远处转移［包括主动脉旁以外的腹部淋巴结转移和（或）腹股沟淋巴结转移；阴道、盆腔浆膜或附件转移］。

4.AJCC分期

0期　　Tis 　　N0 　 M0

Ⅰ期 T1 　　 N0 　 M0

ⅠA期 T1a 　　N0 　 M0

ⅠB期 T1b 　　N0 　 M0

ⅠC期 T1c 　　 N0 　 M0

Ⅱ期 T2 　　 N0 　 M0

ⅡA期 T2a 　　N0 　 M0

ⅡB期 T2b 　　N0 　 M0

Ⅲ期 T3 　　 N0 　 M0

ⅢA期 T3a 　　N0 　 M0

ⅢB期 T3b 　　N0 　 M0

ⅢC期 T1 　　 N1 　 M0

　　　 T2 　　 N1 　 M0

　　　 T3 　　 N1 　 M0

ⅣA期　T4　　　任何N　　M0

ⅣB期　任何T　 任何N　　M1

（二）国际妇产科联盟（FIGO）1988年临床分期

Ⅰ　　　　肿瘤局限于子宫体。

ⅠA　　　 肿瘤局限于子宫内膜。

ⅠB　　　 肿瘤子宫肌层侵犯程度少于1/2。

ⅠC　　　 肿瘤子宫肌层侵犯程度多于1/2。

Ⅱ　　　　肿瘤侵犯宫颈。

ⅡA　　　 肿瘤局限于宫颈腺体。

ⅡB　　　 肿瘤侵犯宫颈间质。

Ⅲ　　　　肿瘤局部扩散。

ⅢA　　　 肿瘤侵犯子宫浆膜或附件，或腹膜细胞学阳性。

ⅢB　　　阴道转移。

ⅢC　　　盆腔或主动脉旁淋巴结转移。

Ⅳ　　　 盆腔广泛侵犯或远处转移。

ⅣA　　　肿瘤侵犯膀胱或直肠乙状结肠黏膜。

ⅣB　　　远处转移。

八、病理

1998年国际妇科病理协会分类:

1.子宫内膜样腺癌

（1）亚型

1）伴鳞状上皮分化

2）腺癌伴鳞状上皮化生（棘腺癌）

3）腺鳞癌

（2）分泌型

（3）纤毛细胞型

2.浆液性腺癌

3.透明细胞癌

4.黏液性腺癌

5.鳞状细胞癌

6.未分化癌

7.混合癌

九、预后因素

主要预后因素包括肿瘤细胞的分级、细胞类型、子宫肌层侵犯深度和肿瘤侵犯宫颈的范围。其次是宫腔侵犯范围和淋巴管－血管的侵犯。肿瘤浸润至子宫腔外预后较差。主要宫外侵犯预后危险因素包括附件转移、盆腔或主动脉旁淋巴结转移、腹膜细胞学阳性、腹膜种植和远处转移。大多数盆腔或主动脉旁淋巴结转移患者，以及腹膜腔种植、淋巴管－血管侵犯患者比较容易复发。

此外，DNA倍数、S－期、致癌基因、肿瘤抑癌基因和AgNOR也可提供一个初步的预后。Lim的资料报道，一部分肿瘤呈非整倍体或p53过度表达。(https://www.xing528.com)

十、治疗

（一）外科处理

1.原发肿瘤　经腹全子宫切除术，双侧输卵管、卵巢切除术（TAH－BSO）是原发肿瘤主要的治疗方法。对于大多数Ⅰ期病例，病理分级1级，侵犯浅肌层的低危患者，全子宫切除是一个根治性的治疗手段。对于有宫颈侵犯的病例目前常采用盆腔外照射联合筋膜外子宫切除术的综合治疗。内镜手术正不断扩大应用指征，内镜下经阴道子宫切除术，其结果和剖腹术相似。另有一些资料显示对于宫外侵犯的病例采用积极的减瘤术可以提高生存率。Ⅳ期患者，少数肿瘤伴有膀胱或直肠侵犯而没有和盆壁粘连，可根据情况行盆腔脏器切除术。

2.淋巴结　部分学者主张行盆腔淋巴结清扫术，甚至扩大到腹主动脉旁淋巴结清扫，但因技术难度高、创伤大、并发症多，且不改善预后而未被广泛认同。

3.复发肿瘤　对于复发患者，手术作用有限，若盆腔中央复发须接受根治手术，部分选择性姑息治疗病例可考虑手术治疗。对于肿瘤腹腔内转移导致小肠梗阻或疼痛的患者可考虑姑息手术。

