腹盆部肿瘤放射治疗学：治疗原则与外科处理

第九节　治疗原则

一、外科处理

在过去，腹膜后肿瘤患者唯一可能达到疾病根治的方法是接受外科切除手术。对于软组织肉瘤来说尤为如此。是否能够获得完全的手术切除，是其主要的预后因素之一。Jaques等报道:114例病例中，59%的病例接受大体上的肿瘤完全切除手术，15%的病例接受部分切除手术，26%的病例在第一次手术时，肿瘤未能切除。三者的中位生存时间分别为60个月、24个月和12个月。另外，表12－5总结了许多早期研究的结果，说明了完全手术切除肿瘤的重要性。几乎很少有腹膜后软组织肉瘤接受非完全性手术切除后长期生存的报道。

表12－5　腹膜后软组织肉瘤:5年生存率及相关的手术切除类型

手术时，应遵循“无瘤操作”的原则，尽量做到根治切除或广泛切除，保持被切下的肿瘤组织的边缘为正常组织。所以手术时，包绕肿瘤的假包膜应尽量切除（在假包膜周围的正常组织中，甚至远隔部位也可能有亚临床病灶），否则由于遗留了“反应区”内的卫星结节和跳跃转移灶，病理检查就有可能被发现手术切缘为阳性，或者肿瘤边缘仅有菲薄的正常组织，从而导致肿瘤复发及转移的出现。

首次手术治疗很重要，治疗失败的原因往往是无法完整切除肿瘤或手术切缘为阳性。这往往取决于肿瘤的解剖部位、深度、大小、浸润组织的影响程度。此外，手术的范围、方式、技巧亦影响手术治疗的效果。如果肿瘤局部切除后，及时进行广泛切除，依然有希望取得良好的治疗效果。

随着麻醉及外科技术的改进，肿瘤的手术切除率正在逐步提高。在过去，肿瘤的手术切除率一般为7%～46%，至20世纪90年代，达到了73%（35/48）（表12－6）。手术的禁忌证包括:肿瘤侵犯主动脉、腔静脉、髂血管或肠系膜血管、脊髓或神经丛，出现腹膜种植或远处转移。在过去，手术期间及手术后，患者的死亡率可达20%～30%，20世纪80年代以后，此数字逐渐下降为5%～10%。

表12－6　腹膜后软组织肉瘤的手术切除率

邻近器官受肿瘤侵犯并不意味着不能进行根治性切除手术。为了达到手术切缘为正常组织的目的，当进行肿瘤的切除手术时，常常需要一同切除邻近的受累器官，其中被切除最多的是肾脏及肾上腺，其后则为结肠、胰腺、脾脏、血管（常为腔静脉或肠系膜静脉）。如果已有足够的侧支循环建立，则可以完全结扎腔静脉。据Kilkenny等报道:63例腹膜后软组织肉瘤患者，其手术完全切除率达78%。其中，切除邻近组织器官的患者占75%。冯贤松等报道了42例患者，肿瘤的手术完全切除率为59.6%，为了获得完全的手术切除，切除肿瘤时，连同邻近受累器官一同切除的患者达18例（42.8%），其中，结肠和胃最常被切除（38.1%）。

肿瘤的姑息性切除手术或不完全切除手术的作用尚有争论。与单独活检相比，部分切除术的主要作用是用来缓解患者的症状，减轻其胃肠道和泌尿道的梗阻及缩小腹部包块，但并不能提高生存率。

