放疗科医生如何学好腹盆部肿瘤放射治疗？

第一节　放疗科医生如何读好犆犜片

CT是computed tomography（计算机体层摄影术）的简称，系英国工程师Godfley N.Hounsfield于1967年发明，1971年应用于临床，至今已有近40年。因其可提供人体清晰的断层图像且密度分辨率高，给疾病的定位、定性、诊断提供了大量信息，已成为临床重要的检查方法。在放疗领域，CT也已成为放疗的重要组成部分。为此，如何读好CT片就显得至关重要。

CT读片的一般原则是:掌握正常，辨别异常，结合临床，综合判断，先定位，后定性。即在CT阅片中应当:①认识人体正常解剖图像；②应用所掌握的病理解剖学和病理生理学的基础知识分析异常影像；③结合临床资料（包括病史、症状、体征和实验室检查结果等）综合推理分析，同时亦应参考平片、MRI、超声等影像检查，发挥各种检查方法的特长；④对放疗医生而言，其中立体定位显得尤为重要，应多加关注。要读好CT片，我们觉得还要注意以下问题。

一、CT读片中要注意的问题

1.CT原理　CT是利用X线球管，围绕人体的长轴进行旋转照射后，由对侧探测器（detector）接收，并转换成电信号送入微型计算机进行重建，形成图像并在监视器上显示，亦可再重建成矢状面、冠状面等图像。

2.CT基本结构　CT机主要由硬件部分与软件部分所构成。硬件部分主要由扫描架、扫描床及控制台三大部分所组成。X线球管和探测器设置在扫描架内，控制台装有微型电子计算机以及图像显示器。多幅照相机或激光照相机用来将扫描图像摄在胶片上。

3.CT的发展　近年来CT机器制造工艺日新月异，一般常用机型逐渐更新为螺旋CT。新的多排螺旋CT、探测器已由单排增加到64排，不久的将来256排CT机也将推向市场，使CT扫描变得更为快捷，完全可以在放疗中实时观察脏器的运动情况（如肺的呼吸运动、心血管的活动）。

4.CT诊断术语

（1）平扫（simple scanning）　即普通扫描，指不通过脉管引入对比剂的CT扫描。当前，一般情况下平扫是筛查手段，如根据平扫不能很好对疾病作出诊断时，在患者经济条件允许、无相关禁忌证情况下，还需考虑再做增强扫描。

（2）增强扫描（contrast enhancement，CECT）　一般用“C＋”来表示，指经静脉或动脉注入对比剂，在特定时间进行扫描，可显示组织器官及病变的血供情况，利于诊断及鉴别诊断。

（3）定位扫描（scout）　它是X线球管固定，检查床移动的扫描图像，主要为设计扫描方案时用，亦可部分代替X线片做图像观察，但并不完全等同于X线平片。

（4）窗宽（window width，WW）　表示图像的CT值现实范围，一般情况下，最低可为－1 000，最高为＋4 000，观察不同部位或组织可以选择不同窗宽。

（5）窗位（window level，WL）　表示图像的CT值中心位置，可根据组织密度不同而加以选择。对某一台CT机而言，WW和WL是相对固定的，但有时也可根据观察需要不同进行调整。

（6）CT值（CT value）　单位是Hu（Hounsfield unit，Hu），表示该组织的X线衰减系数。组织密度高则CT值大，密度低则小，如水的CT值为0Hu。CT值对病变的定性诊断有一定的参考价值，且在放疗计划设计系统（radiation treatment planning system，RTPS）中，CT值也是一个非常重要的指标。

（7）感兴趣区（region of interest，ROI）的CT值测定，是在图像上对某一部分进行CT值测量和分析，其中有3个指标或含义。

1）平均值（mean）:ROI的平均CT值，可通过统计学处理得出。

2）标准差（standard deviation）:该组织的CT值平均偏差。

3）面积（area）:所测定的ROI的面积，多以平方毫米（mm²）表示。

（8）象素（pixel）　构成CT图像的最小单位称为象素，象素越小，图像越清晰，空间分辨率越高。

（9）伪影（artifacts）　因机器或技术等原因出现了实际上并不存在的各种影像。有条状、环状等形状。产生原因，如呼吸、心跳等生理运动，以及颅骨-脑交界处等，读片时必须加以注意，以免误诊。

（10）容积效应（partial volume effect）　在一定厚度层面，因层面内上、下区域的组织密度不同，故所测CT值与相应层面的组织、病变的真实密度不完全一致，即为部分容积效应。CT读片时需要特别注意。

（11）层厚（thickness）　指扫描设置的层面厚度，以毫米（mm）表示，实际上指扫描X线束的宽度。但多排螺旋CT出现后，层厚的意义与传统意义上有所不同。常规多采用6～10mm，为减少部分容积效应的影响，可采用薄层扫描（如层厚选2mm或更小）。

