诊断症状和体征：胰腺癌三联征

第七节　诊断

（一）症状和体征

胰腺癌80%的患者会出现疼痛和（或）黄疸，疼痛、黄疸和体重减轻被认为是胰腺癌三联征。当胰腺癌位于胰腺体、尾部时，仅胰腺癌发展至中晚期才出现症状，诊断尤其困难。而壶腹部肿瘤因为临床症状出现早，易早期诊断。症状的早期往往无特异性症状。在早期表现为上腹痛或胀满不适，疼痛多位于上腹部或偏右，可向肩部放射。在餐后症状加剧，这可能因胆管有不同程度的梗阻，在餐后，尤其是高脂饮食后胆、胰液分泌增加，压力增加所致。胰腺癌可致黄疸逐渐出现，且进行性加重及深度黄疸，大便亦逐渐变为陶土色，同时出现高胆红素血症所致的一些皮肤瘙痒等。当病情进一步发展则疼痛剧烈，牵扯至腰背部，昼夜难眠，这主要是由于肿瘤侵犯腹腔神经丛和肠系膜上丛所致。如癌肿浸润胆总管或壶腹部发生糜烂，可引起急性和慢性出血；胰尾部肿瘤由于压迫脾静脉则脾脏增大、左胁部剧痛，有时癌栓侵及脾静脉、门静脉而出现迁移性血栓性静脉炎（Trousseau征）、区域性门静脉高压，这都可能是由于肿瘤分泌某种物质促使血液凝固所致。继而出现低血蛋白症、大量腹水。胰腺癌的病程晚期则出现明显体征:可压迫胆总管而致进行性阻塞性黄疸，肝脏肿大以及可触及的胆囊（库瓦西耶征，Courvoisier征），上腹部可触及包块有压痛，且包块固定等。极少数患者以糖尿病和急性胰腺炎为首发症状。胰体、尾癌发生转移较胰头癌为早，且多见而广泛，可转移至局部淋巴结、肝、腹膜和肺。

（二）血液学和生化改变

胰腺癌的实验室检查结果均为非特异性。梗阻性黄疸的患者血清中胆红素、碱性磷酸酶和γ谷胺酰胺转移酶增高。转氨酶不成比例的升高可能与广泛肝转移有关。由于进入胃肠道的胆汁减少，导致脂溶性维生素K吸收障碍，同时肝脏产生维生素K依赖性凝血因子减少，从而引起凝血酶原时间延长。一些患者糖耐量受到影响，文献报道有70%多的胰腺癌患者存在糖尿病或糖耐量异常。

（三）血清标志物

在众多新的检测血清类黏蛋白抗原的实验中（CA19－9、CA242、CA494、DU－PAN－2、Span－1等），CA19－9是目前临床上最有诊断价值也是应用最多的一种肿瘤相关抗原。许多研究表明CA19－9诊断胰腺癌敏感性高达80%，但特异性不高，为50%～60%。假阳性多见于梗阻性黄疸、肝硬化、胰腺炎及其他恶性肿瘤患者。CA19－9通常在中等或大导管细胞内被发现，位于肿瘤细胞的腔表面。发现其升高时，胰腺肿瘤通常已超过3cm，当无症状人群的血清CA19－9升高时，只有低于1%的人最终诊断为胰腺癌。因此检测无症状人群血清CA19－9以筛查胰腺癌的有效性较低。然而在术后接受辅助治疗的患者，监测CA19－9在评估治疗反应、判断预后方面有一定作用。目前多采用联合其他肿瘤标记物检测以有助于提高诊断敏感性和特异性，尤其是CA19－9联合CA242可作为临床诊断胰腺癌的最佳选择。

（四）影像学检查

1.超声检查　超声是黄疸患者的首选检查方法。其能检测原发肿瘤的大小、部位、性质、胆管和胰管的直径以及梗阻部位，同时还可了解是否存在淋巴结转移、肝转移以及肿瘤与主要管道的距离。诊断肝脏转移时，超声检查的敏感性和特异性可以和CT相媲美。多普勒超声能检测血管开放程度，从而提高了血管受侵犯的准确性。但它不能对肿瘤大小、侵犯范围精确评估，且其对操作者检查方法的依赖性很强，当患者体壮、有腹水或肠道积气等情况下，1/3以上结果不可靠。

2.计算机体层摄影　目前对胰腺癌进行诊断和分期的标准检查方法是多排螺旋CT薄层双期增强扫描。尽管一些小的肝转移或门静脉周围转移可能被遗漏，但CT相对于超声可以更清晰地显示肿瘤。当前利用CT扫描判断肿瘤不可切除的标准包括下列征象:出现转移性病变、胃或结肠等相邻器官受侵，以及胰旁血管闭塞或被包绕。但如果仅有门静脉包绕不能视为手术禁忌，因术中可将受侵的门静脉与肿瘤一同切除，然后再重建血管。CT扫描判断可切除性肿瘤的阳性预测值很低，有25%～50%经CT扫描预测为可切除的病变在剖腹探查时却不能被切除。因此如何从术前的影像检查中识别出不应剖腹探查的患者仍然是一个挑战。＜1cm的腹膜转移和肝转移以及肿瘤侵犯血管是病变不能切除的最常见原因。多排螺旋CT双期增强扫描以及三维重建影像硬、软件的出现，有助于改进可切除病变的术前决策。(www.xing528.com)

