清代名医王清任对黄芪应用规律研究成果

二十二、对王清任应用黄芪规律的再次探讨

王清任临床之时，屡用黄芪，颇具特色。

重用黄芪为君，以益元气，《医林改错》全书载方28首而用黄芪者11方，占35.7%，11方中皆以黄芪为主药，最大用量可至八两（黄芪桃仁汤），而且多用生药，意在补益元气，这是与王氏整体治疗思想相符合的。其认为气和血为人体的重要物质，主张“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤……所伤者，无非气血”。于是在这一思想指导下，突出形成了“补气”和“和血”两大治疗法则，对于其“活血化瘀”法世人已多有评述，这里不再赘述。而王氏在重视“气”的同时，似乎也重视气虚致病的特点，如认为：“半身不遂内有四十种气亏之症，小儿抽风门有二十种气亏之症。”（《医林改错》自序）由此产生了重用黄芪以补元气的治疗方法，为何王氏如此重用黄芪以补益元气呢？一是认为元气存在于“气府”，而“气府”为中焦之位，“小肠外有气府，气府抱小肠，小肠外气府内乃存元气之所。”《医林改错·脏腑记叙》于是提出：“有气虚，用补中而愈。”二是受前人经验的影响。《证治准绳》说：“卒仆偏肢之症，虽有多因，未有不因真气不同而病者，故黄芪为必用的君药……”王氏也认为半身不遂以“亏损元气是其本源”。极力主张重用黄芪。王氏在应用黄芪时，往往根据不同的疾病性质，配合不同的功用之药颇获殊效。

配活血化瘀以补气活血，前面提到“补气”和“活血”是王氏治病的极重要法则，而补气活血法则在整个治疗思想体系中占有重要地位，可以认为是“活血法”中之大法，其五个具备“益气活血，化瘀通滞”的功效方剂，将分别用来治疗各种不同病证而又各具特点。

补阳还五汤：这是首十分著名的方剂，对当今中医学有很大影响，可以说是“补气活血”的代表方。方中以四两黄芪补益元气，配以当归尾、赤药、地龙、川芎、桃仁、红花诸活血化瘀之品，以使虚致五成或偏归并于左右之元气得以复原，滞涩之血脉得以周流，可治半身不遂，口眼歪斜、语言謇涩，口角流涎、大便干燥、小便频数、遗尿不禁等病症。

助阳止痒汤：方中黄芪一两、桃仁二钱、红花二钱、皂刺一钱、赤芍一钱、山甲一钱，此方具有益气活血通滞、祛风止痒的功效。是治疗小儿痘后日久，七日身痒不止，而抓破无血者，开创了治疗痘疹在解毒之同时，可以兼用补气活血的方法，所以黄芪就是照顾痘出，日久身痒，乃为气虚肌肤不得濡养所致。

古开骨散，是治疗妇人怀胎难产的方剂，是宋代龟甲汤《论难产及胎死腹中》加川芎而成。王肯堂在《证治准绳》中称之为：“其方意图，活血开骨，不重用力劳乏，余每用开胃散，重用黄芪。”其重用黄芪补气为君，配合活血开结之品，以求气足则血自活，而骨自开，可谓至臻尽善也。

黄芪赤风汤：本方似乎与前几方无甚区别，但从所治疗病证看，其既非元气归并之中风顽症，也非血虚生风之症，而此瘫腿之病，是因为全身气血流通不足，筋脉失养所致，故本方以黄芪益气以推血行为主药，配以赤芍以活血，而防风有助于行而不留之力，本方功用全在，“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀”。以使气通血活，周身气血流畅，可谓“有病治病，无病服之，不生疾病”。具有防病的功效。

以上诸方虽皆以黄芪为君，配以诸活血化瘀之品组成，但王氏每个处方又各具特点，内涵深奥。

配益气温中以止泻：历来医家对痘疹之顺逆，皆着重于感受温疫之轻重，并认为清除瘟毒是治疗痘疹之要法，而不重视痘疹前后正邪虚实的变化。王清任则提出还应看“血之遏滞、气之虚实”的审病原则。认为当痘疹出后日久，如出现泻泄者，多由于气虚所致，故应以黄芪为主药，配合党参、白术、甘草、良姜、附子、官桂、当归、白芍等，组成止泻调中汤，意在益气健脾、温中止泻。此方不但可以治痘后脾虚泻泄，亦可以治疗各种气虚泄泻症。方中黄芪与附子、官桂、党参、白术、甘草配伍、以益元气，为不使本方过于偏温，“以防疫邪留滞”，故黄芪用量为最小，且附桂姜等品也较轻，为王清任所用方中药量最轻者。(www.xing528.com)

