第八节 病理诊断
一、大体分型
（一）早期胃癌
早期胃癌是指癌局限在黏膜层或黏膜下层，而不管有无淋巴结转移和病灶大小。
（二）进展期癌
按Bormann分型。
1.隆起型（Bormann 1型） 有明显隆起病灶，境界清楚，表面可有糜烂或浅溃疡。少数胃癌呈黏膜下肿瘤样外观，也包括在本型中，其隆起边界和周围黏膜境界不清楚。
2.溃疡局限型（Bormann 2型） 溃疡较深，边缘隆起较高，形成周堤，切面肿瘤向周围浸润不明显。
3.溃疡浸润型（Bormann 3型） 溃疡较深，边缘隆起较平缓，与周围黏膜境界不清楚。切面肿瘤向周围浸润明显。
4.弥漫浸润型（Bormann 4型） 胃壁肥厚、僵硬，皱襞肥厚或变平，有时伴有浅溃疡。
（三）特殊类型
1.浅表扩散型癌 最长径4cm以上的黏膜内癌或黏膜下层癌，可以小范围浸润至肌层或更深。
2.多发癌 指癌灶互相分离，并排除由它方转移而来。
3.残胃癌 定义为不管首次手术的病变性质、切除范围和手术方式，胃切除术后残胃发生的胃癌可包括胃癌术后复发癌。
二、组织学类型
（一）基本原则
1.胃癌组织学类型分为普通型和特殊型两大类，普通型指腺癌，进一步分为乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌和黏液腺癌。
2.多数胃癌的组织学形态多种多样，非常复杂。通常在一个癌灶中可见到几种形态并存。随着癌组织的生长发展和浸润扩散，其细胞形态和组织学结构可发生变化。通常根据量占优势的组织学成分作出病理诊断。多数情况下早期癌根据黏膜层癌灶中占主要的组织学成分而定，进展期癌以浸润黏膜下层以下部位的组织学所见分类。特殊型癌不是根据量上是否占优势而作出诊断，例如腺癌中出现鳞状细胞癌时要诊断腺鳞癌。
（二）普通型
1.乳头状腺癌 主要由柱状或立方状癌细胞构成乳头状结构，向胃腔突出和（或）囊状扩张的癌腺管内形成乳头状突起，间质少到中等量。乳头状腺癌的典型结构常见于癌肿的浅层，越向深部浸润其分化越低，可逐渐移行为管状或低分化腺癌。(www.xing528.com)
2.管状腺癌 有明显腺腔结构，癌细胞呈柱状或立方状。据腺管形态再分为高分化型和中分化型两类。①高分化型:癌细胞主要呈柱状，形成明显的腺管状结构，间质中等量以下，几乎无硬癌结构；②中分化型:癌细胞主要呈立方状，腺腔结构形成不完全，部分区域常无明显管腔形成，有时呈筛状或扁平状癌细胞组成的小腺管样结构，间质常在中等量以下，部分区域可有硬癌表现。
3.低分化腺癌 缺乏或基本上无腺腔形成，但癌细胞产生黏液，部分区域有腺腔形成而显示出腺癌的特征。本型组织学表现谱很宽，可再分为实性型和非实性型两类。
（1）实性型（又称单纯癌或髓样癌） 癌细胞呈单纯实性和铺路石样排列。癌细胞巢常由腺泡状或腺腔形成不明显的小腺泡状结构组成。间质有明显淋巴细胞和浆细胞浸润。
（2）非实性型（又称硬癌） 癌细胞构成小腺泡状、索状或单个零散细胞，弥漫浸润，常伴丰富的纤维间质。
黏膜层癌组织学类型和黏膜下层深部表现不同时，组织学类型根据量占优势原则划分。
