内镜在腹盆部肿瘤诊治中的作用

第四节　内镜在腹盆部肿瘤诊治中的作用

20世纪80年代以来，内镜在临床各学科得到了广泛应用与突破。一方面，内镜器械的不断更新，从纤维内镜到电子内镜、放大内镜，使我们观察病灶更清晰。超声内镜，更突破了肉眼观察与内镜下活检的局限，为隆起性病灶鉴别诊断、胃肠道肿瘤分期、胰胆管疾病诊断提供了新的更加准确的评价手段；染色内镜、放大内镜对微小病灶的发现与病灶性质的鉴别提供了依据；胶囊内镜更将内镜检查带入无痛检查的境地。另一方面，借助于辅助配件，内镜新技术、新理念不断涌现，推进了内镜从诊断走向治疗。内镜在腹盆部肿瘤的临床实践中更赋予了新的价值。

一、胃镜检查与胃癌、贲门癌

（一）常规胃镜检查是诊断胃癌、贲门癌的重要手段

胃镜检查主要用于食管、胃、十二指肠疾病的诊断。虽然胃镜检查是非创伤性技术，但在检查过程中，由于胃镜需从口咽经喉咽插入食管，局部刺激所致的咽喉反射会造成患者恶心等不适，故胃镜检查要求检查者在诊断疾病的同时，做到动作轻柔、观察仔细、判断准确。

1.胃镜检查的适应证　主要包括:①各种原因导致的上腹不适、疼痛、饱胀、反酸、恶心、呕吐等消化不良表现；②呕血、黑粪；③不明原因消瘦、贫血、腹水；④锁骨上淋巴结肿大，肝、肺等脏器转移病灶原因不明；⑤食管、胃、十二指肠疾病治疗后随访；⑥X线钡餐检查不能确定病灶性质；⑦需要内镜下治疗的患者如止血、取异物、摘除息肉等。在经济发达地区，胃镜检查也作为体检的一个项目，主要用于胃癌、贲门癌高危人群的随访。

2.胃镜检查的禁忌证　主要包括:①疑为胃肠穿孔；②危重患者生命体征不稳定；③严重心肺功能不全、心律失常、哮喘发作；③强酸强碱等造成的腐蚀性食管炎早期；⑤精神失常患者不能配合检查者。禁忌证是相对的，如不能配合的患者可以采用静脉麻醉方法让检查顺利进行。

3.胃镜检查的术前准备　主要包括:①肝功能及乙型肝炎、丙型肝炎、HIV等标志物检测；②术前禁食6h，老年人、糖尿病存在动力障碍患者、怀疑幽门梗阻患者等需延长禁食时间到10h；③术前去假牙，局部地卡因麻醉，并向患者解释；④术前告知患者操作过程，获得家属及患者签字；⑤术前病史询问。局部麻醉药物目前更多采用麻醉＋去泡＋润滑联合作用的胶浆来提高患者的依从性、操作的顺利，以及观察的清晰度。值得强调的是，胃镜检查前了解患者的病史，弄清本次检查的目的是非常重要的，对减少漏诊、正确判断有重要的意义。

4.术后并发症及处理　包括:①一般并发症，如下颌关节脱臼、喉头水肿、贲门撕裂、咽部感染、咽喉脓肿，通过医生熟练的操作与患者的配合可以减少这些情况的发生；②严重并发症:心跳骤停、心梗、低氧血症、胃肠穿孔、大出血、严重感染，通过术前患者状况的判断与处理、操作中的监测可以避免上述情况的发生。胃镜检查后常规禁食1～2h，之后视具体疾病给予适当饮食以及临床处理。术后应注意观察患者腹痛、黑便、呕血等情况，发现问题及时给予相应处理。

（二）急诊胃镜检查是处理急诊消化道出血的重要措施

随着内镜设备的不断改良与应用日益普及，急诊胃镜检查已成为一项诊断与处理的常规措施，使绝大多数患者得到及时的诊断和更恰当的治疗，尤其是急性上消化道出血，更作为首选的诊断措施。

1.急诊胃镜检查指征　①主要用于上消化道出血，要求生命体征平稳，可同时行内镜治疗；②可用于内镜发现食管及胃内异物，并取出异物；③急腹症患者要求排除胃肠穿孔后才能实施。

2.上消化道出血急诊胃镜检查的注意事项　①生命体征稳定；②术前准备充分，予静脉通路、给氧、吸引系统；③慎用麻醉胃镜检查，尤其对大量出血胃内残留、老年患者血压不稳定情况；④急诊胃镜的观察，食管、胃底、胃体、胃角、胃窦、十二指肠球部、降部，依据常见原因消化道出血与少见原因消化道出血寻找与判定出血的来源与病因；⑤发现出血病灶的处理，即对食管胃底静脉曲张破裂出血患者可采用内镜下套扎或者硬化剂注射治疗，活动性出血优选硬化剂注射；对非静脉曲张出血的处理，可以采用硬化剂或者稀释的肾上腺素盐水注射、金属铗、氩气刀、热探头等多种方法处理。可根据病灶的情况以及医生掌握的程度、中心拥有的条件联合应用。

（三）无痛（麻醉）胃镜检查

随着人民生活水平的提高，要求内镜检查最大限度地减轻患者痛苦与紧张状态，无痛胃镜便应运而生。无痛胃镜为临床医生进行胃镜检查提供了最好的患者配合状态，尤其对各种内镜下治疗的开展更有积极意义。

1.无痛胃镜检查的要求　①全身情况能耐受麻醉；②胃腔内残留物少或无，与常规胃镜进行的咽喉局部麻醉相比，无痛胃镜检查增加了麻醉风险。因此让麻醉风险降到最低是开展这一项目的关键。

2.术后处理　①轻压下颌取出咬口（注意不能强行取出）；②注意侧卧位，保持呼吸道通畅；③术后留观1～2h；④术后家属陪同（随访24h），不能从事驾车、登高等危险活动；⑤视病情进行临床处理。

