王清任对中医脑髓学说的贡献及其脑病临床应用

十五、重新认识王清任对中医脑髓学说的贡献及其脑病临床应用

王清任，又名全任，字勋臣，今河北玉田县人，为清代著名医家之一，王氏自幼习武，因官运不通，而改习岐黄，宦游于北京、沈阳之间，历时四十二年之辛苦，并根据自己临床实践总结，于晚年著成《医林改错》一书。该书文笔畅达，直述脏腑生理解剖，强调气血的重要作用，他敢于疑古，勇于开拓，勇于创新，勇于实践，勤于实践，主张改革，谦虚治学的医德学风，光彩照人。书中专立“脑髓说”，明确提出脑主神明，在中医发展史上第一次较全面地论述了脑髓的功能。继往开来，独树一帜，促进了中医理论的发展，功不可没。其对脑病论治见解新颖，疗效显著，本人仅就王氏对中医脑髓说的认识，探讨如下。

（一）源于《内经》，重视脑髓的解剖生理

脑是人体最高主宰，主神明，司魂魄志意。古人早就有所认识。古人对脑为脏为腑的问题，从《黄帝内经》中有关论述来看，几派势力曾有争鸣。《素问·五脏别论》说：“余闻方土，或以脑髓为脏，或以肠胃为脏，或以为腑，敢问更相反，皆自以为是……脑髓……名曰奇恒之腑。”有人“敢问更相反”，有人“皆自以为是”。《内经》已明确地把脑“名曰奇恒之府”，并论述了脑的生理功能。首先指出：脑是由髓汇集而成。《灵枢·海论》说：“脑为髓海。”《素问·五脏生成篇》云：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·经脉第一》说：“人始生，生成精，精而脑髓生。”肾藏精，髓生于精，髓由脊上聚于脑，故“脑为髓海”从而产生“头者，精明之府”的生理功能，精足则髓充，髓充则脑满，脑满则多智多谋，多慧出技巧，否则则发生听觉、视觉及精神状态的病理变化。如《灵枢·海论》云：“髓海有余则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，解怠安卧。”《内经》曾明确提出“脑主神明”论，已认识到神态活动与脑密切相关。

古人虽然早已认识到神志活动与脑有关。但在《内经》时代由于受五行学说的影响，五行世界观为放之四海而皆准的真理，为绝对真理，视一切事物为五行相应的绝对状态，医学也同样如此。把五脏与天地相参，令合天道。“天地之间，云合之内，不离于五，人亦应之。”机械地将人体组织器官分为心肝脾肺肾（脏腑，奇恒之府五官等）“五大生理系统”。形成了以五脏为中心的理论体系——中医藏象学说。此学说成为中医论道说理之理论工具。大脑与五官均配属于五脏，列于奇恒之腑的脑的神志活动也分属于五脏，但均统领于心，心为神志活动的主宰。正如《素问·宣明五气篇》说：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢邪客篇》亦云：“心者，五脏六腑之大主也。精神之所舍也。”《内经》就这样明确了“心主神明”。为人的精神意识思维活动的中心和机体主宰，并作为一种学说一直保存并沿用下来，我们认为古人讲的“心”不单纯是解剖部位的心脏，它包括解剖部位的心脏并含有脑在内的一个功能系统，所以要讲明这个功能系统十分不易，因为大系统之内还有很多子系统。如内分泌系统，神经精神系统等。作为一论，先存之。

（二）重视脑髓的解剖生理，首倡“脑髓”说

自《内经》中医脏象学说形成以后，心长期以来皆为人的思维活动中心和机体主宰。“心主神明”，“心为君主之官”。王清任疑古创新，不受传统理论约束，通过临床实践，深感脏腑解剖生理之重要。力倡“夫业医诊病，当先明脏腑”。“著书不明脏腑，犹如痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行。”因此他从二十岁起，就专心致志研究人体脏腑的解剖生理，历尽千辛万苦，并亲见死囚的脏腑形态，重新绘制了一套新的人体解剖图。纠正古人的不少错误，虽然其间也有不少失误之处，但王氏这种勇于开拓，勇于实践，勇于创新的精神，实则令人钦佩，王清任就是在这种思想指导下，重视脑髓的解剖生理，在《医林改错》上卷立专篇“脑髓说”，深入准确具体而又精辟地考察和分析了脑髓的重要功能，提出了不同于传统认识的新概念。