（二）化疗

化疗主要用于激素治疗失败的子宫内膜癌，复发或Ⅳ期子宫内膜癌。多柔比星（阿霉素）和它的衍生物表柔比星的抗肿瘤作用已在临床Ⅱ～Ⅲ期试验中得到证实。Ⅲ期研究显示顺铂联合阿霉素较单用顺铂明显提高了肿瘤无疾病生存率，但总生存率没有明显提高。紫杉醇、异环磷酰胺和口服依托泊苷（鬼臼乙叉苷）对于提高肿瘤控制率也显示了一定疗效，紫杉醇（paclitaxel 250mg/㎡）24h持续输注联合细胞因子支持（粒细胞集落刺激因子）的方案显示了积极的疗效。

对于Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜癌有作者建议辅助放疗联合化疗，与之相关的临床Ⅲ期试验（RTOG 99－05）正在开展中。

（三）放疗指征

1.单纯放疗　适用于伴有严重内科疾病而不宜手术的各期子宫内膜癌，Ⅲ～Ⅳ期无手术指征患者。

2.术前放疗　Ⅱ期患者建议术前放疗，特别是宫颈侵犯的病例；部分ⅢB或Ⅳ期病例。

3.术后放疗

（1）原发Ⅰ～Ⅱ期　早期病例术后放疗存在争议，多数学者认为基于病理形态、肌层侵犯和宫颈侵犯情况，适用于高危的患者（深肌层侵犯，3级，宫颈侵犯），术后放疗盆腔和阴道复发率降低，尤其Ⅱ期，侵犯深肌层和高危（2级以上）病例。

（2）Ⅲ～Ⅳ期　术后放疗应用较广，ⅢA期效果最好。宫外多个部位侵犯和（或）上腹部残留者疗效最差。ⅢC期辅助放疗相当重要。淋巴结阳性的Ⅲ期病例，Ⅲ～Ⅳ高危的病例［淋巴结阳性、附件侵犯、淋巴管侵犯、子宫峡部/宫颈侵犯、细胞学阳性和（或）盆腔外肿块］，放疗可提高控制率。

（3）Ⅳ期患者　放疗仅作为姑息治疗手段缓解局部症状，如出血或疼痛等以提高患者的生活质量。

高危患者，盆腔复发的概率达25%～40%，需要接受辅助治疗。进展期的疾病术后要辅助治疗。

4.姑息放疗　对于伴有骨或脑转移的病例，姑息放疗是一个有效的治疗手段。Onsrud等给予局部进展期患者10Gy/1～3次盆腔照射4周，明显改善了症状，90%的患者出血停止。

十一、放疗技术（包括三维适形放疗）

（一）照射野

1.盆腔照射　照射野要包括盆腔淋巴结（髂内、髂外和髂总淋巴结）及近端2/3阴道。上界:L5、S1间隙；下界:闭孔下缘；侧界:真骨盆最宽缘外2cm；前界:耻骨联合；后界:S2、S3间隙。定位时阴道内放一个标记以确定照射野内阴道的长度，直肠使用钡剂显影，不规则挡铅保护正常组织（如小肠、直肠等）。

2.扩大野照射　主要用于主动脉旁淋巴结阳性患者。下界同盆腔野的上界，上界T11～T12间隙，四野照射，注意小肠和肾脏剂量。

3.全腹腔照射　仰卧，常规AP－PA野照射，PA野肾脏5个半价层挡铅。上界超过横膈1cm；侧界超过腹膜返折；下界闭孔底部。

4.腔内照射　传统采用低剂量率后装，根据复发模式决定治疗范围。对低危患者，照射近端2/3阴道；高危患者照射整个阴道。

目前开展了高剂量率后装，一般术后4～6周或外照射后1周开始，每1～2周3次，以阴道黏膜下0.5cm为参考点。

（二）照射技术

放疗技术包括外照射和腔内照射。

（三）照射方式

1.术后放疗　原发Ⅰ～Ⅱ期，高危组（深肌层侵犯、3级、宫颈侵犯）术后放疗盆腔和阴道复发率降低，尤其是Ⅱ期。对于侵犯深肌层和高危（2级）的病例，盆腔照射较单纯阴道后装更能降低阴道和盆腔复发率。大多数肿瘤中心，对Ⅱ期病例、低度恶性、肌层侵犯少和仅宫颈腺体侵犯者仅照射盆腔；对深肌层侵犯、高危和宫颈间质侵犯者接受盆腔照射和阴道后装。