（12）层距（interval）　指CT扫描层面或图像之间的距离，也以mm来表示。根据病变不同可设定为不同层距，一般多采用10mm。传统的CT扫描中，如果层厚与层距相等为连续扫描，层厚小于层距为间隔扫描，相反则为重叠扫描。这在放疗计划中特别重要，直接影响着图像重建的精确性。

（13）高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）　指层厚＜3mm，使用高空间频率算法成像的CT扫描技术。

（14）螺旋CT（helical CT）　它是扫描机架内滑环结构（X线球管和探测器）做连续旋转，同时检查床继续送进，完成无间断体积扫描。可避免由于呼吸等生理运动所引起的移动伪影及病灶的遗漏，且提高了检查速度、缩短扫描时间，并可行多种图像后处理。

（15）CT图像后处理技术　它是将螺旋CT原始数据资料传送到独立的工作站，或直接在主机上应用多种图像重建软件进行重建，如，表面遮盖重建（surfaceshaded display，SSD），最小密度投影（minimum intensity projection，minIP），多平面重建（multiplannar reconstruction，MPR），容积再现技术（volume rendering technique，VR），CT仿真支气管内镜（CT virtual bronchioendoscopey，CTVB）等，得到各种类型的重建图像，可立体地为放疗科医生提供更直观、更逼真、更可靠的图像信息。(www.xing528.com)

5.CT图像的构成　以单幅CT图像为例，中央为诊断用图像，周围的文字说明信息随CT厂家的不同而异，但主要内容相似。

（1）主图像　于画面的中央显示所扫描的部位的横断面图像，读片中，主图像是观察的重点。

（2）灰阶　在图像一侧呈上下长条状黑白深浅不同的灰阶，同时可见窗宽、窗位的数值。

（3）扫描条件　标示此幅图像采用的kV及mA以及扫描的时间。

（4）患者资料（identification，ID）　包括CT扫描序号，扫描层次序号，患者姓名、年龄、性别，有否增强（C＋），检查日期（年、月、日、时、分及秒）。

（5）其他资料　如医院名称，倾斜角（扫描架），扫描床位置（mm），层厚，层距，病变的CT值，平均值，标准差，面积，放大率（zooming），机器名称，右侧，左侧，前，后，扫描部位，螺旋CT多用螺旋标志等。

6.关于CT值　正常人体组织的密度不同，故测出的CT值亦不同，可以利用CT值来鉴别组织的性质，见表4－1。器官、组织产生各种病变，CT值亦相应产生变化，然而当病变与正常组织呈等密度时，则需通过增强扫描，人为地提高两者密度差，以提供诊断信息。病变时的CT值见表4－2。所选用层厚越薄则所测CT值越准确，CT值测量才有一定价值，但不可绝对化。各CT机CT值可能有一定偏差，需定期测试（进行水模或空气纠正）。

以上所列4个方面的问题是CT读片的基础，也是CT读片分析的原则。

表4－1　正常人体组织的CT值（Hu）

表4－2　病变的CT值（Hu）

二、CT读片的基本原则

1.认识正常和正常变异　根据正常解剖学、生理学的基础知识，认识正常人体器官和组织在CT上的表现。同时要熟悉人体正常变异，不要将其误诊为病变。

2.辨别异常　对所见异常CT征象，要从病理学和病生学知识角度进行辩证的分析。当然要熟悉异常征象，这不是一朝一夕可以完成的，需要临床积累。

3.结合临床，综合诊断　疾病种类众多，有时良、恶性疾病鉴别诊断困难，CT上同病异征、异病同征甚为常见，因此在读片中，应对CT提供的所有现象进行客观、全面的观察与分析。读片中，首先从常见病入手，毕竟常见病发病率高；同时兼顾少见病，但头脑中也应具有广泛的少见、罕见病的相关知识，以免误诊。同时，密切结合临床资料及实验室检查结果，参考其他影像检查结果，进行客观的逻辑分析、推理、判断。

4.CT读片程序

（1）首先阅读患者资料、姓名、性别、年龄等。

（2）阅读CT扫描资料、部位、层厚、层距、扫描层数、有无增强等。

（3）阅读CT片应细致全面，为了不致于遗漏重要CT征象，应按图像编号顺序，先平扫后增强，一幅图一幅图全面而系统仔细观察。在读片中，应按一定顺序观察（如由里到外），并尝试把所视CT二维图像转换为脑海中立体三维图像，养成立体思维习惯，而这需要密切结合解剖、生理等基础知识和临床实践经验的培养。

（4）发现异常影像时，注意其部位、形状、大小、数目、密度（CT值）、边缘、内部结构及病变与周围的关系。

（5）在结合临床资料和实验室检查结果的同时，将CT征象与病理基础联系起来，同时应参考其他影像资料，从而做出综合分析。

在肿瘤放疗中CT正发挥着重要作用，对CT读片，我们仍强调“掌握正常，辨别异常，结合临床，综合判断”的读片原则，并希望在日常工作中，放疗科医生应与影像诊断医生紧密合作，共同进步。

（张志勇）