二、外科治疗的不足

对于腹膜后软组织肉瘤的手术来说，只有完全切除肉眼可见的肿瘤组织，才能为患者长期存活提供机会。但是，疾病诊断明确时，肿瘤体积往往很大，而且常常出现局部浸润。因此，对于外科医生来说，在腹膜后软组织间隙中进行手术操作时，要得到足够的手术切缘，既完全切除肿瘤，又不切除部分周围组织或器官，则显得十分困难，甚至不太可能。所以，肿瘤的手术完全切除率往往很低，或往往局部单纯手术切除后，又出现肿瘤复发及转移。故此，如果仅仅依靠手术治疗，则患者的预后往往较差。Storm等曾报道了611个病例，肿瘤的手术完全切除率为53%。另有报道，410例腹膜后软组织肉瘤手术切除的患者，其5年和10年生存率分别为34%和18%，而复发率却高达49%～82%，即使外科医生认为肿瘤已完全手术切除，其局部复发率依然很高。Dalton等报道，63例肿瘤完全手术切除的病例中，有43例（68%）出现局部复发。Jaques等报道了114个病例，49%的肿瘤完全手术切除的病例有局部复发；而那些复发病例中，75%初次复发部位为局部复发。表12－7详细列出了一些手术完全切除后，肿瘤的复发率的报道，从中可以看出，腹膜后软组织肉瘤手术后，很容易出现局部复发及远处转移。因此，加强包括放疗在内的综合治疗，已经成为软组织肉瘤患者提高长期生存率与改善生活质量的关键。

表12－7　完全手术切除后肿瘤复发率及复发部位(www.xing528.com)

三、化疗

成人腹膜后软组织肉瘤最有效的化疗药物可能是多柔比星（阿霉素）。儿童横纹肌肉瘤的化疗效果是非常好的，最常用的化疗药物有长春新碱、多柔比星、放线菌素D、环磷酰胺等，而生殖细胞肿瘤对顺铂及长春新碱有较好的治疗反应。对于生殖细胞肿瘤及横纹肌肉瘤的患者来说，通常先给予化疗，然后再进行手术和放疗。当进行放、化疗联合治疗时，应当注意到联合治疗在不同器官系统中有相加的毒性，以便于在确定放疗的总剂量及每次的分割剂量时，对此加以参考。

腹膜后软组织肉瘤单药或多药联合化疗疗效究竟如何，这是有争议的。因为软组织肉瘤是异质性非常明显的肿瘤，不同的组织学类型、不同的部位、不同的病理分级和肿瘤大小，都可能对化疗效果产生影响。在文献中，经常会发现有相互矛盾的结论出现。目前，尚未产生一个标准的化疗方案。一些研究认为，分级G2～3，直径＞5cm，有高复发及远处转移危险的软组织肉瘤，行术前化疗可缩小肿瘤体积，便于手术切除，而术后化疗可减少肿瘤远处转移率；对于肿瘤不能手术切除或手术后复发的患者，可进行单纯化疗。以多柔比星为基础的化疗药物有效率约为27%；加上氮烯咪氨，有效率达47%；如加长春新碱及环磷酰胺，则反应率可高达50%～60%。肉瘤Meta分析协作组（SMC）的Meta分析也证实，辅助化疗能提高局部控制率、无转移生存率和无病生存率。然而，大多数试验却不能提供人们所期望的疗效。其中，最经典的例子来自于Rosenberg:在一个共有108个病例的前瞻性随机研究中，原发肿瘤手术切除以后，对一些患者给予术后放疗。而对于那些入选化疗组的患者，经研究发现，化疗对四肢软组织肿瘤的患者的生存率产生有利的影响。然而，头、颈及躯干（包括腹膜后）的软组织肿瘤患者并未从化疗中获益。放、化疗都使用的患者，其5年生存率约为40%。从那时起，几个前瞻性随机研究均未证实辅助化疗对腹膜后软组织肉瘤的患者有帮助。

近年来，欧洲癌症研究和治疗组织进行了腹膜后软组织肉瘤高强度剂量化疗的研究。这种化疗方法利用人体粒-巨细胞集落刺激因子（rh GM－CSF）来减轻化疗的骨髓抑制。对于那些不能接受手术治疗的患者，采用高剂量的羟柔毛霉素和异环磷酰胺，并辅以rhGMCSF治疗，其中半数取得了一定的效果（完全有效者占17%）。另外，动脉化疗在部分经选择的患者中有运用，但这方面的报道很少。

