揭示心理学研究中的疯狂-改变心理学的40项研究

Rosenhan， D. L. （1973）. On being sane in insane places. Science，179， 250-258.

如何区别正常行为和异常行为，是心理学的基本问题。异常的定义在决定一个人是否被诊断为精神病中起关键作用，并且诊断又在很大程度上决定病人接受的治疗。然而，区分正常与异常的界限并不是很清楚，而且，所有的行为可以被看做是位于一个连续的轴上。正常或称为“有效的心理活动”位于一端；包括精神病在内，位于另一端是异常。

在这个连续的轴上，决定哪儿是正常人行为所处的位置是精神卫生专业人员的责任。为了做这个决定，临床心理学家、精神病学家和其他心理治疗师可以应用下面的一条或多条标准。

·行为古怪 虽然这是一种主观判断，但你知道，某些行为在特定的情景中是明显的古怪。例如，你在院子里给草坪浇水没有什么古怪，而你在暴风雨中给草坪浇水就是行为古怪！因此，判断行为古怪必须认真考虑行为或行为模式发生时的场合。

·行为持续存在 我们都曾有过疯狂的时刻。一个人有可能偶尔表现出不正常的行为，不一定证明他患了精神疾病。例如，当你正沿着一条繁华的商业街的人行道散步时，你也许收到了一些好消息，你沿着街道跳舞，跳了大约半个街区。虽然这种行为不正常，但并不表示你精神异常，除非你一直跳下去，每周或每天的大部分时间都是如此。因此，对精神疾病的这一诊断标准，要求一个古怪的、反社会的或失控的行为模式持续存在。

·社会偏差 当一个人的行为违反了人们的期望和标准以致扰乱了其他人时，这种行为被认为是社会偏差。当这种偏差的行为非常极端和持久，如，幻听和幻视，这就是精神病的证据。

·主观痛苦 作为有智慧的生物，我们通常知道自己的心理问题和它给我们带来的苦楚。当一个人是如此害怕封闭的环境，以至于他或她不敢乘电梯，或者某些人发现自己不能与别人建立有意义的人际关系，他们不需要专业人员告知他们正处于心理痛苦之中。这种主观痛苦对一个精神卫生专业人员做出心理诊断是非常有帮助的。

·心理障碍 当一个人发现由于心理问题，他不能满意地生活了，这就要考虑是否患了心理障碍。例如，一个人害怕成功，因此，生活中的每一次新的努力都会在某种程度上遭到他所患心理障碍的破坏。

·对功能的影响 一个人所期望的、被社会接受的生活方式与其行为之间冲突的程度，可以被看做是心理诊断的底线。一个行为可以是古怪的、持续的，但如果它没有伤害你的生活功能，就不代表真正的病理特征。例如，假设你有一个不能控制的需要，即每天晚上睡觉之前，站在你的床上唱国歌。这种行为当然是古怪的和持续的，但除非你把邻居吵醒或于扰了家庭其他成员，否则你的行为只对你个人的一般生活功能有很小的影响。因此，它不是一个临床问题。

精神病的这些症状和特点，都要求由心理学家、精神病学家和其他心理卫生专业人员进行判断。因此，前面的指导标准存在两个问题：心理卫生专业人员真能区别精神疾病和精神健康吗？区别错误的后果是什么？这些问题在大卫·罗森汉恩（David Rosenhan）著名的精神病院的研究中进行了探讨。

理论假设

罗森汉恩的问题是：究竟是由于病人本身存在的特征，还是由于观察者（做诊断的那些人）看到的病人所处环境或场合导致了心理学的诊断。他推想：如果精神疾病诊断标准的制定和精神卫生专业人员所接受的诊断训练是恰当的，那么，专业人员应该能鉴别心智健全和心智不全（专业名词“心智健全”和“心智不全”是法律条目。它们不常用于心理学环境，之所以用于此，是因为罗森汉恩把它们合并应用于他的研究之中。）罗森汉恩设计了一种检验精神病专业人员正确鉴别能力的方法，他让一些心理健康的正常人设法进入精神卫生机构，看看这些心理健康的人是否能被发现。如果这些假病人的行为在医院里和在医院外一样，并且如果他们没有被发现是正常的，那么这就是环境因素的影响在精神疾病诊断中，重于病人自身因素的证据。

方 法

罗森汉恩招募了8个人（包括他自己）来做假病人。这8个假病人（3女、5男）由1名研究生、3名心理学家、1名儿科医生、1名精神病学家、1名画家、1名家庭主妇组成。他们的主要任务是把自己送进12所精神病院，这些精神病院位于美国东海岸和西海岸的5个州。

