腹盆部肿瘤放射治疗学：胃癌外科处理与综合治疗效果

第十节　治疗

一、外科处理

肾上腺肿瘤的外科治疗取决于术前的定性诊断和准确定位，而内分泌检测手段与CT、MRI等影像学技术的日趋成熟，使之成功率更高。

功能性肾上腺肿瘤采用外科干预来治愈，目前已得到共识。治疗的关键在于肿瘤具有内分泌功能，因而围手术期的处理对手术的成功显得尤其重要。对原发性醛固酮增多症患者来说术前应特别注意血钾和血压的控制，而库欣综合征患者在术前、术中和术后适当补充皮质醇对预防肾上腺皮质危象十分关键。但相对于髓质肿瘤嗜铬细胞瘤来说术前应用α－肾上腺素能受体阻滞剂充分扩容和控制高血压，且术中密切监测血压，减少麻醉诱导期及术中血压波动能大大降低手术死亡率。

对于肾上腺偶发瘤的治疗，存在一定争论。有人主张一经发现均需探查，而有的学者认为由于肿瘤无内分泌症状可定期观察，一旦有变化立即探查。我们结合自己的临床工作主张对于通过检测证实为有功能的肿瘤和肿瘤直径＞5cm者应积极手术探查；直径为2～5cm的无功能肿瘤鉴于临床上仍有恶性可能亦主张手术治疗，而2cm以下的肿瘤则倾向于密切观察，突然变化时可考虑探查。

肾上腺肿瘤手术方式的选择与肿瘤大小、病理类型、肿瘤与邻近组织和血管的关系、单发还是多发、手术创伤范围以及手术医生的经验等密切相关。开放手术和腹腔镜下切除是目前常规的两种手术方式。近年来，由于腹腔镜器械的日益完善和操作水平的提高，经腹腔镜下切除肾上腺肿瘤的手术发展迅速，而且它还具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、并发症少、康复快的优点。对于肿瘤直径较小（＜5cm）且与周围组织分界较清的肾上腺肿瘤，尤其是双侧性者，以采用腹腔镜下切除方式为宜，至于是经腹还是经腹膜后途径视具体情况决定；肿瘤体积较大、与周围组织和血管关系密切者则以开放手术为佳。

对于肾上腺良性疾病者，外科手术后绝大部分患者的各项指标都趋于正常。但对肾上腺恶性肿瘤者，单纯的外科手术，复发与转移的发生率很高。有报道，肾上腺皮质腺癌即使是完全手术切除，其复发与转移率高达85%，而恶性嗜铬细胞瘤出现转移病灶，手术处理几乎不起作用。肾上腺转移癌一般瘤体较大、血管丰富、术中出血多、操作难度大，不宜作腹腔镜手术，况且，大部分肾上腺转移癌患者，其原发灶未能控制或存在其他部位的转移，即使手术切除转移灶亦对病程没有很大帮助。

二、化疗

肾上腺皮质癌最常用的化疗药物是米托坦（mitotane，二氯苯二氯乙烷），这种药物一旦为肾上腺所摄取，会导致肾上腺坏死。这种特殊的细胞毒性，使我们利用药物治疗不可手术的肾上腺皮质癌及其转移病变、肾上腺皮质增生症以及肿瘤所致的皮质醇增多症。许多临床试验报道有效率为14%～35%，2年生存率为13%，但如果血浆内药物浓度保持在14mg/L以上，长期生存的可能性更大。

米托坦的不良反应主要表现为食欲不振、恶心、呕吐，部分病例出现腹泻。40%病例有眩晕、嗜睡、共济失调等中枢神经毒性症状。其他不良反应有变态反应、蛋白尿、皮疹、发热、肌痛、高血压、面红、膀胱炎和直立性低血压。严重不良反应包括肾上腺皮质萎缩、坏死。

