软组织肿瘤分类与治疗方法

第十二节　软组织肿瘤

一、WHO软组织肿瘤组织学分类/分型

从2000年起WHO肿瘤分类在常规组织病理学为基础的组织学分型中，引入肿瘤的免疫组织化学、细胞和分子遗传学特征进行分型，分类中每一个类型都将尽可能采用临床特点、形态学、免疫表型和遗传学特征予以确定，使肿瘤的每个类型均成为一个独立的病种，以有利于临床、病理和遗传学研究资料的比较（表5－12）。下面仅就腹盆腔好发的软组织肿瘤进行简单介绍。

表5－12　WHO软组织肿瘤组织学分类与分型

（续表）

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（一）脂肪细胞肿瘤

脂肪细胞肿瘤（adipocytic tumours），无论是良性的脂肪瘤还是恶性的脂肪肉瘤，均属最常见的软组织肿瘤。与1994年WHO分类相比，新分类增加了两个新类型:平滑肌脂肪瘤和软骨样脂肪瘤。原分类中的非典型性脂肪瘤和分化好的脂肪肉瘤，现认为基本上是同一种肿瘤，只是由于发生部位不同，其生物学行为取决于手术能否切净，故新分类中将非典型脂肪瘤性肿瘤/分化好脂肪肉瘤（atypicallipomatous tumour/well differentiated liposarcoma）列为具有局部侵袭性的中间性脂肪细胞肿瘤。此外，原分类中发生于神经的纤维脂肪瘤性错构瘤（fibrolipomatous hamartoma of nerve）更名为神经脂肪瘤病（lipomatosis of nerve）。

1.平滑肌脂肪瘤（myolipoma）　它是一种主要发生于成人女性深部软组织的罕见的良性脂肪组织肿瘤，由成熟的平滑肌和脂肪组织构成。肿瘤最常位于腹腔、腹膜后和腹股沟区。大体上，肿瘤体积大，直径为10～25cm（平均15cm），有完整包膜或部分包膜，切面呈灰黄色、软的脂肪样组织与灰白色、漩涡状的坚实区相间。镜下，平滑肌成分比脂肪成分多（约2∶1），平滑肌分布较均匀，排列成短束状，其间穿插成熟的脂肪组织。平滑肌成分弥漫强阳性表达SMA和Des。手术切除后不复发。

2.脂肪肉瘤（liposarcoma）　它是一种由分化程度及异型程度不等的脂肪细胞所组成的恶性肿瘤，占软组织肉瘤的9.8%～16.0%。脂肪肉瘤可发生于全身各处，但以下肢深部软组织和腹膜后为最好发的部位。1994年版的WHO软组织肿瘤组织学分类将脂肪肉瘤分成分化良好型、黏液型、圆细胞型、多形型和去分化型5种亚型。细胞和分子遗传学研究显示，分化良好型脂肪肉瘤和去分化型脂肪肉瘤，以及黏液性脂肪肉瘤和圆细胞型脂肪肉瘤有着相似的细胞和（或）分子遗传学改变。故从实际应用出发，脂肪肉瘤应分为3大类:分化良好型和去分化型脂肪肉瘤、黏液型和圆细胞型脂肪肉瘤及多形型脂肪肉瘤。

（二）成纤维细胞/肌纤维母细胞肿瘤

这是一大组类型最多且最复杂的间叶组织肿瘤。前两版WHO分类称为纤维组织肿瘤，现更名为成纤维细胞/肌纤维母细胞肿瘤（fibroblastic/myofibroblastic tumour）是因为绝大多数病变由具有成纤维细胞性和肌纤维母细胞性特点的瘤细胞所组成。与1994年WHO分类相比，这一组肿瘤变动最大，分类中将一些纤维瘤病归入局部侵袭性中间性肿瘤；单独列出偶有转移的中间性肿瘤，婴儿纤维肉瘤从恶性肿瘤中移入这一类。由于观念的转变，孤立性纤维瘤和血管外皮瘤也归入这一大组肿瘤中。此外，以前未明确定义的许多病变列入了新分类，以下对这些新类型作一介绍。

