腹盆部肿瘤超声诊断，放射治疗成果

第三节　腹盆部肿瘤的超声诊断

超声诊断是影像医学中起步较晚的一门学科，但由于其具有实时显示、操作方便、费用相对较低等特点，临床应用极为普遍。同时，随着近年来计算机和软件技术的研制开发，不断有检查范围更广、分辨率更高的超声仪器面世并应用于临床，目前已成为大多数腹部疾病检查中首选的影像学手段，并在现代临床医学中占有越来越重要的地位。

对于腹部肿瘤（含气的胃肠道肿瘤除外），超声检查可以发挥以下3个方面的作用。

（1）常规的超声检查可以明确脏器内有无占位性病变。超声可以清晰显示腹部实质脏器和含液脏器的解剖结构、内部回声、形态大小，以及与邻近脏器或管道结构的关系等，一旦出现上述情况的异常，即可判断病变的存在。如肝癌时可显示肝实质内异常的低回声或高回声结构，压迫肝内胆管或血管。

（2）超声检查可有助于判断肿瘤的来源、鉴别病灶的囊实性，如肿块位于脏器内部，超声可清晰显示，定位诊断较易。对于位于脏器边缘或向外生长的肿瘤，或者瘤体较大压迫邻近脏器时，定位诊断有时较为困难。位于肝肾间的肿瘤可能来源于肝右叶、肾上腺或右肾上极，这时，超声可动态显示病灶和脏器的相对活动情况，多体位、多切面地观察病灶，充分发挥其实时动态显示的优越性。在鉴别病灶物理性质方面，超声可从病灶内部有无回声、边界是否清晰、后方回声是否增强等方面判断病灶的囊实性，准确性较高。另外，超声还可敏感地显示病灶内的微量气体，这是判断胃肠道肿块的重要依据。

（3）除了常规的超声检查可通过显示病灶的大小、数目、形态等判断肿瘤的良、恶性外，近年来出现的超声新技术则在检测病灶和判断肿瘤的良、恶性方面取得了长足的进步。如目前采用谐波技术的超声造影技术可鉴别诊断大多数的肝肿瘤，尤其对于发现肝内微小的转移性病灶，敏感性可与目前先进的多排CT媲美。

对于腹部常见的恶性肿瘤，可源自肝脏、胆道系统、胰腺、肾脏、肾上腺、胃肠道、后腹膜、膀胱、子宫附件和前列腺等脏器，由于肿瘤的来源不同，超声可发挥的作用亦有差异，下面逐一讨论腹部常见恶性肿瘤的超声表现和诊断。

一、肝脏恶性肿瘤

肝脏的恶性肿瘤有原发性和转移性两种。临床上常见的原发性肝癌主要包括肝细胞性肝癌和胆管细胞性肝癌，转移性肝癌则可由全身各脏器的恶性肿瘤转移而来，临床上以消化系统癌肿的转移最多见。

1.肝细胞性肝癌　肝细胞性肝癌在我国是最常见的肝癌类型，声像图显示肝实质多有慢性肝病、肝硬化的表现，病灶回声并无特异，超声可从以下几方面进行判断:

（1）灰阶超声　典型者表现为以低回声或不均质回声为主的结节状回声，肿块周边有低回声的暗环或称晕圈。不典型者多呈圆形或类圆形，边界清晰或模糊，内部回声可有低、高、等或高低混合回声，可为单结节或多个结节融合而成（图4－1A，见插页）。较大的肝癌内部回声高低不一，杂乱不均，形态不规则，可压迫或侵犯周围的门静脉、肝静脉或胆管，形成血管或胆管内癌栓、肝内胆管不同程度的扩张。

肝细胞性肝癌的继发征象有:肝内血管受压、移位；胆道系统受压、扩张；邻近组织或脏器受压变形；肝内播散；血管内癌栓，以门静脉受侵最多见（图4－1B、4－1C，见插页），继而可蔓延至门静脉主干及其邻近分支、脾静脉、肠系膜上静脉等处，导致受累的管道透声差，连续性中断或消失。