恶性嗜铬细胞瘤化疗效果不肯定，有报道联合应用环磷酰胺、长春新碱和氮烯咪氨可有效。

神经母细胞瘤发生在婴幼儿，极少部分发生在成人。对这些病人，化疗常与放疗结合，化疗药物为环磷酰胺、多柔比星（阿霉素）类。

关于介入化疗栓塞方面，对于不适合手术治疗的患者，包括肿瘤较大，与周围组织粘连明显、患者一般情况不能耐受开放手术等，可选择性介入栓塞肾上腺转移癌的供应血管，并向瘤体内注入化疗药物。据李军报道1例肾上腺转移癌经介入治疗后肿瘤明显变小，延长了患者的生命，改善其生活质量。Onishi等认为可行介入置泵对肾上腺转移肿瘤用低剂量CDDP和5－Fu经皮下药泵行灌注化疗，治疗效果明显。经动脉介入栓塞化疗肾上腺原发或转移肿瘤在理论上认为有效，因为肾上腺病灶有的富有动脉血供，但由于导管导入肾上腺动脉或肾上腺转移灶的供应血管并栓塞，在解剖学上比较困难，实际上通过血管介入难以实施。

三、放疗

（一）放疗的指征(www.xing528.com)

严格来说，原发肾上腺恶性肿瘤的放疗指征还不明确，我们只是考虑对肾上腺癌局部复发且无法切除的患者，腹部放疗对65%的患者有益，甚至还可以缓解肠梗阻，无证据表明可以延长生存期。对肾上腺皮质癌即使完全手术，也应考虑术后的辅助放疗，因为有85%的患者术后发生复发或转移；考虑为恶性嗜铬细胞瘤，可以针对原发灶或转移灶局部放疗，缓解症状或采用内放疗；肾上腺神经母细胞瘤结合放疗有效；肾上腺转移癌患者，如果原发灶控制好，又无其他远处转移灶者，应充分考虑外放疗；如果原发灶未能控制或伴有其他远处转移者，假如肾上腺病灶威胁到患者的生存或影响患者的生活质量，也可以采用姑息放疗。

（二）放疗技术（包括三维适形放疗）

根据肾上腺转移灶的位置和深度，选择6MV或15MV光子。对肾上腺原发肿瘤的术后预防放疗是否应包括其淋巴引流区，目前还没有这方面资料。我们还是提倡不管是原发性或转移性肾上腺肿瘤，仅对肾上腺病灶进行局部外放疗。放疗野的设计在模拟定位机下，病人双手交叉置于头上，参照CT上转移灶的部位，利用各种倾斜角度，照射转移灶，或进行适形放疗，肿瘤靶区勾画应包括影像学的病灶作为GTV，不包括亚临床灶，在GTV的范围向外扩1～1.5cm即为PTV。肾上腺转移灶放射野的设计大部分情况下不必考虑呼吸运动的影响，因为，肾上腺属于腹膜后器官，如果肾上腺转移灶较大，与肝脏的右后叶相粘连，才考虑呼吸运动的影响，即使这样，呼吸运动对肾上腺转移灶的影响不大。常见的放射野分布参见图8－21所示肝细胞癌肾上腺转移，两个后斜野夹角90°加45°楔形滤片（用于改变放射线的剂量分布），进行同中心照射，这样有利于避开肝脏、脊髓、小肠和对侧肾脏。放射野面积一般＜100cm²。由于放疗肾上腺转移灶，肠道基本上不会同时在两个放射野内，肾上腺又位于右肝的下极或脾的下极，肿瘤放疗剂量可以提高。对原发灶术后辅助放疗，放疗量在40～50Gy的常规分割量即可，对＞5cm的转移灶，我们建议放疗量提高到60Gy以上，一般的放疗量在50～60Gy，常规分割。但在某些情况如放疗期间出现的不良反应、原发灶的情况、放疗期间出现远处转移，则应考虑减少剂量。由于放射野的大小和解剖位置使得患侧肾脏包括在放射野内，在这种情况下，对侧肾脏应行肾盂造影以确保其有正常的功能。

在少数情况下，患者双侧肾上腺转移，我们设计放射野，只能选择每侧进行前后两野平行对穿照射，照射剂量减至40～50Gy，或根据治疗计划系统，选用平行对穿野，同一个放射野包括两侧转移灶。对于同时出现肝外转移患者，亦可酌情同步对肾上腺和肝外病变进行放疗。

对姑息性放疗患者，放疗剂量一般为50Gy左右，有一部分患者缓解症状后，还可能出现肾上腺转移灶再复发，此时仍然可以再程放疗。Short等人报道非小细胞肺癌患者左肾上腺转移放疗后症状缓解6个月，再次出现同一部位的病灶和症状，则再予放疗。我们也报道过肝细胞癌患者右肾上腺转移，放疗50Gy后肿瘤基本消失，1年后复发，再放疗50Gy仍有效且无明显不良反应。

