清代名医王清任研究：血府逐瘀汤的临床成果

一、关于血府逐瘀汤的临床研究

（一）血府逐瘀汤的临床运用

喘息性支气管炎、血气胸（开放性血气胸行急证胸腔闭式引流后予本方加减煎服）、血管神经性头痛、三叉神经痛、脑震荡、颅脑损伤后综合征、脑动脉硬化症、精神分裂症，焦虑症（本方加淮小麦、淡竹叶、木通、大枣为基本方）、失眠、冠心病、心律失常、高血压、高脂血症、高黏血症、休克（适当配理气活血药，有助于改善微循环，防止休克进一步加重，有助于心脏功能之恢复。调动内在的抗体克因子，阻止DIC之进程，类似于西药酚妥拉明之药理作用）、肝炎、肝硬化、原发性肝癌、慢性胰腺炎（配合静脉滴注低分子右旋糖酐或脉通注射液）、食道癌、呃逆（因肝癌膈肌转移无效）、肾病综合征（在用强的松治疗肾病综合征之初始阶段，用本方加黄芪治疗）。乳糜尿、糖尿病、肾病、慢性前列腺炎、尿路结石、性功能障碍、粘连性肠梗阻、肋软骨炎（加穿山甲、莪术为基本方）、脾切除后低热、胸部挫伤、阑尾周围脓肿、痛经、慢性盆腔炎（本方去生地、枳壳，加元胡、没药为基本方）、子宫内膜异位症、乳腺增生（本方去生地、牛膝加丹皮、炮山甲、香附为基本方）、药物流产后出血、流产后闭经，更年期综合征、静脉炎血栓闭塞性脉管炎（本方加温经通络之品，如桂枝等同时配合复方丹参注射液加低分子右旋糖酐注射液静点）、视网膜静脉阻塞（冲服三七粉）、玻璃体混浊（配合西药、碘化钾、安妥碘）、视神经炎（配合明目地黄丸）、眼底出血、视神经萎缩（以本方为基本方加苏木、地龙、石菖蒲、丹参、茺蔚子、夜明砂、车前子、三七粉）、喉溃疡、慢性咽炎、喉炎（配伍抗生素、激素或雾化吸入）、声带息肉、耳聋（原方伍石菖蒲、配合注射维生素B₁、维生素B₁₂，用654-2静滴，口服维生素C片）、黄褐斑（本方加桑叶、辛夷为基本方内服，外用白芷、玉竹、防风、当归、川芎、密陀僧维尔康制成白玉膏敷面）、脱发（用本方加首乌、丹参、破故纸、旱莲草）、过敏性紫癜（本方加秦艽、板蓝根）、甲状腺功能亢进（本方加太子参、生黄芪、浙贝母、玄参、黄药子、夏枯草、连翘、牡蛎）、布鲁菌病、带状疱疹后遗症。

以上为血府逐瘀汤化裁治疗的一些病种。

（二）血府逐瘀汤原则浅论

血府逐瘀汤临床应用一百余年，近代各科临床应用发展更使其成为活血化瘀的经典名方。

王清任在《医林改错》中并无只字提及血府逐瘀汤之组方原则，后世方剂学中多以其由桃红四物汤合四逆散（易其枳实为枳壳）加桔梗（以引药上行）、牛膝（以引药下行）组成，究竟这是不是王清任创方的原来思维呢？

王清任在其著作中说：“卫总管之前，相连而长，粗如箸，名曰荣总管，即血管、盛血，与卫总管长短相等，其内之血，由血府灌溉。血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两肋至腰上，顺长如波，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”这里论述了血府之位置及概念，又于《气血合脉论》中说道：“血管盛血，静而不动……若血瘀、有血瘀之症可查……血府血瘀之症。”可见其创制血府逐瘀汤，乃是据其《亲见改正脏腑图》中所绘之血府为病源，原意是为逐其血府中瘀血而设。

姑且不去论王清任之血府说是否具有科学性，要分析血府逐瘀汤之组方原则，万万离不开他为血府定下的原始概念。因为这是王清任的创造，是独一无二的。在《亲见改正脏腑图中》他说：“膈膜以上仅止肺、心、左右气门、余无他物。其余皆膈膜以下物，人身膈膜是上下界物。”据此可知，他在选择治疗血腑之瘀血时，不能不考虑选择入心肺之药物，而且这些药物还必须逐瘀或辅助逐瘀。