（2）彩色超声　彩色多普勒超声多显示肝细胞性肝癌内部或周边有血流信号，可呈点状、线状、分支状或簇状分布，并能测到动脉频谱，检出率达90%以上，部分可测及高速动脉血流；对于肝癌血流阻力指数（RI）和搏动指数（PI）的检测有助于肝肿瘤的鉴别诊断，肝脏恶性肿瘤的阻力指数一般＞0.5～0.6，特异性较高。当血管内有癌栓时，彩色超声可显示血管内血流信号减少、紊乱或缺失，流速减慢，如门静脉主干癌栓时门静脉内血流减少，而周围可见较多静脉侧支形成，或称门静脉海绵样变（图4－1D，见插页）。

（3）超声造影　超声造影剂的使用可提高常规超声对肿瘤内低速血流显示的敏感性，使造影前彩色超声不能显示血流的肝癌内出现血流信号，致使造影后肝癌的诊断符合率从造影前的67%提高至94%。而且，造影谐波成像技术可实时显示造影剂信号进入病灶和肝实质内，以及其廓清的动态过程，类似于增强CT或增强MRI揭示肝肿瘤的血流动力学表现，明显提高超声诊断肝肿瘤的准确性。典型的肝细胞性肝癌呈动脉期快速整体增强、门静脉期消退呈相对于肝实质的低回声，即所谓的“快进快出”的血流动力学表现（图4－2，见插页），有别于肝脏的良性病变。

2.胆管细胞性肝癌　胆管细胞性肝癌的发病率明显低于肝细胞性肝癌，常无慢性肝病背景。灰阶超声显示肿瘤多呈低回声或高低混合回声，内部分布极不均匀，可出现条索状的高回声管道样结构；病灶形态不规则，边界不清，肿瘤小时超声不易显示，故发现时往往体积较大；后方可轻度衰减。彩色超声多显示肿瘤内部线状或分支状的粗大血流，动脉频谱多见，呈高阻尖峰样流速曲线。超声造影多显示肿瘤动脉期快速增强、门静脉期消退的“快进快出”表现，更特异的是肿瘤增强不均匀，内部多显示不规则的无增强区，乃腺癌细胞分泌的黏液所致，或称“黏液湖”（图4－3，见插页）。

3.转移性肝癌　全身各脏器的癌肿均可导致肝脏的转移性病灶，故声像图表现不尽相同，内部回声多样。转移性肝癌的特点是病灶小而多，典型者呈牛眼征，不易出现血管内瘤栓；也有单发或病灶较大者。彩色超声多能显示肿瘤内的彩色血流，以肿瘤周边部为主，血流频谱也为高阻型；转移性肝癌的血流检出率取决于原发灶的种类，总检出率低于原发性肝癌。超声造影多显示病灶动脉期快速增强，周边或环状增强者常见，且增强的持续时间短，门静脉期迅速消退呈低回声；由于转移性肝癌的病灶在超声造影的晚期均呈低回声，故造影延迟期极易发现肝内的微小转移灶（图4－4，见插页），据报道，超声造影发现的最小转移性病灶是5mm。

肝脏是最适宜进行超声检查的脏器之一，超声是目前筛选发现肝内占位性病变的首位影像学手段，彩色超声和超声造影技术明显提高了超声对肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断能力，已成为临床工作中必不可少的工具。

二、胆道系统恶性肿瘤

胆道系统来源的原发性恶性肿瘤依据其发生的部位有:胆囊癌、肝内和肝外的胆管癌。

1.胆囊癌　胆囊癌的超声表现分为5型:

（1）蕈伞型　胆囊轮廓尚清晰，肿块局限于腔壁的一部分，向腔内突出生长。肿块可为高低不同多种回声表现，以中等回声为多，有蒂或无蒂，基底宽窄不一。分辨率较高的超声探头可显示局部胆囊壁的连续性回声线受破坏。