因为¹³¹I－MIBG（间碘苄胍）扫描对诊断嗜铬细胞瘤具有高度的敏感性（85%）和特异性（100%）。¹³¹I－MIBG是抗神经元的阻断剂，能被具有神经分泌颗粒的所有肿瘤，如嗜铬细胞瘤、恶性嗜铬细胞瘤及其转移病灶、神经母细胞瘤等所摄取，并能浓聚于类癌及甲状腺髓样癌组织内。¹³¹I－MIBG释放的β线使肿瘤受到较大的辐射量，使肿瘤活性受到抑制和破坏、减轻症状、降低血压、缩小瘤体，以达治疗目的。¹³¹I－MIBG对神经母细胞瘤和肾上腺外恶性副神经节瘤也有一定治疗效果。所以大剂量的¹³¹I－MIBG可用于治疗复发及转移的病灶。

（三）放疗的效果

肾上腺皮质癌术后尚不进行常规放疗，这方面的文献报道很少，我们认为需要进行术后外放疗的理由是大部分术后患者出现复发和区域淋巴结转移。复旦大学附属中山医院放疗科曾收治8例肾上腺皮质癌术后放疗患者，均未观察到放疗后局部复发，具体疗效有待累积更多的病例。

肾上腺皮质嗜酸细胞瘤属于罕见病例，但由于嗜酸细胞瘤对放疗敏感，也有人主张手术结合放、化疗或不能手术者进行放疗。国外报道6例肾上腺嗜酸细胞瘤，结合放疗患者的症状明显缓解。由于病例少，没有对照组，还不能确定放疗对患者生存情 况的影响。

嗜铬细胞瘤可以考虑通过内放疗，最近一项试验性的研究发现，应用¹³¹I－MIBG治疗的恶性嗜铬细胞瘤15例，治疗剂量为¹³¹I－MIBG 740MBq/mg，每月1次，典型患者共接受3次上述剂量治疗，肿瘤吸收的累积量为12～155Gy，9例（60%）取得较好疗效，4例无效，其余患者稳定，没有完全缓解者。另一研究报道，12例患者应用¹³¹I－MIBG治疗后，5例（43%）儿茶酚胺水平下降，2例（17%）肿瘤体积缩小。有个例报道嗜铬细胞瘤，用40～50Gy的常规分割量，即可以缓解患者的症状。

7例肾上腺转移癌经姑息性放疗后，所有患者疼痛明显缓解，其中4例非小细胞肺癌患者的生存期为7～65周，1例肠癌患者生存52周，1例前列腺癌患者存活104周，1例宫颈癌患者生存52周。我们报道22例肝癌肾上腺转移者，其中位生存期达到10个月，比癌栓、淋巴结转移、骨转移的肝癌患者生存时间长。

神经母细胞瘤是对放疗最敏感的肿瘤之一，但单独应用罕有治愈者。配合手术和化疗，对肿瘤已扩展超过中线或有远处转移病例，放疗最有价值，对出现骨转移者有很好的姑息性疗效。由于神经母细胞瘤常发生在婴幼儿，有报道53例神经母细胞瘤，26例位于肾上腺的神经母细胞瘤，对不能手术或切缘阳性者进行放、化疗，放疗剂量为15～25Gy，1.5Gy/次的分割量，5年生存率为79%，肾上腺神经母细胞瘤接受治疗的死因都为淋巴结转移，而非瘤床复发。成人肾上腺神经母细胞瘤术后可以考虑放疗，但疗效不能肯定。

（四）放疗并发症

肾上腺属于腹膜后器官，放疗右侧的肾上腺肿瘤，对肝脏的局部损伤，不会构成放射性肝炎，左侧的肾上腺肿瘤，可能对胃会产生部分影响。我们观察22例肝细胞癌肾上腺转移接受放疗的患者，常见的不良反应为食欲下降和恶心，一般发生于放疗后期，不影响放疗；未出现放射性肾损伤、十二指肠出血或小肠出血，极少出现白细胞下降。但婴幼儿的肾上腺神经母细胞瘤放疗后主要表现为骨骼肌肉的并发症，诸如脊柱侧凸或后凸，有报道放疗后10年和15年，其骨骼肌肉毒性发生率分别为38.5%和47.3%，不放疗者发生率只有3.3%。此外，放射野内出现平滑肌肉瘤1例（5%）、肠梗阻1例（5%）。