腹盆部肿瘤放射治疗成果

第二节　腹盆部常见肿瘤的犆犜、犕犚犐诊断与鉴别诊断

（一）原发性肝细胞肝癌

1.CT表现　原发性肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的CT表现主要与肿瘤的大小、动态扫描时间有关。CT平扫上大部分HCC呈低密度，当伴有脂肪肝时，肝实质密度下降，肿瘤呈等密度或高密度。肿瘤较大时中央发生缺血性坏死，呈更低密度影。少数肿瘤较大时压迫周围肝脏组织形成假包膜，可见肿瘤周边一圈透亮带即晕圈征。

动态增强扫描对HCC的检出和诊断具有重要作用，HCC主要受肝动脉供血，动脉期明显强化，相对与肝实质为高密度，而门静脉期肝实质逐渐强化，HCC呈相对等密度或低密度，此“速升速降”的强化方式是诊断HCC的依据，因此掌握正确的动态增强扫描技术是关键，包括对比剂总量、注射速率以及团注时间的控制等非常重要。动脉期对检出血供丰富的小HCC尤其是伴肝硬化患者尤为重要，有时动脉期可见扭曲的肿瘤新生血管影，从而发现隐秘的病灶。少数缺乏血供的肿瘤在门静脉期或延迟期显示较好，另外，部分HCC在延迟期可显示肿瘤环行包膜强化，有助于HCC的诊断。

HCC常常侵犯门静脉和肝静脉，门静脉期显示清楚，CT表现为受累血管不成比例的增粗、变细或中断，并可见管腔内叉状或新月形充盈缺损，受累静脉因滋养血管代偿性扩张致管壁强化，门静脉如受累时间较长可并发门静脉海绵样变。有时伴动－门静脉瘘，表现为动脉期门静脉分支与主动脉同时显影而门静脉主干未显影。CT还可显示其他扩散征象，如肝门淋巴结转移、胆栓形成及胆道扩张等。

2.MRI表现　HCC在MRI的信号特点与多种因素有关，主要与肿瘤的组织学类型、纤维化、坏死、出血及脂肪变等有关。在T1WI大部分病灶呈低信号或等信号，低信号主要与纤维化或液化坏死有关，一部分肿瘤呈高信号，可能与病灶内存在脂肪、铜、糖蛋白成分及出血有关。T1WI能较好显示肿瘤包膜，表现周围完整或不完整的低信号带，厚薄不一。HCC在T2WI常为稍高信号，较大肿瘤由于液化坏死、出血而往往信号不均匀。“镶嵌征”是HCC的特征性表现，在T2WI易显示，表现为高信号病灶内被线状低信号分隔，呈“棋盘格”状，在病理上为瘤内肿瘤组织被薄的纤维隔膜把坏死组织分隔开来。Gd－DTPA动态增强扫描表现与CT增强表现相似，即速升速降。后期可出现包膜和间隔强化。

3.鉴别诊断

（1）血管瘤　它是肝内最常见的良性肿瘤。CT和MRI的动态增强方式为“快进晚出”或“晚进晚出”，表现为动脉期边缘呈结节状强化，逐渐向中心扩展，并持续到门静脉期甚至延迟期，但有一些小血管瘤动脉期早期均匀强化，而在门脉期呈等密度或等信号，与小肝癌很难鉴别，T2WI有助于鉴别，血管瘤在T2WI呈明显高信号即“亮灯征”，可与小肝癌鉴别。

（2）局灶性结节增生（FNH）　动脉期除瘢痕外呈明显均匀强化，有时，瘢痕中心或周边可见增粗、扭曲血管影，门静脉期和延迟期病灶呈等密度或等信号，而肝癌由于液化坏死或脂肪变呈不均匀强化，而且HCC在门脉期和延迟期强化程度下降，低于正常肝实质。另外，中心瘢痕有助于鉴别，少数HCC虽也可见中心瘢痕，但两者病理基础不同，FNH的瘢痕是由于瘢痕内慢血流、炎症反应，故在T2WI上呈高信号并动态增强扫描呈延迟强化，而HCC的瘢痕是由于纤维增生、钙化及坏死等，在T2WI呈低信号，且无强化效应。

（3）肝腺瘤　为肝内罕见良性肿瘤，好发于育龄妇女，常有口服避孕药史。腺瘤易出血和脂肪变，常有完整包膜，有恶变可能。CT与MRI表现缺乏特征性，动脉期呈明显强化，门脉期病灶可稍高于肝实质或与之相仿，延迟期低于肝实质，很难与HCC鉴别，有时甚至病理上亦难鉴别。随访肿瘤生长速度、AFP水平及有无肝硬化病史有助于鉴别。

（4）周围型胆管细胞癌　好发于左叶，因早期无症状，发现时常较大。其动脉期和门静脉期边缘轻度强化，低于HCC强化程度，延迟期持续强化并向病灶中心扩展或中心分隔样延迟强化，可与HCC鉴别。另外，胆管细胞癌常伴有局部胆管扩展、胆管壁增厚以及肝叶萎缩等。结合临床无肝硬化病史、AFP阴性可提示本病。

4.CT、MRI在放疗随访中的作用　放射性肝损伤的发生多呈亚急性过程，临床上无特异性，而影像学能早期发现，而且可与复发性肝癌鉴别。一般CT平扫呈低密度，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，主要由于肝细胞水肿、变性，肝小叶中央静脉周围扩张充血，晚期虽纤维组织增生，但往往以Ⅲ型胶原纤维为主，并伴有大量细胞如淋巴细胞、巨噬细胞等浸润，T2WI仍呈高信号。CT和MRI的动态方式与放疗后的时间不同而异，主要分3型:①表现为动脉期、门静脉期均无明显强化，见于早期；②表现为动脉期强化低于肝实质，门静脉期和延迟期与肝实质相似，多见于早期向晚期转变的中间阶段；③动脉期、门静脉期均明显持续强化，且强化时间长，多见于晚期。根据动态增强的特点，可推测放射性肝损伤的动态演变的不同阶段。另外，可以有效地鉴别晚期放射性肝损伤与复发性肝癌，前者动脉期强化并呈持续性，而后者强化方式与原发肝癌的“速升速降”的强化方式相似，即动脉期明显强化，门静脉期、延迟期迅速廓清。

