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腹盆部淋巴造血系统肿瘤专题

时间:2023-11-29 理论教育 版权反馈
【摘要】:第十一节淋巴造血系统肿瘤一、概述消化系统作为一个重要的免疫器官,是结外淋巴瘤的最好发部位,约占非霍奇金淋巴瘤的4%~20%。胃肠道淋巴瘤可由结内淋巴瘤继发,也可原发。发病部位也有差异,中东地区以小肠淋巴瘤多见,西方则以胃好发。食管、结肠和直肠淋巴瘤均很少见。随病情进展,边缘区B细胞较显著,成簇围绕上皮性隐窝,形成淋巴上皮病变,并侵入反应性滤泡。

腹盆部淋巴造血系统肿瘤专题

第十一节 淋巴造血系统肿瘤

一、概述

消化系统作为一个重要的免疫器官,是结外淋巴瘤的最好发部位,约占非霍奇金淋巴瘤的4%~20%。胃肠道淋巴瘤可由结内淋巴瘤继发,也可原发。原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma,PGL)需符合以下标准:①无浅表淋巴结肿大;②外周血象正常;③无纵隔淋巴结累及;④手术过程中除发病部位和其区域淋巴结外未见其他部位的累及;⑤肝脾正常。PGL的常见类型与外周淋巴组织淋巴瘤有所不同,大多数为非霍奇金淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤极其少见。PGL的发病率存在地域差异,在中东地区发病率特别高,约占该地区淋巴瘤的25%,在我国和西方国家约占非霍奇金淋巴瘤的4%~18%。发病部位也有差异,中东地区以小肠淋巴瘤多见,西方则以胃好发。食管、结肠和直肠淋巴瘤均很少见。

胃肠道非霍奇金淋巴瘤的分类见表5-11。胃肠道非霍奇金淋巴瘤以B细胞淋巴瘤为主,其中大部分为黏膜相关淋巴组织(MALT)的结外边缘区B细胞淋巴瘤,其次是弥漫性大B细胞性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤,其他类型B细胞淋巴瘤也可发生,但很少见。原发性胃肠道T细胞淋巴瘤远比B细胞淋巴瘤少见,其中肠病型T细胞淋巴瘤是一个特殊类型。

表5-11 原发性胃肠道非霍奇金淋巴瘤组织学分类

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二、B细胞肿瘤

(一)黏膜相关淋巴组织的结外边缘区B细胞淋巴瘤

黏膜相关淋巴组织(MALT)是一类保护胃肠道及其他部位黏膜的免疫组织系统。在胃肠道MALT包括肠道结节状淋巴组织(在末端回肠形成Peyer淋巴小结),固有层中的淋巴细胞、浆细胞和上皮内的淋巴细胞。1983年Isaacson和Wright描述了一种胃肠道的低度恶性B细胞非霍奇金淋巴瘤,它重现了小肠Peyer淋巴小结的组织学特征,故被认为起源于MALT。此后发现此类肿瘤可发生于正常情况下存在的MALT的黏膜,还可发生于正常情况下不存在的MALT的黏膜,后者可因自体免疫性疾病和慢性感染等情况而获得MALT,甚至可发生于无黏膜的组织中。

胃是黏膜相关淋巴组织的结外边缘区B细胞淋巴瘤(extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue,MALT-淋巴瘤)的最好发部位。胃本身并无MALT,其发生MALT-淋巴瘤现被认为与幽门螺杆菌(H.pylori,Hp)感染密切相关,依据有:①大部分胃MALT-淋巴瘤患者伴Hp感染;②Hp感染率较高的地区,MALT-淋巴瘤发病率也较高;③相当数量的MALT-淋巴瘤患者经抗Hp感染治疗后被治愈。MALT-淋巴瘤好发于成人,女性稍多。肿瘤最常发生于胃窦,大体多表现为平坦浸润性病变,有时形成一个或多个溃疡,明显的外生性肿块较少见。临床上大多数为Ⅰ或Ⅱ期。肿瘤可长期位于局部,少数间隔相当长时间后播散到其他部位。

