腹盆部肿瘤放射治疗：临床表现与诊断

第五节　临床表现与诊断

一、临床表现

早期前列腺癌一般没有症状，常在普查中发现。直肠指诊是筛选前列腺癌的主要方法，指诊可发现前列腺内硬结，若前列腺边缘消失则高度怀疑为癌。

随着肿瘤增大，可出现类似前列腺增生的症状，如尿流变细、尿频、排尿困难、尿潴留等。

晚期因尿路梗阻可出现肾衰竭，压迫直肠引起排便困难。有些患者因出现腰腿痛、骨折、截瘫等远处转移症状，经检查才发现前列腺癌。

二、诊断要点

对存有上述临床表现的、年龄超过60岁的男性患者，都应考虑前列腺病变。首选检查患者血清中PSA的水平、前列腺影像检查，对怀疑存在前列腺癌的患者，务必进行超声引导下的前列腺穿刺。

（一）组织学检查

经直肠穿刺活检是取得前列腺标本的常用手段，常将前列腺分6区，进行6点系统穿刺，但对于血清PSA升高而未触及前列腺肿块的患者有一定的假阴性。对于超声发现前列腺低回声结节的患者可经直肠超声引导穿刺活检，检出率较高。对肿大的淋巴结或骨转移灶进行活检，也可检出隐匿型前列腺癌。组织学检查是确诊前列腺癌的方法。

（二）影像学检查

1.超声检查　经腹壁超声检查最方便可行，患者亦没有痛苦，但容易受到肠道气体和耻骨的影响，特别是肥胖的患者显像不佳。

经尿道超声检查，特别是使用高频探头，可检查膀胱和前列腺内的病变，缺点是经尿道检查患者痛苦较大。

经直肠超声检查是目前前列腺检查最常用的手段，自发明至今已有近50年时间。1980年经Harada等改良后使前列腺内部结构和邻近器官显现更清楚，可以精确测量前列腺的内部回声和包膜，而且现在使用计算机处理超声图像，能够将图像进行三维重建，重建后的图像可以从任意角度观察前列腺的外形。

彩色多普勒超声可以发现前列腺内的异常血流，提高前列腺癌的检出率，该方法敏感性高，但特异性较差。

2.CT检查　前列腺癌组织的密度和正常组织相差无几，增强后差异也不大，所以局限于包膜内的早期前列腺癌在CT检查中不易被发现，只有出现局部坏死才能被CT检出。

若前列腺癌侵犯包膜，则CT显示前列腺边缘模糊、不规则、周围密度增高；如果精囊角（膀胱和精囊之间的夹角）变小或消失，提示精囊累及；直肠周围脂肪间隙消失，则直肠可能受累。

CT扫描还可以显示转移的淋巴结，以及骨骼、肺、肝脏等的转移灶。

同时，CT扫描是施行前列腺癌三维适形放疗和束流调强放疗的基础。

3.MR检查　MR检查的软组织分辨率很高，可以发现局限于腺体内的肿瘤，特别是对于发现前列腺后叶外周带的肿瘤，优于其他影像学检查。MR检查可以进行横断面、矢状面和冠状面显像，对显示肿瘤侵犯包膜、神经、血管、精囊、膀胱和直肠效果很好。对于盆腔和脊柱骨骼的转移病灶，MR也非常敏感，有时甚至优于放射性核素骨扫描。(www.xing528.com)

新的影像学技术MRS可以利用组织内各项生化指标的不同而进行显像。利用前列腺癌中的枸橼酸、胆碱和肌酐的比例，MRS可以显示出肿瘤的分布、复发和坏死，特别是可以显示肿瘤的增生旺盛区和乏氧区，这对前列腺癌的放疗，尤其是束流调强放疗，有很大的帮助。

4.放射性核素显像　利用^99mTc－MDP进行全身骨扫描可以显示骨转移灶，表现为放射性浓集，以骨盆和脊柱转移多见。

肿瘤组织可摄取¹⁸F－FDG，使用¹⁸F－FDG显像可用于前列腺癌骨、肺或淋巴结转移灶的探查，由于其特异性高，故可对肿块良、恶性进行鉴定。理论上¹⁸ F－FDG可用于前列腺原发灶的显像，但由于其通过肾脏代谢，前列腺显像受膀胱干扰极大。

5.肿瘤标记物　前列腺特异性抗原（PSA）是一种丝氨酸蛋白酶，分子量约为34 000。PSA在前列腺腺泡和腺管上皮内合成，分泌入精液。在血清中，PSA与α－抗胰凝乳蛋白酶形成结合体。其半衰期2～4d，正常值＜0.4μg/L。前列腺自泻殖腔原腺上皮组织发育而来。同源组织分布于肛管、尿道腺、膀胱和直肠壁等。此类组织上皮亦可分泌PSA、PAP。此类细胞发生的膀胱肿瘤PSA、PAP上升，直肠肿瘤PSA^（－），PAP^（＋）。

PSA基因表达与雄激素水平相关。青春期，PSA基因表达增加，PSA上升。前列腺癌去势手术后，PSA基因表达明显下降，PSA随之下降。

PSA作为前列腺癌肿瘤标记物，在不同分化的肿瘤细胞中表达不一。PSA在分化好的肿瘤中表达高，而在分化差的肿瘤中表达低。所以，不同的治疗可改变肿瘤细胞PSA表达。内分泌治疗或药物诱导细胞亚致死损伤，均可导致PSA表达降低。作为理想的肿瘤标记物，最好的是能反映肿瘤体积的改变，但PSA的下降与肿瘤体积的缩小是不相平衡的，实际上PSA改变与肿瘤面积成比例。