（二）胆囊癌

1.CT表现　分为以下3型。

（1）肿块型　最多见，表现为胆囊区不均匀低或等密度肿块，有时充满整个胆囊腔。此型常突破胆囊侵犯肝实质，增强后强化较明显，并持续时间较长，与肝细胞肝癌的“速升速降”的强化方式不同。

（2）壁增厚型　表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，早期胆囊壁轻度增厚，CT很难显示病灶，不如超声敏感。此型诊断较难，与急、慢性胆囊炎引起的胆囊壁增厚及胆囊腺肌症很难鉴别。一般胆囊壁明显增厚，＞1cm，且呈不规则或不对称增厚，常考虑为恶性。在胆囊壁增厚的鉴别诊断应注意:不能因为发现胆囊炎、胆囊结石而忽视胆囊癌同时存在的可能性；胆囊壁局限性增厚，特别是外侧壁结节状增厚，应支持胆囊癌，而均匀增厚主要见于胆囊炎或胆囊腺肌症。

（3）腔内型　最少见，表现为乳头状肿瘤，边界清，增强后呈均匀或不均匀强化。CT对肝门部淋巴结转移、邻近肝实质侵犯，以及转移显示敏感性很高，对胆囊癌术前分期有重要的作用。

2.MRI表现　MRI较少应用于胆囊癌的检查，其表现与CT相似，肿瘤一般在T2WI为高信号，边界欠清，T1WI为低或等信号。但MRI对鉴别胆囊癌与胆囊腺肌症有其独特的价值，因屏气T2WI能较好的显示罗－阿窦（Rokitansky－Aschoff sinuses），表现为胆囊壁肿块或增厚的胆囊壁小类圆形高信号灶。

（三）胆管癌

1.CT表现　胆管癌的生长方式不同，其CT表现亦不同。生长方式主要有4种:外生型、浸润型、腔内息肉型及混合型。外生型:最常见于肝内胆管细胞癌，表现为低密度肿块，形态不规则，动态增强早期表现为边缘强化，有时伴病灶内较粗分隔状强化，随着时间延长，强化程度越明显，并向病灶中心扩展，此延迟强化为胆管癌的特点，可与肝细胞肝癌鉴别，其机制可能由于纤维成分较多、对比剂进入较慢并滞留于纤维间质有关。浸润型:最常见于肝门胆管癌和肝外胆管癌，薄层CT表现为局限性胆管壁增厚，边界不清，其强化方式不一，可为早期强化或延迟强化，也可能为早期强化并持续强化，此型肿瘤在CT上常常不能显示而仅表现为明显的胆管扩张，发生在一侧肝门部往往伴有该侧胆管明显扩张和肝叶的萎缩，此征象有一定的特征性。腔内息肉型:少见，可发生于肝内外胆管，CT很难发现，动态薄层增强扫描有助于发现病灶，表现为扩张胆管腔内乳头状强化肿块。

2.MRI表现　外生型者MRI的信号特点与病理成分有关，T1WI呈低信号，T2WI呈等或稍高信号，部分肿瘤可见明显高信号区域，等信号主要与肿瘤含大量的纤维有关，而明显高信号与肿瘤分泌黏液有关。MRCP对整体显示胆管的扩张、确定梗阻的部位及范围有独特的价值。浸润型胆管癌可以清楚地显示胆管不规则狭窄或闭塞，从而确定肿瘤浸润的范围。息肉型表现为扩张胆管内息肉样充盈缺损。MRI动态增强表现与CT相似。

胆管癌治疗主要通过手术切除，但如肿瘤同时侵犯左右叶、包绕门静脉或肝动脉或远处转移均不能手术治疗，尤其是肝门胆管癌患者，常早期侵犯肝门结构，如肝门区血管，其手术切除率低，因此，术前判断很重要。MRI与CT能清楚地显示胆管癌范围、血管侵犯以及淋巴结转移，从而准确地判断手术的可切除性。

（四）胰腺癌

1.CT表现　分为直接征象和间接征象两大类。直接征象为见到肿块影，常引起胰腺局部变形，平扫时除非伴有明显坏死或囊变，肿块一般呈等密度。胰腺癌相对于正常胰腺为少血供肿瘤，动态增强扫描动脉期显示较好，强化程度低于正常胰腺而呈低密度，此特点对胰腺癌尤其对未见明显肿块或胰腺轮廓改变的小胰腺癌价值较大，有助于显示肿瘤的形态、轮廓和大小。间接征象是由于肿块导致胰腺本身的一系列变化，包括肿瘤围管性浸润引起的肝内外胆管和胰管扩张、侵犯胰周血管，肿块远端的胰腺萎缩和假性囊肿形成。另外还有腹腔动脉和肠系膜根部淋巴结转移，以及肝、腹膜转移。