王清任生活在乾嘉年间，且又在京师行医，他所能接触到的医学典集，可谓汗牛充栋，在《医林改错》中他引用的书目有《素问》、《灵枢》、《难经》、《伤寒论》、《本草纲目》、《普济方》、《瘟疫论》，还有成书于清代的《医宗金鉴》。《本草纲目》集医学本草之大成，是一部大部头著作，对于临床医师随手翻阅不十分方便。相对而言，像药性赋一类书籍却便于随手查阅。故凡习医者，大多都会熟读默记药性赋的。在清代医生间流传之药性赋有金代李东垣编的《雷公药性赋》；还有明代龚廷贤编的《药性歌》及明代何继充《增编药性赋》，王清任临床用药少不了这些药性赋的指导，而药性赋中“用药凡例”他肯定了然于胸中，由表一可以知道，其用药规律是接受了“用药凡例”。

王清任要立志为医林改错，必定要饱读《灵枢》、《素问》之用药规律，且必然十分娴熟。《宣明五气篇》云：“血病无多食咸。”《阴阳应象大论》亦云：“咸伤血。”《五味论》也有“咸走血”的记载，这些理论依据正好说明了王清任血府逐瘀汤中没有运用一味咸味药之基本思维。否则他可以选用诸如蜣螂、地鳖虫、水蛭、穿山甲、苏木及红花子之类药物。这些基本思想也体现在血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤、少腑逐瘀汤方中，只有在治疗瘫痪痿痹的身痛逐瘀汤及补阳还五汤中以及治疗痘疮中的通经逐瘀汤中，他才选用了咸味之地龙和穿山甲。应当指出的是：在《雷公药性赋》中地龙的性味是苦寒的。

从表一中可知，血府逐瘀汤中之药物多为苦之类，全方11味药物，苦辛药物即占了10味，这也正符合了《宣明五气篇》中说的“辛入肺，苦入心”的用药指导原则。王清任之所以选择这些药物，主要目的就是要通过苦辛药物入心肺之作用，加强对包罗在心肺外围之血府活血祛瘀。此外，他在选择药物时多用温药而少用寒药，这点也可以从他在“心里热”（名曰灯笼病）中所说的“以为实火，愈凉愈凝”得到佐证，即胃瘀血“愈凉愈凝”，要活血化瘀当然就必须以温药为之。

值得一提的是：药性赋中“五行五色五味走五脏之禁例”说：“苦走心，血病人无多令苦。”王清任没有遵守这个原则，是因为他在“心无血说”中说的：“血是精汁入血府所化，心乃是出入气之道路，其中无血。”

表一

《雷公药性赋》称桔梗为“诸药之舟楫”。却未曾论及牛膝能引药下行，只说：“牛膝补虚挛膝痛，月经者闭也能通。”再说，王清任若要应用通降学说，川芎、桃仁也能达到目的。《本草纲目》有“（治）胸胁痛如刀刺”的记载，牛膝：“逐恶血……生用则能去恶血”。这两点是不是王清任用药之本意呢？

总的来说，王清任在创血府逐瘀汤时，当是以《内经》理论结合他所拟定的脏腑理论为依据，在用药上，作为一个临床大家，或多或少会受到药性赋的一些影响。综观《医林改错》全书，他所用的药共79味，可稽之《雷公药性赋》的就有73味，只有猪胆、白蜜、象皮、白占、木耳、干葫芦6味未见载之于药性赋。因此可以推测其用药规律主要是以药性赋为指导。

在列表二中可知，治血瘀症的血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤三个方子中，桃仁、红花、赤芍、川芎皆为必用之药，甚至在治疗瘫痿的补阳还五汤中，也以这四味为必用之药，如要说血府逐瘀汤为桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝则似乎于理不通，起码不是王清任创方之原始思想所在。

表二

（三）血府逐瘀汤初探

血府逐瘀汤是王清任诸多方中应用最广泛的一个方剂，用来治疗“胸中血府血瘀”之证，从所治疾病来看，王清任认为，血府逐瘀汤可以治疗头痛、噎膈、不寐、多梦、呃逆、心悸等十九种病，这些病证虽然各不相同，但只要疾病之本质有瘀血可寻，均可以用本方治疗。

血府逐瘀汤用桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀，配合当归、生地养血活血，使瘀血去而又不伤新血，柴胡理气行血；牛膝引血下行。参考古方分析，此方乃由四逆散、桃红四物汤共同加味组成，功能活血化瘀、行气止痛。(www.xing528.com)