1.血管肌纤维母细胞瘤（angiomyofibroblastoma）　它是一种通常起自盆腔会阴区，尤其外阴的境界清楚的良性肌纤维母细胞性肿瘤。肿瘤主要发生于成人女性的盆腔会阴区皮下组织，大多位于外阴，少数位于阴道，偶尔可发生于男性的阴囊或睾丸旁软组织。临床上表现为缓慢增大，境界清楚的无痛性肿块。大体上，肿块直径大多＜5cm，质软，切面棕色或粉红色。镜下，肿瘤周围有薄层纤维性假包膜，病变内有大量薄壁和扩张的小血管，瘤细胞呈圆形或梭形，胞质嗜伊红色，通常围绕血管分布，核分裂象不易找见，可有双核或多核瘤细胞。间质丰富、疏松、水肿性，约10%病例中可见明显的脂肪细胞。本病在形态学上与细胞性血管纤维瘤和侵袭性血管黏液瘤有重叠。大多数病例弥漫强阳性表达Des，而SMA或MSA呈多局灶性阳性，瘤细胞还可表达ER和PR，偶尔可表达CD34，但不表达S－100蛋白和CK。肿瘤局部切除后不复发，文献上报道过1例临床上恶性的血管肌纤维母细胞瘤。

2.富于细胞型血管纤维瘤（cellular angiofibroma）　它是一种通常发生于外阴浅表软组织和男性腹股沟阴囊区的富于细胞和血管的间叶性肿瘤。肿瘤好发于中老年女性，通常表现为无痛性肿块。位于外阴的肿瘤一般较小（＜3cm），而男性患者肿瘤较大（2.5～14 cm）。大体上，肿块圆形、卵圆形或分叶状，境界清楚，质地软到橡皮样，切面灰粉红或黄棕色。镜下，肿瘤无纤维性假包膜，主要增生成分为细胞学良性的梭形细胞，核卵圆形到梭形，胞质少，淡嗜伊红色。瘤细胞无一定排列方向或呈不太清楚的束状排列。核分裂象易见，但男性病例很难找见，无非典型核分裂象和坏死。整个病变中有分布相当一致的许多小到中等大血管，有时在病变边缘见到少量个别和小簇脂肪细胞。间质主要为纤细胶原纤维，可散布一些粗大胶原束，黏液样或水肿性基质。此外，还可见到外渗红细胞，散在的肥大细胞和血管周慢性炎细胞浸润。瘤细胞表达Vim，约1/3表达CD34。女性病例不表达SMA、MSA或Des，但男性病例有时可表达这些抗原。肿瘤完全切除后能治愈。

3.Gardner纤维瘤（Gardner fibroma）　它是一种与Gardner综合征、家族性腺瘤性息肉病和（或）apc基因突变相关的良性软组织病变。肿瘤主要发生于婴儿、儿童和青少年，可累及椎旁、背部、胸壁、腹部、头颈部和四肢的浅筋膜和深筋膜，相似的病变也可位于肠系膜。临床上表现为软组织中境界不清的斑块样肿块，一般无症状，偶可伴疼痛。大体上，肿块直径为1～10cm，质地坚实，呈橡皮样，切面为白色到黄褐色，其间可有小灶性黄色区域。镜下，粗大胶原束杂乱无章排列，其间散布少量梭形细胞和小血管。病变中央的致密胶原束之间呈现人为裂隙，病变周边的胶原伸入邻近组织，将脂肪、肌肉和神经卷入病变内。梭形细胞表达Vim和CD34，不表达SMA、MSA、Des、ER或PR。约45%患者可发展成韧带样型纤维瘤病。病变切除后可复发，但不会转移。