（四）贲门癌、胃癌的内镜所见

贲门癌位置特殊，在食管与胃交界处，内镜下表现为:贲门口肿块突入食管腔或者累及食管下端；贲门口由于癌肿浸润引起开放不对称、偏位或者狭窄；内镜通过贲门口可直接看到病灶，但病灶在小弯侧容易漏诊，胃镜进入胃腔后高位倒转可以看清病灶；病灶在贲门口导致贲门狭窄无法通过胃镜，甚至活检取材也有困难，内镜下扩张后观察与活检是可以采用的办法。

胃癌按照侵犯胃壁深度的不同可分为早期胃癌及中、晚期胃癌。侵犯深度不超过黏膜下层者，称早期胃癌，通过超声内镜检查可以判定并进行分类。已超过黏膜下层者，称中、晚期胃癌，又称进展期胃癌，其中已侵犯固有肌层但未超过固有肌层者又称为固有肌层内癌（pm癌）。内镜下，按照胃癌的形态，通常分为4种类型，即Borrmann分类。Borrmann分类不包含癌侵犯深度概念，目前通常用于中晚期胃癌。

1.BorrmannⅠ型　又称息肉样癌。肿瘤呈息肉样突入胃腔，多为广基，直径在2cm以上，与周围黏膜分界清晰；肿瘤表面高低不平，呈菜花样或者结节样，常有明显颜色改变，发红或者发灰，伴有糜烂、浅溃疡、出血、淤斑；组织质地脆，碰触易出血；周围黏膜常有萎缩表现。

2.BorrmannⅡ型　又称溃疡型癌。溃疡较大，通常＞2cm；溃疡基底污秽苔、出血、高低不平；溃疡边缘不整，常有出血，环堤隆起，高低不平呈结节样，颜色发灰，僵硬，质地脆。病灶与周围黏膜分界清晰，周围黏膜无肉眼可见的癌浸润的表现。

3.BorrmannⅢ型　又称溃疡浸润型。本型与Ⅱ型胃癌的区别在于Ⅱ型癌境界清晰，周围黏膜无肉眼可见的癌浸润。Ⅲ型癌周围黏膜有明显癌浸润表现，同时有以下特征:溃疡四周的环堤全部或者至少有一部分无突然高起的特征而渐向外倾斜，与周围正常黏膜分界不清；溃疡周围黏膜有出血、结节、颜色变化等，向溃疡集中的黏膜皱襞或突然中断，或突然变细，或呈杵状，或相互融合。

4.BorrmannⅣ型　又称弥漫浸润型。病变可以局限，也可以广泛，即表现为皮革胃。病灶在胃壁内浸润，黏膜表面高低不平，或者呈大小不等的结节样，可伴有多个深浅不一的溃疡，也可由于癌浸润形成巨大皱襞；病灶与周围黏膜分界明显不清；病变处胃壁僵硬、增厚，局部蠕动消失，充气不张，胃腔狭小。

（五）胃间质瘤

胃间质瘤是最常见的胃黏膜下肿瘤，大小多为2～20mm，为间叶细胞来源的肿瘤，根据其起始部位和发展方向，可分为壁间型、腔内型、腔外型及哑铃型，肿块同时向腔内、外生长。也可根据其不同生长方向分为3型:①肿块突出于胃腔内为黏膜下型；②突出于腹膜腔者为浆膜下型；③向胃腔和腹膜腔同时突出者为哑铃型，其中以黏膜下型多见。表面覆盖正常的黏膜，黏膜表面与肿瘤不相连，可光滑或呈中央凹陷，尤其在较大的病变时，凹陷为表面的溃疡。多为单发，有时也可见多发的病例，多发的胃间质瘤要注意有无基础疾病。内镜检查重要的是从多方面观察，毛细血管透见的程度，用靛胭脂染色观察黏膜表面，活检钳探试肿瘤的软硬程度、活动度等；表面光滑、缓坡样隆起性病变，伴桥形皱襞，是典型的鉴别特征；＞5cm病变的恶性程度可能比较小病变的更大。胃内超声图像有助于鉴别其良、恶性质。

（六）胃恶性淋巴瘤

诊断原发性胃肠道恶性淋巴瘤的标准应包括:①无浅表淋巴结肿大；②外周白细胞总数和分类在正常范围；③胸片或者其他影像检查未见纵隔淋巴结肿大；④手术时除胃肠道受累部位及其淋巴结外，无其他肉眼所见的侵犯；⑤肝、脾正常。

内镜下胃淋巴瘤可分为:肿块型、溃疡型、浸润型以及结节型。由于胃恶性淋巴瘤的病变主要位于黏膜下层，而不在黏膜表面，内镜下黏膜可能完整，活检阳性率不高。超声内镜对诊断胃恶性淋巴瘤有一定价值，但与浸润型胃癌的鉴别仍有一定困难。手术、放疗与化疗都是可行的治疗手段，评价疗效的指标仍然是胃镜以及超声内镜检查。

（七）胃镜检查结果的正确评价

胃镜检查对贲门癌、胃癌的诊断结合肉眼与活检所见能明确诊断，借助超声内镜对肿瘤的浸润深度可以作出判定。胃镜检查也可以随访肿瘤手术或者其他治疗后的变化情况。

胃镜检查与病理报告不符合:胃镜检查的特点在于其直观性和可以活检。结合病理检查可以确定病灶的性质、程度，特别是遇到胃镜检查为胃癌，病理提示炎症；或者胃镜检查为溃疡或炎症，病理提示为胃癌的时候，尤其要加强对患者的随访，做出正确的临床决策，必要时进行重复检查与活检。