1.论灵机记性在脑不在心。明代大医家李时珍认为“脑为神之府”。金正希云：“人之记性皆在脑中，小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也。凡人外见一物，必有一形影留于脑中。”汪诩阉：“今日每记忆往事，必闭目瞪而思索之。”在前人认识的基础上，王清任深入实践细心观察，不怕招致厚今薄古之非议，不被“经典”、“圣经”所禁锢，敢于做离经叛道的改新者。突破传统的中医理论“心主神明”，“心为君主之官”之说，大胆地批判论证了“灵机记性不在心而在脑”。“灵机记性在脑者，因饮食，生气血，长肌肉，清汁之清长，化而为髓，由脊骨上行于脑，名曰脑髓，盛脑髓者，名曰髓海，其上之骨，名曰天灵盖。”“高年无记性者，脑髓渐空。”“小儿无记性者，脑髓未满。”正确地论述了脑髓之大体解剖及人的精神意识、思维记忆是脑的重要功能。及其“脑髓渐空”、“脑髓未满”，对这些功能的直接影响，同时记述了大脑在人的生命活动中的重要地位，将脑的功能活动提高到人的生命活动之主宰地位。指出：“脑髓中一时无气，不但无灵机，必死一时，一刻无气，必死一刻。”继承了《内经》“脑为髓海”，髓由肾精生成之精华，发展并深化了李时珍的“脑为神之府”，金正希“人的记性皆在脑中”的论断。王清任这一科学论断，是唯物的，且与现代医学认识相一致——脑是中枢神经活动及生命中枢之主宰，我们在中医临床实践中，常见的老年性脑动脉粥样硬化、脑血栓、脑梗塞，由于长期慢性供血不足，大脑失养，脑组织逐渐萎缩，或出现软化灶，导致脑功能减退，表现为智力下降，反应迟钝，两目呆滞，语言謇涩，记忆力减退。脑溢血患者，出血量多时出现神志昏迷，意识障碍，甚则危及生命，就是很好的证明。

2.以论述听、嗅觉功能与脑有关。王清任在解剖研究中，认识到脑髓与五官的解剖生理功能关系，认识到五官是脑髓和外部环境相联系的器官及大脑与五官的神经通路和大脑对五官的统一指挥作用。在“脑髓说”中论述了视、听、嗅觉的生理、病理变化与脑的关系。指出：“两耳通于脑，所听之声归于脑，脑气虚，脑缩小，脑与耳窍之气不接，故耳虚聋；耳窍通脑之道路中，若有阻滞，故耳实聋……两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”“鼻通于脑，所闻香臭归于脑。”这些观察，与现代医学的认识是相一致的，在当时能阐明视、嗅、听、神经与脑相连是非常可贵的。从西医解剖学来看，大脑两半球的颞叶主管听觉、嗅觉；枕叶主管视觉，中医临床常遇到的脑动脉硬化、供血不足的老人听力逐渐减退，其发病机理正如“脑髓说”中指出的“脑气虚，脑缩小，脑气与耳窍之气不接”所一致，由此看来，王清任认识到的五官与脑的关系，是对《内经·脉度》所云“五脏常内通于此窍也。故肺气通于鼻，肺和则鼻能闻香臭也；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；肾气通于耳，肾和则耳能听五音矣”。五脏与五官关系的判断和创新，这在中医的发展史上，应该说是一个较大的进步。

