清代名医王清任研究：活血化瘀的成果

二十、要研究活血化瘀说

活血化瘀法则是祖国医学宝库中一颗亮丽的珍珠，它起源于春秋、秦汉，发展于清代，光大于今日。近年来对于瘀血的研究探索更加深入，研究的范围和领域更加广阔，不仅在理论探索中取得了很大成就，而且在临床上得到了充分证实，引起了越来越多国内外学者的重视。

瘀证系指血脉运行不畅，甚至停滞、凝聚，或离经之血积于体内，所产生的各种临床病理。历代文献有称积血、恶血、蓄血、死血、血衄的。

《说文》：“积血。”《急救篇》颜注说：“积血之病也。”《灵枢·水胀》：“恶血当泻不泻，血不以留止。”《素问·至真要大论》：“血脉凝注”；《素问·调经论篇》：“血瘀注”；《素问·腰刺痛篇》：“恶血”；《素问·举痛证》：“脉不通；”《伤寒论》：“阳明证，其人喜忘者必有蓄血。”随巢元方称“留血”、“积血”，元朱丹溪称“死血”，明张景岳：“败血凝聚色紫黑者曰血衄。”清尤在泾称“血积”。

瘀的成因，《素问·调经论》：“五脏之道，皆出于经遂，以行气血，血气不和，百病乃变化而生。”《灵枢·经脉篇》：“手少阴气绝，则脉不通，脉不通，则血不流，血不流则……血先死。”《灵枢·百度始生篇》：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成矣。”王清任就是因于气这个观点而积极倡导的。其次古人认为因于寒，寒性属阴，主凝滞。一旦机体阳虚而阴寒偏盛之时，就可以使血液发生凝聚不通的现象。《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，容于脉中则气不通，故卒然而痛。”《素问·调经论》：“……寒独留则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒。”《灵枢·百病始生篇》：“肠胃之络伤口，则血溢于肠外，肠外有寒汁沫，与血相搏并合凝聚下得散而积成矣。”张景岳：“不营者，气血不至也，痹……在于脉则血凝而不流。”

还有因于外伤、病后、久病、怪病、出血不止、过血后、情绪、生活失宜引起瘀血。

古人的认识有很多相同之处，一般均认为瘀血证的临床表现特点大体不外是痛、出血、肿块等。《内经》云：“所谓痛则不通，不通则痛，其病多因固定尖锐。”《医林改错》说：“凡疼痛总不移动是瘀血。”《血证论》说：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛……血在上焦，骨膊胸膈顽固刺痛……瘀血在中焦，则腹痛胁痛，腰脐间刺痛……瘀血在下焦，则季肋少腹胀满刺痛。”《伤寒论》认为：“太阳病发狂，下血乃愈。”“血自下，下者愈。”唐容川《血证论》云：“……故风吐衄无论，清凝鲜黑，总以祛瘀为法，大凡肿块亦属血瘀之证。”此外燥渴，神经系统疾病多与瘀血有关。

古人对瘀血证的治法，丰富多彩，各有所长，从秦汉到清代，积累了许多有效的治疗方法。《内经》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”“血实宜决之，气虚宜掣引之。”这里讲的是疏通气血的原则，汉代张仲景以辨证论治为原则，拟抵当汤、桃仁承气汤、抵当丸、大黄虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸。《外台秘要》治疗心腹痛，腹胀多用桃仁大黄汤、当归汤、桃仁丸、芍药丸、丹参汤、鳖甲丸，张子和重视气滞血瘀论点，其主导思想是“贵流不贵滞”。主张使气血疏通，明显是继承了《内经》疏通气血的原则，朱丹溪重视郁证的论治，“气冲血和，百病不生”。张景岳运用当归活血散瘀治疗瘀血胀痛，祛痛散、调痛散治疗心腹痛。古人的认识为瘀血的发展奠定了基础。

