妇科肿瘤特殊病理形态易误诊，治疗需密切随访

第九节　妇科肿瘤

一、概述

（一）子宫颈病变病理学诊断的内容

1.肿瘤

（1）上皮性肿瘤

1）鳞状上皮肿瘤

　a.子宫颈上皮内瘤变CIN

　b.鳞状细胞癌

　　（a）普通型

　　（b）疣状癌

　　（c）乳头状鳞癌

　　（d）梭形细胞癌

　　（e）神经内分泌癌

2）腺癌

　a.黏液性

　b.内膜样型

　c.浆液性

　d.透明细胞性腺癌

　e.恶性腺瘤（微偏腺癌）

　f.中肾管腺癌

3）鳞腺混合癌

　a.原位鳞腺癌

　b.鳞腺癌

　　（a）成熟型

　　（b）印戒细胞样，或黏液表皮样型

　　（c）毛玻璃细胞样

　c.腺样囊腺癌

　d.腺样基底细胞癌

4）其他

（2）非上皮性肿瘤

1）平滑肌瘤和平滑肌肉瘤

2）横纹肌瘤和横纹肌肉瘤

3）间质肉瘤

（3）上皮和非上皮混合性肿瘤

1）腺纤维瘤

2）腺肉瘤

3）癌肉瘤（同源性，异源性）

（4）杂类肿瘤

1）蓝痣，恶性黑色素瘤

2）恶性淋巴瘤

3）神经纤维瘤，神经鞘瘤

4）内胚窦瘤

5）其他

（5）继发性肿瘤

（6）未分类肿瘤

2.瘤样病变(www.xing528.com)

（二）子宫内膜病变病理学诊断的内容

1.子宫内膜肿瘤

（1）子宫内膜腺癌

内膜样

　内膜样型

　变异亚型

　　伴鳞状上皮分化　　　　　　分泌性腺癌

　　纤毛细胞癌　　　　　　　　伴梭形细胞分化

　　肝样癌分化　　　　　　　　嗜酸性细胞癌

　　支持细胞样癌　　　　　　　微腺性内膜样癌

　　伴绒癌样分化

（2）浆液性乳头状癌

（3）透亮细胞腺癌

（4）黏液性腺癌

（5）鳞状细胞癌

（6）小细胞内分泌癌

（7）混合性癌

（8）未分化癌

2.子宫内膜间质肿瘤

（1）子宫内膜间质结节

（2）子宫内膜间质肉瘤（子宫性索样肿瘤）

3.混合型上皮与间质肿瘤

良性:腺纤维瘤

恶性:纤维腺癌、腺肉瘤、癌肉瘤

4.转移性肿瘤

（三）妊娠相关的病变

1.流产病理学

2.滋养细胞病变

（1）水泡状胎块

（2）侵袭性水泡状胎块

（3）绒癌

（4）胎盘部位滋养细胞肿瘤

（5）上皮样绒癌

二、特殊类型子宫内膜癌的诊断

（一）子宫浆液性腺癌

复杂的乳头样结构，裂隙样腺体，明显的细胞复层和芽状结构形成，一般异型性较大。约1/3患者伴砂粒体，大部分伴坏死。恶性程度很高，易于广泛累及肌层、脉管。即使在没有明显的肌层浸润表现时，也可能伴有腹膜的播散。这是内膜癌中一个独立的型别，目前受到临床方面的广泛注意。

1）子宫内膜癌至少存在两种完全不相同的发病机制，在常规的免疫组织化学研究中可明显表达两种不同的蛋白。浆液性癌:P53（＋），bcl－2（－）；普通内膜样型:P53（－），bcl－2（＋）。当然还有一些其他的细胞表达异常。

2）浆液性癌是另一种类型癌的代表。

3）当浆液性癌造成子宫浆膜面粘连时，子宫浆膜面的间皮细胞可反应性增生并形成一个假性的腔隙，从而可能误诊为浆液性癌淋巴管内转移。

4）微小浆液性癌的诊断标准。P53的阳性反应是否为诊断EIN的主要条件，尤其在诊刮标本中遇到破碎的成团或成巢的乳头状上皮巢，如何确定是“浆液性腺癌”还是“子宫内膜表面上皮浆液乳头状化生”。子宫内膜表面上皮的浆液乳头状化生一般不会发生P53阳性。

5）子宫内膜癌中存在混合性的类型——普通内膜样型和浆液性混合的诊断，当浆液性比例达到25%时就应直接诊断为浆液性癌。

（二）子宫微腺性腺癌

子宫内膜微腺性腺癌是一种少见的内膜腺癌，至1997年，文献中共报道7例。本病发生可能并不罕见，而是缺乏认识。1992年，Young和Scully首先报告此病，才逐渐为病理学界认识，相信今后的报告会逐渐增多。本病备受关注的重要原因:①在诊刮标本中难以确定为内膜来源，抑或为颈管来源；②相对温和的组织学外貌极易被误诊为宫颈的微腺性增生。主要鉴别特征:主要发生于绝经后，可能和激素替代治疗有关；存在灶性或局部的典型的内膜癌区域，或和非恶性的子宫内膜相移行；核分裂1/10HPF；免疫组化:CEA（＋），P53（－）。生物学行为:在所报道的有限病例中，认为是一种具有独立临床病理特征的癌，可能属于黏液性腺癌的一种亚型，低度恶性，所报告的7例中，仅3例伴浅肌层浸润，余均局限于子宫内膜，P53（－）。恶性程度还取决于所合并的内膜样腺癌情况，如:子宫内膜绒毛腺管状癌及其他等。

（三）子宫不典型息肉样腺肌瘤

子宫不典型息肉样腺肌瘤是一种罕见的子宫肿瘤，首先由Mazur在1981年报道。1985年Young等又对它作了较为全面的报道，该肿瘤发病年龄为21～53岁（平均年龄为39岁），临床多表现为异常子宫出血、经期延长或月经量过多，部分患者有不孕史。肿瘤常累及子宫下段，但也可累及颈管和宫底部。肿瘤体积小，平均直径为2cm，呈息肉样或分叶状。由于该肿瘤特殊的病理组织形态，易被误诊、漏诊。尤其在诊刮标本中，应对其有充分的认识，主要需与浸润肌层的内膜腺癌、腺肉瘤和恶性苗勒管混合瘤等相鉴别。当患者发病年龄较轻，其他辅助诊断措施提示病灶在子宫下段呈息肉样生长。在病理镜检中发现梭形细胞呈漩涡状排列伴有内膜样腺体呈不典型增生时，应考虑该病的诊断，并进一步作免疫组化或组化染色检查帮助确立诊断，切忌贸然作出内膜癌浸润肌层的诊断，特别在某些病例中腺体可以产生如“原位癌”样的形态。子宫不典型息肉样腺肌瘤临床经过良性，大部分可经保守治疗获得成功，部分病例可因肿瘤根部不易清除而反复生长导致“复发”。因该肿瘤易于同时合并内膜其他部位癌灶，或肿瘤本身存在的腺体的不典型性，应对患者做密切的随访。由于目前获得随访的例数有限，确切的生物学行为有待于进一步调查。