对于TAH－BSO术后的患者，采用相同的照射野，剂量同术前的照射剂量。如果盆腔内有残余肿瘤，建议缩小野针对残余肿瘤补充照射。

Ⅲ期能手术的患者，术后均要行放疗，照射野根据组织病理学决定，一般先全腹腔照射，然后盆腔补量。对主动脉周围淋巴结转移者，需扩大野照射。

2.术前放疗　Ⅰ期首选单纯后装治疗（盆腔照射并发症高）。Ⅱ期盆腔照射优于腔内放疗。

3.根治放疗　根治性放疗的方法不同。早期，特别是低危患者，因为宫外侵犯概率较低，常单纯应用腔内后装治疗；恶性程度较高和（或）进展期患者，常采用盆腔外照射联合后装腔内治疗。后装是根治性放疗的主要治疗手段。

4.调强放疗（IMRT）　IMRT使处方剂量在三维方向上适合靶区的形状，与传统外照射相比，IMRT降低了小肠、直肠和膀胱的剂量，减少了盆腔骨髓的照射，降低了血液系统的毒性，为化疗创造了条件。

IMRT是子宫内膜癌理想的治疗手段，传统的照射野（盆腔放疗、扩大野放疗等）导致正常组织受到大面积照射，出现急性和慢性放射并发症。正常组织保护后，部分选择性的患者可以提高肿瘤的照射剂量，以提高肿瘤的局控率。

（四）照射剂量

1.术后放疗

（1）盆腔照射　高能X线，盆腔四野盒式照射，1.8Gy/（次·d），术后单纯全盆腔照射50.4Gy或全盆腔外照射45Gy联合腔内照射。

（2）扩大野照射　1.8Gy/（次·d）（如胃肠道急性反应大，可改为1.5Gy），术后总量45Gy，注意小肠和肾脏剂量。

（3）全腹腔照射　术后放疗大野1.5Gy/（次·d），总量30Gy，然后缩野至盆腔，改为1.8Gy/（次·d），使盆腔照射总量至40Gy。肾脏剂量控制在18Gy，一些中心肝脏和心脏挡铅。

（4）腔内照射　传统采用低剂量率后装，根据术后复发模式确定治疗范围。低危患者，照射近端2/3阴道；高危患者照射整个阴道。以阴道黏膜下0.5cm为参考点，如联合外照射则给予30～35Gy，单纯后装治疗给予40～45Gy。

目前开展了高剂量率后装，一般术后4～6周或外照射后1周开始，每1～2周3次，以阴道黏膜下0.5cm为参考点，基于放射生物模式，一般单纯内照射给予7Gy，连续3次；联合外照射，给予5Gy，连续3次。如阴道施源器直径＜3cm，单纯内照射给予单次6Gy；联合外照射，给予单次4Gy。

2.根治放疗　不能手术患者，全盆腔照射20～40Gy后，中间挡铅以保护膀胱和小肠，两侧盆壁加量至50～60Gy（根据宫旁组织侵犯的情况决定）。宫旁组织腔内低剂量率后装（LDR）给予阴道表面照射50～60Gy。目前多采用高剂量率后装，美国后装协会（the American brachytherapy society）推荐根治性高剂量率后装的剂量为8.5Gy连续4次、7.3Gy连续5次、6.4Gy连续6次和5.7Gy连续7次；同时接受盆腔放疗的患者，后装剂量8.5Gy连续2次、6.3Gy连续3次或5.2Gy连续4次。所有剂量都是以子宫内源中心点外2cm为参考点。

如果宫旁肿瘤残留，可行插植治疗或手术治疗，或建议缩小野针对残余肿瘤补充照射。

3.其他　对于复发肿瘤，最佳的治疗是盆腔放疗联合后装治疗，体积小的肿瘤可单纯后装治疗。单纯后装也用于既往接受过盆腔放疗的患者。施源器的使用根据肿瘤的大小和位置决定，整个阴道均要治疗。未受累的黏膜要接受50～60Gy（依赖全盆腔外照射的剂量）。阴道上端黏膜的最高耐受剂量是140Gy，下1/3为80～90Gy，依据治疗体积和患者年龄决定。

十二、放疗效果

（一）与外科的结合

1.术前放疗　原发肿瘤术前放疗优点是可缩小肿瘤，减少术中播散，提高治疗耐受性。Ⅰ期患者术前放疗盆腔复发率为2.3%～9.6%，5年生存率为71.0%～91.4%。3级患者术前放疗较首选手术患者明显提高5年局控率（53%～76%）。Ⅱ期患者建议术前放疗，特别是宫颈侵犯的病例。Kinsella等报道了40例病例，5年无疾病生存率和总生存率为83%和75%，尤其有益于低度恶性和镜下宫颈侵犯患者。