（2）缩窄型　胆囊腔几乎被多个均匀的实性回声肿块占据，以低回声为多。

（3）小隆起型　病灶较小，为1.0～2.5mm，呈乳头状中等或偏高回声，基底宽。

（4）内膜增厚型　胆囊壁局限性或弥漫性不均匀增厚，增厚处边缘轻度不规则，回声不均匀。病理显示增厚处仍具有胆囊壁的3层结构，胆囊外壁不光滑，内壁粗糙不规则。

（5）实块型　此为胆囊癌的晚期表现，胆囊肿大，边缘不规则，呈现为一个较弱回声粗细不均的实性肿块，其内有时可见结石的强回声光团伴声影。癌肿向周围浸润生长，使胆囊与肝的正常界面中断或消失。

超声显示胆囊癌的继发征象包括:邻近的肝实质受侵犯或出现肝内多个转移性病灶，这些征象可较早出现，多见于胆囊旁肝内不均质光团，以低回声多见，边界模糊；肝门部管状结构受压，常可见到阻塞扩张的肝内外胆管；胆囊颈附近、肝门部及胰头周围等处可见低回声的肿大淋巴结，呈圆形或椭圆形，亦可融合成团。胆囊癌经淋巴转移扩散至远端胆总管和胰头区的机会较扩散至肝门引起黄疸的机会多。

高敏感度的彩色超声仪能够显示胆囊癌特征性的肿瘤血供，肿块内部出现搏动性动脉血流，脉冲多普勒显示为高速低阻的流速曲线，周边可显示受压的门静脉和肝动脉血流。因此，超声检查是诊断胆囊癌首选的影像学检查手段。

2.胆管癌　胆管癌的声像图特征主要取决于癌肿的发生部位和生长方式。无论发生于肝内胆管、肝门部胆管，或是肝外胆管的癌肿，超声声像图均可显示癌肿以上的肝内胆管明显扩张，肿块区的声像图则可有以下两种:

（1）截段型或狭窄型　胆管癌最常见的生长方式是沿着胆管壁浸润生长，部分表现为管壁局部增厚，管腔狭窄；更多表现为扩张的胆管远端突然截断，肿块与周围组织分界不清。肝门胆管癌则显示高度扩张的肝内胆管在肝门部截断，胆囊及胆总管不扩张；左右叶胆管扩张与中间癌肿实质回声构成“蝴蝶形”（图4－5，见插页）。

（2）团块型　软组织肿块呈团块状突入扩张的管腔内。此种生长方式较少见，但超声易检出。肿块与管壁无分界，边缘不整齐，无声影。

胆管癌较易向邻近的组织结构和血管浸润，易出现肝门淋巴结肿大、肝内转移灶、腹腔及远处转移等间接征象。对于大多数的胆管癌，常规超声可确定肿瘤发生的部位，并作出准确的诊断。近年来出现的超声内镜检查则显著提高了胆管癌的诊断水平。

三、胰腺恶性肿瘤

胰腺恶性肿瘤可发生于胰腺的任何部位，但以胰头处最多见。胰腺癌的发病率低于肝癌和胃肠道的癌肿，但由于其位置隐蔽，临床症状特异性差，易侵犯周围大血管，故发现时往往体积较大，预后差。

1.胰腺癌　它是最多见的胰腺恶性肿瘤，胰头癌约占半数，其余为胰体癌、胰尾癌和全胰癌。根据癌肿发生的部位和肿块大小的不同，声像图可表现为胰腺局部或弥漫性肿大、隆起，肿块向外突起或蟹足样浸润伸展（图4－6，见插页）；肿块内部以低回声多见，较大者可呈高低混合回声或伴有液性成分；肿块后方回声多有衰减现象，囊性者后方则出现回声增强现象。灰阶超声还可显示胆道系统扩张、主胰管扩张或迂曲、胰腺周围血管和脏器受压或浸润等间接征象，晚期可显示胰腺周围多个低回声的肿大淋巴结、邻近脏器受侵犯或转移等。由于胰腺癌是少血供的恶性肿瘤，彩色多普勒超声多不能显示肿瘤内的血流信号，周围则可见到粗大受压或侵犯的血管绕行。