4.钙化性纤维性肿瘤（calcifying fibrous tumour）　它是一种通常累及儿童和青少年的罕见良性纤维性病变，主要累及四肢、躯干、颈部和阴囊等处皮下和深部软组织，但也可累及肠系膜、胸膜和腹膜等处，累及内脏者大多为成人。临床上表现为无痛性肿块。大体上，肿块境界清楚，但无包膜，直径为1～15cm，切面灰白色，质地坚实，有砂砾感。镜下，病变内为大量玻璃样纤维硬化组织，细胞成分少，为梭形纤维母细胞，其间有数量不等淋巴细胞和浆细胞浸润，可形成生发中心，整个病变内散布砂粒体型和营养障碍型钙化。梭形细胞表达Vim和FXⅢa，不表达SMA、Des、S－100蛋白、NF、CD34和CD31。病变切除后能治愈，偶有复发。

5.脂肪瘤性血管外皮瘤（lipomatous haemangiopericytoma）　它是一种由成熟脂肪细胞和血管外皮瘤样区域构成的少见的间叶性肿瘤。肿瘤与孤立性纤维瘤具有许多相似的特点，好发于男性（男女之比为2∶1），主要累及下肢（尤其大腿）和腹膜后深部软组织。临床上表现为缓慢增大的无痛性肿块。镜下，肿瘤境界清楚，由无一定排列方式的圆形到梭形瘤细胞、明显的血管外皮瘤样分支状血管、数量不等的胶原性细胞外基质和成熟脂肪细胞形成的脂肪瘤样区域所组成。瘤细胞表达Vim和CD99，大多表达CD34，部分表达bcl－2。肿瘤手术切除后几乎不复发，也不转移。

最新WHO分类将脂肪瘤性血管外皮瘤与经典的血管外皮瘤和巨细胞血管纤维瘤视为胸膜外孤立性纤维瘤（extrapleural solitary fibrous tumour）的相关疾病，列为偶有转移的中间性成纤维细胞/肌纤维母细胞肿瘤。

6.炎性肌纤维母细胞性肿瘤（inflammatory myofibroblastic tumour）　它是一种由伴有浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞炎性浸润的肌纤维母细胞性梭形细胞构成的特殊病变。本病主要发生于儿童和青年人，最常累及肺、肠系膜、网膜和软组织。临床上表现为发热、体重减轻、疼痛和肿块，以及随部位而异的症状（如胸痛、呼吸困难、肠梗阻等）。大体上，肿块境界清楚或呈多结节，质地坚实，切面灰白或黄褐色，漩涡状肉样或黏液样。镜下，肿瘤中梭形肌纤维母细胞、纤维母细胞和炎细胞形成3种组织学图像，即富于血管的水肿状黏液样背景中疏松排列着肥胖或梭形肌纤维母细胞以及浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润，类似肉芽组织、结节性筋膜炎或其他反应性改变；梭形细胞密集成束伴多少不一的黏液样和胶原性区域，以及弥漫性或成簇浆细胞和淋巴细胞浸润，类似纤维瘤病、纤维组织细胞瘤或平滑肌肿瘤；梭形细胞和炎细胞稀少，包埋于粗大胶原束中，类似瘢痕或韧带样型纤维瘤病。梭形细胞均表达Vim，大多数局灶性或弥漫性表达SMA、MSA和Des，约1/3病例局灶性表达CK，不表达肌红蛋白和S－100蛋白，约50%病例表达ALK，阳性反应定位在胞质内。遗传学研究显示儿童和青年人常存在染色体2p23上ALK受体酪氨酸酶基因活化的克隆性细胞遗传学重排，但这种异常很少见于40岁以上成人。肺外病变手术切除后约25%病例复发，偶可发生转移（＜5%）。肿瘤的侵袭行为与瘤细胞异型性、出现节细胞样细胞、表达TP53和异倍体有关。

