腹盆部肿瘤放射治疗技术及范围

第十节　放疗技术

（一）常规放疗

放疗照射野范围应包括肿瘤及淋巴结危险区，胰头肿瘤放疗时的淋巴结群包括胰十二指肠、肝门、腹腔及胰前淋巴结，胰头癌常侵犯十二指肠内侧壁，因而应包括整个十二指肠圈。这样估计约有50%以上的右肾在照射野中，因此必须控制左上肾2/3以上的体积在前后、后前野外。胰体尾部肿瘤应包含胰十二指肠、肝门、胰前侧和脾门淋巴结。无须包括全部十二指肠圈。大部分右肾可避开放射野，但左肾会有50%在其中。定位前应拍摄正侧位片了解肾脏位置。定位时仰卧，双手置于胸前或头上，舒适为宜。可用静脉注射造影剂，同时口服造影剂，以显示胃肠道和肾脏，并根据CT影像中胰腺与椎骨关系确定靶区。采用前后两野和两侧野四野照射或一前野，两侧野加楔形板。上界限T11椎体中部或上缘，建议个体化定位，包括肠系膜上动脉和腹腔干动脉旁淋巴结（该血管多变异）。胰尾肿瘤位置可能略偏高，可略提高上界。两侧野前界为肿块前2～3cm，后界脊髓挡铅保护，但椎体前缘后方1.5～2cm应在放射野内，以包括主动脉旁淋巴结。侧野剂量权重1 500～1 800cGy。术后患者放射野边界根据术前和术后CT扫描显示情况以及术中会放置钛夹标记等确定。一般仅前界因肿瘤已切除可以缩小。肿瘤根治剂量需60～70Gy/7～9周，剂量限制主要因为照射野范围内的小肠、胃、肝、肾和脊髓，胰体尾部放疗时约有50%左肾，因此常规外照射通常是无法达到上述根治剂量的。通常只能给予40～45Gy，180～200cGy（次·d），每周5次。

（二）术中放疗

对于无远处转移和严重心肺疾病的患者，在手术切除肿瘤后给予术中放疗，应用直线加速器产生的高能电子射线12～16Mev E照射，根据肿瘤深度作不同的选择。限光筒采用5cm×5cm～8cm×8cm平面，根据肿瘤大小选择，一般选择直径比肿瘤大1cm的限光筒。根据肿瘤形状选择直径5～8cm圆形或椭圆形限光筒。给予10°～30°斜角对肿瘤区或主动脉旁淋巴结照射；单次照射剂量为15～25Gy。一般5cm的限光筒，剂量给予15Gy；6cm的限光筒，剂量给予18Gy；7cm的限光筒，剂量给予20Gy；8cm的限光筒，剂量给予25Gy。对于主动脉旁淋巴引流区照射，一般应用椭圆型限光筒，剂量为15～20Gy。具体限光筒大小及剂量应该综合病灶大小、范围，参考术中冷冻切片的切缘是否阳性等因素来确定。对于联合外放疗的患者，于术中放疗后2～3周行外放疗。

（三）三维适形外放疗

三维适形放疗的概念近些年来被引进国内并加以推广。施行这种治疗的途径有很多，包括电动多叶光栅、手动多叶光栅甚至挡铅，但以上这些方法在实施前都必须依靠一套可靠的治疗计划系统（TPS），通过TPS可以方便地勾画靶区、布置射野，直观地了解靶区内的剂量分布，同时可以设定需要保护的组织，优化治疗方案。不过在TPS投入临床使用之前，必须严格地测量加速器数据，并在输入数据后严格地验证TPS产生的计划是否可靠。

1.适应证

（1）胰腺癌术前或术后放疗。

（2）常规放疗后的局部追加剂量。

（3）术后局部复发。

（4）早期胰腺癌不愿或估计不能耐受手术者。

2.禁忌证

（1）晚期胰腺癌全身多处转移一般情况差。

（2）梗阻性黄疸肝功能损伤明显（应在放置胆道支架引流或胆肠吻合术后再行放疗）。

3.放疗前准备

（1）详细了解病史，明确有否禁忌证，了解手术情况，行血常规、血生化全套、超声、肿瘤标记物等检查。

（2）CT模拟定位前6h空腹，扫描前口服造影剂。采用塑料真空垫进行体位固定，在模拟机下参考移动激光灯标出患者、体模及治疗床的相对位置，保证患者、体模和床的位置相对固定。在模拟机下于患者上腹部予金属标记扫描参考点。患者宜仰卧位，双臂上举，双手掌心向下置于前额，体位应舒适并易于保持和重复。