3.论述了小儿神经系统的发育过程，还动态地研究了脑髓的生长、发育、衰老与人体记性的关系，从而证明人的智力思维活动即“灵机记性”不在心在脑之说。细心地观察和研究了小儿颅脑和神经系统的发育过程与智力发展之关系。“看小儿初生时，脑未全，囟门软，目不灵动，耳不知听，鼻不知闻，舌不言。至周岁，脑渐生，囟门渐长，耳稍知听，目稍有灵动，鼻微知香臭，舌能言一二字。至三四岁，脑髓渐满，囟门长全，耳能听，目有灵动，鼻知香臭，言语成句，所以小儿无记性者，脑髓未满也。老年无记性者，脑髓渐空。认识到婴幼儿的精神意识活动、记忆力、语言、视、嗅、听等功能随着大脑的发育而逐渐健全，只有大脑发育成熟，这些功能才能完善，由此看来，婴幼儿的智力发展，决定于大脑发育是否完全，它影响智力的发展，如临床上见到的先天痴呆儿，正像王氏所说“小儿无记性者，脑髓未满也”，临床所见到的老年痴呆证，“老年无记性者，脑髓渐空”。这种观察和研究进一步为“脑主神明”提供了可靠理论依据。

4.论述了某些病证病源在脑。由于王氏认识到人的精神思维与大脑有关，因此把一些精神、神经的病证的主要病理归之于脑。如癫狂者：“乃气血凝滞，脑气与脏腑之气不接。”又如痫证：“即是元气一时不能上转入脑髓，抽时正是活人死脑袋。”在王氏以前，医家对这些疾病多从痰浊蒙蔽心窍而论，很少论及气血与脑之关系，王氏大胆抛开“心主神明”之观点，直接突出脑中有病邪引起的病证。又如“小儿久病后，元气虚抽风”。“大人暴得气厥”皆是“脑中无气，故病人毫无知识。”从而证实这类病证与脑功能失调有着直接联系。这是对中医脑病病理之一大发展。

由此可见，王氏重视脑髓的解剖生理，这无疑对推动中医学术多途径发展立了大功，但王氏同时也忽视了一些中医学术认识方法和学术的继承作用，譬如：“既云肝左右两经，何得又云肝居于左、右肋属肝。”其实，中医学认为，肝左右有两经乃指足厥阴肝经之分布。肝居于左、右肋、属肝，非指肝脏所居之部位，而是指肝行气的部位，言其肝用也。再如王氏过分强调，“灵机记性不在心、在脑之说”，其实中医的“心主神明”与“灵机记性在脑”是两个概念，张锡纯氏云：“人之神明，原在心与脑两处……脑原主追忆往事的活动而言，即《素问·五脏别论》；‘心藏神’之义。而‘灵机记性’在脑者，实指脑体之作用而言”。只有将体用两面充分有机结合起来，才更加完备。另一方面，王氏继承得不够，一是未能系统地整理出中医传统的脑髓理论，诸如《元澹》、《酉阳杀俎》、《俟解》、《证治准绳》、《二程集》等著作中，就有不少脑髓理论。二是王氏片面重视分析方法，而忽视了中医的整体气化恒动的思维方法，从而导致了其学说的偏激性。

（三）观察精细，重视预防

王清任一生治学严谨，对古籍医籍不密信不守旧，疑古创新，大胆实践，非常重视临床观察的研究方法，强调临证诊治要“细心审查”“溯本求源”，反对“臆度”。他认为临床许多诊误，“总是临证不细心审查之故”。尤其对那些“人最易于疏密之处”，更要详细诊查，即防微杜渐，防患于未然。王氏许多正确的认识（包括提出了不同于传统理论的新概念）如倡“脑髓说”，尽管偏激些，但实用，都是来自精细之诊查。如王氏明确了“半身不遂兼口眼歪斜”“中枢性”与无半身不遂，忽然口眼歪斜“周围性”之异，前者是因“半脸无气”；后者是因盛状之人受风邪阻滞经络之症。故前者“半身不遂”用补阳还五汤，后者用“通经络散风之剂”治疗，效果很好。这充分显示了王氏查病之认真详细，完全符合临床，经得起一百余年的临床检验。