（三）所谓纤维组织细胞性肿瘤

1994年WHO分类中的纤维组织细胞肿瘤在最新分类中也作了一些变动。在过去10多年中，人们对纤维组织细胞分化的概念提出了质疑，现在认为形态学上组织细胞分化难以得到进一步的确定，故更名为所谓纤维组织细胞性肿瘤（so－called fibrohistiocytic tumours）。多形性恶性纤维组织细胞瘤（MFH）一直被认为是一种最常见类型的成人软组织肉瘤，现已将它看成是未分化多形性肉瘤的同义词，只有不到5%的成人肉瘤在排除了其他特殊类型的肉瘤后才作此诊断。同样，以前称为巨细胞型和炎症型MFH现也命名为伴有巨细胞或伴有明显炎症的未分化多形性肉瘤。黏液样型MFH归入成纤维细胞/肌纤维母细胞肿瘤中黏液样纤维肉瘤（myxofibrosarcoma），而原来所谓血管瘤样MFH则归入不能确定分化的肿瘤，这两种肿瘤仍被看成特殊类型软组织肿瘤。

（四）平滑肌肿瘤

近年来，对既不位于皮肤又不位于子宫的平滑肌肿瘤（smooth muscle tumours）的概念有相当大的变化。过去一直未确定是否存在深部软组织平滑肌瘤，现已肯定这种罕见类型平滑肌瘤可以发生在躯体深部软组织、腹膜后和腹腔内。位于胃肠道、肠系膜和网膜的所谓平滑肌肿瘤，包括以前称为上皮样平滑肌瘤和恶性潜能不能确定的平滑肌肿瘤，实际上绝大多数可通过证实存在活化的Kit突变和Kit蛋白表达而确定为胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumour）。随着免疫组织化学广泛应用于肿瘤病理诊断，软组织平滑肌肉瘤不再像以前认为的那样少，而是一个较常见的软组织肉瘤。此外，还认识了一种发生于HIV阳性或器官移植后有免疫损害的儿童和老年人且与EB病毒感染相关的平滑肌肿瘤。肿瘤常多灶性累及实质性器官而不是软组织，瘤细胞常围绕血管生长，间质有数量不等淋巴细胞浸润。(www.xing528.com)

（五）脉管肿瘤

良性脉管肿瘤（vascular tumours）相当常见，大多位于皮肤。不论什么部位的良性脉管病变往往很难确定其性质为畸形、真性肿瘤或反应性病变。同样，至今仍不能可靠地区分肿瘤起自血管内皮还是淋巴管内皮，两者在功能和胚胎发生上关系非常密切，故脉管肿瘤包括所有起自血管内皮和淋巴管内皮的肿瘤。

1994年WHO分类增加了几种新的肿瘤，尤其是中间恶性肿瘤，包括卡波西样血管内皮瘤、网状血管内皮瘤和组合性血管内皮瘤。“血管内皮瘤”（haemagnioendothelioma）这一术语的应用仍有些问题。在过去，这一术语用于各种良性、中间性和恶性病变，现在则通常指中间恶性的病变，但也有例外。上皮样血管内皮瘤（epithelioid heamangioendothelioma）的转移率虽不如血管肉瘤高，但转移率可达20%～30%，病死率为10%～20%，故新分类中归入恶性肿瘤。

卡波西样血管内皮瘤（Kaposiform haemangioendothelioma）是一种主要以梭形细胞呈Kaposi肉瘤样的束状生长方式为特征的局部侵袭性肿瘤，因肿瘤好发于婴幼儿，故又称为Kaposi样婴儿血管内皮瘤（Kaposi－like infantile haemangioendothelioma）。肿瘤最常位于腹膜后和皮肤，但也可位于头颈部、纵隔以及躯干和四肢的深部软组织。临床上，腹膜后肿瘤可表现为腹块、腹水、肠梗阻和黄疸。皮肤病变表现为境界不清的青紫色斑块。深部软组织病变则表现为单个或多个肿块。如肿瘤体积大、肿瘤内血管能激活凝血机制而引起消耗性凝血病（Kasabach－Merritt综合征）。镜下，肿瘤被纤维组织分隔成不太清楚的小叶，小叶内梭形细胞互相交叉成弯曲或平直的束。瘤细胞可密集排列，也可疏松排列，形成裂隙样腔隙，核异型性和核分裂象均不明显。病变内常散布许多毛细血管。梭形细胞表达CD34和CD31，一般不表达FⅧRag，不同程度表达MSA。预后依肿瘤大小和部位而异，婴儿腹腔内巨大肿块伴Kasabach－Merritt综合征者预后很差，但皮肤或软组织肿块完全切除后能治愈，且很少复发。