肿瘤主要由边缘区B细胞、单核细胞样B细胞、小淋巴细胞和浆细胞组成,此外还有一些转化大细胞(中心母细胞或免疫母细胞)。边缘区B细胞类似中心细胞,核稍不规则,胞质较丰富、淡染,与小肠Peyer’s淋巴小结或脾脏边缘区细胞相似。单核细胞样B细胞中等大小,核圆形或稍凹陷,染色质较粗,可见小核仁,胞质中等量、透明或淡染,细胞边界清楚。瘤细胞常侵入腺体或隐窝上皮,形成“淋巴上皮病变”(lymphoepithelial lesion)。肿瘤内常存在反应性滤泡,瘤细胞位于滤泡的边缘区和(或)滤泡间区,常可侵入滤泡,部分或完全代替滤泡,称为“滤泡殖入”(follicular colonization)。浆细胞常位于上皮下或滤泡间区。

诊断MALT-淋巴瘤的临床标准是:①位于结外(通常在黏膜,但不绝对必需);②局限性;③惰性;④局部治疗能治愈;⑤有慢性感染(幽门螺杆菌胃炎)或自体免疫性疾病。

病理学标准是:①形态学重演Peyer淋巴小结的特征,即淋巴上皮病变,反应性滤泡,边缘区和(或)单核细胞样B细胞,小淋巴细胞,浆细胞和散在的转化母细胞(中心母细胞、免疫母细胞);②免疫表型:CD5、CD10、CD23、cyclinD1;③遗传学特征:t(11;18)和t(1;14)。

生物学标准:肿瘤性B细胞选择性在黏膜和结外增殖,以及与上皮和反应性生发中心有特殊的相互反应。

MALT-淋巴瘤可向高度恶性淋巴瘤转化,部分区域可呈弥漫性大B细胞淋巴瘤表现。WHO顾问委员会认为MALT-淋巴瘤只应用于主要由小细胞组成的淋巴瘤。发生在MALT部位的大B细胞淋巴瘤,不论是否由MALT-淋巴瘤转化而来,均诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)伴或不伴MALT-淋巴瘤区域,不采用高度恶性MALT-淋巴瘤这一名称。

对于胃的早期低度恶性MALT-淋巴瘤用抗幽门螺杆菌抗生素治疗能完全治愈。抗生素治疗无效者可单独化疗或局部放疗,大多数患者能完全缓解。外科手术切除在过去用得较多,但由于病变常为多灶性,根治术后仍可复发。研究表明各种不同治疗方法,包括单独化疗、单独手术治疗、手术治疗加化疗或放疗、抗幽门螺杆菌抗生素治疗,无瘤存活率无统计学上差别。

一种主要发生于中东地区的免疫增生性小肠病(immunoproliferative small intestinal disease,IPSID)现认为是MALT-淋巴瘤的一个亚型。IPSID偶可发生于中东以外地区,患者多为青年人。临床表现为吸收不良、腹泻和体重减轻,约半数病例血清中只含α重链而无轻链(α重链病)。病变可位于小肠近端或累及整个小肠。临床病程长,可长期局限于腹部。IPSID在形态学上显示MALT-淋巴瘤的所有特征,但瘤细胞有明显的浆细胞分化,小肠黏膜内淋巴浆细胞性弥漫浸润,瘤细胞合成α重链但无轻链。随病情进展,边缘区B细胞较显著,成簇围绕上皮性隐窝,形成淋巴上皮病变,并侵入反应性滤泡。晚期出现大量转化大细胞,常以免疫母细胞为主,有时有畸形大细胞。早期应用广谱抗生素治疗可使淋巴浆细胞消失,晚期用抗生素治疗往往无效,需用化疗。