胃镜检查与钡餐检查的选择:两种检查有很多共同点，也存在一定的差异，应该说各有利弊。目前胃镜检查在临床上更多地取代了X线钡餐检查，但胃肠钡餐检查在某些方面仍是胃镜检查所不能替代的。X线钡餐检查在下列情况下应首先选择:①希望同时了解小肠、回盲部病灶；②诊断食管裂孔疝、胃下垂、胃肠蠕动功能、贲门失弛缓症；③食管狭窄内镜无法通过；④怀疑皮革胃。

胃镜检查在下列情况下首先选择:①怀疑消化性溃疡、肿瘤者；②诊断食管炎、胃炎，需要了解炎症性质和程度；③消化道出血急性期；④炎症、息肉、溃疡、肿瘤治疗后随访；⑤X线钡餐检查疑诊病例需要结合病理明确性质者；⑥需要进行内镜下治疗。

二、肠镜检查与结肠癌

（一）常规结肠镜检查发现结肠癌

目前大肠癌的发病率有上升的趋势，早期发现、早期治疗是提高治疗效果的关键。以往诊断主要依靠钡剂灌肠，但由于该方法是影像学检查，对于较小的病变容易漏诊，而结肠镜检查可以直接观察病变，还可以作病理检查明确诊断。

结肠镜检查的适应证包括:①大便习惯改变，腹泻、便秘，便血者；②不明原因的腹胀、腹痛、贫血、腹部肿块者；③钡剂灌肠怀疑有大肠病变而不能明确诊断者；④明确结肠某一部位有肿瘤者，以除外结肠其他部位是否同时伴有肿瘤；⑤结肠癌和结肠息肉治疗后的定期随访；⑥有结肠癌家族史，且大便异常者。

下列患者不宜作结肠镜检查:①严重心脏疾病未控制患者，包括严重心律失常、心肌梗死等；②呼吸功能衰竭者；③不能配合者；④怀疑结肠穿孔者；⑤肠道未作清洁准备者。

结肠镜检查的主要并发症是肠穿孔、出血、肠系膜撕裂伤和心脑血管意外等。

结肠镜检查术前需进行肠道准备:检查前1天进流质饮食，傍晚口服泻药，泻药的种类很多，番泻叶、硫酸镁、石蜡油等都可选择。现在大多使用20%甘露醇500ml和5%糖盐水1 000ml的混合液，下午检查可上午服泻药（检查前6h口服）。

（二）结肠镜检查过程与检查所见

患者采取左侧卧位，先作肛指检查，了解直肠下段及肛门有无狭窄或肿块，然后插入肠镜开始检查。边进边观察，直至盲肠，如需观察末端回肠，可经回盲瓣插入。退出时再仔细观察，直肠和乙状结肠是病变的好发部位，最好能反复观察2次，以免漏诊。结肠炎表现为肠黏膜的充血、水肿、糜烂或出血，如果在上述病变的基础上还存在多发的溃疡，要考虑溃疡性结肠炎或克隆病。对病变部位应作活检以明确诊断。结肠息肉是常见疾病，小息肉在结肠黏膜表面隆起如米粒或花生米状，表面光滑或呈细颗粒状，颜色和大肠黏膜相似，大息肉如樱桃或草莓，呈暗红或紫红色。肠癌大多表现为突出的肿块，表面有糜烂、坏死或出血，组织很脆，触之容易出血；也有表现为溃疡或肠腔的缩窄。对于病变应作活检以明确诊断。放射性结肠直肠炎也是常见问题，结合放射治疗病史与镜下表现可以作出诊断。

（三）术中肠镜在结肠手术中的运用

对于术前结肠肿瘤已引起梗阻而无法完成全结肠检查者，为防止多原发大肠癌的可能，术中肠镜检查是必要的。对于术前明确诊断的较小的肿瘤或息肉，如果术中不能发现，术中肠镜检查有助于定位。

（四）结肠镜检查术后处理及随访

肠镜检查或息肉摘除术后一般无须特殊处理，可正常饮食。术后腹胀和轻微腹痛会很快缓解，如果出现持续腹痛或突然腹痛加重以及大量便血等情况应及时就诊。肠息肉和肠癌术后都有可能复发和再发，定期随访非常重要。

三、十二指肠镜检查与十二指肠肿瘤及胆管癌

十二指肠肿瘤较少见，常见的良性肿瘤有腺瘤、平滑肌瘤、纤维瘤，恶性肿瘤有Vater壶腹癌、平滑肌肉瘤、类癌及转移性肿瘤等。常用的诊断方法有消化道钡餐和十二指肠镜，应用内镜的优点是直接观察肿瘤特征，获得活检病理学诊断，十二指肠镜检查对胆胰系统疾病有诊断和治疗价值。结合细胞刷检可明确胆道与胰管内肿瘤。

（一）十二指肠镜检查

十二指肠镜检查的适应证包括:①上腹部不适、疼痛、呕吐、上消化道出血，经胃镜或钡餐检查怀疑有十二指肠疾病者；②梗阻性黄疸，怀疑十二指肠乳头、壶腹部肿瘤者；③胆道系统疾病:胆道结石、胆管炎、胆道肿瘤等；④胰腺疾病:胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰头部肿瘤等。

以下情况不适合进行十二指肠镜检查:①全身情况极差，不能耐受内镜检查者，包括心、肺、肝、肾功能严重衰竭者及高血压脑病、脑溢血患者；②不能合作者；③食管、幽门或十二指肠狭窄，十二指肠镜无法通过者；④严重凝血功能障碍者。

十二指肠镜检查的常见并发症有急性胰腺炎、急性胆管炎、出血、穿孔；通过术前准备，严格选择患者，正确合理的操作能将并发症减少到最低。

（二）十二指肠镜检查术前准备与临床应用

术前准备除操作器械与配件准备外，还需要进行如下准备:①了解病史，明确适应证，有无禁忌证；②了解凝血功能，检查出、凝血时间，凝血酶原时间；③向患者或家属说明病情和可能发生的危险性，并签字；④老年及高危患者术中心电监护及血氧饱和度检测；⑤术前禁食6～8h，并给予肌注地西泮（安定）10mg，静注山莨菪碱（654－2）10mg。