4.印戒细胞癌（又称黏液细胞癌） 癌细胞含有多少不等的黏液，黏液量多时，核偏一侧呈印戒状，一般典型的印戒状细胞不多见，多数癌细胞常常核稍偏一侧，胞质黏液滞留，常无明显的腺腔结构。胃镜活检标本用AB－PAS染色常能显示HE染色切片难以发现的少量印戒细胞癌和（或）低分化腺癌，有助于早期胃癌的诊断。
5.黏液腺癌（又称胶样腺癌、黏液结节型腺癌） 癌细胞外有大量黏液，形成黏液结节。黏液湖中漂浮着癌腺管或印戒细胞样癌细胞。间质量少或中等。此型主要见于进展期癌。
（三）特殊型
1.腺鳞癌 同一癌灶内有腺癌和鳞癌两种成分，鳞癌必须占1/4以上。只含少量鳞癌成分的诊断为腺癌伴有鳞癌成分。
2.鳞状细胞癌 非常少见，如部分为腺癌，应称腺鳞癌。食管胃接合部的鳞癌，必须有原发于胃的确切证据，否则不能诊断为胃鳞癌。
3.类癌 它是高分化内分泌肿瘤，多位于黏膜深层和黏膜下层。癌细胞小，形态大小一致，呈实性、束状、带状，有时呈花环状或腺管样结构。有嗜银性，有时还有亲银性（argentaffin）。免疫组化显示神经元特异性烯醇酶（NSE）、嗜铬素A、PGP9.5为阳性，少数癌细胞5－羟色胺、胃泌素、生长激素抑制素、胰腺多肽和绒毛膜促性腺激素（HCG）可阳性表达。电镜可见细胞质内有许多内分泌颗粒。类癌和有明显腺腔结构的腺癌合并存在时，报告应注明。
4.其他癌
（1）小细胞癌 它是低分化内分泌细胞癌。细胞大小一致，小或中等大，胞质少，细胞核比类癌大，染色质深，核仁不明显，而核分裂多。癌细胞呈片状、充实性、束状排列，类似于肺小细胞癌。常见脉管浸润。确认细胞嗜银性后，用免疫组化和电镜检查有助于确定神经内分泌癌的诊断。免疫组化通常显示嗜铬素A或PGP9.5阳性，少数情况下可有一种或多种肽类激素如5－羟色胺、yy肽、生长激素抑制素或胃泌素阳性。应注意与未分化癌、低分化腺癌鉴别，并要排除肺癌转移来的可能性。明显和腺癌合并存在时，报告应注明。
（2）未分化癌 很少见，癌细胞不显示向腺癌或鳞癌分化。用免疫组化方法有助于排除低分化腺癌、小细胞癌、恶性淋巴瘤。未分化癌组织中如见少量腺癌成分，要归类为低分化腺癌。
（3）绒毛膜上皮癌 组织学上，这类肿瘤具有典型的绒毛膜上皮癌和不同程度的一般腺癌成分。组织学类似子宫、卵巢的绒癌，应排除来自子宫、卵巢和睾丸的转移。血清HCG水平升高，用免疫组化方法可在滋养叶细胞中检测到HCG。
（4）产甲胎蛋白（AFP）腺癌（肝样癌） 少数原发性胃癌中，组织学显示一般腺癌合并肝细胞癌样区域。癌细胞呈透明样，但无黏液，胞质富含嗜酸性颗粒，产生AFP。疑本病时作血清AFP值测定，胃癌呈一过性血清AFP增加的不属此型。免疫组化可确定诊断，肝细胞样成分中可含有AFP和α1－抗胰蛋白酶（α－AT）。
（四）Lauren分型
1.肠型胃癌 常由分化型腺癌组成，肿瘤边缘部可有低分化癌成分。有明显腺腔形成，细胞多形，核大、深染色质，核分裂多。有时有明显刷状缘和杯状细胞。癌周背景黏膜常有肠化生。癌细胞黏液性质多样，有肠型、胃型和胃肠型黏液。
2.浸润型胃癌 通常为圆和小的低分化癌细胞，细胞间黏附力差，无或很少腺腔形成，单个或小集簇癌细胞弥漫浸润于胃壁，印戒型细胞常见，核分裂象比肠型的少。间质中可能有细胞外黏液，纤维组织增生较显著，炎症细胞浸润比肠型的少。
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