四、放疗

1.腹膜后肿瘤及腹膜后区域对射线的反应和耐受性　在过去，外科手术被认为是治疗腹膜后肿瘤唯一有效的方法，而放疗则不受重视。故人们普遍认为，软组织肿瘤放射不敏感。而实际情况是，受当时的技术条件的限制，诊断明确的时候，肿瘤多已是晚期，往往体积巨大，或多次复发及远处转移，从而影响了治疗的效果。另外，因为设备原始，肿瘤的实际照射剂量偏低，导致其消退缓慢，而正常组织如皮肤却受到较高的放射剂量，从而导致其并发症的增多。从20世纪70年代开始，随着放疗设备及技术的不断改进，人们逐渐认识到，软组织肿瘤属于放射中度敏感的肿瘤，虽然放射线对体积巨大的肿瘤不太敏感，但是，因为肿瘤细胞很容易随着肌肉运动或手术挤压从局部沿着肌肉筋膜面及原发组织间隙播散，原发病灶周围往往有亚临床灶，从而导致肿瘤出现复发及转移，所以，如能给予50～55Gy的放射剂量，则能杀灭此亚临床灶中的为数不多的肿瘤细胞。另外，放疗的另一个优点是其范围可大于手术范围，又不像手术那样受到血管及神经的限制。有鉴于此，放疗在软组织肿瘤的治疗中，作用日显重要。今后，随着三维立体适形放疗、调强放疗（IMRT）、快中子放疗、放射增敏及保护等技术的不断发展，肿瘤的放疗剂量能得到最大限度的提高，而周围正常组织的受照射剂量则可明显降低，从而达到在提高治疗效果的同时，正常组织的并发症却无明显增多的目的。

原发于腹膜后间隙的淋巴瘤及生殖细胞肿瘤大多对射线较敏感，因此，与软组织肿瘤相比，其正常组织所受到的射线影响更加有限。

2.放疗的指征　放疗对于大多数恶性腹膜后肿瘤是必需的，其原因在于射线有穿透腹膜后软组织的特性。放疗常常与外科手术相结合，起到缩小手术范围、减少手术损伤的作用。

（1）术前放疗　一般适用于肿瘤体积大、生长快、恶性程度高或复发的患者。其理论基础在于:第一，放射线能够使正常组织与肿瘤组织间产生组织反应区（轻度水肿），便于手术分离，使不能手术切除的肿瘤得以手术切除，增加了切除率；第二，大部分肿瘤细胞在照射后失活，即使手术野内有残留也难以复发；第三，照射后，周围脉管变细闭塞，丧失了循环能力，从而减少了因手术中挤压致使肿瘤细胞向外扩散的机会；第四，放疗可使肿瘤体积缩小30%～90%，导致局部复发率及远处转移率出现降低。总之，术前放疗能够减少肿瘤种植的可能性，有利于完全地切除肿瘤，最大限度地减少并发症产生的危险。

（2）术后放疗　术后放疗的适应证为:手术已切除原发肿瘤及周边3～5cm正常组织，并切除深筋膜组织，无淋巴结引流区域及肺、肝脏、骨等远处转移，以及镜下残留者。理想的情况是，在手术时，放射肿瘤科医生应在场，以便于看到标记手术切缘的金属夹放置在何处，能更好地为手术后设计放疗野。

如果在手术以前，外科医生及患者充分知晓疾病的诊断及肿瘤侵犯的范围，则在手术中肿瘤被部分切除的可能性将可以得到最大限度的避免，这对于放疗是有利的。对于已经整体切除了肿瘤，同时又切除了与肿瘤有粘连的邻近组织结构（通常需要部分切除小肠、结肠或肾脏）的患者来说，放疗仍然是重要的，这是因为，大多数恶性腹膜后肿瘤的病理学边缘特别难以确切评判，如果病理报告手术切缘为阴性，或肿瘤离手术切缘很近，临床医生仍应慎重考虑进行放疗。表12－7详细列出了一些研究所报道的完全手术切除后肿瘤的复发率。从中我们可以看出，恶性腹膜后肿瘤被认为达到完全手术切除时，其局部复发率仍然很高。

（3）单纯放疗　其适应证为:①肿瘤体积巨大，与周围重要器官无法手术分离，从而不能手术切除；②肿瘤多次复发不能手术；③患者有手术禁忌证或拒绝手术。国内外大量临床研究表明，单纯放疗结合化疗的治疗方法可达到缩小瘤体、缓解疼痛的目的，一部分肿瘤可明显缩小。对于软组织肉瘤来说，单纯放疗的反应率可达74%，33%的病例肿瘤可以得到长期控制。曾经放疗过的部位，可以采用组织间近距离放疗。