(二)弥漫性大B细胞淋巴瘤

胃肠道的弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL)患者平均年龄大于MALT-淋巴瘤,约为60岁。临床表现和胃癌相似,表现为腹痛、体重下降和消化道出血等。临床常为Ⅰ或Ⅱ期。大体上往往有明显的外生性肿块,一般无远处播散。镜下可见成片弥漫的大细胞伴有或不伴有MALT-淋巴瘤的区域。肿瘤细胞浸润消化道黏膜,侵犯正常腺体。大细胞包括中心母细胞和免疫母细胞。中心母细胞核圆形或卵圆形,染色质较分散,有1~3个小核仁,常贴在核膜附近,胞质少、嗜碱性。免疫母细胞比中心母细胞大些,核圆形或卵圆形,染色质更分散,空淡,有一个明显居中的核仁,胞质丰富,强嗜碱性。有时可见畸形和多叶核细胞,多叶核细胞的核分叶状,通常分3叶或更多,染色质较粗,核仁不明显,胞质少。肿瘤内有时可有显著坏死和间质纤维化。

胃肠道的DLBCL是一个独立的病变,可由MALT-淋巴瘤向高度恶性转化而来,也可原发。胃肠道DLBCL具有与MALT-淋巴瘤不一样的遗传学特征。对抗幽门螺杆菌抗生素治疗一般无效,其预后好于结内的DLBCL。

(三)套细胞淋巴瘤

套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)发生在胃肠道常表现为特殊的病变,即淋巴瘤样息肉病(lymphomatous polyps,LP)。患者多为50岁以上成人,男女发病率无明显差别。临床表现为腹痛,有时伴黑便,钡餐或内镜检查发现多发性的息肉病变。胃肠道的任何部位都可累及,但多数情况下最大的肿瘤往往位于回盲部。与结内的MCL类似,胃肠道MCL在早期便有远处播散,发现时常已是临床Ⅲ或Ⅳ期。临床上具有较强侵袭性,属中高度恶性,预后差,平均生存期仅3年左右。(www.xing528.com)

肿瘤细胞可围绕反应性滤泡生长(套区淋巴瘤)、结节状生长或弥漫性生长,也可浸润、破坏消化道腺体。肿瘤几乎完全由一致的小到中等大的淋巴细胞组成。瘤细胞比正常淋巴细胞稍大,核不规则或稍有裂沟,染色质较分散,核仁不明显,胞质少、淡染。肿瘤内一般不出现胞质嗜碱性的转化大细胞(中心母细胞或免疫母细胞)。

(四)伯基特淋巴瘤

在中东地区,原发性胃肠道伯基特淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma,BL)是儿童的一种常见疾病。在阿尔及利亚,伯基特淋巴瘤的发病率约占所有儿童非霍奇金淋巴瘤的46.7%,其中60%原发于肠道。胃肠道伯基特淋巴瘤好发于男性儿童,4~5岁为发病高峰年龄。小肠的任何部位均可发病,以末端回肠、盲肠和肠系膜最为多见。

肿瘤大体上可表现为局限性肿块,也可累及较长的肠管形成巨大肿块。肿瘤常侵犯后腹膜,但较少累及系膜淋巴结。

肿瘤细胞在肠壁中弥漫性浸润性生长。瘤细胞中等大小、单一、核圆、染色质粗网状,核仁多个,中等大小,嗜碱性,胞质嗜碱性,常有脂质小空泡。瘤细胞常互相黏附在一起,有时因固定而使细胞胞质收缩,细胞呈四方形。瘤细胞中核分裂象极多,易发生自发性细胞死亡而呈现“星空”现象,这是由于巨噬细胞吞噬凋亡的碎屑所致。

胃肠道也可发生伯基特淋巴瘤的变型——伯基特样淋巴瘤(Burkitt-like lymphoma)。瘤细胞大小介于伯基特淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤之间,核多形、大小不一,核仁少,1~2个,较明显,胞质嗜碱性,空泡状。核分裂象极多,并有“星空”现象。免疫表型和遗传学特征与伯基特淋巴瘤类似,Ki-67几乎100%阳性,t(8;14)(q24;q32)和c-myc基因重排。与EB病毒的感染关系并不密切。