血府逐瘀汤是王清任以血府（膈膜以上满腔皆血故名）命名的方剂，以后有人根据《素问·脉要精微论》：“脉者血之府也”和“脉”为躯体脏腑、四肢、皮毛、骨肉等周身气血通行的道路。提出血府逐瘀汤能治疗人体由于某种原因所致瘀血的多种疾病，这里与王清任讲的“血府”不同，但本方治疗范围扩大，并根据临床经验，药物加减使用。关于瘀血的辨证，王清任提出了许多瘀血的特点，但总的说来仍缺乏瘀血辨证之特点和体征，如舌苔脉象等。一个正确的诊断必须根据四诊（望、闻、问、切）所取得的资料进行分析、综合、归纳，才能得出最后的结论，在血瘀证确定后，应进一步辨别表里、虚实、寒热、阴阳以及瘀滞之部位，瘀滞之程度以决定施治之法则和用药，在临床上凡使用活血化瘀药的同时，一般并用行气理气之品，气为血之帅，气行则血行。兼用行气、理气之品，有助于瘀血的消散和吸收。如瘀在胸部即血府，应重用赤芍、川芎，佐以柴胡、青皮。瘀在脏腑重用桃仁、红花，加乳香、没药、香附。瘀在下肢，重用牛膝，加桑寄生，瘀阻肺气上逆加三七、旋覆花，肝脾肿大，加丹参、郁金、九香虫，肝硬化加三棱、莪术、制大黄或水蛭、虻虫。瘀在少腹酌加蒲黄、五灵脂、官桂、小茴香等。正气不足加人参、黄芪、肉桂、附子等，阴虚而血分有热者，重用生地加丹皮、焦栀子。瘀血日久入络者，加全虫、蜈蚣、细辛，以加强通络之力。

王清任提出血府逐瘀汤有以下几个特点：①疼痛，如无表证、里证、虚证、痰饮等证，忽犯忽好，百方不效之头痛，忽然胸痛（心绞痛）等。②胸部有异常感觉，如用归脾、安神等方药百治不效的心悸、胸不任物、胸任物等。③情志改变，如急躁、肝气病。④失眠、多梦、不眠、夜不安。⑤发热。如身外凉、心里热、晚发阵热等。⑥其他。食自胸右下，饮水即呛、干呕、呃逆、天亮出汗，这些病除一部分为器质性病变外，大部分为神经系统和精神疾病，与近年来报道的活血化瘀药物有镇静安神作用相一致。王清任的这些经验虽然是个案，但也提示：血府逐瘀汤可以治疗多种疾病，这一思想也体现了异病同治的医学思想。也即一方治疗多病，一病多方。头痛有新久之别，也有外感内伤之不同，更有风寒、湿热和气虚、血虚、肾虚、痰浊、肝火等不同证型。又属于多病多方，不效之疼痛，才考虑是血瘀，王清任在《医林改错》中没有记载瘀血头痛的具体特征，如舌脉疼痛性质等，这是他的不足之处。另外，对呃逆一症，认为都是血瘀，并提出“一见呃逆，速用此方，无论轻重，一付即效”，不仅片面，而且还武断。呃逆一证，临床上有寒热虚实等不同，久病虚弱的病人，常为疾病严重恶化之征兆，如肝癌之膈肌转移，此时再用逐瘀之品，反而后果不良。

（四）血府逐瘀胶囊对冠心病氧自由基和载脂蛋白的影响及其临床机制研究

血府逐瘀胶囊具有活血化瘀、行气止痛、宣通脉络之功效，是临床上治疗冠心病（CHD）和动脉粥样硬化之中药复方制剂。

有人共观察了CHD各证型患者72例，男50例，女22例，年龄48～82岁，平均年龄（63.54±10.43）岁，病程2～19年，平均5.74±3.44年，均系1997年1月至1999年10月的患者，所有病例均按1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织命名标准联合专题组提出的《缺血性心脏病命名及诊断标准》，除外糖尿病，严重肝、肾等疾病影响，脂质代谢和氧自由基代谢的并发症，中医辨证分型根据1980年全国冠心病中医辨证论治研究座谈会制定的《冠心病中医辨证试行标准》。西医诊断：不稳定型心绞痛48例，急性心肌梗塞7例，陈旧性心肌梗塞17例，中医辨证气虚型18例，阳虚型3例，阴虚型4例，痰湿型10例，血瘀型32例，气滞型5例。

病程开始和结束，分别空腹采血，测定各项指标：Lpo采用sigma公司生产的TBA法测定；SOD、载脂蛋白aPoA1、aPoB100，采用对流免疫法测定；TG、TC采用酶学法测定。心绞痛发作频率及持续时间，其他症状如：胸闷、气短、头晕、健忘、乏力、失眠。用心电图观察心律失常情况，计算心肌缺血的范围和程度，心脏彩超以测定心肌舒缩时各房室、室间隔大小、波幅、厚度、流出道内径及二尖瓣血流速度。