2.胰腺囊腺癌　体积较小时呈多房性无回声囊腔，囊壁回声增强；体积较大时表现为囊性为主，有分隔，囊壁或分隔上常见乳头状或团块状实性突起、不规则增厚，边缘规则或呈分叶状。彩色多普勒超声可显示实性部分有血流信号。(www.xing528.com)

3.壶腹部癌　发生于壶腹部的癌肿体积多较小，位于胆总管末端、胰头和十二指肠之间，饮水后更为清晰。肿块回声以低回声为主，形态不规则。壶腹癌的间接征象出现早而明显，超声可显示胆道系统的明显扩张、主胰管扩张，晚期可显示周围的门静脉、下腔静脉受侵、淋巴结肿大以及肝脏转移等征象。

由于胰腺位置深，超声检查时受其前方胃肠道内容物的影响而不易发现体积较小的胰腺病变，但超声仍是诊断胰腺肿瘤的首选影像技术，并在胰腺癌非手术治疗和术后随访中发挥作用。

四、泌尿系统恶性肿瘤

泌尿系统恶性肿瘤可来源于肾脏、肾上腺、膀胱和前列腺等脏器，声像图表现各具特征。

1.肾脏恶性肿瘤　肾实质的恶性肿瘤在成人多为肾细胞癌、肉瘤、淋巴瘤、肾盂癌和转移性肿瘤，在儿童则以肾母细胞瘤多见。超声检查显示肾实质内出现占位性病变，病灶较小时多呈类圆形，高回声、等回声多见；病灶较大时呈分叶状，内部回声杂乱可为高低混合性（图4－7，见插页），或伴有液化、坏死、钙化衰减等，并导致肾脏外形改变，或挤压肾窦出现肾盂积水。仔细检查同侧肾门和腹主动脉周围可显示肿大的淋巴结，以低回声为主。肾癌易侵犯肾静脉，超声显示同侧肾静脉增宽，其内充满实质性低回声，即肾静脉栓子，进而可侵犯下腔静脉甚至右心房。肾母细胞瘤常体积较大，有包膜，常致正常肾实质被推挤或显示不清，内部回声杂乱，后方衰减。来源于肾盂的癌肿常体积较小，超声显示肾窦回声分离，伴或不伴肾盂积水。

彩色多普勒超声显示肾实质恶性肿瘤有富血供型和少血供型两种，血流的丰富程度还与超声仪显示低速血流的灵敏度有关。富血供的肿瘤多呈周边环状血流向内部延伸，流速高；少血供者仅显示散在点状或线状血流。肾静脉受侵犯时彩色多普勒常显示静脉内无血流信号。肾盂癌时彩色多普勒可显示肾门的动、静脉血流自肿块边缘绕行。超声造影则可显示肿瘤的实性部分造影剂灌注增强，未增强区则为液化、坏死或囊性变，这有助于判断病灶是否存在血供或肿瘤治疗后的疗效。

2.肾上腺恶性肿瘤　原发性的肾上腺皮质癌罕见，而全身多处脏器的恶性肿瘤都易转移至肾上腺，形成肾上腺转移瘤。原发性和继发性肾上腺恶性肿瘤声像图类似，均为实质性回声，或回声杂乱，部分可有钙化伴后方衰减。肾上腺肿瘤的另一特点是包膜清晰，并可推挤或压迫肝、肾、脾及下腔静脉等结构引起相应的解剖位置改变（图4－8，见插页）。彩色多普勒多显示肿瘤内血供丰富，也与原发灶的病理类型密切相关。

3.膀胱肿瘤　超声显示膀胱肿瘤首先需要膀胱充盈，可见肿瘤自膀胱壁向腔内突起，呈菜花状或乳头状，表面粗糙，部分病灶内见点状强回声，基底宽窄不一（图4－9，见插页）。高分辨率超声可依据膀胱壁3层回声的中断来判断肿瘤浸润膀胱壁的深度，有助于膀胱肿瘤的分期和临床治疗方法的选择。