所有的假病人都说相同的指导语：他们打电话到医院并预约医生。到了医院后他们说能听到“空的” （ empty） 、 “轰的” （hollow）和“砰” （thud）等声音。除了这一个症状以外，所有被试的言行完全正常，并且给问诊者的信息都是真实的（除了他们改变了自己的姓名和职业）。所有的被试被收入不同的医院。除一人外，其余均被诊断为精神分裂症。

一旦进入医院，所有被试不再表现任何症状而且行为正常。被试不知道自己什么时候能被释放，直到他们分别说服医务人员他们已经很正常才能被释放，所有被试都把自己的经历记录下来。最初，他们试图隐藏这种行为，但不久就发现这种隐藏是没有必要的，因为“记录行为”本身就被认为是他们疾病的另外一个症状。他们都希望尽早被释放，所以，他们的行为表现尽量像正常人，与医务人员合作，接受所有的药物治疗（但药物不下咽，扔到厕所里冲掉）。

结 果

这些假病人的住院时间从7天到52天不等，平均住院时间为19天。在此研究中关键的发现是：没有一个假病人被任何一个医务人员识破。当他们被释放后，他们的心理状况被认为是“精神病恢复期”而记录在他们的病历中。还有其他有趣的发现和结果。

当医院的医生、护士和其他工作人员没能鉴别出假病人时，其他的真病人却不那么容易被欺骗。在3个假病人所在的医院，118个真病人中的35个对被试表示怀疑，他们怀疑被试不是真正的精神病人。他们这样评论：“你不是疯子！你是记者或编辑，你们是来检查医院的！”

病人（无论是被试还是真病人）与医务人员之间的交流是很少的，而且常常是古怪的。这个研究中通过假病人做的一个试验是，接近不同的医务人员，通过问普通的、正常的问题试图与他们进行言语交流（如，我什么时候可获得地球的特权？或我什么时候可以出院？）。表8.1总结了他们得到的反应。

表8.1　医生和工作人员对假病人所提问题的反应

（引自第255页）（译者注：后一列数据有误。）

当有反应时，常常类似下面的形式：

假病人：“劳驾一下医生，你能告诉我，什么时候我能成为一名合格的地球主人吗？”

精神病医生：“早上好，戴夫，你今天感觉如何？”

然后，没有进一步的反应，医生就继续往前走。

在医院研究中，与严重的人际交流缺乏形成鲜明对比的是药物的不缺乏。这8个假病人在此研究中，共发给他们2100片药片，如前面所提到的，他们并没有咽下去。假病人注意到，许多真正的病人也偷偷地把他们的药片扔到厕所里。

假病人讲到的另一个奇闻是，一位护士，她的制服没有系扣，在白天病房里满屋子的男病人面前调整自己的胸罩。这并不是她有意挑逗，根据被试报告，她只是没有把精神病人当成真正的人看待。(www.xing528.com)

讨 论

罗森汉恩的研究有力地证明了在医院机构中正常人不能与真正的精神病人区别开来。根据罗森汉恩的研究，这是因为过于强大的精神病机构影响了医务人员对个体行为的判断。一旦精神病人进入这种机构，他们就有一种定势，倾向忽略个体化特性。这种态度是：“如果他们来这儿，他们一定是疯子。”更重要的是像罗森汉恩指出的“贴诊断标签”。即当一个病人被贴上“精神分裂症”的标签后，精神分裂症就成为他的核心特征或人格特质（参见阿希于1946年的研究中讨论“人格的形式表达”，第四章）。从标签被贴上的那一瞬间，医务人员就知道，他们理解病人的所有行为起源都来自于标签。因此，对假病人的日记缺乏关注和怀疑，只是把它当成精神病标签的另一个行为的证据。

医务人员倾向于忽略病人的环境压力，只注重与精神病特质相关的行为。这里有一个证明，它来自一个被试的观察。

午饭前半小时，一位精神病学家指着一群坐在自助餐厅外的病人，对一群年轻的住院医生说，这种行为就是“口欲—获得”（oral-acquisitive） 症状的本质特征。他似乎没有想到，在精神病院里除了吃饭，几乎没有什么事儿可做。（第253页）