随着多层螺旋CT的发展，胰腺恶性肿瘤的影像学检查目的除了早期检出病灶外，还可以判断肿瘤的手术可切除性，从而指导治疗方案和预后的判断。胰腺癌是否可切除关键在于肿瘤局部浸润的范围及是否有远处转移。对侵犯周围邻近器官如胃、结肠、肾上腺等与肝脏和腹膜等转移的判断，CT的准确性很高，因此术前可切除性判断的准确性主要集中于血管是否受侵的判断，主要观察门静脉、肠系膜上动、静脉、腹腔动脉、肝总动脉及肝固有动脉等。目前大多数学者认为肿瘤与血管接触面的分级是判断可否切除的较可靠方法，薄层CT和三维CT血管重建可提高准确性，并有助于小血管受侵的判断。血管变形及侧支血管开放也是血管受侵不可忽视的重要征象。另外，血管周围脂肪层密度增高称为血管周围袖口征（perivascular cuffing），也常提示血管受侵。位于肠系膜上动脉和腹腔动脉周围脂肪层消失常提示神经丛受累。

2.MRI表现　胰腺的MRI检查T1WI加脂肪抑脂和动态增强梯度回波是显示胰腺癌最为理想的序列，对小病灶的检出优于螺旋CT。T1WI抑脂像胰腺癌表现为低信号，而正常胰腺为高信号，容易区分。由于肿瘤含有纤维成分，T2WI信号呈等信号或略高，不易显示肿瘤，肿瘤较大时中心坏死呈高信号，动态增强肿瘤相对缺乏血供，与正常强化胰腺相比呈低信号，常可见边缘环行强化，有助于病灶范围的判断。MRCP对胰头癌引起的胰管胆管扩张有特殊的价值，扩张的胰管、胆总管伴行称为双管征，此征高度提示胰头癌或壶腹部癌，结合常规MRI、MRCP有助于肿瘤的检出及可切除性的判断。另外，MRCP可清楚地显示肝内胆管的解剖及其变异，有助于临床经肝穿胆管引流术和放疗方案的制订。

对于血管受侵的显示，有文献报道SE T1WI优于动态CT增强扫描。三维MR血管重建能比较直观真实地反映血管受累的情况。SE T1WI，T2WI抑脂及动态抑脂T1WI增强扫描能够清楚显示淋巴结转移的情况，T1WI表现为在高信号脂肪组织的背景下，淋巴结转移呈低信号改变，而T2WI抑脂像表现为中等程度高信号，并呈中度强化。另外，动态抑脂T1WI增强扫描对肝及腹膜转移灶检查则优于CT。

3.鉴别诊断

（1）胰腺神经内分泌肿瘤　常见胰岛细胞瘤，神经内分泌肿瘤血供丰富，CT、MRI动态增强呈明显强化，高于正常胰腺实质，易与缺乏血供的胰腺癌鉴别；神经内分泌肿瘤一般边界清楚，很少引起胆胰管扩张。另外，MRI在T2WI信号亦有助于鉴别，神经内分泌肿瘤呈明显高信号，而胰腺癌除非肿瘤内明显坏死或囊变，一般呈等信号或稍高信号。

（2）慢性肿块型胰腺炎　好发于胰头，与胰头癌很难鉴别，必须结合临床病史、相关症状等，出现下列征象应考虑慢性胰腺炎可能:①肿块内见到较大的斑片状钙化影；②胰头肿块＞3cm，周围血管无侵犯；③胰头增大，增强扫描动脉期或门脉期密度或信号较均匀一致，胰头区仍无明显低密度区；④CTCP、MRCP示胆总管下端呈移形狭窄，有助于慢性炎症诊断；⑤出现肾周筋膜增厚、假性囊肿影；⑥胆总管下端显示结石。

（五）胃癌

1.CT表现　胃癌的CT检查的目的主要是术前分期，即评价肿瘤的范围和胃外侵犯等，作为临床治疗方案制订的依据。胃癌的CT检查技术非常重要，检查前空腹并口服水800～1 000ml，低密度的水与强化的肿瘤形成鲜明对比，有利于早期肿瘤的检出，对于贲门和胃远端的肿瘤最好俯卧位，更利于肿瘤的显示。双期扫描亦非常重要，动脉期主要观察早期强化的胃壁，胃壁解剖的显示清楚，有利于显示胃癌的侵犯程度，门静脉期主要评价肝实质是否有转移。胃癌CT表现局限性或弥漫性胃壁增厚，也可呈肿块，有时伴有溃疡形成，如为黏液腺癌由于含有大量黏液，表现为肿瘤内低密度影，偶尔伴有钙化。

CT不能准确分辨胃壁各层，因此评价胃癌浸润胃壁的深度准确性不高。但CT可显示癌肿的浆膜面侵犯情况，表现为胃外壁毛糙、胃周脂肪层内条状或结节状软组织影，但有时与反应性增生或炎性粘连鉴别存在一定的困难。直接侵犯周围器官相对常见，主要是通过小网膜囊侵犯胰腺，通过胃结肠韧带侵犯横结肠，通过肝胃韧带侵犯肝脏，CT可清楚显示癌肿伸入受累器官。CT容易发现腹腔内增大的转移性淋巴结，但对直径＜5mm的淋巴结容易遗漏，所以CT发现的淋巴结数目常常较手术少，而且CT不能分辨增大淋巴结是由于转移引起还是反应性增生所致难以判断，另外，亦不能判断正常大小的转移淋巴结，总之对淋巴结分期的特异性较低。远处转移最常见肝脏，其次为肾上腺、肺等，也可种植转移至腹膜、大网膜、卵巢等，表现为腹膜、网膜增厚，双侧卵巢肿块影。横断位CT检查对胃癌术前分期有重要价值，但是随着多层螺旋CT的发展，多平面重建对无论早期还是进展期胃癌的显示和分期能提供更多的有价值的信息，因此判断胃癌分期需结合横断位和重建图像联合判断，以提高术前判断的准确性。

2.MRI表现　MRI较少用于胃癌检查，检查的目的亦是胃癌的术前分期。近来文献报道以水为对比剂，应用MRI快速屏气序列对胃癌术前分期与螺旋CT相仿，但对于浆膜外侵犯的判断，MRI快速序列优于CT，但由于MRI存在呼吸、蠕动伪影，临床应用不广。

