清代名医王清任三步辨瘀立法及临床应用

十三、王清任三步辨瘀立法及其临床应用

瘀血是血液运行不畅而留聚体内所形成的病理产物，临床之辨瘀血之情况是对瘀血的病理、病因的揣度和把握，直接关系到治疗成功与否。纵观古今相关文献即可发现，历代医家对瘀血证之辨识各有所长，其判断与认识的方法乃至个人的体会均有很多不同之处，血液周流全身，四肢百骸无处不到，故瘀血为病，同样具有影响部位之广泛，症状复杂又多变的特点。同时瘀血证变化多端，难窥全貌，故先贤对此之认识，或侧重其发生之因，或侧重于其留聚之位，或详于诊而略于治，或偏执瘀血而忽略其他。见仁见智之处颇不少见。事实上，独执一见势必有漏诊，误治之虞，而旁杂兼收又免琐无绪，真正做到有点有面，点面结合，论治两全且具有临床实用意义及方法论指导价值者，并不多见，应当首推王清任的《医林改错》，这一点从后世用其五个逐瘀汤之情况便可以看出，对王氏私淑者颇多，非议着也有之。甚或非议者临床也用其五个逐瘀汤。这在中国医学发展史上，可谓不多见。其在瘀血方面临床先研究成熟，中西汇通血瘀研究大家唐容川对其评价极高：“王清任著《医林改错》……性治瘀血最长。”

现在教科书上对瘀血证之辨识，认为瘀血必见疼肿积块、失血、皮肤唇手、瘀斑紫暗及脉涩或结代。但这是一般的证候特点，还要考虑瘀血为病具有广泛、复杂多变、隐匿之特性，了解推论瘀血形成后对机体之进一步影响及机体所做出的反应。巨细兼备，才能治而不失。在临床上，尤其是在首诊过程中，完全做到这点，其实相当不容易。但王清任辨瘀血证“三步”之法，倒简化又不失用，验之于临床，结果较为满意。

首辨瘀血典型症状之有无。无论瘀血证候在临床上有多么复杂多变，但其表现总会有一定规律可循。在临床中要抓住其突出表现，什么叫突出表现？突出表现有别于其他证候之特异症状，便是抓住了瘀血之典型征象。这样认识瘀血即可纲举目张，事半功倍。瘀血的基本征象有：疼、肿、积块、出血、皮肤唇舌瘀斑紫暗及脉涩或结代。王清任在治瘀血时有其独特之经验与见解。据原著所载，但见其一便可判定为瘀血的证候和（或）症状。即有十余种之多。如发热一证，凡具“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧”。或“惟日落前后烧两时”或“晚发一阵热”等特点者，便是血府瘀血的明征。若小儿病证，“青筋暴露，肚大坚硬”，伴有“午后潮热至晚尤甚”者，亦为有瘀血的证候，切不可“当是虚热”而投以补剂；说到“身外凉、心里热”之“灯笼病”，如“夜睡梦多”、“小儿夜啼”及将卧则起，起而欲睡甚则满床乱滚的“夜不安”等即属此类。对疼痛一证，王氏认为凡“痛不移处”或“诸痹证疼痛”者定有瘀血；另外，见有“吞咽困难有碍饮食者”、“饮水即呛者”、“呃逆无论轻重者”等消化道症状，也是瘀血为患所致。其他如“肚腹积块”者为瘀血。“卧则腹坠”者为瘀血，乃至“交节病作”、“经血三四月不见”的妇女干血痨、“痘疱作痒”等皆为瘀血之候。这些瘀血证候，大多数都是王氏基于长期以来的临床观察与反复实践首次提出来的，补充和完善了瘀血理论的有关内容，因此有较高的研究意义和实用价值，并对当前的心脑血管疾病之预防和治疗有着不可估量的现实作用。

再从不典型的症状中辨瘀血的存在。在临床实践中，能表明疾病本质，排他性症状往往并不多见，大多数存在的都是一些非典型、非特异的表现，因此可以从这些非典型症状的表现推理出其内在的病机、核心的病机，需要依靠长期细心观察和经验积累方能提出。王氏在判断这些非典型症状方面更具特色，经其认证有瘀血并用活血化瘀治疗者有二十余种之多。当然，王氏认证前并非独执于瘀，其临床辨证规律也是有一定规律可循的。(https://www.xing528.com)