术中患者取左侧卧位，十二指肠镜经食管、胃，幽门开口呈“半月形”通过幽门，内镜旋钮向右、向上，顺时针旋转镜身，同时向外拉镜，内镜前端前进至十二指肠降部，找到乳头。发现十二指肠病灶，可以活检，对胆胰系统疾病可以插管造影、乳头切开或扩张、取石及放置引流管等诊断和治疗。

十二指肠镜检查的内镜所见包括:

（1）十二指肠腺瘤　多为带蒂息肉，单发或多发，直径从数毫米至数厘米不等，表面光滑，病理分型有管状、绒毛状和管状绒毛状腺瘤；绒毛状腺瘤及直径＞2cm腺瘤容易恶变。带蒂腺瘤可以在内镜下行电切除，无蒂息肉需多处活检。息肉病患者，如家族性息肉病，常伴有胃、十二指肠多发息肉，应及时检查。

（2）十二指肠黏膜下肿瘤　多为异位胰腺和囊肿及平滑肌瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等，表现为半球形或球形隆起，广基、表面黏膜光滑，色泽与周围黏膜一致，肿瘤表面黏膜有放射状皱襞，部分隆起顶端黏膜充血、糜烂伴溃疡及出血，肿瘤大小不一。深部活检可以提高病理诊断阳性率。

（3）十二指肠癌　多见于Vater壶腹部，其次位于乳头上区和乳头下区，表现为结节状、息肉状肿块，表面溃疡形成，质脆，易出血，通常病灶活检可以明确诊断。

（4）平滑肌肉瘤　多见于十二指肠降部，表现为凹脐状息肉样肿块，质脆、易大量出血；或为黏膜下巨大肿块，中央有溃疡形成。活检取材有一定困难。对于有溃疡形成或较大的肿瘤病灶应手术切除。

（5）类癌　又称嗜银细胞癌，多见于阑尾、小肠、直肠，发生于十二指肠的类癌较少见。内镜下表现为黏膜下肿瘤，表面光滑，病灶多＜2cm，深部活检常可以取得病理诊断。

（6）十二指肠转移性恶性肿瘤　来源于胰腺、胃、结肠肝曲、胆道、右肾等恶性肿瘤可以直接浸润或通过转移至十二指肠，表现为结节状肿块，表面溃疡，活检可证实。

（7）胆道、胰腺疾病　内镜下乳头插管造影可以诊断胆胰管结石、炎性狭窄、肿瘤等；乳头切开、扩张后，应用网篮可以取出胆结石；放置内、外引流可以治疗胆管炎、胆源性胰腺炎，放置内支架缓解良、恶性梗阻性黄疸或治疗胆瘘。

术后处理:术后宜补液、止血、抗感染等治疗，密切观察1～2d，注意腹部体征、大便情况，如有并发症应及时诊断，积极处理。

四、超声内镜在腹盆部肿瘤中的应用

（一）超声内镜诊断技术的发展

与过去使用的纤维内镜比较，电子内镜为我们提供了更为清晰的图像。上胃肠道如食管、贲门、胃或者十二指肠球部和降部的病变，包括炎症、溃疡、肿瘤、静脉曲张等均可以通过胃镜检查确定，结合活检病理组织学检查同时可以确定炎症的程度，包括是否存在萎缩、异形增生以及癌变，是否为恶性肿瘤，肿瘤的病理类型、分化程度。同样的问题在结肠可以通过结肠镜结合活检病理组织学检查确定。然而，对表面黏膜光整的隆起性病变常规内镜检查很难确定其性质，对病灶是否为早期肿瘤以及恶性肿瘤的分期同样也无法确定。超声内镜（EUS）技术弥补了内镜检查对上述问题的不足。它超越了肉眼观察的缺陷，弥补了病理检查之不足。(www.xing528.com)

超声内镜技术是在内镜检查的基础上增加了超声检查的功能，也是腔内超声的一种特殊形式。目前超声内镜根据不同的需要有各种不同的装置，如专用超声内镜，包括环形和线阵式扫描超声内镜，普通内镜结合微型超声探头检查，同时可以进行胰胆管超声检查。

第一，超声内镜能清楚地显示食管、胃肠壁各层次，对隆起性病灶的诊断具有重要的价值。静脉瘤或者静脉曲张、黏膜下平滑肌瘤或者肉瘤、血管瘤、囊肿、脂肪瘤、异位胰腺、腔外压迫在超声内镜的图像上均有不同的特征可以鉴别，同时可以通过选择不同的探头类型使病灶的诊断更准确，如小隆起选择微型探头定位更正确，巨大隆起选择环形探头，低频率使病灶周围更清晰等。目前对胃肠道隆起性病灶，尤其是小病灶，首选超声内镜检查，只有病灶巨大（3cm以上），CT检查对确定病灶与外围组织的关系时才显示比超声内镜更好。

第二，超声内镜能清晰显示黏膜层病变，判断早期癌的发展阶段。对病灶周围是否存在淋巴结转移也有很好的判定作用。目前超声内镜已常规应用于早期胃癌的诊断，并为早期胃癌进行内镜下黏膜切除术提供依据。

第三，超声内镜提供了胰胆管疾病诊断的又一手段。既往胰腺疾病的诊断除体外B超以及CT、磁共振外，血清学检查常常缺乏特异性，而影像学检查对小病灶以及慢性胰腺炎的诊断常常缺乏特异性。超声内镜能探及1cm以下的占位病灶，同时，超声内镜对慢性胰腺炎的诊断具有更多特征性，如胰管扭曲扩张（正常情况下也能清晰显示胰管）、胰腺组织回声不均匀、胰腺钙化或者胰管结石、胰腺假性囊肿等。同时，超声内镜检查对胆管是否扩张，以及扩张原因如结石、壶腹部肿瘤等诊断具有比ERCP检查更小的创伤性和更高的安全性。