（六）结、直肠癌

1.CT表现　患者检查前一般禁食6h，并作清洁灌肠，为减少结肠蠕动造成伪影和功能性痉挛，检查前半小时静脉注射解痉剂（如东莨菪碱或胰高血糖素）。临检查前经肛门插管可注入空气或清水进行灌肠，使结、直肠充分扩张，更有利于显示病灶。CT检查目的是术前分期、术后随访及疗效判断。结、直肠癌可表现为腔内肠壁的局限性或全周肠壁弥漫性不规则增厚和伴有蕈伞状肿块，常常伴相应肠腔狭窄，增强后肿瘤明显强化，以延迟70～75s强化最明显。CT不能分辨肠壁各层，很难区分T1和T2期。目前临床上T1与T2期肿瘤基本进行局部切除，并根据术后病理结果制订相应辅助治疗方案，因此将肠壁局限性增厚、肠外壁光整定为T1～2期或≤T2期。进展期直肠癌表现为肠壁明显增厚并伸入肠周脂肪，并呈条状或结节状软组织，一般肠周脂肪内与原发肿瘤相连的结节状或圆形软组织是肠周脂肪侵犯较可靠的征象，而条状软组织影有时与肠周纤维化、炎性反应或放疗后反应很难鉴别。侵犯周围器官表现为与周围结构间的脂肪层消失，伴周围结构局部密度和形态的改变，结、直肠癌常侵犯腹盆壁、肝、胃、膀胱、卵巢等。CT对原发性结、直肠癌的并发症显示较好，如肠套叠，表现为系膜环绕靶块，如肠系膜脂肪嵌入，可见特征性分层状肿块，套入的肠壁间可见脂肪存在。有时并发肠穿孔，表现为肠外积液影。CT对诊断淋巴结转移缺乏特征，单凭淋巴结直径大小很难判断其良恶性。因为转移淋巴结可能大小正常，而炎性淋巴结也可能增大。转移淋巴结常位于肠系膜根部和后腹膜，直肠和乙状结肠癌常转移至直肠系膜和髂血管周围。远处转移最常见部位为肝脏，其他依次为肾上腺、肺、骨和脑转移。大多数结、直肠癌肝转移缺乏血供，门静脉期显示最佳，为边界清楚的相对低密度灶，而动脉期表现为环状强化。

2.MRI表现　形态改变亦为肠壁的增厚和蕈伞状肿块。SE T1WI上肿瘤常表现为低信号或高低混杂信号，T2WI肿瘤为高信号或高低混杂信号，信号比肌层高，但比黏膜下层信号低。如肿瘤为黏液腺癌，由于存在黏液湖，T2WI表现为明显高信号。梯度回波动态增强扫描，尤其门静脉期肿瘤呈不规则中等以上强化，肿瘤边界显示更加清楚。目前应用MRI高分辨率技术可准确分辨肠壁结构，从而准确地进行术前分期。结、直肠癌T各期的MRI表现为:①T1期肿瘤信号未超出黏膜下层，T2WI上肿瘤信号低于高信号的黏膜下层，形成对比。②T2期肿瘤信号伸入肌层，黏膜下层与环肌层之间的界面消失，且固有肌层厚度减少，但固有肌层与周围脂肪交界面完好。③T3期肿瘤信号超出肌层，伸入肠周脂肪，肌层与周围脂肪的界面消失。④T4期肿瘤信号见明显侵入周围结构或脏器，但有T2肿瘤周围发生炎症，使肿瘤周围强化，难与肿瘤侵犯周围组织区别。另外，肠周出现针刺状或细条状异常信号影并非肿瘤肠外侵犯的特异性表现，故有时可将T2期误诊为T3期。单凭淋巴结大小判断淋巴结是否转移，MRI与CT一样缺乏特异性。近来有学者用静脉注射超微顺磁性氧化铁（USPIO）行MRI淋巴结造影的研究，正常淋巴结组织内巨噬细胞吞噬USPIO颗粒，而USPIO具有磁敏感性，缩短T2WI效应，导致T2WI和T2^＊WI信号降低，而转移性淋巴结内肿瘤细胞无吞噬功能，信号变化较小，以此判断淋巴结是否有转移，其价值有待进一步证实。

直肠癌复发率较高，大多发生在术后2年内，是造成术后死亡的主要原因。虽然肠镜和钡灌肠可清楚检出吻合口肠黏膜的改变，但CT和MRI可发现肠外复发肿瘤以及淋巴结、远处转移，因为结、直肠癌复发常常较大且向肠壁外生长，如直肠乙状结肠癌复发肿瘤常位于骶前间隙，肠镜和钡灌肠常无法检出。但术后或放疗引起的纤维瘢痕肿块与肿瘤复发在CT常常很难鉴别，MRI有一定价值，手术后3个月，结、直肠癌复发灶呈圆形或椭圆形肿块，呈膨隆性改变，T1WI为低信号，T2WI为高信号，有强化效应，而纤维瘢痕形态不规则，向内收缩，T1WI、T2WI均为低信号，因血供较少，强化不明显。目前认为直肠癌术后复发MRI诊断标准是:T2WI病灶为高信号，呈类圆形，且强化的病灶部分占整个病灶40%以上。

（七）肾上腺皮质腺癌

1.CT表现　皮质腺癌一般较大，可有包膜，中心常常出现出血坏死，大约30%肿瘤出现钙化，因此平扫常表现为高低混合密度影，肿瘤呈不均匀强化，常呈周边不规则强化，门静脉期和延迟期呈持续强化且强化范围扩大。如在肾上腺区肿瘤出现以下征象应怀疑肾上腺皮质腺癌:肿瘤≥6cm；肿瘤中心出现坏死或出血；不均匀强化；侵犯周围结构和下腔静脉，肾静脉受累或瘤栓形成。