凡病急骤发作，时发时止而无表里证者，多为瘀血。如头痛一证，发病原因多有受风、寒湿，有气滞、痰、血瘀等，临床鉴别诊断十分重要，若头痛“无表证、无里证、无气虚、痰饮等证”，同时又具备“勿犯勿好，百方无效”特点者，定为血瘀所致。可予血府逐瘀汤。再如急躁一证，若病人平时情绪较为稳定，忽然急躁不安有无表里证可查者，也多为瘀血为患。诸如此类病症临床上应能据此举一反三，在治疗中予以活血化瘀之疗法，基本可以收到满意疗效。凡证候单纯，长期缠绵不愈而又无表里证者为瘀血。伤寒、瘟病愈后脱发及无病脱发者，王氏认为这是“皮里肉外血瘀，阻塞血路”，使“新血不能美发”所致；同时王氏也认为临证凡独见“眼疼白珠红”或“齄鼻子”或“耳聋”或“出气臭”或“白癜风”或“紫癜风”、“紫印脸”、“青记脸如墨”而无表里证候可寻者，乃是“头面四肢周身血管血瘀”之征，应予以通窍活血汤治之，对于“小事而不能开展”的“瞀闷”和“无故爱生气”的肝气病，王氏也认为这是血府血瘀所致，用血府逐瘀汤可以应手起故。王氏还指出“无他证，惟干呕”及不明原因的“屡屡滑胎者”，皆是瘀血作祟。当据其疾病所在位置予相应逐瘀汤治之。对于难病起因之怪症多有瘀血，如“夜卧露胸、露胸可睡、盖一层布则不能睡”的“胸不任物”证及“夜卧令仆妇坐于胸方睡”的“胸任重物”证，起周不明，其证也颇奇，试投以血府逐瘀汤，竟收良效，由此可见，怪证不独专于痰、瘀血所致者并不少见。

审病史及治疗中以辨瘀血之存在，是王氏辨瘀血法之最后一步，同时也是理论上容易掌握，但在临床上颇具难度。之所以如此，这是因为瘀血多是潜在发作的，其外在表现复杂又多变，因此当瘀血证候表现不显著而不可捉摸或疑似证而难于辨识时，往往多导致具体治疗方法或根本的治疗法则失误乃至错误，加之瘀血形成后，可以进一步影响机体，继发其他疾患，而继发疾患有时可掩盖疾病之本质或本来面目，临床不可避免地出现失治误治现象，所以凡疾病过于顽固，经过长期治疗，仍治无寸效，并反复加重者，都必须考虑有无瘀血，瘀血在什么部位，大体是什么形状。此时审病史及治疗史才有决定意义。在《医林改错》中就提出了许多有益的例子，如胸痛一证，经木金散、瓜蒌薤白白酒汤、陷胸汤等方反复治疗仍无明显疗效者，其发生也可能为瘀血阻滞血脉扰乱神明所致。再如百药不愈之头痛，百方不效之久泻，遍用二神、四神仍三五年不愈之五更泻以及用补气、固表滋阴、降火之治法不仅无效而加重的自汗、盗汗、天亮出汗等症，都可能是瘀血为患，临床上不可不察。

例3　王某，男，49岁，干部，1998年10月1日初诊。自述间歇腹泻二十余年，每于季节交替时发生，以秋冬、夏秋换季时较为严重，每次发作可持续约两个月之久，大便一日数次，便前左下腹痛，便后则舒，以晨起、餐后发作明显，曾被多家医院诊断为慢性结肠炎，予西药黄连素、氟哌酸、整肠生及中药参苓白术散、人参健脾丸、补脾益肠丸、附子理中丸、香砂养胃丸、温胃舒等治疗。也曾服过许多中草药（具体药物不详），治疗大多能收效，可以缩短病程，减少腹泻次数及痛苦，但难以根治，反复发作，一遇季节转换，症状仍可于治疗过程中发生，患者颇为苦恼，但发病既久，心理也可耐受，每次发作仅自购中西药控制。初诊：自述腹泻于一周前复发，每日6～7次，其余诸症一如从前，所不同者，本次腹泻兼双上臂伸侧起大片风团，色红而瘙痒难忍，搔之更甚，特来救治，查舌鲜红少苔，脉弦滑，稀便无异常发现；皮肤划痕实验阳性，审其腹泻诸症，思脾“寄旺于四时”之语，似是脾虚肝乘之候，但久治无功，知绝非肝脾之患，转而用王氏辨瘀之法辨证。其病为“久泻”，但“交节而作”，又“百方不效”，与王氏之论血瘀证颇合，乃试投膈下逐瘀汤合痛泻要方之剂，专治瘀血兼理肝脾。三日后来诊，述服药一剂，次日诸症皆消，大便转为软便，腹痛止，瘾疹除，坚持三剂服完，无任何不适，要求继续巩固治疗。可见其证必有瘀血在内，仍与上方七剂，并合用云南白药冲服，服后未再来诊。1999年信访，腹泻未再复发。