大量的研究成果表明血瘀是一个与血液循环有关的病理过程，它与血液积蓄，血液滞缓等血液循环障碍有着非常密切的关系。

有人曾作了微循环的观察，血瘀证微循环紊乱各有几个共同特点：即血流缓慢，瘀滞（出血瘤样膨大，微小血池）。血细胞聚集；血管缩窄闭塞，渗血出血。甲皱微循环观察证明：“凡蓄血患者，有红细胞堆积现象，用益气活血药物治疗后，气虚证得到改善，红血球堆积现象改善，这些与中医瘀血因于气血理论相吻合，还有血液流变学的改变，血流动力学的改变。瘀血实质是在内、外因作用下，由于血管发生了组织生理、生化、生物物理学改变，使血流缓慢和停滞。或血液离开血管产生瘀血，表现为血液循环障碍，组织损害，如炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化增生，日人绪方玄芳认为：“中医瘀血，西医认为是循环障碍及炎症，炎症是机体的防卫反应，而循环障碍是被动现象，由于血液丧失流动性，机体会发生莫耶那异常（moena’sabnomaly）成为治愈的障碍或新疾病的基础。瘀血的存在，即发生循环不良，阻碍新鲜血液的供给，易构成二次性新疾病的基础。

活血化瘀法的功用在于畅通血流，消散瘀滞。近年来不少地区和单位，在辨证论治的基础上广泛应用了活血化瘀方药，治疗各科有瘀症表现的病证，临床上取得了一定的疗效。实践证明，它是古已有之，今而不衰的富有生命力的治疗原则和方法，王氏因发现尸体膈上有大量血的存在，以为瘀点能致多种疾病，治疗上采取活血化瘀，主治各类瘀血病证，其中包括内科五脏病及免疫性疾病，外科的外伤及脱疽，妇科的月经病，甚至用于“瘟毒吐泻转筋”的解毒活血汤，急救回阳汤，也重视活血化瘀药的应用，这点启发我们，感染性休克及弥散性血管内凝血（DIC）应用活血药，其重视补气，有些地方超过东垣、景岳，补气和逐瘀法结合应用于临床，也是王清任创新精神的表现。

但破瘀而疏通，瘀血何以祛之？所以强调活血化瘀药一定与调理气机并重，如用些柴胡，桔梗、枳壳疏肝行气。香附、乌药、元胡行气祛滞。

王氏有数方联合使用的方法，也多疏肝通络，开窍、补气并重。耳聋之症，早服通气散（重用柴胡香附），晚服通窍活血汤通窍行气，为活血化瘀药物扫清道路，为发挥药效提供了充分条件。也有用多种梯队轮流作战的办法。把气和血的辨证关系运用得炉火纯青，并提高到艺术境界，此中是否把活血化瘀与人体日夜间的生物钟（子午流注）相联系，尚有进一步探讨之价值。(www.xing528.com)

王氏用药物：“兵多而主将精悍，药杂而君臣不乱。”

王氏不承认三焦，但多与三焦相对应的存在是客观的，如三个逐瘀汤（血府、膈下、少腹）。

在中西结合临床实践中，我认为中医的病机和西医的病理生理是同一事物的两种叙述方法，应各避其所短，各汲其所长，取长来补短，发挥优势，为中西医结合创造一个新境界。

如临床上我们常见不同的矛盾现象存在了同一个病人身上，往往处理不当，而造成死亡。如单从临床症状认识，患者全身水负荷过重，皮肤以及组织间隙水分过多，也即细胞外液水分过多，表现为全身浮肿，但存在另一方面，即同时存在全身水分不足，血液浓缩，血容量减少，细胞内液不足，体内实际上是脱水，所以全身浮肿的表面现象掩盖了体内脱水的实质，临床上由于脱水而造成无尿，于是在处理上如不从病理上进行分析，却给予大剂量利尿剂，企图减少肾性重吸收而达到减轻水肿之目的，事实上却使脱水更加严重，血容量减少，肾血灌注量减低，最后可见马上死亡，若用些丹参，倒可逢凶化吉。

王清任是继金元四家，明清温病学后，清代又一医学大家，其对瘀血理论和论治，均有发挥和独到见解。有个医院中医科仅一日用王清任各方为主组方就多达三十一次之多，可见王氏之方对后世影响之广之大。

用补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤治偏瘫：黄芪60g，桂枝、白芍各10g，当归尾15g，桃仁10g，红花10g，蚯蚓10g，川芎10g，生姜9g，大枣10g，每日一剂，煎汁1500毫升，分三次服，疗程15天～3个月，语言不利者加石菖蒲12g，远志10g；血压高者蚯蚓量加倍，加川牛膝20g，山萸肉15g；瘫痪以下肢为主，加川牛膝15g；瘫痪久者加党参20g。