此外王氏在临床中还十分重视疾病的预防研究，他为深入研究中风的临床特点，“每遇此症，便问及未病前的形状”，从而积累了大量的临床资料，达到了“治之最多，知之最透”的程度，才写成了《医林改错·记未病前之形状》一节，载有三十四种中风先兆症状，以提醒人们注意发生中风之可能性，必须加紧预防，否则悔之晚矣。有云：“偶尔一阵头晕者，有头无故一阵发沉者，有内耳无故一阵风响者，有内耳无故一阵蝉鸣者，有下眼皮长跳动者，有一只眼渐渐小者，有无故一阵眼睛发直者，有眼前长见旋风者，有常向鼻中攒冷气者，有上唇一阵跳动，有上嘴唇相凑发紧者，有睡卧口流涎沫者，有平素聪明忽然无记性者，有忽然说话少头无尾无伦次者，有无故一阵气喘者，有一手常颤者，有两手常颤者，有手无名指每日有一时屈而不伸者，有手大指无故自动者，有胳膊无故发麻者，有腿无故发麻者，有肌肉无故跳动者，有手指甲缝一阵阵出冷气者，有脚趾甲无故一阵阵出冷气者，有两腿膝缝出冷气者，有脚弧拐骨一阵发软向外棱倒者，有腿无故抽筋，有脚趾无故抽筋者，有行走两腿和拌蒜者，有心口一阵气堵者，有心口一阵发空气不接者，有心口一阵发慌者，有头项无故一阵发直者，有睡卧自觉身子沉者，皆是元气渐亏之症。”王氏论述颇为详尽，完全符合临床实际，为他研究中风打下了坚实基础。

（四）专题突破，有所建树

王氏是一个大临床学家，他在积极倡导脏腑解剖生理的同时，从大量的临床资料中观察到：“无论外感内伤……所伤者无非气血。”许多病症均存在着“瘀血”这种病理现象，“瘀血”贯穿于疾病发生发展过程中，从而开始了他的“瘀血症”专题研究，王氏将中医的气血学说与瘀血临床实践密切结合起来，提出“瘟毒致瘀”、“气虚血瘀”、“血府血瘀”等新理论，阐发了内外妇儿五十余种病证的瘀血病机，从而完善了中医活血化瘀治则，可谓集前贤瘀血理论之大成，有功于古今，利在千秋。王氏将瘀血理论与其“脑髓说”相结合，针对临床有许多新的见解，如“癫狂一疾，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞脑气，与脏腑之气不接，如同做梦一样”。故治法宜取理气化瘀，通理神明气化作用，则“气通血活，何患疾病不除”。“试看痫证，俗名羊羔风，即是元气一时不能上转于脑髓，抽时正是活人死脑袋，活人者，腹中有气，四肢抽搐，死脑袋者，无气，耳聋，眼天吊如死，有先喊一声而抽者，因脑先无气。脑髓抽后，头痛昏睡者，气虽转入于脑，尚未足也。”其论“抽风”、“气厥”时又说：“小儿久病后无气虚抽风，大人患气厥，皆是脑中无气。故病人毫无知识。”“元气即虚，必不达于血管，血管无气，必停留而瘀。”上述这些不同于他人的新见解，至今仍有效地指导着临床实践，我们也应像他那样，勇于探索，开拓。