随着血清PSA检测应用的日益广泛，实际上已明显改变了前列腺癌的流行病学，不但使初诊的中位年龄提前，也改变了肿瘤的临床分期，同时对肿瘤治疗的选择和预后的判断上起着重要的作用。

有些作者提出PSA水平与肿瘤的临床和病理分期密切相关。不同的PSA水平和Gleason评分预示不同的盆腔淋巴结转移率。Partin等研究发现PSA≤2.8μg/L和Gleason评分≤4的前列腺癌患者发生淋巴结转移和精囊侵犯的仅有1%，而PSA＞40μg/L和Gleason评分＞8的患者，前列腺根治术后发现淋巴结转移率和精囊侵犯率高达60%。其他的一些研究也得出类似的结果。所以，对诊断为局灶性前列腺癌的患者，可通过PSA水平来判断是否需行盆腔淋巴结清扫术或包括盆腔淋巴结放疗，来降低其高转移率。

现在把治疗前的PSA水平和Gleason评分纳入前列腺癌的预后分组中，对临床上前列腺癌的治疗选择和预后评判起到了明确的指导作用，见表17－1。

表17－1　前列腺癌的恶性程度判断

美国放疗协会推荐的治疗选择:低危组可单选前列腺癌根治术或内插植放疗；中危组应该选择外放疗；高危组人群可选择外放疗加内分泌治疗。

放疗后的PSA动力学变化至今尚未发现一个“金标准”。有作者报道放疗中或放疗后PSA的改变，在某些患者中可以出现短暂的PSA升高，甚至在放疗照射第一次后就出现这种现象。对照分析前列腺癌患者和非前列腺癌患者的盆腔放疗的PSA变化，前列腺癌少数患者中存在着PSA上升的现象，其PSA上升到最大值的中位时间大约在放疗开始后的4.2周。PSA值的中位倍增时间约95d，PSA值的波动范围在其起始值的50%～650%内，大部分前列腺癌患者的PSA值仍是持续下降的。而在非前列腺癌患者中则无这种PSA波动的现象。这种现象比较合理的解释是腺癌细胞的坏死导致PSA的突然释放所致。

在放疗过程中，PSA的半衰期为43～58.5d，每天下降1.6%。Zagars等报道放疗后3个月PSA值从30μg/L降至4.7μg/L。Willett等对3组条件相似的人群进行PSA值测定，一组是36例膀胱癌或直肠癌患者接受了45～65Gy的盆腔放疗；另一组是79个未作放疗的正常人群；第三组是27例行68Gy照射后8～16年的无瘤生存的前列腺癌患者。其中位PSA值分别为0.65μg/L、1.1μg/L和0.5μg/L。这说明前列腺癌患者放疗后的无瘤长期生存并不一定要求其PSA值降至1μg/L以下。

治疗前的不同PSA值或PSA倍增时间对前列腺癌患者的预后有明显的差异。治疗前PSA≤4ng/ml，其治疗后5年生化失败率＜5%；治疗前PSA＞10ng/ml，其生化失败率为20%～90%。而治疗前PSA倍增时间＜12个月的前列腺癌患者的3年生化失败率约50%，治疗前PSA倍增时间＞18个月的3年生化失败率仅3%。因此，治疗前PSA倍增时间＜12个月的患者应考虑更积极的治疗，包括内分泌治疗。

放疗后的PSA值无法像根治术后那样降至0.3μg/L以下，因为依然存在的前列腺仍然在生成释放PSA。事实上，放疗后的PSA下降呈冥指数曲线，其低点（Nadir）出现在治疗后的6～12个月。RTOG定义生化失败为放疗后的PSA低点约在1μg/L，而低点后出现连续3次PSA值上升，则认为是生化失败，其数值约为2.3μg/L。也有人认为最低点后上升2μg/L为生化失败。

Zagars等提出前列腺癌的预后因素包括治疗前PSA值、Gleason评分和肿瘤分级。其研究发现放疗后5年生化复发率T1a期肿瘤为0%，T1b～T2期肿瘤为30%，而T3～T4期肿瘤达60%。治疗前PSA＜4μg/L，其生化失败率为5%；治疗前PSA值在4～10μg/L，其生化失败率为20%；治疗前PSA值在10～30μg/L，其生化失败率为60%；治疗前PSA值＞30μg/L，其生化失败率为80%。治疗后PSA低点值也与生化失败率相关。治疗后PSA低点＜1μg/L的患者其5年生化失败率为18%；治疗后PSA低点在1～2μg/L的患者其5年生化失败率为50%；治疗后PSA低点在2～4μg/L之间的患者其5年生化失败率为60%；而治疗后PSA低点＞4μg/L的患者其5年生化失败率为70%。

放疗后PSA值的持续上升往往预示着肿瘤的临床进展，放疗后6个月PSA值不能降到正常范围，也应该考虑到治疗失败的危险。最新的资料显示治疗后PSA上升的病例，在前列腺穿刺中往往能得出阳性的病理结果。一组研究显示:治疗后PSA低点＜1μg/L，其穿刺病理阴性率为92%；治疗后PSA低点在1.1～2.5μg/L，其穿刺病理阴性率为50%；治疗后PSA低点＞2.5μg/L，其穿刺病理阴性率为29%。