第十一节 疗效
回顾治疗疗效时，必须区分文献是基于临床分期（TUR标本、膀胱镜检）还是病理分期（膀胱切除标本）。
一、原位癌
（一）经尿道切除和电灼
Mayo临床中心给原位癌应用经尿道电切和电灼术后，73%患者发展为浸润癌，57%患者5年内死于肿瘤。Prout等报道52例患者，其中12例单纯用TUR治疗，40例TUR联合静脉硫替哌化疗，26例患者事先组织学证实为Ta或T1期、局部无肿瘤。另外，26例初诊时为原位癌，其中10例仅为原位癌，16例并发Ta或T1期肿瘤。仅7例（13%）治疗后1～5年保持无瘤状态，这7例既往为Ta或T1期肿瘤。31例（60%）或因肌肉侵犯、前列腺侵犯或膀胱挛缩而需行膀胱切除术。
Herr等报道弥散癌伴或不伴T1期病变行膀胱切除术后静脉内BCG加或不加皮内应用BCG，6年存活率为50%，明显高于仅行TUR患者。
（二）腔内照射
Cleveland临床中心14例患者经TUR治疗后1～3个月内行腔内治疗，7例无瘤生存（如膀胱镜和细胞学阴性）1～8年（平均3年）。
二、Ta或T1期肿瘤
（一）经尿道切除和电灼
Ta或T1期肿瘤患者经尿道治疗后，5年内60%～80%患者同一部位复发或膀胱复发，T1期患者复发可能性大于Ta期患者，其恶性程度高低、肿瘤大小与复发密切相关。多中心发生或活检提示膀胱无瘤区发现不典型增生或肿瘤的患者复发率较单个肿瘤患者高。英国医学研究理事会研究表明在183例TUR治疗的患者中，即便是那些条件最好的患者（单个实体瘤、首次膀胱镜随访无异常者）其5年复发率仍高达52%，且无论是否行硫替派滴注化疗。马萨诸塞中心医院治疗结果表明，36例单个肿瘤、新发诊断Ta和T1期肿瘤TUR治疗后，5年复发率为60%。虽然首发的浅表型膀胱癌中仅5%侵犯膀胱顶部，但29%患者在这一部位复发，这提示肿瘤细胞在这一部位种植形成新肿瘤。
初诊2年内，3%的Ta期患者和25%～30%的T1期患者出现肌肉侵犯；40%3级、T1期患者在两年内侵犯肌层。T1期3级患者及原位癌患者5年内肌层侵犯率达60%～70%。TUR和BCG后3～6个月持续T1的患者肿瘤进展风险高，应考虑行膀胱切除术。
Herr等将86例高危浅表（Ta、Tis、T1）膀胱癌患者［半数以上T1患者伴有频繁复发和（或）高度恶性原位乳头状瘤］随机分组，分别接受单纯经尿道膀胱切除（TURB）或TURB术后行6周BCG注射。对照组患者在必要时重复行TURB手术，但如肿瘤在6个月后无法控制则转入BCG组治疗。随访10～14年，BCG组的10年无肌层侵犯率和无转移率明显高于对照组（62%∶38%，P＝0.006），其生存率也明显高于对照组（75%∶55%，P＝0.03），没有长期应用BCG的毒性报道。
一组研究报道500例Ta和T1期膀胱癌新增病例采用组织间植入或数种电子束照射，其5年生存率大约为75%，局部复发率为15%～25%。与采用TUR和（或）腔内化疗的研究组对比，其局部复发率似明显降低，但5年生存率和远处转移率并无明显差异。近几十年来，组织间植入和术中电子束照射已很少使用了。
（三）根治性膀胱切除术
对Ta和T1期膀胱癌，根治术或辅助术后放疗的5年生存率达70%～80%。术前放疗对其生存率无益，根治术后盆腔内复发很少。
（四）外放疗
有关Ta期膀胱癌外放疗的报道尚缺乏，但Quilty和Duncan报道190例T1期膀胱癌患者根治性放疗［50Gy/（20Fx·4周）］的结果。75例为孤立性病变，其他为多发或弥散性病变。完全反应率为48%，反应率与病变是否单发或多发无关，而与分级明显相关。分级为1级的完全反应率为37%，2级为58%，3级为68%（P＜0.01）。总体5年无复发生存率为28%（3级5、10年生存率均为56%；1级5、10年生存率为16%、8%）。2级生存率较1级稍好。另有报道一组58例T1期病例接受外照射（60～66Gy/6～7周），其5年无复发生存率为31%，两者相似。