附加多普勒彩色血流检查可增加超声内镜的诊断准确率，并可实施吸入性细胞学检查为诊断提供病理学依据。可用于测定门静脉高压症患者的奇静脉血流量；可寻找溃疡基底部的出血动脉，避免穿刺时损伤大的血管，从而开阔介入性超声内镜的领域。这不仅对胃肠道疾病，而且对那些传统上与胃肠道无关的疾病，如肺癌也可进行细胞学检查。此项技术在缓解胰腺癌性疼痛实施腹腔神经丛阻断和胰腺囊肿及脓肿引流中也有重要作用。

（二）超声内镜检查的基本概念与知识

超声内镜检查技术是将微型高频探头安装在内镜顶端，当内镜插入体腔后，通过实时超声的扫描，以获得消化道层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。超声内镜的定位依据内镜定位以及超声探头探及的解剖结构定位。目前的应用包括:隆起性病灶的鉴别诊断、肿瘤的分期诊断、胰胆管疾病的诊断、超声内镜下的介入治疗4个方面。

超声内镜下，消化道管壁的5层结构包括:第1层，强回声，相当于黏液与上皮分界面；第2层，低回声，相当于黏膜固有层，黏膜肌层；第3层，强回声，相当于黏膜下层；第4层，低回声，相当于固有肌层；第5层，强回声，相当于浆膜（或纤维膜）。

超声内镜检查的适应证包括:①判断消化系统肿瘤的侵犯深度及外科手术切除的可能性；②判断有无淋巴结转移；③确定消化道黏膜下肿瘤的起源和性质；④判断食管静脉曲张程度与栓塞治疗的效果；⑤显示纵隔病变；⑥诊断十二指肠壶腹部肿瘤；⑦胆囊及胆总管良、恶性病变的诊断；⑧判断消化性溃疡的愈合和复发；⑨胰腺良、恶性病变的诊断。

超声内镜检查的禁忌证同一般内镜检查。根据不同的检查要求选择超声探头以及超声频率。

（三）胃内病变的超声内镜应用

（1）胃内隆起性病灶的鉴别诊断与处理　胃内隆起性病变既可以是良性或者恶性的黏膜下肿瘤，也可能是腔外压迫；胃黏膜下肿瘤包括了平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤等。另一些病变本身并不是肿瘤，如异位胰腺、息肉、静脉瘤、囊肿、肉芽肿等。这些都可以通过EUS检查所显示的位置、回声强度和来源进行判断，比如:囊肿的边界清晰，多来源于第3层，无回声；平滑肌瘤来源于第4层，边界清晰，为均匀低回声；恶性淋巴瘤边界不清，可来源于全层，回声较高；异位胰腺多来源于第3层，边界不清，为高回声；腔外脏器或良性肿瘤压迫胃壁时，胃壁各层次完整，无破坏和变化。

（2）胃癌的分期诊断与鉴别　正常的胃壁在超声内镜下可显示清晰的5层结构，而胃癌的声像图表现为低回声病灶取代了胃壁多层甚至全层，形成缺损、不规则、中断等现象。对于进展期胃癌，EUS是术前判断肿瘤侵犯深度的方法之一，明显优于CT、MRI或其他方法，对周围淋巴结转移的诊断率也相当高。

（3）胃内疑难病灶的鉴别诊断与处理　胃黏膜皱襞增厚改变要注意与胃癌（BorrmannⅣ型）、胃淋巴瘤及Menetrier病等相鉴别，对于有疑问的病灶，应多处活检，以防漏诊。

（四）胰胆管疾病的超声内镜诊断

胰腺超声的适应证包括:①胰腺癌存在的诊断（特别是小病灶肿瘤）；②胰腺癌的进展期诊断、淋巴结转移的诊断；③胰岛细胞瘤诊断、部位确定；④囊性疾病（肿瘤性、假性等）的鉴别诊断；⑤慢性胰腺炎的诊断。

胆道超声与腔内超声的应用:①鉴别胆管良、恶性肿瘤；②胆管癌的诊断和分期评价；③胆管炎；④胆总管结石；⑤胆道狭窄的定性及定位诊断；⑥对ERCP失败或诊断未明者，做补充检查；⑦黄疸鉴别诊断，尤其是梗阻性黄疸的诊断。

（五）超声内镜在治疗中的应用

（1）EUS引导的细针穿刺吸引术　EUS缺乏组织学诊断的特异性，针吸术有助于消化道黏膜下肿瘤的诊断，肿大淋巴结的性质判定和胰腺肿块、囊性病变的组织学诊断。其主要并发症是出血、穿孔和感染，但发生概率低，并且尚未报道针道种植转移的情况。

（2）EUS引导下的腹腔神经节阻滞术　主要用于晚期胰腺癌和慢性胰腺炎患者的顽固性腹痛，也可用于腹部其他器官引起的内脏原发腹痛，以提高患者的生活质量。常用阻滞剂有无水乙醇和（或）布比卡因。

（3）胰腺假性囊肿胃内置管引流术　通过超声内镜引导下进行穿刺后置管，将囊液引流到胃腔，这是治疗胰腺假性囊肿方法之一，疗效确切，并发症少。

（4）其他　EUS监测内镜下食管静脉曲张的治疗:EUS引导下注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓症；EUS引导下肝穿刺活检；EUS引导下胆管－十二指肠置管引流术，这是建立在EUS引导下胰胆管造影基础上的新技术，对ERCP失败的阻塞性黄疸有很大的治疗价值。

五、腹腔镜在腹盆部肿瘤中的应用

腹腔镜的优点在于，与传统剖腹探查术比较，其创伤小，切口感染及切口不愈的发生率低，对患者机体的影响小。特别适合于一般情况较差、不能耐受剖腹手术，但又需要获取病理依据，以明确诊断的患者。也可用于胃肠良性肿瘤及较早期恶性肿瘤的治疗。