3.磁共振成像　磁共振在评价胰腺肿瘤的应用上日益广泛。磁共振和CT扫描在诊断胰腺肿瘤的研究中显示它并不优于CT。但是，磁共振胰胆管造影在显示胆道系统以及胰导管上优于CT。有报道磁共振胰胆管造影检测胰腺肿瘤的敏感性可与经内镜逆行胰胆管造影相媲美。行钆增强检查可增加磁共振成像的分辨率，对胰腺病灶、胆道或胰腺导管扩张以及肝转移灶均可清晰显示。磁共振血流成像术和静脉造影术可以显示受肿瘤侵袭的血管，患者可避免接受常规的血管造影检查。

4.内镜逆行胰胆管造影术和经皮肝胆管造影术　术前了解胆道的情况是有必要的，可以确定梗阻的确切位置，排除同时发生的病变以及多部位梗阻。在不置放支架的情况下，多行内镜逆行胰胆管造影，与经皮肝胆管造影相比而言，前者避免了肝脏穿刺以及伴随的胆漏和出血风险，可排除胃十二指肠疾病，能诊断壶腹周围肿瘤，能进行胰导管成像，而且刷检图片和活检还可获得细胞学和组织学证据。

5.内镜超声　内镜超声是一种比较新的技术。由于胃和十二指肠距离胰腺很近，因此通过在胃和十二指肠内放置的高频超声探头进行超声检查可得到高分辨的胰腺图像。它可精确显示胰腺癌局部受侵情况和淋巴结转移，检查结果类似双期多排CT。但超声诊断胰腺癌的敏感性和特异性都比CT扫描高，尤其是对直径＜3cm的肿瘤，还可检测到壶腹部和十二指肠的肿瘤。但设备价格昂贵，需要众多训练有素的内镜专家，目前在国内尚难普及。

6.血管造影术　过去，术前常常进行血管造影以预测肿瘤是否可切除，并了解血管的解剖。但一些研究表明多排CT扫描比单独血管造影能更好地预测不可切除的肿瘤。目前国内外大多数医院已不再用血管造影作为诊断胰腺癌的方法。

7.电子发射断层显像/计算机体层摄影（PET/CT）　PET是一种非侵袭性的影像学检查方法，它提供的是肿瘤代谢的情况而非形态学信息。主要原理是肿瘤细胞对葡萄糖的利用远远高于正常胰腺组织。PET有助于诊断＜2cm的肿瘤，并能发现腹膜或网膜等胰腺外组织的转移。但由于PET不能显示具体的解剖位置，因此目前尚未作为胰腺癌常规检查。PET对＜2cm的胰腺癌和腹膜、网膜等转移很有价值，虽敏感性较高，但缺乏解剖细节；而CT对较大的胰腺癌或晚期胰腺癌诊断敏感，但对形态和密度改变不明显的胰腺癌和小胰腺癌的诊断及远处微转移敏感度差。PET/CT结合PET和CT的优点，并且可同机融合，避免了各自的缺点，使诊断准确率大大提高。

（五）组织学检查

1.内镜超声引导下的细胞学穿刺　细针穿刺曾经是诊断胰腺肿瘤的重要进步之一。当影像学检查发现肿瘤为不可切除或已经转移时，为获得组织学证据，可行CT或内镜超声引导下细针穿刺。CT引导下活检是一种安全可靠、敏感性高的检查方法，已经用了20多年，但它有腹膜或皮下肿瘤种植的风险。而内镜超声引导的活检可以避免这些并发症。一项研究对233例患者的影像诊断胰腺癌病灶行内镜超声引导的细胞学穿刺检查，其敏感性、特异性和准确率分别为91%、100%和92%；自限性胰腺炎及肠道出血、穿孔的并发症发生率4例，为2%，无1例死亡。该方法安全、可靠、并发症少，可应用于术前确诊或非手术患者取得病理。

2.经皮胰腺穿刺活检、术中活检或通过ERCP活检　三者均是确诊胰腺癌的组织学检查方法。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆道造影（PTC）均能呈现良好的胆管造影图像。两者相比，ERCP可以直接观察十二指肠乳头部情况，取得活检，放置胆道支架，并且无创；而PTC能够对患者梗阻的远端胆管进行引流，但属有创检查。两者应首选ERCP。在行ERCP检查时，用促胰液素刺激后获得的胰液作细胞学检查，对胰腺癌有高度特异性，其敏感性达84%。用细胞刷获得狭窄处的细胞比用脱落在胰管内的细胞进行病理诊断要更准确。

3.腹腔镜或剖腹探查　若影像检查不能得出结论，那么在术前需要行腹腔镜或剖腹探查来分期。腹腔镜或剖腹探查可与术中超声结合，以确定胰腺病灶，并可检获其他影像检查遗漏的微小肝转移。但目前是否将腹腔镜检查作为常规尚存在争议。建议在术前评估可受手术切除的患者中有选择地进行检查，这是由于治疗上因此受到影响的胰腺癌患者不到14%。