2.MRI表现　与肝实质信号相比，肿瘤在T1WI上为低信号，T2WI为高信号，由于中心坏死和出血，信号常常不均匀，由于细胞内没有明显的脂肪成分，行化学位移反相位检查显示反相位信号无明显下降。由于肿瘤常常较大，在判断是否为肾上腺来源有时很困难，MRI多方位成像或多层螺旋CT多平面重建可有助于判断是否为肾上腺来源，以与肾癌及肝癌鉴别，且有助于观察肿瘤与周围血管的关系。(www.xing528.com)

3.鉴别诊断

（1）腺瘤　一般＜3cm，为圆形或卵圆形肿块，很少出现出血或坏死，由于肿瘤细胞内含有脂肪，CT表现为低密度，CT值常低于10Hu，MRI行化学位移反相位检查显示反相位信号较正相位明显下降。动态增强扫描肿瘤呈轻度均匀强化，并且对比剂廓清速度快。

（2）嗜铬细胞瘤　肿瘤也较大，易发生出血、坏死，需与腺癌鉴别，嗜铬细胞瘤实质部分在T2WI呈明显高信号，可能与肿瘤细胞含水量高有关，而且由于嗜铬细胞瘤血供丰富，动态增强扫描示肿瘤实质早期明显强化并持续强化，强化程度高于皮质腺癌。另外，临床病史亦有助于鉴别，嗜铬细胞瘤患者往往有阵发性、持续性高血压，血浆和尿中儿茶酚胺及其代谢产物浓度上升。

（八）肾细胞癌

1.CT表现　平扫肾癌呈低密度或等密度，常常伴囊变、出血，钙化较常见，可为不规则钙化、斑点状钙化，有时可呈弧形边缘钙化。肾癌大部分为富血供肿瘤，增强扫描肾皮质期明显强化，一般为不均匀强化或边缘强化，肾实质肿瘤强化消退，低于周围强化的肾实质。大部分学者认为肾皮质期不均匀强化（尤其对＜3cm的肿瘤）是肾透明细胞癌的典型强化方式，但有时肾脏肿瘤较大（＞7cm），呈轻度均匀强化，无出血和坏死，且伴钙化，则高度提示其肾癌为嫌色细胞型。部分肾癌囊变，呈边缘结节状强化及肿瘤内分隔状强化。有时增强扫描可发现肾癌延迟强化的假包膜，这对肾癌的诊断具有一定特征性，但CT对肾癌的假包膜的显示不敏感。

2.MRI表现　MRI可呈不同的信号特征，主要取决于肿瘤内有无出血、坏死、囊变、钙化等。通常情况下T1WI肿瘤相对于正常肾实质为低信号，T2WI呈高信号，大部分信号不均匀。MRI对假包膜的显示较好，由于其为纤维成分，T1WI和T2WI均为低信号，以T2WI显示较好，一般假包膜＞2mm就可在MRI显示，如包膜完整显示，则提示肾周脂肪未受侵犯，可行肾部分切除术。

CT和MRI的肾癌分期主要包括肿瘤是否穿越肾包膜、肾上腺是否受累，肾静脉和下腔静脉是否有瘤栓，以及后腹膜淋巴结增大和远处转移（肝、骨、肺等）。Ⅰ期表现为肾癌位于肾包膜内，可局限性隆起但边缘光整；Ⅱ期肿瘤进入肾周间隙，但不累及肾周筋膜；Ⅲ期主要包括肾静脉和（或）下腔静脉癌栓（ⅢA）和局部淋巴结转移（ⅢB）及前两者均有（ⅢC）表现为肾静脉、下腔静脉内在肾实质期可见充盈缺损，肾静脉阻塞可致同侧肾功能减退。淋巴结转移，直径常＞1cm。Ⅳ期包括突破筋膜侵犯周围器官（ⅣA）和远处转移（ⅣB）。

3.鉴别诊断

（1）血管平滑肌瘤（AML）　为良性肿瘤，由血管、平滑肌和脂肪3种成分构成，在肿瘤内找到脂肪成分，是与肾癌鉴别的关键，一般CT值＜20Hu，可认为有脂肪成分存在，MRI判断相对容易，T1WI为高信号，抑脂后为低信号，但有时AML内含有微量脂肪成分，在CT和MRI抑脂不能检测出来。有文献报道化学位移反相位检查显示反相位信号较正相位下降，但少数透明细胞癌由于细胞内含脂质成分，亦会出现相同的表现，动态增强扫描可能有助于鉴别。AML一般均匀强化，并呈持续强化，而肾癌一般不均匀明显强化，而且呈“快进快出”强化方式。另外，AML在CT平扫呈高密度，以及早期强化程度低于肾癌可作为参考。

（2）肾淋巴瘤　可表现为孤立性肿块影，需与肾癌鉴别。一般肾淋巴瘤为乏血供肿瘤，增强后呈轻度强化，其肾淋巴瘤很少坏死囊变，密度、信号常常较均匀，与肾癌可鉴别。另外，肾癌常常侵犯肾静脉和下腔静脉，但在淋巴瘤中非常少见。

（3）肾盂移行细胞癌　早期局限性于肾盂，晚期侵犯肾实质，需与肾癌侵犯肾盂鉴别，一般肾盂癌属乏血供肿瘤，增强后强化不明显；肾盂癌起源于肾盂，常呈向心性增大，而肾癌起源于肾实质，常偏心性侵犯肾盂。