（一）腹腔镜检查

腹腔镜检查的适应证包括:①腹水原因待查，腹水离心检查未找到恶性细胞，但临床高度怀疑癌性腹水者；②腹腔实质脏器肿瘤，无剖腹探查指征，但需获得病理诊断依据者；③腹腔转移性肿瘤，为获取病理诊断依据者。

下列情况不适合腹腔镜检查:①心、肺、肝、肾功能不全，难以耐受全身麻醉者；②腹腔有广泛粘连者；③有严重出血倾向者。

腹腔镜检查常见并发症有穿孔、出血、腹腔内脏器损伤等，如术后有腹痛、腹胀不能缓解，需及时处理。

（二）腹腔镜检查术前准备与临床应用

腹腔镜检查术前常规禁食、禁饮。必要时可清洗肠道及放置胃管。

一般采用气管内插管静注全身麻醉，也可采用硬膜外麻醉。取平卧位，脐孔上或下穿刺建立气腹，腹腔压力控制在12～15mmHg。如原有腹部手术史，穿刺部位尽量避开可能的粘连。置入10mm的Trocar腹腔镜，诊断性腹腔镜常改用5mm、3mm等微型镜及相关器械。探查腹腔后，选择适宜部位，作腹壁第2及第3个穿刺孔，放置器械，进行操作，选择合适病灶作活检。如单纯作为探查，判断病灶有切除可能的，则转开腹手术。

临床应用:①癌性腹水，一般带有血性，常伴有腹壁及网膜和肠系膜表面的播散性结节。有时结节不明显，但仍有见细小的粟粒状改变，获取活检仍有意义。②腹腔转移性肿瘤，多为广泛分散的结节病灶，常可见结节融合成团块状。③实质脏器肿瘤，可见病灶局部隆起，对病灶不够明确的，还可借助腹腔镜B超辅助诊断。

腹腔镜检查注意事项包括:①气腹压力不宜过高，特别对老年患者及体质虚弱者，术前应尽量消除腹腔内积气，以减少并发症。②术中对血供丰富的病灶不宜作活检，以免出血不止，导致严重后果。③对腹水严重者，穿刺孔缝合需严密，防止渗漏导致伤口不愈。④发现空腔脏器肿瘤，不宜作深度活检，以免发生穿孔致腹膜炎。

术后处理:除全麻后常规处理外，注意脉搏、血压变化及腹部体征，及时发现可能的腹腔内出血，并作相应处理。若患者有较重的麻醉反应，如恶心、呕吐等，应观察缝线有无绷断，穿刺点有无渗漏等。一般术后第一天即可进食。

六、膀胱镜与膀胱癌

膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的疾病，膀胱镜检查是诊断膀胱肿瘤最重要的方法。现在膀胱镜的功能已经由诊断为主发展成为诊断和治疗膀胱与下尿路疾患的重要方法。但膀胱镜检查毕竟是一种侵入性的检查，因此要严格掌握适应证和禁忌证，充分发挥其直视优势，补充其他影像检查之不足。

（一）膀胱镜检查

膀胱镜检查的适应证包括:①血尿的原因和出血部位确定；②膀胱肿瘤部位、数目、大小及性质的确定；③膀胱异物、结石的确诊和取出；④了解泌尿系统以外的疾病对泌尿系统的影响；⑤经B型超声、X线检查和CT等仍不能明确诊断的膀胱、尿道、上尿路疾病；⑥逆行肾盂造影。

膀胱镜检查的禁忌证包括:①尿道狭窄是膀胱镜检查失败的主要原因，强行插放可能造成尿道损伤；②膀胱容量＜50ml，易于损伤膀胱导致穿孔，即使未造成损伤，观察也不满意；③短时间内重复检查效果不佳，一般一周内不做重复检查；④急性炎症期原则上不做此项检查；⑤全身出血性疾病应避免此项检查。

膀胱镜检查的并发症及其防治:①血尿，一般都轻，多饮水很快自愈，无须特殊处理。②发热，原有感染未控制并加重，特别应注意逆行插管后的上尿路感染，应积极抗生素治疗。偶有尿道插放困难时发生尿道热。③腰痛，逆行造影时造影剂量过多过快常发生剧烈腰痛，可给予对症输液治疗。④尿道损伤，多发生于尿道有梗阻，遇阻力不应强行插入，可先扩张尿道。强行插入除尿道损伤外，偶可造成直肠损伤。⑤膀胱损伤，多发生于膀胱容量过小，膀胱损伤后保留导尿引流，多可治愈。因膀胱穿孔至腹腔内并导致肠道损伤极少见。

（二）膀胱镜检查术前准备与临床应用

膀胱镜检查的术前准备包括:①对医生而言，应明确检查目的，并准备与检查目的相适应的窥镜及附件；②对患者而言，通过解释使其消除恐惧心理，了解检查的必要性并主动配合；③检查前清洁会阴部，解完大小便。

检查方法:①截石位，会阴部消毒铺巾并露出外生殖器；②麻醉选用黏膜表面浸润麻醉；③插放镜鞘，男性提起阴茎以消除悬垂尿道部的弯曲，女性要防止滑入阴道；④顺序观察尿道和膀胱；⑤必要时行输尿管逆行插管；⑥检查结束，将膀胱内液体放空，取出镜体。

临床应用:①膀胱肿瘤，乳头状瘤多呈绒毛状，常有蒂，随水而漂动，有单发或多发；浸润型膀胱肿瘤多呈菜花状，可见坏死及溃疡，基底宽，应取3～5块组织送病理检查。②膀胱结石，圆或卵圆形，根据结石成分的不同呈白色、黄色或褐色。③膀胱结核，可见结核结节、溃疡和充血水肿。④膀胱炎症，可见黏膜充血、水肿及血管紊乱。⑤其他病变，如膀胱憩室、输尿管口囊肿、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘和宫颈癌侵犯膀胱等。