（五）浅析王清任治疗脑病的经验

清代医家王清任在所著的《医林改错》中对脑病论治见解新颖，疗效显著。他首倡脑髓说，认为灵机记性不在心在脑。

脑病从气血论治，《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者皆属于心。”《灵枢·决气篇》曰：“壅遏营气，气之所避是谓脉。”《素问·痿论》曰：“心主身之血脉。”祖国医学认为心主血，肺主气，血在脉道中循行，靠气的推动，内至脏腑，处达皮肉筋骨，如环无端运行不息，血液具有营养和滋润全身的作用，气具有温煦和推动的功能，以维持正常的生理功能。所以气血是人体生命活动的物质基础，然而脑靠气血来濡养，气血调和流畅，人的精力充沛，神志清楚，感觉灵敏，活动自如，否则气血不利，神失所养，即可导致脑病，王氏对气血非常重视，在《医林改错》中提到：“治病之要诀，在明白气血，无论外感内伤，要知初病作人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”他根据气有虚实，血有亏虚之道理，总结了六十种气虚证，五十种血瘀证，《素问·四时气逆论》指出：“气血上逆，令人善怒。”《素问·生气通天论》曰：“大怒则形气绝，而血宛于上，使人薄厥”，都说明了气血异常是造成脑病的原因之一，王氏通过解剖及长期临床实践，认为情绪异常，可导致气血紊乱，而出现神志疾病。认为气滞血瘀可致脑病的形成，所以王氏认为脑病从气血论治，并总结了治病方法。(www.xing528.com)

（六）王清任在《医林改错》中提出多种治疗脑病的方法，归纳起来可分为虚实两种

1.虚证

（1）补气活血以治脑。补阳还五汤组成为黄芪、归尾等。王氏在《医林改错》中说：“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”从原方分析来看，黄芪量特别大，而桃仁、红花仅用一钱。可见王清任用方是以补气为主，活血化瘀为辅。

（2）补气通络以治脑。黄芪赤风汤组成为黄芪、赤风、防风治疗瘫痪。癫痫，王氏在此方中以黄芪为主，佐以防风、赤芍通经络。

2.实证

（1）行气活血以治脑。血府逐瘀汤是王清任在《医林改错》中应用最广的方剂之一，由当归、生地等药物组成，原书列举了19种适应病证，如胸痛、噎嗝、不寐、多梦、呃逆、头痛、心悸等，其所治病证王清任认为属于“胸中血府血瘀之证”。所举的这些病证虽然各不相同，但只要有瘀血证，就可用本方治疗。

（2）活血豁痰以治脑。癫狂梦醒汤组成为桃仁、柴胡等，王氏在《医林改错》中提到：“癫狂一证，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血上行凝滞脑气，与脏腑气不接，如同做梦一样。”以桃仁逐瘀通经为主，兼以疏肝解郁、理气化痰之品，故治痰气郁结、气血凝滞的癫狂比较适宜。

（3）活血开窍以治脑。通窍活血汤组成为赤芍、老葱等。王氏认为此方治脱发、白癜风等十四种病症，其病证不同，但其共同特点是头面、四肢周身血管血瘀。本方功能通络开窍，行血活血。

（4）活血通络以治脑。龙马自来丹组成为马钱子、地龙、香油等，王氏认为马钱子苦寒有大毒，功能通络止痛，解毒散结。地龙咸寒，性善大窜，能通经解热，王清任将两药制成一方，治疗痫证、瘫痪，临床有一定效果。

今附验案一则以示一端。

例4　谈某某，男性，26岁，已婚，工人，1999年12月12日来诊。

该患者婚前有喜嗜手淫恶习，从12岁至今，日日不断，夜夜不断，昼夜可2～3次，并喜看黄色影碟、书籍，不能自拔。前年婚后不久即出现阳痿、早泄，曾在杭州大学附院诊断为性神经衰弱，予西药镇静药如谷维素、维生素B₁片、舒乐安定片等及中药温肾壮阳、滋阴补血健脾渗湿之品，如龟鹿补肾丸、六味地黄丸、参苓白术散等治疗，并去医药商店自购金枪不倒丸等口服，效果不理想，加上妻子欲离婚，十分苦恼，今日来我院求中医治疗。其自述阴茎时时自欲勃起，而临时即痿，继以早泄，心烦易怒，悲观失望，终日少言寡语，看什么都不顺心。诊查：精神萎靡不振，面色青暗，口干苦，舌质隐青，边有瘀点、斑，少苔，脉象沉涩。脉证合参，此乃所欲不遂，肝气不舒，肝郁气滞，久则血瘀，瘀宗筋而痿，法取理气化瘀，舒展宗筋，健脾渗湿。宗王氏癫狂梦醒汤化裁，拟方桃仁20g，赤芍30g，川芎15g，香附、青皮、柴胡、陈皮各15g，桑皮15g，苏子、郁金、大腹皮各10g，青半夏、木通各6g，水煎服。日一剂，分两次温服。并嘱其异室而宿，并勿手淫，内葆其精，同时做女方思想工作，暂不离婚，以观药效。