（3）患者连同真空垫治疗床一同进入机架，以治疗体位行平静呼吸相定位螺旋CT增强扫描。扫描范围自膈顶至髂嵴，较大的范围有助于了解肿瘤的侵犯范围及淋巴结转移情况，同时，如果要设置非共面野，也需要较大的扫描范围。胰腺局部薄层扫描，最好3mm，并将CT重建图像传入TPS工作站。

4.治疗计划的设计

（1）确定靶区　三维治疗计划系统勾画靶区，三维重建后根据靶体积大小、形状和部位，设计放疗计划。临床靶区体积（CTV）范围包括原发灶和区域淋巴结，边界为CT图像显示大体肿瘤体积（GTV）外放1cm，以包括亚临床病灶。CTV由影像诊断科医生、放疗科医生及物理师共同确认。PTV由CTV外放1.0cm。物理师和放疗科医生共同勾画体表轮廓及重要脏器。

（2）射野设置　采用5～6个野进行适形治疗。通过剂量体积直方图（DVH），充分参考患者脊髓、肾脏、肝脏、胃、十二指肠等脏器的受量及功能状况进行治疗计划的优化。90%的等剂量曲线覆盖PTV。尽量避免传统4野（盒式照射、等分剂量）。本单位采用优化方案，研究发现，常规4野，如肿瘤剂量达到30Gy，那么肾脏20Gy以上的体积达10%～35%，平均22%（标准差为7%）。如果将角度改为45°、135°、180°和300°，权重改为40%、14%、10%和36%，那么优化后的肾脏体积将减少2倍多，而不增加肝、胃、小肠的剂量。

（3）治疗剂量与分割方式　治疗剂量以90%等剂量线为参考剂量，建议单次剂量1.8～2Gy，总剂量达40Gy后缩小靶区，将十二指肠等低耐受脏器画出靶区，以减少肠道穿孔等危险并发症，并追加剂量至60～70Gy。通过三维适形治疗计划系统计算结果，在模拟机下定出摆位参考点并验证各照射野的正确性，通过多叶准直器技术实施适形放疗。计划照射剂量8MV－X线DT 65～70Gy。1.8～2Gy/次，1次/d，5d/周。国内外曾有低分割及超分割尝试，但与常规分割相比，患者生存期及生存率均无差异。有学者认为低分割三维适形放疗可明显缓解局部晚期胰腺癌患者的疼痛，见效快，能缩短住院时间，提高患者生存质量，能为患者所耐受，可作为局部晚期胰腺癌患者的首选治疗方法。但大剂量分割方案造成正常组织晚期损伤的问题值得重视。(www.xing528.com)

5.治疗计划的实施

（1）在治疗患者前，应仔细核对患者各项资料、剂量设定和计算是否正确、机架与治疗床旋转是否合理，尤其是计划中的非共面野能否顺利实行。

（2）每次治疗时，应核对实际源皮距与TPS给出的源皮距是否相符；打开光野核对机架角度与光野是否对应。

（3）治疗摆位和手动多叶光栅（或挡铅治疗）更换治疗野时，建议至少有两名技术人员实施。

（四）调强放疗

20世纪90年代发展起来的束流调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是借助于计算机来达到精确的放疗计划的设计和实施，最为突出的优点是能最大限度地减少肿瘤靶区周围正常组织的放射剂量，却又能明显提高肿瘤区域照射剂量，从而可能提高肿瘤的控制率和患者的生存率。

1.适应证

（1）病理证实的、手术无法切除的局部晚期胰腺癌（T1～3N0～1）。

（2）CT和（或）MRI证实胰腺肿块且肿瘤标志物CA19－9明显升高临床诊断为胰腺癌，但无病理证实没有其他原发肿瘤灶，且患者和家属同意放疗的。

（3）手术仅部分切除及手术后肿瘤残留的。

（4）手术后局部复发。

（5）无腹水及无远处转移。

（6）KPS≥60，血常规、肾功能在正常范围内，肝功能基本正常。

2.调强放疗步骤

（1）体位固定　在CT模拟机扫描床前，做腹部真空垫固定体位。患者取仰卧位，双手交叉握住肘部，以真空袋负压吸引成型，体位固定。

（2）CT模拟定位扫描　在CT模拟定位机扫描前1h口服2%的泛影葡胺溶液300ml，在扫描前15min时再口服相同浓度的泛影葡胺溶液300ml，让小肠和胃腔得到造影剂的充盈。在CT上扫描，上界从膈肌顶部上缘上2cm，下界达髂嵴水平以下。螺旋连续扫描，重建层距为3～5mm。将CT扫描资料通过网络传送到CT模拟定位软件系统工作平台，在该工作平台勾画正常组织器官和肿瘤靶区。

