腹膜后肿瘤的诊断方法：CT和磁共振成像的应用

第五节　诊断方法

对腹膜后肿瘤的评估主要集中在3个方面:患者的生理状况、肿瘤的侵犯范围以及肿瘤的组织学特征。除了完整的病史及体格检查外，我们还需要对患者进行血液学检查，以评估其骨髓及肝、肾功能状况（表12－2）。

表12－2　不同组织学类型的腹膜后肿瘤的诊断方法评价

注:“－”指不使用；“＋”指有临床提示时使用；“＋＋”指高度建议使用。

在CT出现以前，静脉肾盂造影（IVP）是最常用的评估腹膜后肿瘤的检查，其阳性率可达50%～80%。检查中，最常见的是肾脏或输尿管的移位。IVP与胃肠造影联合，术前的诊断准确率可提高至86%。腹部平片只能在20%～30%的患者中有邻近组织受到压迫或侵犯的间接表现。选择性的血管造影能发现肿瘤起源的部位，因而它能够准确地引导切除肿瘤的手术。B超可发现不均质的肿块，确定深部肿瘤的大小及部位。

CT的出现改变了腹膜后肿瘤的诊断方法及分期，因为它能够相当准确地描绘肿瘤的大小及其范围，确定其解剖部位及与周围血管、神经和各邻近脏器的关系，指导外科手术及放疗定位。CT对腹膜后肿瘤的处理方式也能够产生重要的影响，超过80%的患者因此能够免于行血管造影检查。(www.xing528.com)

因为CT有较高的密度分辨率，能够显示肿瘤组织内部有无钙化、液化、坏死、骨骼及脂肪成分，所以，某些肿瘤在CT检查时，可呈现一定的特征。例如，脂肪瘤有高脂肪含量；低分级的脂肪肉瘤除了有高脂肪含量及假包膜外，内部还可能含有条索状软组织成分；畸胎瘤常呈现囊性肿块、钙化、混合密度的特点，而钙化在神经母细胞瘤和肉瘤中最常见，神经源性肿瘤常常密度均一，多位于中线脊柱两侧；增强扫描时，脂肪瘤无明显强化，纤维瘤呈不均匀强化，血管源性肿瘤则有明显强化。

即便如此，CT对腹膜后肿瘤的组织学类型的诊断准确性依然较差。Cohan等研究了33例原发性腹膜后肿瘤及122例淋巴瘤病例。结果发现，除了脂肪肿瘤外，CT很难区分细胞类型的不同。国内孙建德等报道了16例腹膜后肿瘤患者，其中的14例定位诊断准确，但定性诊断的准确率只有50%（8例）。有鉴于此，把CT作为手术后的基准，用来监测肿瘤有无复发，才是非常有用的。

CT的出现使通过细针穿刺获得肿瘤的细胞学或组织学样本有了可能，从而既能够明确诊断，又避免了剖腹手术。此方法唯一的相对禁忌者是凝血功能差的患者。然而，对一个怀疑为肉瘤的患者来说，通过细针穿刺对其进行手术前诊断及肿瘤分级是困难的，往往需要配合使用其他的诊断方法。

磁共振成像（MRI）提供了腹膜后肿瘤诊断的另一方法。它具有在任何平面构建图像的能力，对评估肿瘤的范围有很大的帮助。早期的研究报告认为，CT和磁共振对软组织肿瘤的描述能力相当，然而，后来发现，MRI区分肉瘤中的肿瘤组织与肌肉组织的能力明显要强于CT。

病理诊断是必不可少的诊断方法，也是最确切的诊断方法。要提高软组织肿瘤的病理诊断水平，首先需要注意的是对标本的正确处理和诊断的规范化。取病理时，应严防医源性播散，在根治手术的准备下做冷冻切片或整个肿瘤切除；应尽量多取能代表肿瘤的组织块（包括坏死灶），至少取肿瘤的一个完整切面，以保证阅片全面，并有足够的组织块供免疫组织化学标记或特殊染色。除非肿瘤晚期，否则不做穿刺活检或表面溃疡咬取活检。病理诊断还需要包括肿瘤的分级，这对术后的综合治疗有指导意义。