肝脏对射线的反应与耐受性

第二节　肝脏对射线的反应与耐受性

全肝的放疗耐受量可以是13Gy/18d～51Gy/40d不等，在放疗期间对肝功能的影响不会马上表现出来，但这样的剂量在放疗后2～6周有1/3的患者会出现肝功能的异常，如肝肿大、腹水和（或）碱性磷酸酶升高。正常成人全肝放疗的耐受域值是30Gy的常规分割剂量，如接受40Gy的放疗剂量，有75%的患者出现肝衰致死。放射性肝损伤的组织学表现为小叶中央区窦状隙淤血、充血和出血，中央区的肝细胞萎缩，中央静脉轻度扩张。出现迟发反应的病理变化差异较大，肝小叶中央的肝索萎缩，中央静脉壁变薄。放射性肝炎的特征性变化是肝窦内皮细胞纤维沉积，充满红细胞，中央静脉阻塞是由纤维素转变为浓聚的胶原纤维，这种变化称为中央静脉阻塞性疾病（veno－occlusive disease，VOD），如图8－1（见插页）所示。

Finney报道52例肾癌患者术后接受55Gy/27Fx/38d的放疗剂量，放射野面积18cm×12cm，前后对穿，4例出现肝衰竭死亡。淋巴瘤患者接受全肝放射剂量20Gy/10d，加上全淋巴结放疗18～20Gy（部分肝在放疗野内），有78%（18/23）患者出现血清酶一过性上升，但未出现放射性肝炎。

放疗结合化疗会提高肝脏对射线的敏感性，有报道放疗联合柔红霉素，采用全肝放疗24Gy/17Fx/28d，会出现致命的放射性肝损伤。认为化疗联合放疗会增加放射性肝损伤的依据主要来源于淋巴瘤患者全腹腔或上腹部放疗结合化疗，其放射性肝炎发生率高，右肝只放疗20Gy，左肝也放疗20Gy者3例，25Gy者10例，30～40Gy者7例，共20例中有16例同时接受柔红霉素化疗。左肝接受30～40Gy者，放射性肝损伤发生率很高（6/7）。化疗会降低肝脏对射线的耐受性，全肝对射线的耐受量可能降至20～25Gy。(www.xing528.com)

分割剂量也是影响放射性肝损伤的一个因素。Dawson通过Lyman模式，对接受三维适形常规分割放疗的肝癌患者进行分析，认为全肝的放疗耐受剂量在28～32Gy。复旦大学附属肿瘤医院蒋国梁教授对肝癌患者进行介入化疗栓塞结合低分割三维适形放疗（4～8Gy/次，总量40～60Gy），计算结果是肝功能为Child－Pugh A的患者，全肝的耐受量在21～23Gy（换成常规分割）。肝脏的功能情况也是影响放射性肝损伤的一个重要指标。

适形放疗可以提高肝脏的耐受量。美国密歇根大学自1987年就开展肝癌适形放疗，并对肝脏的适形放疗耐受量进行研究，计算与分析了正常肝在放射野中的体积，研究了受照肝脏体积、剂量、放射性肝炎三者的关系。他们分析了200余例接受适形放疗的肝癌患者，如果正常肝受照射的体积足够小，或可以避开正常肝，放疗剂量可以增至90Gy。以肝脏受照射体积为纵坐标，放疗剂量为横坐标，我们可以得到某特定放射性肝损伤发生率的关系曲线。例如，受照肝体积＜20%，放射剂量很高也不会出现放射性肝损伤。原发性肝癌患者对射线的耐受量不及转移性肝癌，这是由于转移性肝癌患者很少有肝炎肝硬化背景。放射性肝损伤的发生率可以通过正常肝受放射的平均剂量预测，如正常肝受放射的平均剂量为28Gy/14Fx的常规分割，放射性肝损伤为5%，但这样的放射剂量与放射性肝病的关系，只适合于肝功能为Child－Pugh A的患者。

我们对接受40～50Gy常规放射的肝脏进行病理检查，放疗后1个月出现肝窦充血，受放射的肝脏中央静脉栓子阻塞（图8－1，见插页）。放疗后3个月，肝组织表现为充血，光镜下为扭曲的肝窦内充满红细胞，肝索或肝细胞明显减少，但肝内胆管依然清晰可见（图8－2，见插页）。相对于肝脏，胆管对射线比较拮抗。有报道，一次性30Gy以上的放射量对兔肝门区照射，可以看到肝实质萎缩，胆道纤维化和坏死。对狗的实验也是30Gy以上的放疗，可以引起胆管的纤维化、狭窄、坏死。由于肝外胆管受到放疗损伤后，会出现胆管狭窄，通过留置引流管得到缓解，而肝内胆管狭窄坏死，往往先伴有周围肝细胞的坏死，故肝脏肿瘤放疗引起的黄疸，表现为肝细胞性黄疸，很少是梗阻性黄疸。