2.术后放疗

（1）Ⅰ～Ⅱ期　早期病例术后放疗存在争议，大多数学者认为基于病理形态，显著的肌层侵犯和宫颈侵犯情况决定是否术后放疗；高危的（深肌层侵犯，3级，宫颈侵犯）术后放疗盆腔和阴道复发率降低，尤其是Ⅱ期。

Ⅰ期病例，Graham报道了唯一辅助放疗的随机试验生存结果，单纯手术后阴道复发率为12%，术前放疗为3%，术后放疗为0%（无阴道复发）。单纯手术5年生存率为64%（21/33），手术联合术前放疗为76%（45/59），术后放疗为81%（25/31），术前和术后放疗间没有显著统计学差异。其他非随机试验也证实术后阴道残端放疗可有效降低阴道复发。Chao和同事报道101例Ⅰ期单纯放疗患者，根据患者的内科状态选择不同放疗方法，ⅠA期5年无病生存率为80%，ⅠB期为84%。

Ⅱ期的生存率明显不同，仅子宫颈腺体侵犯的（ⅡA期）生存率较宫颈肌层侵犯（ⅡB期）的生存率明显好。Lanciano等报道184例临床或病理分期的Ⅱ期子宫内膜癌，54%接受了术前放疗，然后行TAH－BSO术，37%接受了术后放疗，7%单纯放疗，5年无病生存率为79%，总生存率为70%。单因素分析显示组织病理学及其分级和无病生存率、盆腔复发及远处转移密切相关。

（2）Ⅲ～Ⅳ期　术后放疗应用较广。局限于盆腔的接受盆腔照射和（或）阴道后装；病变广泛的行扩大野照射或全腹照射；局部进展期病变的放疗包括盆腔野、扩大野和全腹照射。一些患者还接受化疗和内分泌治疗，ⅢA期效果最好，宫外多个部位侵犯和（或）上腹部残留者疗效最差。为了预防腹部复发，对于ⅢA期浆膜侵犯的，也有作者主张全腹腔照射，但疗效不确切，特别是对无宫外侵犯的患者。ⅢC期辅助放疗相当重要，可提高5年生存率和无疾病生存率（尤其盆腔或主动脉旁淋巴结转移病例）。对于多个部位宫外转移的患者，面临如何治疗的问题，多个文献报道，对于Ⅲ～Ⅳ期病例，全腹腔照射可以提高3年无病生存率和总生存率。

尚没有前瞻性Ⅲ期临床试验比较手术和手术联合术后放疗在Ⅲ～Ⅳ期中的作用，有关放疗作用的报道均来自非随机研究报道。GOG－33、Morrow等报道对于高危病例［淋巴结阳性、附件侵犯、淋巴管侵犯、子宫峡部/宫颈侵犯、细胞学阳性和（或）盆腔外肿块］，放疗可提高控制率。

大多数资料证实辅助放疗可提高淋巴结阳性的Ⅲ期病例的生存率，对于ⅢC期的病例，联合放、化疗可能有益处。

放疗在一些特殊类型组织病理学肿瘤中的作用还存在争议（浆液乳头状瘤、透明细胞癌和腺鳞癌）。没有前瞻性Ⅲ期临床试验评估全腹腔照射对浆液乳头状瘤有好处，Mehta等分析盆腔和（或）阴道照射能提高盆腔局控率，为了防止远处转移，建议联合全身化疗。极少数资料评估了放疗对透明细胞癌的作用。Murphy等分析38例透明细胞癌患者手术治疗后，22例联合辅助放疗，没有1例盆腔复发；16例未联合辅助放疗，8例复发（50%）（P＜0.000 1）。Ⅰ～Ⅱ期联合放疗和单纯手术的盆腔复发率分别为0/16和5/6（83%，P＜0.000 1）。

（二）术后复发的处理

进展期和高危患者治疗后复发的概率很高，对于孤立的盆腔复发病灶，可采用挽救性放疗。单纯阴道复发治疗后5年无疾病进展生存率为20%～44%。复发肿瘤超出阴道和伴有远处转移的预后均较差，生存率不超过10%。

近20年来，针对复发肿瘤挽救性放疗的报道很多，生存率为24.1%～71.0%。孤立阴道转移放疗后疗效显著，10年局控和特殊原因生存率为71%～74%。大多数报道，复发与无病生存间隔时间长，腺癌和既往无放疗史的患者生存率较好。

挽救性放疗能否完成主要取决于治疗体积和肿瘤大小。Wylie等报道，≤2cm的肿瘤和＞2cm的肿瘤5年局控率分别为80%和54%。Hoekstra等分析了26例复发患者，≤4cm肿瘤局部复发率为6%，＞4cm肿瘤为33%。