4.前列腺癌　前列腺体积增大，形态不规则，左右侧不对称，包膜的连续性中断；内部回声不均，小者低回声多见，大者可呈等回声或高低混合回声。彩色多普勒显示病灶区血流丰富。经腹超声不易发现体积较小的前列腺癌，也不能明确前列腺癌的侵犯程度；经直肠法的超声探头频率高，有助于早期诊断前列腺癌。

泌尿系统的恶性肿瘤临床上较常见，超声检查是早期发现和诊断泌尿系肿瘤的主要方法之一，也是治疗后观察随访的必要检查手段。一组对6 678个正常老年人群进行的肾脏常规超声检查，发现肾脏实质性肿瘤22（0.32%）例，其中15例被证实为恶性肿瘤，术后5年生存率为80.0%（12/15）。

五、胃肠道来源的恶性肿瘤

胃肠道内含有一定的气体，通常不适合进行经腹超声检查。只有当肿瘤达到一定体积时，经腹超声方能显示。因此，经腹超声不能作为诊断胃肠道肿瘤的首选检查手段。超声内镜检查是在内镜的顶端安装一个超声探头，对体腔壁内外及邻近脏器进行超声检查，能清晰显示正常胃肠管壁的五层结构，获得病变浸润深度及邻近组织结构的断层影像，它是胃肠道内镜学中最为精确的影像技术。超声内镜检查可不受胃肠道气体的干扰，不仅可直接观察肿块的大小、向周围的浸润深度和范围，并可活检获得病理诊断。

1.胃肠道肿瘤的超声表现　可分为:肿块型、溃疡型、浸润溃疡型和浸润型，其共同特点如下:

（1）管壁增厚　病变部位可呈局限性或弥漫性增厚，黏膜表面凹凸不平。

（2）管腔狭窄变形　肿瘤呈不规则形态突入管腔，使管腔变形、狭窄。

（3）肿块内部回声　多呈不均匀的低弱回声，低分化型胃癌和胃黏液腺癌多呈较均匀的低回声，形成溃疡时可呈高回声（图4－10，见插页）。

（4）靶环征、假肾征　胃肠道肿瘤超声横切扫查时管腔内容物呈高回声如靶心，周围为增厚的管壁如靶环，称为“靶环征”。斜行扫查时管腔内容物呈长条状高回声，管壁增厚呈椭圆形低回声，类似肾脏回声，称为“假肾征”。

（5）胃肠道的管壁结构层次紊乱或局部破坏、中断，管壁僵硬、蠕动减缓或消失，消化道梗阻时可见梗阻近段消化道内有大量液体和内容物潴留。

2.内镜超声　可以显示胃肠道管壁的层次结构，借此判断消化道癌肿的浸润深度，为临床诊断和治疗方法的选择提供重要依据。文献报道内镜超声诊断消化道癌肿浸润深度的正确率为79.6%～84.0%。

3.超声检查有助于判断淋巴结和脏器的转移　胃肠道周围及腹膜后淋巴结超声通常不能显示，仅在淋巴结肿大或部分相互融合时经腹超声方能显示，呈串珠状或不规则形，大小不等，但受淋巴结的位置和前方是否有明显的胃肠道气体干扰等影响。另外，超声检查有助于判断有无腹腔内实质脏器的转移，如肝转移，但不易发现癌肿对周围脂肪组织的浸润，网膜或盆腔的种植性转移，局部与周围脏器的粘连等。

常规的经腹超声检查简便易行，临床上虽然不能用作胃肠道肿瘤的主要诊断方法，但可作为胃肠道癌肿治疗过程中和治疗后的监视和随访手段，观察治疗情况并及时发现治疗中出现的腹部并发症，如肿瘤大小、血供情况等变化，有无腹腔积液等。