（九）肾盂、输尿管和膀胱癌

1.CT表现　肾盂、输尿管和膀胱癌大部分均为移形细胞癌，CT表现与肿瘤生长方式有关，其表现包括:肾盂、输尿管或膀胱内不规则菜花样充盈缺损或壁局限性增厚，平扫密度低于肾实质，高于尿液，增强后呈轻至中度强化，分泌期相对于对比剂呈低密度的充盈缺损。肾盂、输尿管癌常常引起梗阻性输尿管和（或）肾盂积水。

CT的主要价值是术前分期，主要对肿瘤浸润壁的深度、肾盂输尿管或膀胱周围脂肪是否侵犯，以及周围器官侵犯情况的评价。CT对早期癌浸润壁深度的准确性不够，而对周围脂肪和器官的侵犯显示较好，但对水肿、炎症或出血引起的肿瘤周围脂肪改变与肿瘤脂肪侵犯鉴别较难。

2.MRI表现　与CT相似，由于MRI的软组织分辨率高，对肿瘤周围脂肪侵犯的价值至少不亚于CT，一般认为对肿瘤侵犯周围器官，MRI优于CT，然而对输尿管浅表浸润的肿瘤，MRI显示欠佳。MRI的另一优势就是通过MRU整体显示输尿管、肾盂积水的程度。

（十）前列腺癌

1.CT表现　虽然动脉期扫描CT可鉴别前列腺外周带和移形带，但CT无法显示局限在前列腺内病灶，因此当肿瘤局限在前列腺内时，平扫和增强难以发现病灶。病灶进一步发展，可见局部隆起，部分密度偏低。因此，CT一般用于显示进展期肿瘤及周围侵犯情况和淋巴结转移的情况。肿瘤侵犯精囊腺，造成精囊不对称、精囊角消失和精囊腺增大。膀胱受累时，膀胱底部壁增厚。如发现前列腺周围淋巴结直径＞1cm，应高度怀疑淋巴结转移的可能性。由于前列腺静脉与脊椎静脉系统相连，常发生骨转移，以骨盆、腰椎多见，表现为成骨型、溶骨型或混合型，以成骨型多见。

2.MRI表现　MRI能清楚显示前列腺内部结构，对前列腺内部局限性病灶引起的信号改变很敏感。T2WI是显示前列腺癌的主要序列。前列腺癌多发生于外周带，表现为高信号的外周带内出现低信号病灶，但特异性不高，出血、局限性前列腺炎、肉芽肿病变及治疗后（放疗或激素治疗）改变亦可出现相似的表现。穿刺后出血掩盖肿瘤信号，而导致诊断困难，因此一般穿刺后至少3周后才行MRI检查。动态增强扫描显示前列腺癌早期先于外周带强化，有利于病灶的显示。MR波谱能提供前列腺组织特异性的代谢信息，有助于前列腺癌的诊断。正常前列腺组织分泌枸橼酸，外周带含有的枸橼酸浓度高于中央带，而前列腺增生结节含有的枸橼酸与正常前列腺组织相似，但是前列腺癌不能分泌枸橼酸，因此前列腺癌在MR波谱（MRS）的枸橼酸峰（Cit）明显下降，而由于其恶性肿瘤生长快，细胞膜合成多，所以其胆碱峰（Cho）升高。因此Cho与Cit的比值明显升高，由于Cho峰与肌酸峰（Cr）靠得比较近，有时很难分辨，故常用（Cho＋Cr）/Cit明显升高结合常规MRI图像鉴别前列腺癌与前列腺良性病变。

与CT相比，MRI更能准确地评价前列腺癌局限性于一叶（T_2a、T_2b）或两叶都累及（T_2c），前列腺癌的包膜外侵犯和精囊腺的侵犯（T₃）期，以及周围邻近器官的侵犯（T₄期）。MRI包膜外侵犯的表现包括:不规则隆起，常位于后外方；两侧血管神经束不对称；肿瘤突入包膜，致包膜中断并包绕血管神经束；前列腺直肠角消失，联合应用MRS可提高判断的准确性。精囊腺受侵表现为T2WI高信号的精囊内出现低信号，精囊角不对称。盆腔腹部可见淋巴结增大，一般首先累及闭孔和髂内淋巴结。淋巴结肿大无特异性，近来有学者用静脉注射超微顺磁性氧化铁（USPIO）行MRI淋巴结造影来判断淋巴结是否有转移特异性较高的现象。

（十一）子宫内膜癌

1.CT表现　子宫内膜癌的早期诊断依赖于诊断性刮宫，由于子宫内膜癌与正常子宫肌层密度相似，I期子宫内膜癌即局限于宫体的肿瘤，在CT平扫上常不能显示，增强后呈轻度不均匀强化，但强化程度低于正常子宫肌层，因此显示较清楚，表现为相对低密度病灶，如相应肌层局限性或不规则变薄则是子宫肌层受侵的重要征象，且癌肿与变薄的子宫肌层常分界不清楚，但常常由于子宫萎缩导致判断的准确性降低。判断子宫颈有无侵犯是术前检查的重要方面，因为对明确有子宫颈侵犯的患者，应扩大手术范围，或先作放疗再进行手术，CT常不能确定仅仅宫颈腺体受累（ⅡA），而宫颈基质受累（ⅡB）常表现为宫颈明显增大，呈不均匀局限性低密度区或宫颈弥漫性密度降低，有时阻塞宫颈管口导致宫腔增大积液。肿瘤进一步发展常常侵犯宫旁组织、附件（ⅢA）和阴道（ⅢB），表现为子宫外壁形态不规则，周围脂肪层消失或癌肿伸入宫旁形成软组织肿块影，但有时诊刮或活检引起子宫周围炎症亦会引起子宫浆膜面不规则或宫旁脂肪层条状软组织影，影响判断的准确性。晚期内膜癌侵犯膀胱和（或）直肠（ⅣA）和远处转移（ⅣB），表现为膀胱和直肠周围脂肪层消失，膀胱和直肠壁不规则增厚或相互融成一团。转移包括腹内、腹股沟等淋巴结转移，CT一般判断转移的标准是淋巴结直径＞1cm，但特异性不高。