（六）不能确定分化的肿瘤

该组大多数病变不能确定分化方向（或相应的正常细胞），少数病变（如混合瘤、滑膜肉瘤和透明细胞肉瘤）虽能确定分化方向，但在正常间叶组织中不能证实相应的细胞。因此，新分类采用了“不能确定分化的肿瘤（tumours of uncertain differentiation）”这一名称。1994年WHO分类中，该组又增加了几种新的肿瘤，包括多形性透明性血管扩张性肿瘤、软组织混合瘤/肌上皮瘤、PEC瘤和血管内膜肉瘤等。此外，血管瘤样纤维组织细胞瘤和骨外黏液软骨肉瘤归入这一组肿瘤，骨外Ewing肉瘤和周围性原始神经外胚层瘤现认为是具有不同程度神经元分化的同一种独立病种，也归入本组。

血管周上皮样细胞分化的肿瘤（PEC瘤）［neoplasms with perivascular epithelioid cell differentiation（PEComas）］是一组组织学和免疫表型上具有血管周上皮样细胞特征的间叶肿瘤，包括血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）、肺的透明细胞“糖”瘤（clear cell“sugar”tumour of the lung，CCST）、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）、镰状韧带/圆韧带的透明细胞肌黑色素细胞性肿瘤（clear cell myomelanocytic tumour of the falciform ligament/ligamentum teres，CCMMT），以及胰腺、直肠、腹腔浆膜、子宫、外阴、大腿和心脏等特殊的透明细胞肿瘤。除AML、CCST或LAM外，其他类型PEC瘤非常少见，以下仅介绍CCMMT和其他部位的PEC瘤。

CCMMT通常发生于女孩，中位年龄为11岁，子宫PEC瘤的中位年龄为54岁，几乎所有文献报道的PEC瘤患者都是女性，年龄分布较广。肿瘤最常累及子宫，其次是镰状韧带和肠道。临床表现为肿块，常伴疼痛，子宫PEC瘤可表现为阴道流血。镜下，大多数PEC瘤类似于CCST，瘤细胞呈上皮样或梭形，胞质透明或颗粒性，淡嗜伊红色，核小，圆到卵圆形，可有小核仁，瘤细胞围绕薄壁血管生长。有一定比例的PEC瘤可出现明显核异型性、核分裂象增多和坏死。子宫PEC瘤常呈浸润性生长，相似于低度恶性内膜间质肉瘤。CCMMT与其他部位PEC瘤稍不同，肿瘤几乎均由一致的中等大梭形细胞排列成束和巢所组成。另一个显著特点是复杂的小而呈弧形血管将肿瘤分成粗大的束状，类似于肾细胞癌。瘤细胞表达黑色素标记物（如HMB45、Melan A和NK1/C3）和平滑肌标记物（如SMA、MSA和calponin），偶表达Des，不表达CK和S－100蛋白。PEC瘤尚缺乏明确的恶性标准，但若肿瘤显示浸润性生长、高度富于细胞，核增大、深染，核分裂象多和非典型核分裂象以及凝固性坏死等，则应视为恶性。

二、胃肠道间质瘤

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）可发生于消化道自食管至直肠的任何部位，但其分布并不均匀。文献报道中，胃GIST最常见，小肠次之，分别占各部位的60%和30%左右，仅5%发生于直肠，食管和结肠极为罕见。胃肠道外GIST除消化道，具有GIST形态学、免疫表型及分子遗传学特征的肿瘤也可原发于腹腔、肠系膜或腹膜后，以及其他脏器，文献报道约占5%。肝原发性GIST是极为罕见的，但不要认为所有发生于肝的GIST都是转移性的。