六、腹膜后恶性肿瘤

腹膜后肿瘤的声像图与腹部其他肿瘤的不同之处主要表现在:首先是腹膜后肿瘤位置深在，浅层常有胃肠道的气体回声，肿块相对固定，呼吸运动时肿块与腹腔内脏器有相对移动；其次是腹膜后肿瘤易压迫、包裹大血管致其移位、绕行或狭窄。腹膜后的恶性肿瘤发现时往往体积较大，呈圆形、椭圆形、分叶状或不规则形，有时可蔓延浸润至对侧；肿块可压迫邻近组织包括大血管、输尿管等，从而出现相应的声像图如血管狭窄、移位、肾盂积水等；肿瘤的内部回声与其病理类型密切相关，表现多样。常见的脂肪肉瘤和纤维肉瘤以低回声或中等回声多见，分布不均匀，伴出血及囊性变时则有散在不规则的无回声区（图4－11，见插页）；恶性淋巴瘤常见多个大小不等的低回声结节，相互融合成团或分叶状；恶性畸胎瘤则回声杂乱，可有从无回声至强回声的多种回声层次，后方见成片的声衰减。

腹膜后恶性肿瘤的彩色多普勒超声表现，除畸胎瘤显示内部无明显彩色血流外，一般的肿瘤其实性部分多显示有较丰富的血流信号，动、静脉频谱均有，而囊性部分则无血流信号。

超声对腹膜后肿瘤的诊断简便易行，定位准确率高。超声的扫查途径灵活，可提供肿瘤大小、形态、轮廓、部位，以及囊实性、与周围大血管及邻近脏器的关系等信息，因此是诊断腹膜后肿瘤的首选影像学手段。彩色多普勒能够显示肿瘤内的血供情况，有助于评价肿瘤手术、放疗或化疗后的治疗效果。

七、妇科恶性肿瘤

妇科常见的恶性肿瘤包括卵巢癌、子宫内膜癌、宫颈癌、阴道癌和外阴癌等，超声检查有助于卵巢癌和子宫内膜癌的检出和诊断，而对于宫颈癌等恶性肿瘤，超声检查不能作为有效的筛检手段。

1.卵巢癌　卵巢的恶性肿瘤有原发性和转移性两种类型。

（1）原发性卵巢癌的病理类型复杂　超声声像图上可分为实质性和囊实性两类。实质性肿瘤多在附件区域显示实性不均匀肿块，内部回声以低回声多见，回声杂乱，分叶状，发现时往往体积较大，盆腔可见不等量的液体。囊实性肿瘤则显示为肿瘤大部分呈囊性，囊腔内壁或分隔上见菜花状结节，或分隔较厚。彩色多普勒超声多能显示肿瘤的实性部分内见血流信号，可测及动脉频谱，阻力指数较低。

（2）转移性卵巢癌的原发灶种类较多　体内任何部位的恶性肿瘤均可转移至卵巢内，常见的部位包括乳腺、胃肠道、生殖道等。卵巢转移癌较早时卵巢形态变化不大，略显饱满，回声类似卵巢组织，不易识别；转移癌较大时常致卵巢增大，中央呈低回声或无回声，有包膜，表面有结节样隆起，可伴有盆腔积液；盆腔的少量腹水有助于超声显示盆底的其他转移灶。

2.子宫内膜癌　超声显示子宫内膜明显增厚，尤见于绝经后妇女，内膜回声杂乱不规则，部分似息肉样。由于超声检查可以清晰显示子宫内膜的厚度、回声，以及内膜与子宫肌层的关系，再结合临床表现，对子宫内膜癌的诊断较易确定。彩色多普勒超声常显示病灶区较丰富的彩色血流，内膜癌侵犯肌层时可见血流穿入肌层（图4－12，见插页），而经过有效治疗后的子宫内膜癌在彩超上显示病灶缩小，血流信号消失。

3.恶性滋养细胞疾病　即绒毛膜癌，超声显示子宫肌壁间多个低回声区，回声杂乱成片。彩色多普勒显示病灶区及周围血流异常丰富，似“火海征”，频谱检测为高速低阻型血流（图4－13，见插页）。

对于妇科恶性肿瘤，超声检查首先可以判断肿块的来源，明确肿块与子宫和附件的关系；其次可以鉴别肿块的囊实性，有助于判断肿瘤的性质。由于妇科肿瘤与既往病史、临床表现、实验室检查等密切相关，故诊断疾病时不能一味地依靠超声声像图。

（丁　红　王文平）