除此以外，严格的诊断标签还包括如何对假病人的生活史进行绘声绘色地解释。请记住，所有的被试对自己的过去和家庭都给予真实的说明。这儿有一个来源于罗森汉恩研究的例子，关于一个假病人对他自己历史的陈述，以及在他出院以后，医生在报告中对此所作的解释，被试的真实说明如下：

在童年早期，假病人与他的母亲有一种非常密切的关系，而与父亲的关系比较冷淡。从青少年时代开始，他与父亲成为亲密的朋友，而与母亲的关系变得冷淡了。他目前与妻子的关系密切而温暖，除了偶尔生气，冲突很少。很少打孩子。（第253页）

医务人员对这一段相当正常且无关痛痒的病历的解释如下：

这名39岁的白人男子，在童年早期亲密关系方面显示了一段长时间的相当矛盾的历史。与母亲温暖的关系在青少年期变冷淡，与父亲有距离的关系被描述成变得非常紧张。情绪的稳定性没有了。他试图控制对妻子和孩子的情绪被医生强调为发脾气、打孩子。当他说他有几个好朋友时，也被解释为一个相当矛盾的意识埋藏在这些关系中。（第253页）

应该指出，这并不表明任何医务人员对事实的曲解都是有意的，他们相信诊断（此例指精神分裂症），并且解释病人的生活史和行为与诊断是相一致的。

研究发现的意义

罗森汉恩的研究震动了精神卫生专业领域，这个结果给出了两个关键因素。第一，它表明在精神病机构中“心智健全”不能与“心智不全”区别开。正如罗森汉恩在他自己的文章中所讲到的，“医院本身就是一个特殊的环境，在这种环境中行为的意义很容易被误解。结果，住院病人在这样一种环境中似乎毫无疑问地对抗治疗。”（第257页）第二，罗森汉恩揭示了诊断标签的危险性。一个人一旦被贴上符合某个心理条件的标签（如精神分裂症，双向情感障碍等），那个标签将掩盖所有他或她的其他特征。所有行为和人格特征被看做是起源于标签障碍。这种做法最坏的影响是它可以变成自我确认，即当一个人在一段时间里按一定方式对待时，他或她的行为也开始变成所对待的那样。

罗森汉恩的研究除了增加了人们在诊断过程中要小心，并且提高了人们对应用标签诊断病人的危险性的认识。另外，还使病人的住院率得到控制。住院人数的下降是由于抗精神病药物的发明和广泛应用引起的，药物的应用可有效减轻许多病人的症状，使他们在院外接受治疗并生活在一个相当正常的环境里。与此并存的原因是社区精神卫生机构的发展，急救中心的增加，把工作重点放在特殊问题和行为上的行为治疗中心的增加，这些因素共同避免了标签。

这在某种意义上讲，并不意味着精神卫生专业人员已经取消了诊断标签。然而，在很大程度上由于罗森汉恩的研究和其他人的相关研究，精神病标签现在应用得非常小心，并且它们的应用范围也得到重视。

问题和批评

有一个研究和教学医院，那里的医务人员在罗森汉恩的研究结果发表之前听到了他的论断并猜疑这种诊断错误是在自己的医院做出的。为了检验这一点，罗森汉恩通知医院的工作人员，在以后的3个月时间里，一个或多个假病人将试图进入他们的精神病区。每一名医务人员都被要求用10点量表对当前的每个病人进行评定，看他或她是假病人的可能性。3个月之后，193人被确认是假病人，其中41人被至少一名医务人员很自信地认为是假病人；23人被至少一位精神病专家怀疑是假病人；19人被一位精神病专家和一名其他医务人员确认为假病人。罗森汉恩（这个狡猾的魔鬼），在3个月的时间里，竟然没有派一个假病人去医院！“这个实验是有教育意义的”，罗森汉恩说：“它表明，当悬赏（在这里指威望和能力）很高的时候，诊断一个人是异常还是正常的倾向可以被反转。但存在一个不争的事实：当任何一个诊断过程本身很容易出这么多错误时，它当然不是一个会让人很信赖的诊断过程。”（第252页）

罗森汉恩在1973—1975年间，在12家医院重复这个研究，每一次他都得到了相似的结果（见Greenberg， 1981， Rosenhan，1975）。然而，其他研究者对罗森汉恩从他的研究中得出的结论提出了异议。施皮策尔（1976）认为，虽然罗森汉恩所用的方法表明心理诊断系统是无效的，但事实上，它们并非如此。例如，通过说谎假病人进入精神病院并不困难，因为准许入院是基于他们的口头报告（而且医务人员永远也不会猜到，有些人会使用欺骗的手段进入这种地方）。同样的理由，你可以进入一个急救中心说自己腹痛，可能你会被诊断为得了胃肠炎、阑尾炎或胃溃疡而住院，虽然医生被欺骗了，但诊断方法并不是无效的。另外，施皮策尔还指出，只是因为假病人的行为正常而被收入医院，而这种症状的变化在精神疾病中是常见的，也并不意味着医务人员在诊断中的无能。