1.大体观察　肿瘤源于胃肠道壁，大体上通常表现为胃肠壁肌层内膨胀性生长的肿块，根据肿瘤主体位置可分为腔内型、壁内型、腔内-外型（哑铃型）、腔外型和腹内胃肠道外型5型。腔内型肿瘤向腔内突出呈息肉状，可与基底内蒂相连，主体游离在胃腔，表面黏膜隆起，可继发溃疡。壁内型主要在肌壁内呈膨胀性生长。腔内-外型为肿瘤自胃肠壁固有肌同时向内外生长，胃肠道内外均有肿瘤，呈哑铃状结构。腔外型为肿瘤向外、向浆膜下生长，肿瘤主体在壁外，只有部分组织甚至细蒂与胃肠壁相连，形成主体位于胃、结肠、胃肝网膜或肠系膜的浆膜下肿块。部分病例则完全表现为肠系膜或大网膜肿块，则为胃肠道外型。

肿瘤表面往往血供丰富，肿瘤实性，切面平坦，灰白、灰红或暗红色，随肿瘤细胞的丰富程度和间质的继发性改变的不同，肿瘤质地可韧而坚实或脆而嫩，呈漩涡状、纤维状、鱼肉状。由于肿瘤间质出血、囊变、胶原化、钙化等继发性改变而呈颗粒状、囊性，甚至完全囊性变等。偶尔，GIST可不形成膨胀性肿块，瘤细胞可在胃壁弥漫浸润性生长，形成典型的革囊袋样胃，并伴淋巴结转移。

2.组织学形态　发生于胃壁的“肉瘤”有描述不尽的细胞形态和组织结构，实际上，这些肿瘤绝大部分都是GIST。由于形态多变，单独依据组织形态学常与其他类型肿瘤混淆，有时不易作出准确诊断。GIST主要由梭形细胞和圆形或多角形上皮样细胞两种基本细胞组成。文献上常按照梭形细胞和上皮细胞的比例将GIST分为梭形细胞/梭形细胞为主型，上皮样细胞/上皮样细胞为主型，以及梭形和上皮样细胞混合型。目前，格列卫已用于GIST的治疗，部分患者缓解后或肿瘤缩小后可能获得再次手术的机会，病理医生有机会观察到经格列卫治疗后的GIST在形态学上出现一系列变化。对格列卫治疗有效的病例显示肿瘤内瘤细胞数减少、细胞皱缩、凋亡直至消失。间质显著胶原化、玻璃样变、黏液变或出血等。

3.现行推荐方案的分析与评价　现在，随着对GIST的认识和了解，虽然在GIST分子生物学研究领域获得了重大进展，但如何判断GIST生物学行为和预后的问题却仍然没有完全解决，而且，又引起新的争议。最为引人注目的是现行所谓的“所有GIST均是潜在恶性，无良性GIST的观点”。但越来越多的中心除了在其他原因外科手术偶尔发现非常小的病变（通常＜1cm）的可能外（但有争论），对任何GIST不愿意使用良性这一名称。文献中还发现这样的情况，如Ranchod等在早年的研究中认为某些小的、偶然发现的病变没有意义，从而将其排除在研究之外。我们认为至少这些被研究者排除在外的病例实际上就可能是相应于生物学行为良性的GIST，关注这些GIST的临床病理特点，不失为找寻评估GIST生物学行为的形态学指标的一种方法。

但在这些以往被忽略的、偶然发现的体积很小的GIST中，同样存在c－kit基因的突变。这些病例的分子遗传学研究将对GIST发生发展的认识起着不可忽略的作用，尤其是GIST分子遗传学的某些早期改变。同样，其形态学特征在辅助人们找寻GIST良、恶性的形态学差异的指标中也有重要的参考价值。因此，也是研究中不可忽略、必须包含的病例。