Edinburgh和其他一些报道5年生存率为60%～70%，这与其许多病例都采用过补救治疗措施有关。生存率与肿瘤分级和病理类型无明显相关。10年实际远处转移率为37%。
三、T2期肿瘤
（一）经尿道切除术
Barnes等报道68例B期患者，80%病例病灶＜3cm，5年生存率为24%，一半病例出现局部复发。Henry等报道43例B期病例，72%患者病灶＜3cm，TUR术后5年生存率为35%，10例最后行根治性膀胱切除术。
Herr和Whitmore从217例侵犯肌层的膀胱癌病例中，选择45例病理证实为B期（37例B1、7例B2、1例D1）的病例进行单纯TUR术，随访3～7年，其中9例（20%）持续无瘤生存，21例须反复TUR术和腔内治疗复发病灶，其余11例最终行膀胱切除。
（二）部分膀胱切除术
一些研究报道病理B1期肿瘤膀胱部分切除术后5年生存率为50%～60%，但肿瘤位于膀胱固定部位或须作输尿管重建的患者其局部复发率升高而生存率下降。
Magri报道部分膀胱切除结合放疗较单纯手术能明显提高患者的生存率，因为单纯部分切除术后膀胱复发的病例超过半数。Mazeron等报道30例T2期膀胱癌病例在部分切除术后加192Ir植入，其膀胱局部复发率仅为7%，Boiteux等也报道66例T2期病例部分切除加192Ir植入其腔内复发率为18%。
（三）根治性膀胱切除术
Whitmore等报道B1期膀胱癌单纯根治性切除或术前放疗20～40Gy的病例其5年生存率为45%～50%。很少有资料单独报道B1期肿瘤根治性切除的结果，一般都有0期、A期的报道。
（四）外放疗
大部分的研究报道T2期膀胱癌外照射后的5年生存率约40%，近90%的治疗失败都为原发病变的失控，近10%～15%出现单纯的远处转移。国内李慧灵报道93例T2或T3期膀胱癌术后膀胱内灌注化疗结合与不结合放疗的回顾性分析资料，58例结合放疗，35例仅接受膀胱内灌注化疗药物，两组的3年局部控制率分别为68.6%和48.2%（P＝0.044）；1、3、5年生存率分别为94.7%、70.7%、49.5%和87.2%、59.9%、35.7%（P＝0.184）；放疗结合灌注化疗的患者不良反应较大，但尚可耐受。其结论是结合放疗者局部复发率下降。
总之，对于T2期肿瘤行部分切除应在术前接受45Gy/5周的术前放疗或术中组织间植入，而对肿瘤大、分级高的病例，在行膀胱根治术前也应考虑术前放疗。
四、T3期肿瘤
（一）根治性膀胱切除术(www.xing528.com)
40%～50%的临床B2或C期病例行根治性切除后其病理已达D期。在Duke大学，37例临床T3期肿瘤术后病理显示有19例（51%），其病理较临床分期更差。另外有25%的临床A或B1期病例，术后病理已达B2或C期。Greven等T3期肿瘤单纯根治术后5年局部复发率为39%，而Anderson肿瘤中心报道T3b期单纯根治术后5年局部复发率为27%。一系列研究报道T3期肿瘤单纯根治术5年生存率为15%～25%。
接受40～50Gy的术前放疗，50%～75%的肿瘤可达到降期，30%～40%的手术标本中找不到肿瘤细胞（pT0）。单纯手术组半数病例可发现盆腔淋巴结阳性。术前放疗能使大的实体瘤降期，其降期比率相同（50%～75%）。
近年来报道根治性手术提高患者生存率的很少，最高的5年生存率为40%，这些病例中还存有24例接受术前放疗。
T3期膀胱癌接受20～50Gy放疗后的5年生存率超过50%，这些报道都集中在较高的术前放疗剂量组（45～50Gy）。有五组随机分组研究比较T3期膀胱癌单纯根治术和术前放疗的结果，其中4组结果显示术前放疗有益于提高生存率，西南肿瘤协作组的样本包括了Tis～T4a的所有病例，由于术前放疗对Tis、Ta、T1期肿瘤无价值，而且放疗剂量才达20Gy，未能得出两组间的阳性结果也属正常。北京大学第一医院报道26例T3期膀胱癌接受术前放疗（20Gy/5次）＋全膀胱切除，与36例单纯全膀胱切除的比较，发现结合术前放疗者3、5年盆腔复发率下降（0%∶19.4%、11.5%∶25.0%，P＜0.05），但两组的5年生存率无统计学差异。