用补阳还五汤加减治疗中风偏瘫：黄芪80g，当归、桃仁、红花、川芎、赤芍各10g，地龙10g，橘络10g，丹参6g，桂枝6g，语言不利加石菖蒲、远志、郁金，口眼歪斜加全蝎、白附子、僵蚕，大便秘结者，加瓜蒌仁、酒制大黄，小便失禁者加桂枝、五味子，痰涎壅盛者加半夏、天南星，偏瘫日久不愈加穿山甲、水蛭粉，血压偏高者加钩藤、石决明、菊花，每日一剂，水煎服，分两次温服。病情较重者可日服两剂，用黄芪赤风汤为主配合按摩，针灸治疗流行性乙型脑炎，脑脊髓膜炎后遗症：黄芪60g，赤芍6g，防风6g，乌蛇粉6g（冲服），肢体弛缓性瘫痪加马钱子（粉）制，年龄3～7岁者，每日0.15g，8岁以上者每日0.3g，早晚两次冲服，不能自主运动加天麻钩藤各9g，蜈蚣1条，每日2次，研末冲服，肌肉萎缩加人参鹿茸粉（人参鹿茸等方）；筋肉挛缩者加伸筋草、木瓜各9g，鸡血藤15g；上肢屈伸不利加桑枝30g，桂枝9g；下肢加桑寄生30g，川断15g，怀牛膝30g；痴呆失语者河车大造丸或冲服紫河车粉6g，虚热者加知母9g，酌情配合按摩、针灸，30剂一个疗程，连用3个疗程。

血府逐瘀汤治疗梦游症：当归12g，生地9g，川芎9g，赤芍12g，桃仁10g，柴胡6g，枳壳9g，桔梗9g，桂枝9g，甘草6g，石菖蒲9g，远志10g，朱砂1.5g（另包冲服），连服15剂。

膈下逐瘀汤治疗瘰疬结核、睾丸结核，类似中医之“卵胀”，内因七情，外因风热，瘀血阻络而病，当归10g，川芎9g，桃仁10g，红花10g，五灵脂6g，丹皮9g，乌药6g，延胡索6g，香附6g，枳壳5g，赤芍10g，甘草5g，每日一剂，水煎服。

活血化瘀说（原则）应用于临床各科，不但是上边列举的几个病种，北京宣武医院何筱仙从1973年—1980年使用脉通汤治疗107例脑血栓病例，疗效满意。方用桃仁10～15g，红花10～15g，当归10～30g，赤芍15g，川芎10～15g，穿山甲30g，鸡血藤30g，据病情酌情加减，基本恢复48例，占44.9%，显著好转40例，占37.4%，好转15例，占14%，无效4例。上海华山医院朱光斗用活血化瘀法治疗35例，总有效率为96.3%。齐齐哈尔市第三医院陈景河用活血化瘀法治愈发作性睡病4例，病程分别为26、11、10、4年。治35例过敏性紫癜，疗效满意，方药括括活15～30g，茜草15～30g，赤芍15g，益母草15～30g，丹皮6～9g，大黄9g，鲜生地15～30g，生草为9g，随症加减，每日一剂煎服。仅数例无效，痊愈26例，占74%，见效时间3～14d，多数7d左右。解效军体育学院门诊张锐金，用血府逐瘀汤治疗52例血瘀性胸痛，疗效满意。四川津江地区邓有安以活血化瘀治疗再障14例。基本方：川芎15～30g，丹参15～30g，红花10g，当归15～30g，鸡血藤15～30g，随意加减，14例平均服药188剂，三例基本治愈，症状完全消失。

在运用活血化瘀药物时应注意，患者阴阳虚实，瘀血也是机体的一种防卫反应，在反应能力最旺盛时，是绝对勿用的，如肝炎的瘀血、积水。此时人体正处于防卫期，使用活血化瘀会使病情恶化。

近年来，许多学者开展了活血化瘀机理的实验研究工作。他们的结论是：扩张血管，解除血管痉挛，改善微循环，改善血管的通透性，增强机体的耐缺氧能力，降低心肌耗氧量，对抗垂体后叶素引起的心肌缺血，增强心肌收缩力，降低血脂，抑制动脉粥样硬化，促进组织修复再生，改变机体免疫功能，抗感染，调节内分泌蛋白质代谢。学者们一致认为：活血化瘀学说应继续深入研究，是大有前途的科研课题之一。