2.MRI表现　在T1WI上，大多数子宫内膜癌信号与肌层相等，在T2WI上，子宫内膜癌信号一般高于肌层，但低于正常的子宫内膜，当合并宫腔积血或积液时，肿瘤在积血或积液衬托下显示往往更加清楚。子宫内膜癌早期强化多不明显，低于子宫肌层，至延迟期强化有所增加，与强化后的子宫肌层之间的信号差异缩小。

评估肌层是否侵犯，MRI准确性很高，但患者不同选择的序列也不同，绝经前患者，结合带在T2WI序列上清楚地显示，被认为是评价子宫内膜癌肌层有无侵犯的影像学标志。ⅠA期子宫内膜癌局限于子宫内膜，结合带完整；如结合带中断、不规则或被肿瘤跨越，提示肿瘤已侵犯肌层；但绝经后患者，结合带变薄，不能在T2WI上清晰显示，动态增强则具有较大的价值，正常情况下动态增强早期在子宫内膜与肌层之间可见一完整的强化带，称为内膜下强化带，它的完整性是作为绝经后患者判断肌层是否浸润的重要观察指标。子宫颈的侵犯在内膜癌分期非常重要，是Ⅱ期的诊断依据。在T2WI序列上宫颈纤维基质为明显低信号，当有从宫体延伸过来的高信号肿瘤信号延伸至此，提示宫颈受侵，动态增强扫描以宫颈黏膜上皮强化完整与否作为宫颈侵犯的标准，亦具有较高的准确率。Ⅲ期表现为子宫浆膜面毛糙不规则，T1WI周围脂肪信号降低，阴道壁增厚、信号升高。Ⅳ期表现为膀胱、直肠周围脂肪层消失伴壁增厚；膀胱或直肠壁结节与子宫外病灶分界不清。

（十二）子宫颈癌

1.CT表现　宫颈癌的CT表现因肿瘤的大小、分期不同而异，主要表现有:早期宫颈无异常；仅宫颈增大但强化均匀；宫颈明显增大，内部密度不均匀但未见明显肿块形成；宫颈明显增大伴宫颈周围软组织肿块形成，强化均匀或不均匀。宫颈管闭塞常导致宫腔积液。

CT检查的目的主要是分期，判断肿瘤局限于宫颈还是已侵犯周围邻近结构及远处转移。Ⅰ期病灶局限于宫颈，大部分肿瘤很小，与宫颈密度相似，表现为正常（约占50%）或宫颈均匀增大。此期宫颈轮廓光整，周围脂肪间隙清晰，未见软组织形成。Ⅱ期侵犯到宫颈以外，但未累及盆壁；累及阴道上1/3段，其中ⅡB期伴明显宫旁侵犯，CT表现为宫颈边缘模糊、不规则或呈结节状；宫颈周围和（或）输尿管旁脂肪可见不规则条状软组织影或软组织肿块形成，引起输尿管和肾盂积水，此期常伴盆腔淋巴结转移，由于CT不能准确分辨宫旁正常结构如静脉丛等，常常误认为肿瘤侵犯。ⅢA期肿瘤侵犯阴道下1/3段，未侵犯盆壁。ⅢB期已侵犯盆壁，出现下列征象提示盆壁受累:肿瘤与盆壁距离＜3mm；明显的条状软组织影或软组织肿块通过宫旁组织伸至闭孔内肌或梨状肌；明显肿块与盆壁肌肉相互融合；肿瘤包绕髂血管。ⅣA期肿瘤累及膀胱和直肠，CT表现为膀胱、直肠周围脂肪层消失；膀胱或直肠壁明显增厚呈结节状、锯齿状或不规则形，进一步发展可见腔内肿块形成；膀胱阴道瘘形成。ⅣB期腹股沟、后腹膜淋巴结增大或其他实质脏器转移。

2.MRI表现　宫颈癌在T2WI为稍高信号，与明显低信号的宫颈基质形成鲜明对比，但早期宫颈癌尤其是ⅠA期肿瘤在MRI常表现为正常，T1WI癌肿表现为低信号，动态增强扫描有助于肿瘤的检出，因为宫颈癌早期强化（30～60s），较正常宫颈组织强化早。由于宫颈基质含有丰富的纤维成分，在T2WI上表现为明显低信号环，此环是否完整是鉴别Ⅰ期和Ⅱ期的标志。Ⅰ期表现为高信号肿瘤被低信号的基质环包绕，基质环完整，如低信号的基质环被高信号的肿瘤中断破坏，则提示肿瘤已侵犯宫旁组织。在判断侵犯阴道、盆壁、膀胱、直肠等MRI表现与CT相似，但优于CT。MRI的检查技术非常重要，不同序列不同方位在不同分期的应用价值不同。鉴别Ⅰ期和Ⅱ期，T2WI较好，采用斜横断位，垂直于子宫颈管，有助于提高判断的准确性，而对阴道和宫体的侵犯矢状位T2WI为佳。虽然T2WI对膀胱判断准确性较高，但由于膀胱周围常存在炎性反应，影响其判断的准确性，动态增强扫描有助于提高判断的准确性。

