王清任《清代名医》：气虚血瘀成中风病机

十一、中风学说探讨

中风记载，始见于《内经》。《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”偏枯即半身不遂，虚邪相对于实邪而言，实者邪气实，虚者正气虚，素体已虚，邪气来犯，邪深入营卫，客于半身，则发为偏枯，从此段论述来看，《内经》已将中风病机定为“虚”。

王清任明确提出元气亏虚导致中风，《半身不遂论·半身不遂本源》云：“君言半身不遂，亏损元气，是其本源。”王氏十分重视元气的作用，他将元气比作火，火为生命之源泉，认为人的生命活动由元气来决定，元气充足，则有力；元气虚，则无力；元气绝，则死矣。故他将多种疾病归于元气虚所导致。王清任认为血依靠元气的推动才能运行。元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。由此可见，王清任认为中风之病机为气虚血瘀，气虚为本，血瘀为标，气虚为因，血瘀为果。

由上分析可知，王清任的中风理论，源于《内经》。两者都将中风病机归结为一个字——“虚”，王氏的气虚血瘀论又进一步深化了《内经》学说。

《内经》中有许多记载中风的症状，《素问·生气通天论》“有伤于筋，纵，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯。”这些论述，倒不如王清任量化元气之方法深入。王氏将人体的元气分为十分，每半身各五成，元气亏虚到一定程度就会出现症状，“若亏五成，剩五成，每半身还剩两成半，此时虽未病半身不遂，已有气亏之症，因不疼不痒，人不自觉”。最后至络道亏虚，“其气向一边归并”，“无气则不能动，不能动名曰半身不遂”。王氏解释由于对元气采取了量化的方法，使人一看即明，一看就能理解。

王氏认为中风之病机乃气虚血瘀，因虚致瘀，故治疗方法以补气为主，兼以活血化瘀以通络，其创立了治疗中风名方补阳还五汤，遵《内经》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”重用生黄芪大补元气之虚，使气旺足以血行，去瘀而不伤正，并助诸药之力，为君药，配以归尾活血，有去瘀不伤血之妙，是臣药，佐以川芎、赤芍、桃仁、红花，助归尾活血化瘀以通络，地龙舒筋活络，诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通。方剂最大特点是黄芪用量多达4两，20倍于归尾，意在用黄芪补气之力，使络通而恢复肢体之功能。陆九芝在《世补斋医书》评道：“观其方用黄芪4两，归尾2钱……首以黄芪为君，当归为臣，若以古方当归补血汤，黄芪五倍于当归，则二钱之归宜君以一两之芪者，四两之芪当臣以八钱之归，今芪且二十倍于归矣。大欲以还五成之亏，有必需乎四两之多者。”可见王氏用药之大胆。补阳还五汤气血并顾，切中病机，疗效确切，为后世所推崇。

综上所述，王氏气虚血瘀论，量化元气说独具特色，所创方剂耳目一新，实用。王氏的中风说发展了《内经》之理论，丰富了祖国医学，有力地指导了临床实践。(www.xing528.com)

王氏之“气虚致中”学说，不仅从一元论角度系统深入地阐明了元气对生命的重要意义，并在中风半身不遂的病机分析和治法用药中提出了重要思路。

王清任认为元气为生命之本源。人体脏腑经络，四肢百骸的所有功能活动均有赖于元气，所谓：“元气即火，火即元气，此火乃人生命之源。”“人行坐转动全仗元气，若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣。”又指出：“气有虚实，实者邪气实，虚者正气虚。即元气之为病，唯有虚症，无实证可言。”因此他将人体疾病都归结为气虚，其中特别是与人体肢体活动有联系的疾病，都认为是气虚所致的，如中风之半身不遂。他反对前贤关于中风因于风火痰湿及真中类中之称，推崇张介宾对中风成因有“高人之见，论半身不遂大体属气虚”。强调中风半身不遂：“亏损元气，是其本源。无气则不能动，不能动名曰半身不遂，不遂者，不遂人用也。”于是口歪眼斜，口角流涎，言语謇涩，小便不禁，大便不通等证皆归之于气虚不达所致。此外王清任还细致地描述了半身不遂忽然无记性，忽语无伦次，手指屈伸不利，胳膊腿脚无故发麻，无故抽筋或行走两腿步态不稳，有心口气堵，头项无故一阵发直者，“皆是元气渐失”，元气不能送达而致。王氏列举了34种中风先兆症状，将各种病因归之为气虚。在治疗方面重于补气。善用黄芪，创用补阳还五汤，生黄芪120g，归尾6g，赤芍4.5g，川芎3 g，桃仁3g，红花3g，地龙3g，全方特点黄芪用量大，用四两，且生用，活血药用量均轻微，意即取生黄芪之性走而周行全身，又因气虚所致血瘀，故补气药与活血药合用，王氏所创12张方剂中，12张用黄芪，13张补气和活血药同用，方中黄芪用量最大为240g，由于力主“气虚致中”的中风病因观，强调全身阳气之推动、温煦作用，或弱而致病，故还适当加附子四五钱，使方中益气扶阳作用得到进一步加强，气足而血行得畅，络通瘀去，其病得治。王氏认为，凡阳气不足引起的中风先兆，中风半身不遂乃至痿证等病，均可按此方法论治。