从1973年罗森汉恩的论文开始，有关心理诊断效度的争论一直持续不断。不管最后结果如何，罗森汉恩的研究在心理学历史上成为最有影响的研究之一，这是毫无疑问的。

近期应用

作为这种持续性争论的标志，我们将从众多应用罗森汉恩研究挑战由精神卫生专业人员制定的诊断标准效度的两个研究加以介绍。其中之一是塞瑟（Szasz）的研究。塞瑟是一名精神病学家，在20世纪70年代早期，他已成为著名的精神病概念的批评家。他的观点是，不能一听是精神疾病就当成是，而应该把它看做由社会和环境因素引起的生活中的问题。在一篇文章中，他举了一个“疯子谈话”的例子，由于这些谈话，这个疯子被诊断为精神病，但是，“这些谈话并不是诊断一个人心智不全的有效证据”，因为，一个人（精神卫生专业人员）不能理解另一个人（病人）。 （Szasz， 1993，第61页）

另一个研究建立在罗森汉恩1973年的研究基础上，调查当精神病人被贴上诊断标签时，他们本人体验到怎样的耻辱（Wahl， 1999）。该研究调查了1300多名精神病人，经历的耻辱和被歧视是大多数的被试报告。他们能感觉到精神疾病耻辱的来源，其中包括一般的公众、家庭成员、教友、同事甚至精神健康专业人员。另外，作者写道：“大多数的被试倾向于试图隐瞒他们的疾病，并非常担心其他人发现自己的精神病身份而对自己不利。他们报告这种经历的结果是，沮丧、痛心、气愤和低自尊。他们提出进行公众教育是减少耻辱的手段。”（第467页）

也许，我们在公众教育方面较以前取得了一定的进步。博伊斯维特和福斯特（Boisvert & Faust， 1999）进行了一项研究，被试观看几段关于雇员对雇主实施暴力行为的剧情介绍。在剧中，雇员被描述成曾经历过各种应激事件，并且在有些剧情中，雇员被描述成被诊断为精神分裂症患者。研究者预测，当雇员被贴上精神分裂症的标签后，被试更可能把雇员的暴力行为归因于人格因素。但是，如果没有精神病的证据，被试倾向于把雇员的暴力行为归因于环境中的应激事件，猜猜结果怎样？研究者得到的结果与猜测恰恰相反。随着被试忽略所表现分裂症标签的倾向性增加，他们很少把雇员的人格作为应激源进行责备。而且，研究者发现，当被试是具有亲身生活体验的精神科医生或是大学生时，结果也相同。

因此，希望我们能从这个研究结果中得到一些安慰，即人们对精神病的宽容和理解增加了。事实是，到目前为止，诊断精神病既是艺术又是科学。我们不废除标签的原因是：它们是有效治疗心理障碍的必要部分，就像疾病的名字是诊断和治疗躯体疾病的一部分一样。因此，如果我们被标签困扰（不开玩笑），那么我们必须为去掉由标签所引起的耻辱、困窘和羞愧而继续努力。

Greenberg， J. （1981， June/July）. An interview with David Rosenhan. APA Monitor， 4-5.

Boisvert， C.， & Faust， D. Effect of the label“schizophrenia” on causal attributions of violence. Schizophrenia Bulletin， 25 （3）， 479 - 491.

Rosenhan， D.. L. （1975）. The contextual nature of psychiatric diagnosis. Journal of Abnormal Psychology， 84， 442 - 452.

Spitzer， R.L. （1976）. More on pseudoscience in science and the case of the psychiatric diagnosis: A critique of D.L. Rosenhan's “On being sane in insane places” and“ The contextual nature of psychiatric diagnosis.” Archives of General Psychiatry， 33， 459 - 470.

Szasz， T. （1993）. Crazy talk: Thought disorder or psychiatric arrogance？ British Journal of Medical Psychology， 66， 61 - 67.

Wahl， O. （1999）. Mental health consumers' experience of stigma. Schizophrenia Bulletin， 25 （3）， 467 - 478.