益气养血安神定惊，王氏以黄芪为主，配以党参、白术、当归、白芍、枣仁等益气养血，安神定惊，再佐以桃仁、红花以救逆止痉。组成了可保立苏汤，足卫和荣汤两个各具特色的方剂。同时用来治疗小儿症见惊风抽搐，项背反张，两目上吊，口流涎沫、昏沉不省人事等症者。所不同的是，足卫和荣汤但治痘后气血亏损而发者。从方义看，可保立苏汤重用黄芪一两五钱，配以参术归芍益气养血，又更以山萸、枣仁、枸杞、故纸、核桃等益肾填髓，安神定惊，可知血瘀虚象较明显。而足卫和荣汤，黄芪用量为一两，较上方为小，且方中无补肾药品，只有活血祛瘀的桃仁、红花。同时以黄芪为主，益气养血及安神定惊，可其治不同。可能王清任认为可保立苏汤系纯虚无瘀之证，急需大补元气，而足卫和荣汤只用于痘后，既有元气虚，也有血瘀见症者。

配甘草、滑石益气解毒并用。王氏尚立益气扶正与清热解毒相配之法，方如黄芪甘草汤治疗老年人溺尿玉茎痛如刀割者。黄芪用量至四两之巨，可见其症为老年元气之虚所成，解毒之品仅以甘草为任足矣。从临床角度看，生甘草梢为最佳，因其既能泻火利尿，又可甘缓止痛，而保元化滞汤方中黄芪为一两，滑石一两，用于治疗久利不止白多赤少之白痢，白痢者多为气虚，取黄芪以补气，配滑石清热利湿，使湿热之邪经小便而除。另加白术五钱以养胃，意在补泻兼施，扶正而不留邪。久痢致虚者，又可元气恢复，湿热祛除而病愈。

配防风相得益彰。王氏在《医林改错》中立黄芪防风汤，以黄芪重用四两，防风一钱，治疗脱肛，不论七年八年皆效。

脱肛一症，病多由元气亏损，中气下陷所致，故王氏用黄芪量至四两，以求益气升阳，配伍防风颇显功深意奥。防风虽为祛风药，但有鼓动胃气之作用。这也是获取了前人经验。李东垣说：“黄芪得防风而功益大，若补脾胃，非此引用不能行。”王肯堂《证治准绳》也说：“黄芪助真气，防风载黄芪助真气，以周于身者也。”其功用旨在助黄芪益气之功引气生发于周身。王氏善用黄芪配防风，这在黄芪赤风汤中也有反映，方中取防风推助黄芪益元气，使周身气血流通畅达。

黄芪为辅。

王清任除在方中重用黄芪为君以益元气之外，尚存在应用它方它法之后，辅以黄芪调理者。

在通窍活血汤所治的14个病例中，有两种病提到以黄芪为辅，配合治疗牙疼，虽有胃火上炎或瘟病呕吐热蒸发于口，血瘀牙疳所致。但切不可但用寒凉药。以防“血凝”而病情加重，于是提出了早服血腑逐瘀汤，晚服通窍活血汤，以求活血祛瘀，而为防“血凝”，则要在午间煎黄芪八钱徐徐服之。

对男子劳病，可有因弱致病，因病致弱。对无表里症，而见血瘀表现者，如体虚气弱，王氏提出了服通窍活血汤之后，可每日煎服黄芪八钱，徐徐服之，一日服完，言此为攻补兼施之法，但总以通窍活血汤逐瘀导滞，而以黄芪益气扶正佐之。

总之王清任临床上用黄芪，或为君药大补元气，并配伍他药形成不同的治疗方法，或辅佐以扶正气，都表现其用药的独特规律。