主动脉周围淋巴结转移在Ⅲ期肿瘤中很普遍（34%），同样，深肌层侵犯也较普遍（42%）。Ⅳ期患者很少被治愈，大多数报道5年生存率为5%。

Rose等报道17名患者主动脉周围淋巴结转移的患者接受该区域放疗后，9名患者（53%）的中位生存期是27个月。

（三）与化疗的结合

对于Ⅲ～Ⅳ期病例，GOG的研究发现，系统化疗可能提高生存率。大多数子宫内膜癌复发也需要接受化疗。另外，对于一部分Ⅱ期、透明细胞癌和乳头浆细胞癌、内分泌治疗不敏感、术前CA 125升高或选择性Ⅰ期伴深肌层侵犯的患者，远处转移发生率高达20%，这部分患者也必须以化疗作为辅助治疗。常用药物包括顺铂、阿霉素、环磷酰胺和泰索帝等。一项Ⅲ期临床试验证实顺铂和卡铂可提高无疾病进展生存率；24h输注紫杉醇（250mg/㎡）联合粒细胞集落刺激因子药物治疗疗效显著；多柔比星联合24h输注紫杉醇（150mg/㎡）的临床Ⅲ期研究亦已开展。

GOG－122随机研究了一组Ⅲ～Ⅳ期病例，或接受全腹腔照射或接受了多柔比星联合顺铂的化疗，中位随访52个月，化疗患者2年无瘤生存率（59%∶46%）及总生存率（70%∶59%）较好，复发主要在盆腔和腹腔。

GOG－184的研究证实Ⅲ～Ⅳ期病例联合放、化疗局控失败率较单纯化疗低。

虽然肿瘤播散的患者常对化疗有效，但有效期很短，无疾病进展期有限。治疗后的随访和监测非常重要。

（四）单纯放疗或姑息放疗

1.单纯放疗　一部分患者因为年老和（或）伴有内科疾病不能手术，常接受单纯根治性放疗。另外，局部进展期患者也可接受单纯放疗。Ⅰ期5年生存率达51.5%～76.8%，Ⅱ期50.2%～88.0%，Ⅲ期生存率不超过50%。大多数患者盆腔/子宫的局控率较高，特别是Ⅰ期，通常超过80%。Patanaphan等报道临床Ⅰ期盆腔放疗和（或）不联合腔内后装的5年生存率分别为67%和33%，临床Ⅱ期分别为43%和0%。

2.姑息放疗　对于伴有骨或脑转移的病例，姑息放疗是一个有效的治疗手段。Onsrud等给予局部进展期患者采用盆腔姑息照4周，明显改善了症状，90%的患者出血停止。

十三、放疗并发症

盆腔放疗患者很普遍出现急性毒性反应，症状往往较轻，且自己能够控制。Jereczek－Fossa等统计急性毒性反应的发生率为84%。1～2级小肠和膀胱并发症的发生率分别为71.2%和39.5%，3～4级毒性反应分别为5.6%和0.8%。因内科原因行根治性腔内治疗的患者发生急性反应的概率较高。

发生晚期反应的报道较多，主要和年龄、淋巴结转移情况和每天单野照射有关。盆腔照射联合阴道后装、盆腔淋巴结清扫术和急性反应均可增加晚期反应的发生率。慢性毒性反应，尤其是胃肠道反应在扩大野照射和全盆腔照射的患者中发生率较高。

术前和术后后装的反应是可以耐受的，特别是没有接受盆腔照射者。多数情况下，阴道后装的慢性毒性反应发生率不超过2%。在高剂量率后装治疗中，每次分割剂量和治疗体积与严重并发症的发生密切相关，阴道后装以阴道狭窄和性交不快的发生率较高。

十四、问题与展望

腹腔镜手术的开展降低了盆腔复发率，但没有明显降低阴道复发率。辅助放疗的关键在于如何提高治疗增益比，腔内后装因其并发症较低，有望进一步提高其治疗地位。PORTEC正在开展相关Ⅱ期试验。IMRT刚开始起步，但是否能提高局控率还有待于长期随访。有关妇科肿瘤接受IMRT后肿瘤局控率和失败模式的分析尚没有报道，还需更多的患者和更长期的随访来评估盆腔的控制率。如何确定靶区，设计和实施IMRT计划也有待于进一步规范。

高危子宫内膜癌复发率较高，GOG的研究显示联合放、化疗可提高疗效，进一步将研究同步放、化疗是否优于序贯治疗。另外，我们还需要分子生物学的研究来帮助我们预测肿瘤复发的危险性，以指导临床治疗。

（章　青　傅　深）

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