对确诊为CHD各型患者，每日服用红花牌血府逐瘀胶囊2次，每次6粒，28天为1个疗程，服药期间停用其他扩冠、抗心绞痛、降低血脂、降低血黏度等药。

采用七检验和直线相关检验法。

72例患者经该药治疗28天后，血清LPO水平和LPO/SOD比值明显降低，血清SOD含量明显升高；载脂蛋白（aPoB100）水平和载脂蛋白（aPoA1/aPoB100）比值明显降低。血清aPoA1水平明显升高，表明该药有提高SOD含量和调节载脂蛋白，抑制脂质过氧化反应，减少LPO产生及其抗自由基损伤之作用。

治疗前TG为1.92±0.99mmoL/L，治疗后为1.56±0.38mmoL/L（P＜0.05）；治疗前TC为5.72±1.20mmoL/L，治疗后为5.06±1.04mmoL/L（P＜0.05），显示该药有较好的降低血脂作用。

治疗48例CHD心绞痛患者，显效30例（62.5%），有效10例（25%），无效8例（16.7%），总有效率为87.5%，对心绞痛发作频率及持续时间有显著减小和缩短作用（治疗前后自身比较P＜0.01）。

本组CHD患者心电图T波倒置者18例，ST段下降者20例，ST-T波改变者24例，经治疗后改善者为12例，无效6例；改善者15例，无效5例；改善者17例，无效7例，其有效率分别为66.7%、75%和72.8%，治疗后心肌缺血范围（NST）和程度（∑ST）均有显著改善，治疗前后自身比较NSTP＜0.05，∑ST自身比较P＜0.01。

临床观察发现，该药能显著改善CHD证型患者（尤其是气虚、血瘀二型）的自觉症状，其对胸闷、气短、乏力的疗效最好。总有效率分别为：83.3%、88.9%、80.6%和87.5%，对头晕、健忘失眠等也有较好的疗效，其总有效率依次为72.2%、66.8%和64%。

该药对CHD导致的心律失常有明显的治疗作用，如对CHD频发房性早搏及频发交界性早搏总有效率为88.3%和87.7%；对频发性室性早搏总有效率为75%，对阵发性室性心动过速及阵发性房颤减少，其发作次数及持续时间，总有效率分别为66.7%和64.2%。

CHD心肌缺血早期，由于冠状动脉狭窄，舒张期由心外膜向心内膜的血流灌注下降，血流充盈减少，发生心内膜侧心肌缺血、缺氧、所需的ATP缺乏而导致离子在肌浆液中转输减慢或障碍，心肌舒缓性能下降，故在收缩力减弱以前，即可出现左室舒张功能的降低，血府逐瘀胶囊能增加CHD患者左室舒张早期二尖瓣血流速度（E），对舒张晚期二尖瓣血流速度（A）无明显影响，E/A于治疗前后有较明显差异。

观察连续服用血府逐瘀胶囊2～4个疗程，CHD各证型患者48例，临床发现，随着疗程的延长，其抗心绞痛及抗心肌缺血的作用更加明显，2个疗程和4个疗程比较，其抗心绞痛总有效率自87.5%上升至93.7%；心电图异常类型如T波倒置、ST段下降、SFT波改变也显著改善，2个疗程与4个疗程比较其总有效率分别自66.7%、75%和82.5%上升至85.3%、85%和94.4%。

血府逐瘀胶囊由桃仁、红花、枳壳、川芎、柴胡、牛膝、赤芍等药物组成。

本研究表明：CHD患者心脏功能明显减退，OFR产生增多，表现为LPO/SOD比值及LPO含量显著增高，而且清除OFR作用的SOD水平显著降低，本观察中72例CHD患者，服用血府逐瘀胶囊28天后，患者LPO/SOD比值、血浆LPO含量明显下降，同时红细胞SOD活性显著增高，较治疗前均具有显著性差异（P＜0.01），说明该药抗过氧化物脂质损伤可能与降低血浆LPO含量和（或）提高红细胞SOD活性作用有关。

本观察显示：72例患者服该药28天后，血清aPOB100含量及aPoA1/aPoB100比值明显降低，血浆aPoA1水平明显升高，与治疗前比较均具有显著性差异（P＜0.01）。提示该药具有降低TC、TG、抗AS斑块之作用，推测可能通过抗自由基损伤和降低血清LPO水平及调节aPoA1/aPoB100两方面来发挥，与调节载脂蛋白的作用有关。

值得提出的是：血府逐瘀胶囊对CHD不仅近期疗效较高，其临床疗效与疗程成正比，特别对CHD气虚、血瘀两型患者疗效更为明显，加之该药为纯中药制剂，性味平淡无毒，未发现任何严重之不良反应，提示该药为治疗CHD等方面疾病较为理想的药物。