目前有些争议认为术前放疗组生存率的提高是由于现在根治手术技术不断进步所致的。可比较现在单纯根治术和术前放疗＋根治术两组的结果发现，单纯根治术组的5年生存率并没有得到明显的提高，而所有的术前放疗组的5年随访结果都优于单纯根治术最高的5年生存率（40%）的结果。
（二）外放疗
T3期膀胱癌外照射后膀胱镜随访显示其完全反应率大约为45%。完全反应率与5年生存率相关，完全反应率由10%上升到20%，5年生存率可从50%上升到70%。T3期肿瘤外放疗的总体5年生存率大约为20%，90%的治疗失败源于盆腔内复发，单纯远处转移只占10%。三组随机分组资料显示术前放疗＋根治术的生存率较根治性放疗＋补救手术高。
总之，外放疗可以使T3期肿瘤退缩，提高肿瘤的完全切除率。许多外科医生忽略了这点，很少让患者接受术前放疗。如果要引入辅助化疗，应先做化疗（CMV、MVAC），随后做术前放疗，再行手术。对拒绝手术或不能耐受手术的病例，外照射和（或）化疗是目前最常用的治疗对策。
五、T4期肿瘤
（一）膀胱根治术
Laplante和Whitmore等对49例侵犯前列腺和17例侵犯周围其他器官的T4期肿瘤施行根治术，无一例生存过5年。Giuliani和Minervini也分别对46例和18例pT4期膀胱癌施行单纯根治术，也无一例生存达5年。
（二）外放疗
T4期肿瘤的外放疗5年生存率约10%。病理分期为T4a的患者生存率稍好于T4b期病例，90%的治疗失败是因为原发灶的失控，单纯远处转移占所有治疗失败的10%。
对于T4a期肿瘤，我们建议术前放疗和（或）辅助化疗，对那些希望保留膀胱功能的患者，可采用外放疗结合辅助化疗。对T4b期患者，我们建议采用全身化疗，再根据患者的反应和一般情况来决定是否予放疗，或给予较低剂量的姑息性放疗。
六、保留膀胱功能的综合治疗
R9del报道自1982～2000年，共415例膀胱癌患者，T1高分级89例、T2～T4 326例，先接受TUR，后予放疗（n＝126）或放、化疗结合（n＝289）。放疗结束6周复查，重新分期。如完全缓解，定期复查；如肿瘤无变化或进展，予补救性膀胱切除。结果是72%完全缓解，这些患者10年无侵及肌层为64%。所有患者10年生存率为42%，80%患者保留住膀胱。作者与目前报道的病例数最多的（1 054例）行全膀胱切除的文献比较，其5年生存率T1期分别为75%和74%、T2～T4期分别为45%和47%，两组生存情况相似。20世纪90年代以来，有关结合放疗保留膀胱功能的文献有9篇，共计病例1 130例，其5年生存率为50%～60%。
七、膀胱癌的放疗指征
（一）术前放疗
（1）较大的浸润性膀胱癌，腹壁上能触及肿块者。
（2）有盆腔内淋巴结转移。有多个浸润性肿瘤，经常复发者。T3、T4肿瘤。
（3）需保留膀胱者，无尿路梗阻者，可行TUR＋放疗作为诱导治疗，CR者继续随访，PR者手术治疗。
（二）术后放疗
（1）多次肿瘤切除和电灼，反复发作。
（2）膀胱肿瘤较大或因肿瘤位于三角区或颈部，作膀胱部分切除者。
（3）T3、T4部分切除者，或全膀胱切除虽无明显LN转移，估计有亚临床灶可能。
（4）手术中发现有盆腔LN转移，虽作膀胱根治术，估计不能彻底清除亚临床转移灶。
（三）根治性切除与放疗
（1）对术前放疗40～50Gy者，不必行淋巴清扫。
（2）放疗≥60Gy后，若肿瘤复发，再行根治切除，手术花费时间和住院天数无明显延长，失血和尿瘘发生率亦无提高。
（3）T≥4cm或肿瘤分级高者，适合术前放疗，这是因放疗后再分期可以明显降低。对T3和T4a，更应推荐根治术前放疗。
（4）复发和TUR或化疗引起膀胱挛缩，应根治性切除。
（5）根治术合并化疗对生存率无意义，目前仅对p53突变的膀胱癌患者行术后全身化疗。
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