和大多数临床大家一样，由于王清任在中风方面有真知灼见和创新意识，深刻地启示了后世业医者。当代有识之士认为，中医临床疗效之提高，很大程度上依赖于临床实践基础上之厚积薄发而形成的“灵感”思维，王氏“气血致中”说和力主补气与活血通络治疗中风的气虚型中风后遗症、中风重证和小中风的治疗具有特异性指导意义。特别是当今临床上发病至多之小中风，从现代医学角度讲，是指小的脑梗塞和微量之脑出血，只引起短暂性功能障碍，常突然表现为眩晕、复视、单瘫、共济失调、感觉障碍等，症状持续几分钟或1小时以上，常反复发作。这种小中风的病机常常也有气虚血亏或血瘀，及时运用补气活血方药，往往获满意疗效。

例1　脑梗塞：席某某，男，60岁，干部，初诊时间，1992年8月27日，素有高血压病史眩晕七八年。近三四天来步态不稳，自诉有头重脚轻感，左手持物无力，精神疲乏，MRL检查示：轻度脑梗。查体：BP150/100mmHg，神志清晰，倦容，行走时人体向左侧偏斜，左手握力减退，苔薄舌淡红，脉细濡。辨证为脾肾气虚，治法拟补气活血为主，处方：生黄芪50g，炒白术18g，仙鹤草30g，鸡血藤18g，云茯苓15g，当归15g，赤芍5g，川芎5g，生晒白参12g（另煎服），制附片10g，（先煎半小时），生谷麦芽各15g（另煎），6剂1日1剂，同时服硝苯地平缓释片，1次1片，每日晨服。药尽，主诉精神好转，眩晕也减轻，Bp140/90mmhg，继续服用上方，生芪改为70g，加北沙参20g。连服10剂，再诊时自诉：步态稍稳，四肢疲乏，再予前加丹参40g，牛膝40 g，桑寄生40g，坚持服用两月，诸症悉除。1994年电话随访，患者仍有血压波动，但脑梗塞征象未再发生，小中风已痊愈，每天可做半日家务。

例2　脑障性脑梗塞后遗症：华某某，49岁，男，农民，初诊时间1997年6月18日，三天前由于过度劳累，引发突然头痛、眩晕、右侧肢体感觉异常。入院后经MRL检查提示：右脑多发性脑障碍性梗塞，经用丹参注射液，低分子右旋糖酐注射液及氢化可的松静脉输液，病情渐趋稳定，现主诉头晕，周身乏力，精神疲乏，言语謇涩，左侧上下肢肌力减退，苔薄白，舌干红。辨证为气虚血络不通，拟益气活血为主，以补阳还五汤化裁。处方：生黄芪70g，当归10g，川芎6g，桃仁、干地龙各6g，制附片10g（先煎半小时），生地黄12g，益母草10 g，炙甘草6g，丹皮6g，每日一剂，连服7天，同时配合针刺，头左侧运动区，快速持续捻转，等患者出现热麻、出汗等感觉时，间隔10分钟再捻转，每次治疗约20分钟，隔日一次，1周后精神好转，左侧上下肢稍有力，继续前方治疗，并隔日1次针灸治疗，前后针刺15次，服药60天，病情明显好转，又继续中药治疗，体征消失。半年后恢复正常。随访2年，未复发。

临床实践证明：在中风先兆、中风后遗症及小中风临床范围内，“气虚致中”学说有其特定的临床价值，特别是当今中风有临床多见之趋势，小中风症候轻微，甚至少有感觉，但先进的检测仪器，如MRL即可快速地发现病变与部位，加之社会的发展，人们日常生活习惯的改变，工作强度减弱，缺少活动量等现实，不少患者先有血液黏度增加等改变造成脑血液流动缓慢，抑或轻微出血，梗塞的概率趋高不下，王清任补气活血的治疗方药对中风证临床前期、中风乃至后期之防治、善后三大环节均有积极的现实意义与实践意义，值得现代临床慎思明辨，择善而从。广而言之，王氏补气活血法，对阳气虚人群之体质调整尤其有价值，业医者应当去挖掘提高。