第七节 分期
临床分期依赖于影像学检查来确定原发肿瘤的大小和血管侵犯。如果影像学有证据表明不能根治切除肿瘤或者肝功能储备不能耐受安全手术，手术探查就没有必要。由于对肝癌的认识，影像预后的指标也越来越多，原发肿瘤的大小与预后的关系已不是非常密切。因此，对肝癌的分期出现了许多的方法，除了国内分期外，国际上分期有UICC、AJCC、Okuda、意大利肝癌（CLIP）分期等，且有多种版本。各种分期均有其优缺点，可以互相参考或予以帮助。
一、国内分期
2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”:
ⅠA 单个肿瘤最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Child A。
ⅠB 单个或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，限于半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Child A。
ⅡA 单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和≤5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Child A。
ⅡB 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移，肝功能分级Child A。
肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child B。
ⅢA 肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一，肝功能分级Child A或Child B。
ⅢB 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论，肝功能分级Child C。
二、国际分期
（一）AJCC和UICC分期
根据AJCC 2002年的癌症分期（第6版）（表8－2）。
（1）原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评估。
T0 没有原发肿瘤的证据。
T1 孤立肿瘤没有血管侵犯。
T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径≤5cm。
T3 多发肿瘤最大径＞5cm或者肿瘤侵犯门静脉或肝静脉分支。
T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除外胆囊）或者穿透脏层腹膜。
（2）区域淋巴结（N）
NX 淋巴结转移无法评估。(www.xing528.com)
N0 无淋巴结转移。
N1 有淋巴结转移。
（3）远处转移（M）
MX 远处转移不能评估。
M0 无远处转移。
M1 有远处转移。
表8－2 AJCC分期
（二）Okuda分期
肝细胞癌Okuda分期见表8－3。
表8－3 肝细胞癌Okuda分期
（三）意大利肝癌分期
意大利肝癌分期见表8－4。
表8－4 CLIP分期
注:以上评分，CLIP 0期为0分；CLIP 1期为1分；CLIP 2期为2分；依次类推，最高为6分。
肿瘤的TNM分期的目的，一是帮助临床医生选择治疗方案，二是用于判断预后，三是作为全球统一评价治疗效果。由于诊断与治疗手段的不断进步，肿瘤的TNM分期亦应相应变化。AJCC和UICC的分期是以外科手术进行病理分期，不一定适合内科治疗的患者，Okuda和CLIP分期比较适合内科分期，但对肿瘤的大小需要测量其与正常肝的比例，临床上较麻烦。尽管如此，目前还没有对肝癌十全十美的分期标准。我们总结1999～2003年1 836例肝细胞肝癌患者UICC分期的不同期别与生存之间的关系，并不能得到很好的关系（图8－3）。尽管远处转移，但肾上腺和肺转移患者的预后好于门脉癌栓（图8－4）。若考虑淋巴结转移的分期方法，也只不过将之分为N0或N1罢了。其实，放疗的患者，其肝门区淋巴结转移的预后好于胰周和腹主动脉旁淋巴结。肝癌患者治疗失败的主要原因是局部复发及远处转移，常规诊断及组织学指标难以准确预测肿瘤的真正范围及预后，这主要是由于肿瘤分期系统的内在缺陷，不能准确识别哪些患者单用局部治疗可望治愈。因此，肝癌的TNM分期还在不断变化中，分子分期正在酝酿中。
图8－3 UICC原发性肝癌分期与生存情况
图8－4 不同病期肝细胞癌患者的生存情况
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