在认为“良性GIST”这一术语是不明智的观点影响下，许多学者开始学习和推荐仅依据肿瘤大小和核分裂数的NIH协商方案。良性与恶性被低危和高危以及恶性潜能名词代替，即将GIST分为4个危险程度（表5－13），而且仅采用2项指标的折中方案来评价肿瘤转移的危险性，其理由之一为大小和核分裂是具有较好重复性的指标，认为其他的指标如肌层浸润、细胞丰富度、异型性等均有人为的主观性，而解剖部位、肿瘤性坏死、黏膜浸润等，不同研究者有相互矛盾的结论。

表5－13　确定GIST侵袭行为危险程度推荐方案

（续表）

注:＊小肠肿瘤侵袭行为大小阈值也许比其他部位小1～2cm。

Miettinen对GIST进行了长期的研究，自20世纪80年代至今，从其文章可以看出，早期作者报道的病例均区分为良、恶性，如45例良性和11例恶性病例的报道或分为良性-交界性-恶性组的报道（67例良性、6例交界性、23例恶性）。最近在其主编的《软组织诊断病理学》中依据肿瘤大小和核分裂数提出了良性、恶性及生物学行为不定或低度恶性潜能的判断标准。

对于大小和核分裂两项指标，笔者的看法是，大小虽是重复性最好的指标，但不同组间肿瘤大小的划分也是人为规定的。核分裂数能够反映细胞增殖活性。现在核分裂的观察已推荐一致采用连续计数50个高倍视野。由于肿瘤组织内核分裂并不是均匀分布的，因此，核分裂的计数也与取材是否充分、观察是否仔细有关，不同研究组核分裂数的划定也是多种多样的。

由于GIST治疗上的进展，对GIST生物学行为的认识及良、恶性判断和预后的问题显得更为重要和紧迫。这些年，我们一直在关注GIST的研究动态，尤其注意GIST生物学行为以及形态学在判断GIST生物学行为中的作用和价值。通过对大样本的调查研究，我们在此问题上的看法是:GIST生物学行为包括从良性、潜在恶性、低度恶性直至显著恶性，形成一个范围较广的谱系，正如文献报道的一样，良、恶性之间在HE形态上并无明确的界限，完全良性和显著恶性之间存在范围较广的一类交界性肿瘤，即富于细胞的GIST或称作交界性或潜在恶性，在外科病理诊断的临床实践中按低度恶性GIST处理，相当于以往的胃肠道“富于细胞平滑肌瘤”或“平滑肌母细胞瘤”或“生物学行为不定的平滑肌肿瘤”。形态学在判断GIST生物学行为以及提示预后上有一定的局限性，但结合临床资料和某些形态学特点，绝大部分病例可以划归至良性、可能交界性和恶性3组。

部分病例由于难以区分良、恶性而划归为交界性肿瘤，这种情况实际并不是GIST所特有，如WHO（2002年）软组织肿瘤分类的肿瘤生物学行为就被划分为良性、中间性（局部侵袭性）、中间性（偶有转移性）和恶性4类的标准。这也不是软组织肿瘤的特有现象，正如病理医生难以区分上皮性肿瘤中的重度不典型增生和原位癌一样，所以才有了现今“上皮内瘤变，高级别”的概念，并解释为包括中至重度不典型增生及原位癌的范畴。

最近亦有学者在研究中将GIST分为良性、交界性和恶性3组进行讨论，但采用的分组方式有一定的局限性，如Schneider－Stock的分组标准为:核分裂≤10/50HPF、直径≤5cm为良性；核分裂≤10/50HPF，大小＞5cm为交界性；核分裂≥10/50HPF，不论大小均为恶性。由于忽略了细胞异型性、生长方式及肿瘤性坏死等重要形态学指标，在其所谓的良性或交界性组别中，可能隐藏着真正恶性的病例。从他们的随访结果看，良性组中有3例于两年内死于肿瘤，交界性组中8例出现复发或死亡。因此，仅依据大小和核分裂区分良、恶性是不全面的。

（纪　元）