七、内镜在腹盆部肿瘤中应用展望

（一）内镜器械的发展与临床应用

染色内镜，又称色素内镜，是将某些色素（即染料）配制成一定浓度，通过不同途径，如口服、静脉注射、内镜下喷洒等处理后，再进行内镜检查，以显示消化道黏膜病变的形态特征，提高内镜检查的诊断准确性。日本学者在这一领域研究和应用很多，尤其在早期胃癌的发现上更起到了良好的作用，并且是诊断极早期胃癌的一种有力手段，可以与胃黏膜萎缩、肠化生以及良性溃疡鉴别。色素内镜应用于食管疾病，也是食管癌、食管炎、Barrett食管准确诊断的依据。染色内镜从一开始就伴随着内镜检查的发展，目前除在内镜荧光成像方面开始了新的尝试之外，进展并不顺利。然而，放大内镜技术的应用使染色内镜赋予了新的活力。

放大内镜，又称显微内镜，是将内镜下的物像放大几十倍甚至上百倍，而普通内镜只有几倍，因而可以用来观察黏膜的微小早期病灶。随着内镜放大倍数的提高，分辨率也随之大大提高，同时结合色素染色的应用逐渐增多。通过放大内镜可以看到以前从未观察到的微小结构，对病灶判定的准确性有了提高，从而诞生了“光学活检技术”。目前放大内镜主要用于结肠息肉的分型、早期胃癌以及Barrett食管的诊断。

小肠疾病的诊断一直是临床上的难点，不明原因的消化道出血、腹痛等常常怀疑小肠疾病，而X线小肠造影、吞线试验、放射性核素扫描、血管造影等都具有一定的局限性和创伤性。既往推进式小肠镜检查应用最多，但最多可到达Treitz韧带下160cm，仅能对空肠病灶作出诊断。最近推出的双气囊小肠镜检查，可以使检查更完全，不仅能经口进入，也可以从结肠通过回盲瓣进入，对不明原因的消化道出血和腹痛诊断具有更好的价值，同时可以进行与胃镜、肠镜检查一样的活检病理组织学检查。

如果说超声内镜的应用为消化内镜增加了透视功能，染色和放大内镜为消化内镜的诊断增加了显微镜功能，那么，另一项胶囊内镜技术则使内镜检查彻底改变了传统的观念，并进入内镜检查的无创伤时代。

胶囊内镜，又称无线内镜，它是一个药丸大小的内镜，由一个微型摄像器和传送器组成。它可以被咽下，并将全胃肠道的图像传送到体外的接收器。胶囊内镜诊断系统由胶囊内镜、无线接收记录仪、工作站3部分组成。目前使用的胶囊，大小为11mm×27mm，重约3.7g。胶囊外壳由防水、抗腐蚀的特殊材料制成。胶囊前端为光学区，内置短焦镜头、发白光二极管、CMOS摄像机，中部为电池，尾部为发射器和天线。胶囊被吞下后，借助消化道的蠕动在消化道内移动，获取并传输视频信号至接收装置。发射器用无线遥测技术将信号以432兆赫的频率发射，通过紧贴于腹部的8个电极接收信号（包括定位信息），后者被无线记录仪记录。发射器发射的视频图像的频率为每秒2次，电池寿命为6～10h，故在每例检查中可获得约5万多张图像及相关定位数据。

胶囊内镜技术刚刚起步，目前尚存在很多问题，如胶囊在人体内移动时，如果胶囊发生破裂，存留在人体内的电池中的化学物质是否会对人体产生损害；有限的电量，只能每隔2s拍一幅照片，在进入大肠前，就耗尽了电量，限制了拍照能力，对肠蠕动缓慢的患者更不合适。分辨率问题:目前胶囊内镜采用的是CMOS传感器，能量损耗较低，但是图像分辨率只有普通视频相机的1/4，达不到医生对图像清晰度的要求。目前人们仍然在致力于这一领域的研究，通过体外控制胶囊的运动以及进行内镜活检与给药的时代在科学技术不断发展的今天很快就可能实现。尽管目前胶囊内镜尚不能替代胃镜和肠镜进行检查，但胶囊内镜在小肠疾病的诊断中已经越来越显示其优越性。

（二）内镜下治疗

内镜下治疗是更安全和容易的操作技术。

（1）内镜下止血技术　以往的上消化道出血药物不能控制时通常采用手术治疗，急诊手术不仅创伤和风险大，而且治疗效果不理想。近年来除药物应用外，内镜检查的同时进行内镜下治疗，为患者进一步处理赢得了时间。消化性溃疡出血内镜下止血治疗已替代外科手术治疗。内镜下止血的方法包括注射治疗、热凝固或止血夹钳夹术。目前最常用的是联合治疗，先用肾上腺素控制活动性出血以获得清晰的视野，然后用其他方式闭锁血管。

另一个例子是治疗曲张静脉出血的静脉套扎与硬化治疗术。既往的静脉曲张出血通常采用三腔二囊管压迫止血，不仅患者难于接受，拔管后再出血的比例也很高，常常达不到短期预防再出血的目的，为急诊手术增加了治疗的风险。目前开展的内镜下皮圈结扎、硬化剂注射等技术不仅为急诊患者的止血提供了很好的措施，明显减少了近期及远期再出血的机会，为手术治疗获得了充分准备的时间，对不能耐受手术的患者也能提供进一步治疗而减少再出血的可能性。

（2）内镜下切除技术　既往的内镜切除技术仅限于息肉摘除术，而且息肉带蒂。目前，内镜下切除已广泛应用于胃肠道息肉和小平滑肌肿瘤切除，对早期食管癌、胃癌与肠癌，位于黏膜层或黏膜下层病灶，都可通过内镜进行黏膜切除术。可以在其下方注射生理盐水，再用尼龙绳结扎切除，也可通过IT刀（针刀）进行黏膜直接切除。这一技术需要结合超声内镜检查术前判定病灶侵犯深度。在食管、胃，以及结、直肠部位目前均已广泛开展，既避免了外科手术，也减少了手术可能带来的一系列并发症。