(五)其他类型B细胞淋巴瘤

结内的其他类型B细胞淋巴瘤均可累及胃肠道,但原发于胃肠道的极其少见。

原发性胃肠道滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)多位于回盲部,表现为糜烂、隆起或息肉样病变。镜下见肿瘤性滤泡浸润消化道黏膜,瘤细胞包括中心细胞和中心母细胞。

慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤(CLL/SLL)也可累及胃肠道,表现为小圆形肿瘤细胞弥漫性浸润,无滤泡形成。

三、T细胞肿瘤

(一)肠病型T细胞淋巴瘤

肠病型T细胞淋巴瘤(enteropathy-type T-cell lymphoma,ETCL)起源于各种转化阶段的肠道上皮内T细胞。本病最初被认为“肠道恶性组织细胞增生症”,现已确定为发生于肠道的一种特殊类型T细胞淋巴瘤。该肿瘤好发于老年人,平均年龄为60岁,男性多见。患者通常有麦胶病(谷蛋白过敏性肠病)史。临床表现为吸收不良、腹痛,常伴有肠梗阻或穿孔。ETCL是一种侵袭性较强的淋巴瘤,死亡率高。患者常死于复发或难治性恶性溃疡引起的多发性肠穿孔。

大体上表现为空肠线性溃疡,常为多发性,可伴有穿孔,肠壁溃疡处常稍增厚,肿块可有可无,病变很少累及胃和结肠。镜下,早期病变显示黏膜溃疡,无明显瘤块形成,肠壁仅有少量非典型细胞浸润伴大量反应性组织细胞。邻近黏膜可见绒毛萎缩、隐窝增生,常见上皮内T细胞数目增多。随病情进展,病变内出现大小不一、核畸形、胞质较丰富的多形性瘤细胞,核分裂象易见,瘤细胞常广泛侵犯黏膜上皮,增生的组织细胞内可见到噬血细胞现象。

瘤细胞免疫表型:CD3、CD7、CD8+/-、CD4、CD103、HML-1(一种黏膜淋巴细胞抗原的标记物)。瘤细胞表达细胞毒性相关抗原,TIA-1阳性,颗粒酶(granzyme)B阳性,穿孔素(perforin)阳性。

遗传学特征:tcr基因重排,有些病例可检出克隆性整合的EBV。

(二)其他类型T细胞肿瘤

除ETCL外,胃肠道也可原发其他类型T细胞淋巴瘤,但均少见。

结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型(extranodal NK/T cell lymphoma,nasal type,NK/TCL)可原发于胃肠道。临床表现为溃疡性、破坏性病变,大多为Ⅲ或Ⅳ期,有较强侵袭性。NK/TCL以血管侵犯和血管破坏性浸润为其特征,肿瘤由数量不等的非典型小、中等和大淋巴细胞组成,混合一些浆细胞、免疫母细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞。瘤细胞的核不规则,有皱褶,染色质细致或稍粗,胞质少或稍多,在Giemsa染色切片上可见到胞质内嗜天青颗粒。非典型淋巴细胞常侵犯血管壁,引起管壁纤维素样坏死,管腔内血栓形成和阻塞,引起缺血性坏死,坏死组织中见许多固缩的核碎片。有些病例中无明显的血管侵犯和破坏。大多数病例瘤细胞CD2、CD56、CD45RO、CD43、CD5-/+、CD7+/-、TCRαβ、TCRγδ石蜡切片上胞质CD3,但表面CD3。瘤细胞可CD4或CD8,而NK细胞相关抗原CD16,CD57。绝大多数病例EBV潜伏蛋白(LMP-1)阳性。遗传学上TCR和Ig基因均无重排。瘤细胞可检出克隆性EBV基因组,原位杂交可证实EBER阳性。

其他如周围T细胞淋巴瘤,非特殊性(peripheral T-cell lymphoma,unspecified)和间变性大细胞淋巴瘤(anaplastic large cell lymphoma)等T细胞肿瘤均可原发于胃肠道,但少见。

胃肠道也可原发组织细胞肉瘤和粒细胞肉瘤,在某些情况下需与淋巴瘤加以鉴别。

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