该方进退化裁，治疗月余，患者携礼，叩谢喜告余曰：“其疾已愈。”令其节制房事又一月，以巩固疗效。

［按］阳痿一证，西药多认为是性神经衰弱，中医多认为肾阳亏虚。医家喜用补肾壮阳之品，患者喜服用甚至自购药品服用，有效有不效。道理何在？随着改革开放的深入，人们社会竞争压力加大，喜欢吃肉食，活动量又小，西方性自由、性开放、性乱（多性伴）、口交、腋交、性技巧大量输入，不少青年男女喜看之，喜模仿之。有些人手淫自慰，夜夜精自流，久则就伤宗筋之脉络，气血流通渠道不畅，又因“所愿不遂”，肝气内郁。则疏泄失职，少阳生发之气不达，上则“气血瘀滞脑气，与脏腑不同”。气化失调，下则宗筋之络脉必凝而不畅，气郁血瘀而致阳痿之症。若补之，则愈补愈瘀愈痿，而犯“实实”之戒。故宜用理气化瘀之法，上理神明脑气之用，下舒宗筋脉络之体，则郁瘀必除，而阳事兴举如常，斯疾得愈。药用癫狂梦醒汤去甘草之滞，理气化瘀治其本，加郁金开郁散结，舒筋通络，以复宗筋之用。大腹皮通达生化功能，川芎引药上行下达而至病所，上药合用共奏理气化瘀，调节神明之功。

从此案患者之辨治，我体会到，临证要辨证而治，不详查其症之精细，效果肯定不好。不拘癫狂梦醒汤为治癫痫之分，而找到了“气血凝滞脑气”之病机核心，宗筋脉络瘀郁的病机相通点，故治而有验。所以发展，王氏理论不应仅停留在空谈其理论上，要从临床实践研讨才是捷径。

（七）评语

王清任一生治学严谨，对古典医籍不迷信，不守旧，疑古创新，大胆实践，提出了不同于传统理论的新概念。但“脑髓说”在中国医学史上首次较全面地论述了脑髓解剖、生理病理，大胆地批判性论证了“脑主神明”，“脑髓”说作为新生事物经受百余年围攻，但始终未被实践否定。证明它是不可战胜的真理，是对中医理论的重大发展，使中医从五行世界观回到从事物自身研究中找出事物的固有规律，指出中医学术飞跃必须来一场方法论上之革命，那些厚古薄今，信而好古的人批判王清任的“脑髓说”，违背了中医脏象学说，用现代医学理论来取代中医理论，使中医西化。这种故步自封、固执己见的思潮，势必阻碍中医理论的发展。他们不敢越古人“雷池”之半步，不敢讲中医半个“不”字，生怕沾了“洋”味，中医发展缓慢，正是受了这种思潮的影响。王清任的“脑髓说”虽未被当时的医学采纳，并用之于临床实践，丝毫也不抹杀其科学价值。我们要继承发扬“脑髓说”，使之用于临床，我们要学习王清任疑古创新精神，不要满足阴阳五行学说，吸取精华，剔出糟粕，敢于发现和承认中医理论的现存不足，发现问题，提出问题，解决问题，力争改进，有所提高，实现中医现代化。

王氏“脑髓说”丰富了中医脑病理论体系，至今仍有一定的指导意义。其丰富的脑病治疗经验值得我们借鉴。建议将《黄帝内经》与《医林改错》结合起来读，定会有更大收获。