（3）勾画肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）及周围重要脏器　如肝脏、肾脏、脾、胃及小肠，肿瘤靶区的勾画必须参考放疗前增强的诊断CT/MRI断层片，逐层描画。若腹主动脉、下腔静脉、肠系膜上动静脉受累或胰腺周围有淋巴结肿大，须将这些结构包括在肿瘤靶区（GTV）内。临床实践显示，若胃腔及小肠在CT定位扫描前无造影剂充盈，十二指肠甚至空肠结构无法与胰腺肿瘤组织边界明确分辨。小肠的勾画范围是除肝脏、肾脏、胰、脾、胃、腹主动脉及下腔静脉等血管之外的腹腔内肠管。

确立的靶区照射中心、CT扫描图像、组织器官和靶区勾画数字重建图像等数据通过局域网络传送到治疗计划系统，根据剂量体积目标函数，利用逆向治疗计划设计软件，对肿瘤靶区和周围正常组织的剂量进行优化。经过治疗计划系统优化，放疗主管医生比较、审查剂量体积直方图（DVH），选择较满意的调强放疗计划签字后，放疗参数通过网络，传送到直线加速器。调强计划实施前，采用胶片剂量仪进行调强放疗等剂量曲线图的比对，以及通量图的比较。同时，放疗的第1次及放疗过程中每周拍摄验证片与定位片相比较，以确定照射中心轴有无移动。

（4）照射野设计和照射剂量　国内胰腺癌的调强放疗常采用两种方法，第一种方法为:开始先行常规放疗，范围包括肿瘤靶区外2～3cm，尽可能避免双侧肾脏的照射，常规照射剂量为30～40Gy，分割剂量为2Gy/次，每周照射5次，在3～4周内完成；然后进行调强放疗，计划靶区（PTV）为肿瘤靶区外3～5mm，GTV包括在90%～95%等剂量曲线范围内。分割剂量为2～3Gy/次，5次/周，调强放疗剂量为20～30Gy，在2～3周内分10～12次完成。GTV照射总剂量为60～65Gy，在5周内分25次左右完成。第二种方法为:全程调强放疗，分割剂量为2～3Gy/次，每周5次，总剂量为60～65Gy。分次剂量＞250cGy时，以线性二次方程公式进行剂量纠正。

常规照射野为前后野和两侧野四野的组合，而调强照射野一般为5～9野照射。调强放疗剂量目标函数包括:在放疗的整个过程中，双侧肾脏尽可能接受最少的剂量，＜1/3的肾脏体积接受剂量不超过15Gy；最高脊髓照射剂量＜40Gy；1/3的肝脏体积接受剂量＜50Gy；＜5%的胃、小肠体积接受＞50Gy的照射剂量。

Milano等对24例腺癌（22例胰腺癌，3例胆管癌，1例壶腹部癌）进行IMRT治疗研究，8例术后瘤床接受50.4Gy，16例未能切除的肿瘤剂量为59.4Gy。结果发现，与传统放疗比较证明，IMRT改善了剂量分布，明显减少了肝、肾、胃、小肠的急、慢性毒性反应，安全性高，80%受试者急性胃肠道反应＜2级。全部24例仅1例肝脏发生4级晚期反应，但治疗后已生存5年，4例晚期反应仅1级，9例无晚期反应。其局控率喜人，在平均10.2个月的随访期内，手术切除的患者无1例局部复发。10例未能切除患者仅1例病灶进展。中位生存期13.4个月，无远处转移生存期7.3个月。Edgar等对15例胰腺癌患者和采用IMRT治疗（同时口服卡培他滨），肿瘤或瘤床剂量54Gy，区域淋巴结剂量45Gy。结果没有死亡或4级毒性反应发生，仅有50%患者发生1或2级诸如恶心、呕吐、贫血等反应，仅1例出现溃疡和出血反应。随访8.5个月，手术切除患者无死亡，仅1例复发，8例未能手术切除组，2例死亡，1年生存率为69%，2例能二期切除，且全组局部得到持续控制，1例完全控制无需手术。