前列腺癌根治术中的尿失禁发生率及检查方法

第十二节　并发症

一、前列腺癌根治术的并发症

（一）尿失禁的发生率

外科医生评定患者接受根治术后尿失禁发生率为5%～10%，患者诉说尿失禁为19%～31%。两种评价不一的原因是对尿失禁的界定差异，以及术后评价尿失禁的时间不一致和不同人群的差异。多因素分析结果认为，影响尿失禁有4个独立因素:①年龄高，发生率也高；②手术技能；③是否保护神经血管丛；④吻合口狭窄。尿失禁完全恢复的中位时间为6个月，保护神经的手术对尿失禁发生影响最大，施以保护神经的根治术，术后12个月90.2%的患者尿失禁已恢复正常，不保护神经的手术，仅77.6%患者恢复正常。

（二）性功能障碍

采用双侧神经保护，术后阴茎勃起功能恢复率达68%～82%，单侧保护神经恢复率仅11%～58%，有性功能者不足20%。因此，术后应向患者充分交代，即使采用神经保护术，恢复阴茎勃起功能也需1年以上。性功能能否恢复与患者年龄有关，年龄越大，性功能越不易恢复。外科医生的经验也直接影响性功能恢复的因素，保神经手术的例数与性功能恢复存在正比，手术不足500例，性功能保存率为61%，500～1 000例为68%，1 000～1 500例为70%。

二、放疗的并发症

放疗的并发症主要集中在肠道、尿路和性功能三方面。不良反应可以分为急性与慢性反应两种类型。

（一）急性不良反应(www.xing528.com)

开始放疗几周后，患者出现放射性肠炎（全盆腔放疗对小肠的影响）。其严重程度与肠受照射的范围有关。肠炎的处理仅需服用止泻药物。放疗结束后1个月，肠炎基本消失，但少数患者会持续较长时间，如持续腹泻、肛门痛、黏液便、出血、肛肠狭窄、梗阻、溃疡、穿孔。20年前的资料显示，发生率为3%。最近几年由于三维适形放疗技术的应用，放疗剂量达到78～81Gy，90%的患者不会有明显的并发症，仅1%的患者出现严重的不良反应。

大部分患者有不同程度的尿路症状，放射性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛，且前列腺水肿会加重本已出现的尿潴留。这些症状可以用α肾上腺素能阻滞剂（如哈乐tamsulosin），一般放疗后3周即会自行缓解，不会留有慢性并发症，但膀胱颈狭窄和膀胱容量减少，会出现尿频、尿急，膀胱黏膜下毛细血管扩张出现血尿。对尿路狭窄的患者，可进行扩张治疗。这些症状都是三维适形放疗达到79.2～81Gy的高剂量放疗患者的表现。

（二）放疗诱发的迟发反应

放疗结束3～6个月以后才出现的反应为迟发反应。放疗结束时间越长，阴茎的勃起功能越差。放疗后1年有勃起功能的70%～80%，以后逐步下降至30%～60%。放疗剂量也与迟发放疗反应有关，64Gy以下放疗量，迟发反应发生率很低，剂量递增，迟发反应随之上升，剂量超过70Gy，3年放疗不良反应即从4%升到9%。其严重的尿路不良反应（如血尿、膀胱炎、尿路狭窄、膀胱挛缩）＜7%。严重的直肠损伤（如肠炎、腹泻、肠出血、肠狭窄）发生率＜3.5%，主要是直肠前壁受影响。由于开展三维适形放疗或调强放疗，处方剂量增加，重要组织保护得更好、更安全，不良反应可以通过剂量-体积直方图估算，因此，高剂量放疗的不良反应仍然在可接受范围。通常直肠的不良反应，如剂量在75～81Gy范围内，直肠出血发生率5年内为17%，如用调强放疗，减少直肠壁的剂量，可以降低直肠出血发生率至2%。

关于束流调强的不良反应:上海市华东医院放疗科已进行前列腺调强放疗15例，其不良反应比三维适形放疗少而轻，仅偶有小便次数增加的反应，目前照射剂量已达7 600cGy。由于束流调强放疗可以使高剂量区和低剂量区剂量落差很大，所以做IMRT追加剂量后，直肠膀胱等不良反应并没有在3DCRT的基础上增加，但是尿道前列腺部始终不能避开，排尿困难的发生率可能会有所增加。

三、随访

接受根治性放疗或手术的患者，存在复发的可能。其复发率、复发部位和时间与患者的Gleason评分、初治时的PSA水平、临床或病理分期有关。患者在治疗后的第一年内，必须每3～4个月随访一次PSA、血生化和前列腺指检，第二年必须每半年接受检查一次，以后每年随访一次。如果PSA水平或体格检查提示复发，患者应接受经直肠前列腺超声检查、骨扫描或其他相应的影像检查。

内分泌治疗的患者，在用药期间必须每3～6个月随访PSA、血生化、前列腺指检甚至超声检查。必须询问患者是否有骨转移的症状，一旦有临床复发的表现或生化复发的证据，应予相应的影像学检查。