第四节 病理
（一）大体分型
根据胰腺癌发生部位，可分为胰头癌、胰体癌、胰尾癌及全胰癌。
起源于肠系膜上静脉右缘部分胰腺的肿瘤为胰头癌，胰腺癌的头部包括乳头和胆管下端，所以有胰头癌、乳头癌、壶腹部癌和胆管下端癌等名称的区别。起源于肠系膜上静脉右缘至主动脉左缘胰腺的肿瘤为胰体癌，起源于主动脉左缘与脾门之间胰腺的肿瘤为胰尾癌。体部、尾部之间的界线不可能清楚地划分，故统称为胰体尾癌。全胰腺癌又称胰广泛癌，可由胰头、胰体、胰尾癌进一步发展而来，也可发病初期即为弥漫性。胰腺癌发生在胰头者占70%～80%，体、尾部占20%～30%，遍及全胰腺者少数，约占胰腺癌的10%。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其周围的胰腺组织往往陷于硬化，有时胰腺可变形。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以致将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。胰头癌常侵及十二指肠壁，则与壶腹部的正常关系模糊不清，但十二指肠黏膜一般尚正常。癌肿的切面呈灰白色、质硬，少数呈胶冻状、乳头状或囊状，较软，若有出血坏死则亦可变软。
（二）组织学分类
世界卫生组织分别于1996年和2000年对胰腺外分泌肿瘤进行了两次分类。2000年新的分类方法见表10－2。
表10－2 2000年WHO胰腺癌国际组织学新分类
1.导管腺癌 胰腺导管腺癌瘤体常为实性，边界不清，质硬，呈灰白或灰黄色。以高、中分化癌为多见。高分化胰腺导管腺癌的细胞为柱状，单层排列呈腺管、腺样结构或乳头状突起，细胞异型性小，核分裂象≤5个/10HPF，可见黏液分泌；低分化胰腺导管腺癌的细胞异型性明显，核分裂象≥10个/10HPF，细胞排列呈条索状或巢状，仅见少量腺样结构，黏液分泌基本消失。中分化胰腺导管腺癌的细胞和组织异型性界于上述两者之间。导管腺癌的特殊类型有以下几种:
（1）腺鳞癌 由腺癌和鳞癌成分混合而成，其中鳞癌成分至少占30%，细胞分化程度不一，可出现梭形细胞或间变型细胞。腺鳞癌的相对发生率占胰腺癌的3.4%，单纯的胰腺鳞癌极为罕见。(www.xing528.com)
（2）未分化癌 未分化癌由多形性大细胞、梭形细胞和巨细胞组成，形态学上类似肉瘤，但有腺样结构分化。常可见肿瘤组织大片坏死，有时可伴有破骨样巨细胞，这时应诊断为“未分化癌伴有破骨样巨细胞”。目前认为这种巨细胞是非肿瘤性的，该肿瘤的相对发生率为2%～7%。
（3）黏液性非囊性腺癌 也称胶样癌，瘤体呈实性，含有黏液的肿瘤细胞占50%以上。主要病理形态学特点为界限较清楚的黏液池呈结节状分布，结节内呈分隔状，结节周围有纤维间质包绕，黏液池内异型上皮细胞呈腺样、立方状或印戒样呈簇状或散在分布，类似于胃、肠的浸润性黏液腺癌。该肿瘤的相对发生率为1%～3%。
（4）印戒细胞癌 印戒细胞癌几乎由单一的印戒样细胞组成，肿瘤组织弥漫浸润。作出该诊断时，必须排除转移性胃肠道印戒细胞癌。该肿瘤的相对发生率＜1%。
（5）混合性导管-内分泌癌 由类癌、腺癌、黏液腺癌或外分泌和内分泌成分组成，内分泌成分至少占30%，并有神经内分泌标记证实。肿瘤的生物学行为是由导管成分所决定的。该肿瘤的相对发生率＜1%。
2.囊腺癌 绝大多数胰腺囊腺癌患者为女性。肿瘤常位于胰腺体尾部，切面呈囊状，被覆柱状或立方上皮。常见瘤细胞呈乳头状增生突入囊腔内，腔内含有黏液或浆液。囊腺癌相当部分是由囊腺瘤恶变而来，病理切片中可见两者移行的形态。该肿瘤预后比实性的导管腺癌要好。
3.导管内乳头状黏液腺癌 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤细胞有异型性，呈浸润性生长，则诊断为导管内乳头状黏液腺癌。该肿瘤罕见，预后相对较好。
4.腺泡细胞癌 该肿瘤多见于老年人，可发生于胰腺的任何部位，多见于胰头部。肿瘤细胞由纤维组织分割呈大结节，排列呈小腺体或小梁状。免疫组化标记显示胰酶阳性，超微结构可见酶原颗粒。与导管腺癌相比，腺泡细胞癌K－Ras基因点突变、TP53免疫标记阳性比较罕见。该肿瘤患者预后较差，5年生存率＜10%。
5.胰母细胞瘤 胰母细胞瘤是罕见的胰腺恶性肿瘤，多发生于婴幼儿的胰头或胰体部。肿瘤由上皮和间叶成分混合而成，可见呈巢分布的腺泡和管状结构，其间夹有软骨等间叶成分。肿瘤完整切除后，患儿可长期生存，预后比一般的胰腺癌要好。
6.实性假乳头状癌 胰腺实性假乳头状肿瘤出现神经、血管和深部浸润则诊断为实性假乳头状癌。该肿瘤罕见，多见于青年女性，预后相对较好。
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