3.CT、MRI在放疗随访中的作用　主要的目的是鉴别放疗后反应和肿瘤复发。CT对较大的复发肿瘤（4～7cm）判断有一定的价值，但对大多数病例（约60%），CT不能鉴别治疗后反应和肿瘤复发，但对有放疗前的CT比较，出现新的病灶对有无复发判断价值较大。MRI对放疗后6个月以上肿瘤复发判断准确性很高，表现为T2WI为稍高信号的肿块影，而放疗后由于纤维化反应，T2WI为低信号，但T2WI高信号特异性较低，这主要由于炎症反应、水肿、坏死等均可表现为高信号。动态增强扫描有助于进一步判断，一般在静脉注射对比剂后45～90s肿瘤复发明显强化，虽然此表现特异性较高，但对6个月内放疗后反应亦可出现早期强化，因此在高度怀疑复发病例需在CT或B超引导下穿刺。MRI随访的另一重要价值是判断肿瘤治疗的反应。MRI表现为肿瘤缩小和信号较低，这种反应一般在放疗后3～6个月，较大肿瘤可延迟至9个月左右。另外，动态增强扫描的对比剂药物动力学参数可判断肿瘤是否对放疗敏感。肿瘤明显强化提示肿瘤细胞丰富，对放疗敏感；而强化不明显提示肿瘤纤维成分较多，对放疗不敏感。

（十三）卵巢恶性肿瘤

1.CT表现　CT主要目的是评价转移情况，对肿瘤本身的评价，但MRI和B超优于CT。CT对诊断囊性畸胎瘤有一定的价值，大部分囊性畸胎瘤含有脂肪成分和钙化，如肿瘤内出现明显软组织影，尤其＞10cm时高度提示其为恶性畸胎瘤。CT亦有助于囊腺癌的评价，浆液性的液体与水相似，而黏液腺密度与软组织相似，一般囊壁和分隔明显不规则增厚并呈结节状强化常常提示为恶性。

2.MRI表现　MRI的优势在于能评价分析卵巢肿瘤的不同成分，尤其是脂肪、出血、黏液、液体及软组织，有助于肿瘤的良、恶性判断和定性诊断。如果T1WI示肿瘤内出现高信号，则可能是含有脂肪、出血或黏液，则可行T1WI抑脂检查，信号下降说明含有脂肪组织，提示其为囊性畸胎瘤，如T1WI抑脂信号仍高，则可能为出血，尤其是在T2WI为低信号，则提示内膜异位囊肿可能。另外，高黏度的黏液在T1WI为高信号，而低黏度黏液则呈低信号，动态增强扫描有助于壁结节显示，对鉴别良、恶性有重要价值，如囊性肿瘤内出现乳头强化和不规则分隔状强化，提示其恶性。另外，增强扫描有助于鉴别无强化的出血或碎屑，并有助于发现腹膜种植转移灶，如T1WI和T2WI均为低信号的实性肿瘤，提示其含纤维成分，可能为纤维瘤、Brenner瘤或纤维卵泡膜瘤。恶性生殖细胞肿瘤包括无性细胞瘤、内胚窦瘤等常常发生于年轻患者，表现以巨大实性为主的肿瘤，其中无性细胞瘤在T2WI可见低信号的纤维分隔。另外，血浆α-AFP、HCG升高有助于诊断。

（十四）后腹膜淋巴瘤

1.CT表现　后腹膜淋巴结肿大表现为后腹膜软组织密度影，内部密度均匀，如融合肿块较大可发生坏死、囊变及出血，导致密度不均匀，在未治疗的淋巴瘤中钙化非常少见。增强后增大淋巴结有一定程度的强化。肿大淋巴结主要在腹主动脉、下腔静脉周围，有时髂血管和腹股沟淋巴结肿大，早期淋巴结肿大呈单发或多发改变，无融合表现，淋巴结进一步增大并可融合成团，严重时造成邻近大血管或器官移位。以腹主动脉和下腔静脉后方淋巴结肿大为主病例，可见腹主动脉、下腔静脉“漂浮”征。淋巴瘤接受CT检查的价值在于分期，因此CT检查需要胸腹盆腔一起检查，同时观察纵隔、盆腔有无淋巴结肿大。

2.MRI表现　T1WI示受累淋巴结呈等低信号，与肌肉信号相似，在T2WI表现相对低信号，主要由于肿瘤细胞比较密集，如淋巴结伴有水肿、炎症、不成熟的纤维组织，可表现为明显高信号。增强后一般呈均匀的轻至中度强化。

CT和MRI在放疗随访价值较大，CT能明确淋巴结缩小的范围和程度，优于MRI，有时放疗后淋巴结虽有缩小但仍超过正常大小，CT不易判断系纤维化还是肿瘤残存，但MRI信号的改变对鉴别两者有一定的价值，如在随访过程中，淋巴结在T2WI上为低信号，提示其已纤维化，治疗效果好；若在随访过程中，T2WI示淋巴结信号升高，提示治疗无效或肿瘤复发，但在治疗后6个月内特异性较低，6个月后特异性很高，鉴别困难时可CT引导下穿刺或密切随访。

3.鉴别诊断

（1）后腹膜纤维化　分布以腹主动脉为中心，肿块与主动脉紧密相连，呈斑片状或浸润状改变，前缘边界锐利，后缘紧贴主动脉，与淋巴瘤引起的“漂浮”主动脉不同。

（2）转移淋巴结肿大　腹腔脏器的恶性肿瘤中、晚期均可发生腹腔和后腹膜淋巴结转移，在CT、MRI检查时常能同时发现原发灶，如胃癌、胰腺癌、肾癌等，且后腹膜淋巴结肿大较局限，一般在肾动脉水平以上，而淋巴瘤除广泛腹膜淋巴结肿大外，常伴纵隔以及浅表淋巴结肿大等特点。

（3）淋巴结结核　一般淋巴结结核多为轻至中度肿大，常常伴有钙化，增强扫描有助于鉴别。由于淋巴结结核中心干酪样坏死，增强后呈环状强化，如相互融合，则肿块内显示多个小环形强化，而淋巴结常轻至中度均匀强化。

（曾蒙苏　饶圣祥）