（3）内镜下扩张治疗与支架放置术、胃小肠造瘘术　很多患者由于各种原因无法进食而出现严重营养不良，如各种原因的胃肠道梗阻、胃肠动力障碍等，既往通常采用静脉高营养的方法，或者通过外科手术解决患者的梗阻问题。尽管这样能解决大部分患者的问题，但不仅代价高，而且风险也大，部分患者甚至不能忍受手术。目前内镜技术的进展可以为患者提供更合适的方法，包括内镜下胃肠置管术，如小肠营养管、M－A管；内镜下狭窄扩张与支架置放术；内镜下经皮胃小肠造瘘术等。

第一种措施是置放小肠营养管或者M－A管，可以在胃镜室或者病房床边完成，首先在M－A管或者小肠营养管头端系一短黑线，再按从鼻腔如胃管插入方法一样插入胃腔内，内镜进入胃腔后首先检查食管、胃及十二指肠，然后通过活检钳钳住营养管头端黑线，将管带入十二指肠降部尽量深的位置后，逐渐退镜并固定M－A管或者小肠营养管。M－A管较粗，但不易滑出，能进入小肠更深部位，可注入更多食糜且管腔不易阻塞。小肠营养管则相反，较细，患者耐受程度高，但易阻塞。小肠营养管可放置较长时间，但阻塞后需要及时更换。

第二种措施为狭窄扩张与支架置放术，通常应用在有机械梗阻的患者中，如吻合口狭窄、幽门口狭窄、贲门失弛缓症、食管、胃、十二指肠肿瘤无法手术或者手术治疗、放疗、化疗前需要改善患者的营养状况时应用。对良性病变通常采用单纯扩张方法，对恶性病变可在扩张后置放支架。扩张可以选择水囊或者探条扩张，对食管近端狭窄、应用吻合器的吻合口狭窄宜选择探条扩张，对远端食管或者吻合口狭窄、幽门口狭窄可以选择水囊扩张，对恶性肿瘤不能手术患者可以在X线透视下置放各种支架。对结肠狭窄也可应用水囊扩张后放置支架，对贲门失弛缓症的患者可采用贲门失弛缓扩张专用球囊。自行伸展的金属支架完全不同于以往使用的食管支架，它的应用使曾经是危险的手术过程变得安全而便于控制。实际上，它基本避免了食管穿孔这一最严重的并发症。应用内镜下可伸展的支架安置术，同样可治疗肿瘤引起的结肠和十二指肠梗阻。

第三种措施为内镜下经皮胃、十二指肠造瘘术，通常应用在由于中枢病变或者食管病变无法进食但胃肠道功能正常的患者，狭窄在幽门口的患者可以选择在胃造瘘的基础上增加小肠造瘘术。操作需要两人配合，一人操作胃镜进入胃腔内，另一人在上腹部清洁消毒，并确定穿刺点位置后穿刺到胃内，通过穿刺孔带入引导线，由胃内通过活检钳从口腔带出引导线，再通过引导线从口腔带入造瘘管再从腹壁穿刺口拉出，并固定造瘘口。对幽门口或者十二指肠病变的患者，可以再通过胃造瘘口在内镜下带入导丝进入十二指肠降部，然后通过导丝从胃造瘘口插入十二指肠造瘘管。也可以直接行十二指肠穿刺造瘘术。

（4）胰胆管疾病的内镜治疗　对胰胆管疾病，既往通常采用内镜插管造影检查来明确诊断，而治疗通常采用外科手术的方法。近年来，内镜下胰胆管疾病的治疗已经作为常规项目在三级医院开展，如胆囊手术切除后、胆总管结石，绝大部分患者均不需要手术治疗，内镜下首先进行乳头肌切开术或者扩张术，然后通过取石网篮或者取石球囊将胆总管内结石取出，对细小结石或者泥沙样结石，在乳头肌切开引流通畅后大多能自行排出，对1cm以上巨大结石也可以通过碎石方法将大结石变小后取出。对胰管内结石可以采用相同的方法处理。

胆管狭窄，如肝移植术后胆管狭窄、硬化性胆管炎总胆管肝内主胆管狭窄也可以通过胆管扩张器进行内镜下扩张术。

壶腹部肿瘤、胰腺肿瘤引起的胆道梗阻，可以通过内镜下置入鼻胆管解决患者胆汁引流问题，改善患者黄疸和一般状况，为手术或放疗创造条件。对不能手术的患者，也可通过放置内支架（塑料或者金属支架）解决患者胆汁引流问题，改善患者生活质量，延长生存时间。

（5）两镜合用，开创内镜治疗新时代　在进行十二指肠镜检查时，为进一步明确扩张的胆总管内病灶情况，可以采用子母镜进入胆总管内检查，判定病灶是结石或者肿瘤。今天内镜更与其他技术结合，开创了微创手术治疗的新时代。

总之，内镜检查技术的发展使我们在黏膜水平超越肉眼观察，甚至观察到胃肠壁内病变。通过超声内镜、染色内镜和放大内镜技术使我们能明确肉眼难以分辨的病变，从而为开展内镜治疗提供了基础。内镜的治疗技术从单纯的息肉摘除到早期肿瘤的黏膜切除术、狭窄扩展与支架置放术、内镜下取石术、造瘘术、联合胸腔镜、腹腔镜等的应用，使外科手术真正进入微创手术的时代。内镜检查结合病理分析，为腹部肿瘤的首次诊断提供了部位、大小、范围、深度等信息，更为肿瘤治疗后的随访提供了很好的客观依据。内镜下治疗不仅避免了早期肿瘤的手术治疗，也为病灶引起的胃肠狭窄、营养不良、疼痛等问题提供了全新的处理方法。

（陈世耀）